Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 248/01

LSG NRW: psychotherapeutische behandlung, versorgung, perücke, ärztliche behandlung, psychische störung, freie arztwahl, geschlechtsumwandlung, operation, alopezie, datum
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 248/01
Datum:
18.03.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 248/01
Vorinstanz:
Sozialgericht Duisburg, S 7 (9) KR 239/99
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts (SG)
Duisburg vom 29. Oktober 2001 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche
Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die
Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten, ob die beklagte Krankenkasse verpflichtet ist, die Kosten einer
Eigenhaartransplantation zu übernehmen, die die Klägerin in ambulanter Behandlung
durchführen lassen möchte.
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Die Klägerin war ihren Angaben vor dem Senat zufolge zuletzt vor etwa 15 Jahren im
erlernten Beruf (Maler/Anstreicher) erwerbstätig. Sie ist seither bei der Beklagten
Mitglied der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA).
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Die Klägerin ist am 00.00.1955 als Mann geboren und hat sich im Mai 1999 zu Lasten
der Beklagten in der Chirurgischen Privatklinik N einer Geschlechtsumwandlung
unterzogen.
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- Dabei haben die Beteiligten in einem früheren Verfahren (S 9 KR 153/99 SG Duisburg)
gestritten, ob die Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers medizinisch erforderlich war,
was die Klägerin mit den Folgen von Mißhandlungen während zweimaliger politischer
Inhaftierung in der DDR und mit der Bewertung des Hauptmusterungsarztes des
Kreiswehrersatzamtes Wesel vom 25.1.1980 "Leistungsfunktionsstörung" begründete,
und was der gerichtliche Sachverständige, der Nervenarzt Dr. I, verneinte.
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- In einem weiteren, noch anhängigen Verfahren (S 27 KR 16/02 SG Duisburg = L 16 B
11/04 KR LSG NW) streiten die Beteiligten - nach Klageerhebung am 14.2.2002 unter
Vorlage eines Photos vom Haaransatz Stand Januar 2002 (Bl 5 der Gerichtsakten (GA)),
ob die Beklagte verpflichtet ist, die Klägerin mit zwei etwa 11320.- DM teuren Perücken
zu versorgen (von der Klägerin vorgelegter "Antrag auf Kostenübernahme" der Fa.
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Haarhaus E - Zwgnl der Erich Adelmann KG Am Wehrhahn 100 - vom 4.7.2001 - Bl 1
der Verwaltungsakten (VA)), für deren Fertigung sich der Medizinische Dienst der
Krankenversicherung (MDK) ausgesprochen hat (in Folge: MDK-Perücken); insoweit hat
der erkennende Senat mit Beschluss vom heutigen Tage die Beschwerde der Klägerin
zurückgewiesen, mit der die Klägerin die Entscheidung des SG angefochten hatte, das
Verfahren im Hinblick auf den Streit um die Versorgung mit der
Eigenhaartransplantation auszusetzen. - Im Verfahren der Beteiligten S 27 KR 164/02
SG Duisburg (= L 16 KR 19/04 LSG NW) hat der Senat in seiner heutigen Sitzung das
Urteil des SG Duisburg vom 11.12.2003 bestätigt, mit dem das SG die Beklagte
verurteilt hatte, der Klägerin die Kosten (1075 EURO) zu erstatten, die sie für die
Anschaffung einer Echthaarperücke zum zwischenzeitlichen Gebrauch im Februar 2002
aufgewandt hat (in Folge: Interimsperücke). - Im abgeschlossenen Verfahren S 27 KR
2/02 ER SG Duisburg hatte das SG mit bindend gewordenem Beschluss vom 14.2.2002
den Erlaß einer einstweiligen Regelung betreffs sämtlicher Perücken abgelehnt.
Schon lange vor ihrer Geschlechtsumwandlung war die Klägerin wegen Haarausfalls in
hautärztlicher Behandlung. Sie hat dazu u.a. einen Arztbrief der Hautklinik der
Universität N vom 11.7.1987 zu den Akten gereicht, mit der damaligen Diagnose: diffuse
Alopezie; sowohl im Frontalbereich als auch im Okzipitalbereich telogenes Effluvium.
Am 12.5.1999 ging bei der Beklagten eine Bescheinigung der Hautärzte Drs. F und G
vom 3.5.1999 ein. Diese teilten mit: bei der Klägerin liege eine durch Transsexualität
bedingter androgenetische Alopezie vom maskulinen Typ vor, ein hormonresistenter
fehlender Haaransatzbereich; die Eigenhaartransplantation nach der Mini- und
Mikrograftmethode aus medizinischer Indikation sei die Behandlung der Wahl; die
Klägerin stehe unter einem starken psychischen Leidensdruck und lehne künstlichen
Haarersatz ab; die Fallkostenpauschale für die Operation betrage 9000.- DM; es müßten
dabei 600 bis 800 neue Mikrotransplantate präpariert und exakt zwischen die noch
bestehenden Haare implantiert werden, um eine optische Verbesserung zu erreichen;
das Ergebnis werde durch trichodensitometrische Untersuchungen (Hautklinik
Universität C, Chefarzt Prof. Dr. B) dokumentiert; der Betrag enthalte alle medizinischen
Leistungen im Zusammenhang mit der Haartransplantation als ambulanter Eingriff; die
implantierten Haarfollikel produzierten kontinuierlich Haarwuchs, solange auch im
Entnahmebereich Haarwuchs nachweisbar sei; das sei idR lebenslang der Fall
(Spenderdominanz); ein Anwachsen der Transplantate werde garantiert.
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Frau Dr. C vom MDK teilte der Beklagten mit Datum des 18.5.1999 mit, der
Leistungsantrag überschreite das Maß des Notwendigen. Die Klägerin befand dazu, ihr
Haar sei während der Hormontherapie der vergangenen zwei Jahre beachtlich
nachgewachsen; es reiche jedoch nicht, um eine weibliche Frisur zu gestalten; vorn
fehle die Dichte; das Tragen einer Perücke könne nur eine vorübergehende Notlösung
sein; es verursache nach einigen Stunden Kopfschmerzen, hindere Baden, Sauna und
Sport, führe etwa bei schlechtem Wetter zu weiteren psychischen Problemen und
erschwere ihre weitere Entwicklung zur Weiblichkeit. Der Diplom- Psychologe Perkuhn
bescheinigte der Klägerin dazu mit Schreiben vom 15.6.1999, auch er sehe die
Transplantation wegen der psychischen Gesundheit der Klägerin als indiziert an. Die
Beklagte entschied mit Bescheid vom 9.7.1999, eine Kostenübernahme sei nicht
möglich, nachdem der MDK befunden habe, daß das Maß des Notwendigen
überschritten sei.
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Mit ihrem am 9.8.1999 erhobenen Widerspruch wandte die Klägerin ein, die
Behauptung, das Maß des Notwendigen sei überschritten, sei im Grunde genommen
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keine Begründung. Die Beklagte führte mit Schreiben vom 9.8.1999 eine weitere
Stellungnahme des MDK herbei - mit Hinweis darauf, daß die Klägerin zu Lasten der
Kasse mit einer Perücke versorgt sei, und mit der Behauptung, daß die Klägerin eine
spezielle Laser-Behandlung wünsche, während "laut Vertragsabteilung" eine
preisgünstigere Behandlung von ca. 1000.- DM möglich sei, was sich nach einem
handschriftlichen Vermerk der Kasse jedoch nur auf die Epilation, nicht aber auf die
Implantation bezog. Der MDK (D. G1) erklärte mit seiner Stellungnahme vom 2.9.1999
nach Lage der Akten: es sei zunächst festzustellen, daß grds beim Vorliegen einer
Alopezie bei einer Frau die Versorgung mit einer Kunsthaarperücke medizinisch
indiziert, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich iS von § 12 des
Sozialgesetzbuches (SGB) V sei; bei nachgewiesener Allergie gegen Kunsthaare oder
Färbemittel sei ggf eine Echthaarperücke medizinisch indiziert; die Versorgung mit einer
Haartransplantation überschreite auch im vorliegenden Fall das Maß des Notwendigen;
wegen der psychischen Probleme sei zu Psychotherapie zu raten. Die Klägerin
begegnete dem mit der Vorlage weiterer ärztlicher Bescheinigungen. Der Internist Dr. H
bescheinigt ihr mit Datum des 9.9.1999, daß derzeit eine Druck-Ulceration am linken
Ohr durch die vorhandene Perücke bestehe. Der Arzt für Allgemeinmedizin Dr. I1
erklärte mit Schreiben vom 30.9.1999, die Klägerin habe sich bei ihm wegen
Kopfschmerzen vorgestellt; diese würden durch das Tragen der Perücke verursacht. Der
Hautarzt Dr. G teilte mit Schreiben vom 19.10.1999 mit, das Tragen der Perücke habe zu
Ekzemen, Schweißneigung, Kopfhautjucken und massiver Seborrhoe geführt. Die
Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid
vom 3.12.1999 zurück und stellte fest, die Kosten der beantragten Haarimplantationen
könnten nicht übernommen werden; es verbleibe danach nur die klassische Möglichkeit,
fehlende Haare durch eine Perücke auszugleichen.
Die Klägerin hat am 21.12.1999 Klage erhoben und vorgetragen: vor etwa 15 Jahren
habe ihr androgenetisch bedingter Haarausfall begonnen; 1997, nach der Diagnose der
Geschlechtsidentitätsstörung, sei eine Hormontherapie eingeleitet worden, die dazu
geführt habe, daß sie etwa 60 % der Haardichte wiedergewonnen habe; hauptsächlich
im Haaransatzbereich fehle es an Dichte, so daß der Eindruck beginnender
Glatzenbildung bestehe; es sei ihr dadurch unmöglich, eine weibliche Frisur zu
gestalten, was die bereits geschilderten Folgen habe; eine langfristige
psychotherapeutische Behandlung, deren Kosten zu übernehmen die Beklagte bereit
sei, würde die Kasse teurer kommen. Die Klägerin hat dazu weitere ärztliche
Bescheinigungen vorgelegt sowie Photos von ihrem Haaransatz Stand Juli 2000 bei
Kurzhaar/Herrenschnitt (Bl 41 GA). Der Nervenarzt Dr. L teilte mit Schreiben vom
14.4.2000 mit, die Klägerin sei seit September bei ihm in Behandlung; sie sei sehr auf
das Problem fixiert; es sei nicht zu erwarten, daß psychotherapeutische Behandlung
eines Lösung des Problems bringe. Der Allgemeinmediziner Dr. I1 erklärte mit Datum
des 13.7.2000, im Juni 2000 sei eine gesichtsstraffende Operation durchgeführt worden,
die im Bereich der Ohren mehrere Narben hinterlassen habe; der Rand der Perücke
drücke auf einen Teil der Narben und verursache Schmerzen; dadurch sei es
unmöglich, eine Perücke über Stunden zu tragen.
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Nachdem die Beklagte mehrfach die Auffassung geäußert hatte, daß die streitige
Behandlung in der Praxis der Hautärzte Drs. F und G stattfinden solle, in deren Praxis
die Behandlung in einem Anschlag auf Privatbasis angeboten werde, erklärte die
Klägerin erstmals mit Schreiben vom 7.7.2000, die Behandlung solle nicht Dr. G
durchführen, sondern "der weltweit auf diesem Gebiet tätige Dr. O". Dieser - falls
identisch mit Dr. G H. O - ist nach seiner Internet-Reklame anerkannter Facharzt, seit
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1989 spezialisiert auf Eigenhaartransplantationen mit mikrochirurgischer Technik, seit
1998 in einer eigenen Praxis für Haartransplantationen in E tätig und gleichzeitig
Konsiliararzt einer Bodenseeklinik (Prof. Dr. Dr. W. N - Sektion Haartransplantation) und
eines transhair und aesthetic team einer niederländischen Klinik.
Die Drs. G und F teilten dem SG auf dessen Anfrage mit Schreiben vom 16.2.2000 mit,
die Klägerin sei dort seit März 1999 in Behandlung; es bestehe eine
Trageunverträglichkeit von Haarersatz: es komme regelmäßig aufgrund der
ausgeprägten Schweißneigung zu Entzündungen und Ekzemen sowie zu
mechanischer Zerstörung der Haarstruktur; es bestehe ein nachvollziehbarer starker
psychologischer Leidensdruck; die Klägerin verlasse ihre Wohnung nur kurzfristig.
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Nachdem das SG Dr. L1 vom St. C-Hospital E zum Sachverständigen bestellt hatte,
meldet sich der Bevollmächtigte der Klägerin für diese und erklärte, bei der
Erstuntersuchung am 7.8.2000 habe die Klägerin es mit einer Frau Dr. Q zu tun gehabt,
die ihr Allergietests angesonnen habe, mit deren Durchführung sie nicht einverstanden
sei, da ihrer Perückenunverträglichkeit keine Allergie zugrunde liege; nach dem
Dafürhalten von Frau Dr. Q hätten ihr 100 Haare zwecks Untersuchung herausgerissen
werden sollen. Das SG hat alsdann Prof. Dr. H1 zum Sachverständigen bestellt. Prof.
Dr. H1 und Oberarzt Dr. T von der Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie
und Allergologie am Universitäts-Klinikum F haben in ihrem Gutachten vom 23.1.2001
u.a. ausgeführt:
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die Klägerin sei dort zwischen dem 27.11.2000 und dem 12.1.2001 mehrfach untersucht
worden; sie sei mit drei Perücken zur Untersuchung gekommen, die sie in den letzten
Jahren getragen habe: zwei Kunsthaar- und eine Echthaarperücke; man habe sich
vergeblich bemüht, die Konsistenz der Perücken zu ermitteln; derzeit bestehe noch ein
frontal betontes telogenes Effluvium mäßiger Ausprägung; vergleiche man den jetzigen
Haarstatus mit dem auf den Photos, so wirkten die Haare frontal bereits noch dichter;
vermutlich bleibe jedoch auch bei einer Langhaarfrisur das Erscheinungsbild als Frau
beeinträchtigt; die Diagnose laute:
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1. Androgenetische Alopezia I. bis II. Grades 2. Kopfekzem bei 3. Typ-IV-
Sensibilisierung gegen die drei mitgebrachten Perücken sowie eine Typ-IV-
Sensibilisierung gegen 4,4 Diaminodiphenylmethan;
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man stelle die wahrscheinliche Diagnose eines allergischen Kontaktekzems, das
Juckreiz und Kopfschmerzen verständlich mache und das Tragen aller drei
mitgebrachten Perücken verbiete; auch das der Echthaarperücke, weil insoweit eine
Sensibilisierung gegen das Trägergeflecht der Perücke bestehe; da dort die
Zusammensetzung sowohl des Kunsthaares als auch des Grundnetzes nicht vorliege,
werde prospektiv nur sehr schwierig festzustellen sein, ob die Versicherte eine andere,
neue Perücke vertrage; es lasse sich daher nur vermuten, daß auch weitere Perücken
nicht vertragen würden; das Tragen eine handelsüblichen Perücke sei der Klägerin
nicht möglich; eine Therapie mit Propezial scheine wenig Sinn zu machen; eine
Lokaltherapie mit Minoxidil als weitere Alternative sei in der Wirksamkeit umstritten und
könne zusätzlich zu Kopfekzemen führen; problematisch bei der beantragten
Behandlung sei bei fortbestehendem Haarausfall, daß es zu einer sehr auffälligen
Verteilung des Haarwachstums komme; die transplantierten Haare verblieben und
daneben entstünden neue alopezische Areale, die dann sehr unnatürlich wirkten;
unabdingbar sei somit ein stabiler Haarstatus, der bei der Klägerin aber gewährleistet
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erscheine.
Nachdem die Klägerin sich auf Anraten ihres Bevollmächtigten - nun unter Vorlage des
vom Klinikum ausgestellten Allergiepasses - geweigert hatte, sich beim MDK
vorzustellen, gelangte Dr. T1 in seinem auf Veranlassung der Beklagten erstellten
Gutachten vom 9.5.2001 nach u.a. einer Einführung in die Perückenkunde zu dem
Ergebnis:
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eine Versorgung mit Haarersatz sei aus medizinischer Sicht indiziert; es werde die
Versorgung mit einer handgefertigten, handgeknüpften Perücke aus ungefärbtem
europäischen Echthaar befürwortet - aufgeknüpft auf eine Montur (Haarträger) aus
einem Naturmaterial wie zB Baumwolle; da es sich um eine handgeknüpfte
Einzelanfertigung handeln müsse, sei es durchaus möglich, die bei der Herstellung
verwandten Materialien zuvor im Repeated open Application-Test auf die
Hautverträglichkeit durch den Hautarzt testen zu lassen; es sollte eine Versorgung mit
zwei dieser handgefertigten, aus nichtsynthetischen Naturmaterialien hergestellten
Perücken erfolgen, da bei diesen Perücken eine fachmännische Pflege erforderlich sei;
die Befestigung könne, falls erforderlich, durch sogenannte Clip-Kämmchen erfolgen;
möglicherweise sei auch die Versorgung mit einem besonderen Haarteil zur
Volumenauffüllung möglich und sinnvoll; auf Wunsch könne der Krankenkasse ein
Perückenstudio benannt werden, das die Perücke anfertigen könne; die
Eigenhaartransplantation werde nicht befürwortet; eine Progredienz der androgenetisch
bedingten Alopezie könne auch trotz Fortführen der Hormontherapie und Substitution
mit weiblichen Hormonen nicht ausgeschlossen werden; in der Folge könne es dadurch
zur Bildung von neuen haarlosen (alopezischen) Herden bei Persistenz der von
okzipital nach frontal (hinten nach vorne) implantierten Haare kommen; hierdurch
bedingt könne sich ein sehr ungünstiger kosmetischer Effekt einstellen, bedingt durch
die sehr auffällige Verteilung des dann entstehenden Haarwachstums.
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Mit Vorlage dieses Gutachtens teilt die Beklagte im Anschreiben vom 12.6.2001 (Bl 124
ff GA) mit:
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... der beratende Dermatologe ... komme aber unter Berücksichtigung der
Untersuchungsergebnisse des Gutachtens der Uni-Klinik F zu dem Ergebnis ... Solche
Perücken hätten nach Angaben des MDK eine Haltbarkeit von 5 bis 6 Jahren. Bei einer
Doppelversorgung wären also mindestens 10 bis 12 Jahre abgedeckt. Diese
Empfehlung mache sich die Kasse zu eigen. Die Kopie der Ausführungen des MDK sei
diesem Schreiben beigefügt. Die Beklagte beantrage nach wie vor, die Klage
abzuweisen. Hinsichtlich der Perückenversorgung werde auf das zuvor Gesagte
verwiesen.
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Der Bevollmächtigte der Klägerin erwiderte mit Schriftsatz vom 11.7.2001, einig seien
sich die Parteien offenbar inzwischen, daß die früher von der Beklagten propagierten
Kunsthaarperücken nicht angezeigt seien; auch die vom MDK vorgeschlagenen
Perücken könnten nicht sämtliche gesundheitlichen Beeinträchtigungen verhindern; die
tatsächlichen Perückenkosten beliefen sich mit Folgekosten auf 22.297.- DM (wird
ausgeführt); es sei die Frage, ob die Beklagte hier tatsächlich das
Wirtschaftlichkeitsgebot beachte oder lediglich gegen die Eigenhaartransplantation sei,
weil die Klägerin sie wünsche und für sachdienlich halte; klägerseits verbleibe es dabei,
daß das gerichtlich eingeholte Sachverständigengutachten die zutreffende Lösung biete
und der Vorschlag des MDK nicht geeignet sei, die Aussagen des gerichtlich bestellten
21
Sachverständigen zu untergraben. Mit Schriftsatz vom 18.7.2001 hat der
Bevollmächtigte der Klägerin mitgeteilt, der Klägerin liege nun ein Kostenvoranschlag
für zwei Perücken zum Preis von 11.320.- DM vor. Unter Bezugnahme auf einen
Kassenvermerk vom 16.7.2001 (Bl 146 GA) hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 18. am
19.10.2001 erklärt, die mit Schriftsatz vom 12.6.2001 seitens der Beklagten
aufgegriffene Empfehlung des MDK, die Klägerin alternativ mit den im Gutachten näher
beschriebenen Perücken zu versorgen, werde ausdrücklich durch die Beklagte wieder
zurückgenommen; welche weiteren vermeintlichen Ansprüche die Klägerin daran
knüpfe, zeige der letzte Schriftsatz; die Beklagte könne nicht zu Lasten der
Gemeinschaft der Beitragszahler ständig neuen Forderungen der Klägerin
nachkommen; über eine eventuelle Perückenversorgung wäre seitens des Beklagten in
einem neuen Antragsverfahren zu entscheiden; dabei wären dann auch die von der
Klägerin erwähnten Folgen der Gesichtsstraffung zu bewerten, die die Kasse nicht
bezahlt habe. Nach dem Aktenvermerk der Kasse vom 16.7.2001 hatte ein Haarstudio
bei der Kasse angerufen und mitgeteilt, die Klägerin sei dort mit dem Gutachten des
MDK erschienen und habe bemerkt, das sei für das Haarstudio ein Blankoscheck; die
Perücken wolle sie aber auf gar keinen Fall tragen. Die Klägerin selbst hat dazu mit
Datum des 26.10.2001 erklärt, die Beklagte wolle sie als leider Langzeitarbeitslose
benachteiligen; gerade habe sie wieder die Kostenübernahme der Fahrkosten zur
Beratung und Vermessung wegen der Perücken verweigert; alles, was die Kasse
vortrage, sei nicht richtig.
In der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 29.10.2001 hat die Klägerin ein Photo
ihres Haaransatzes Stand 2001 zu den Akten gereicht (Bl 154 GA). Das SG hat ein
weiteres Photo aus dem Jahre 1994 sowie den Haaransatz der Klägerin in Augenschein
genommen. Die Klägerin hat vor dem SG erklärt, durch die Hormonbehandlung komme
es fortlaufend zu einer Besserung; auch seit Juni 2001 bis zur Verhandlung sei eine
Besserung eingetreten. Die Klägerin hat vor dem SG beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 9.7.1999 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 3.12.1999 zu verurteilen, die Kosten einer
Eigenhaartransplantation zu übernehmen.
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Die Beklagte hat vor dem SG beantragt,
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die Klage abzuweisen.
25
Das SG Duisburg hat die Klage mit Urteil vom 29. Oktober 2001 (durch die
Kammervorsitzende, eine ehrenamtliche Richterin und einen ehrenamtlichen Richter)
abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, entgegen den Gutachten des
Sachverständigen und des MDK brauche die Klägerin weder eine Haartransplantation
noch eine Perücke; wie jeder Frau sei es auch der Klägerin zumutbar, die von ihr
empfundenen Schönheitsmängel entsprechend ihrem Typ durch eine entsprechende
Frisur und/oder Haarfarbe zu kaschieren; soweit bei der Klägerin eine psychische
Störung durch eine von ihr als erheblich empfundenen optische Abweichung vom
Normbereich hervorgerufen werde, sei dies mit den Mitteln der Psychiatrie und
Psychotherapie zu behandeln; ein psychischer Leidensdruck allein könne nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) operative Maßnahmen nicht
rechtfertigen.
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Die Klägerin hat gegen das Urteil - ihrem Bevollmächtigten zugestellt am 12.11.2001 -
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durch diesen am 11.12.2001 Berufung eingelegt.
- In der Zwischenzeit hatte sie, am Tag nach der Urteilsverkündung, bei der Beklagten
beantragt, sie mit zwei handgefertigten Perücken aus europäischem Echthaar (will
heißen den MDK-Perücken) zu versorgen, was die Beklagte mit Hinweis darauf
ablehnte, daß nach dem hier angefochtenen Urteil des SG vom 29.10.2001 weder die
Transplantation noch die Perücke erforderlich sei (Bescheid vom 4.12.2001 in der
Fassung des den Widerspruch der Klägerin in der Sache zurückweisenden, am
14.2.2002 von der Klägerin mit der Klage angefochtenen Widerspruchsbescheides vom
8.2.2002); die von der Klägerin am 7.12.2001 "für den Übergang bis zu Entscheidung
über die Versorgung mit den beantragten zwei handgefertigten Perücken" beantragte
medizinische Echthaarperücke hatte ihr der Hautarzt Dr. G am 28.11.2001 verordnet. -
28
Im hier maßgeblichen Berufungsverfahren wegen der Frage einer
Eigenhaartransplantation hat die Klägerin u.a. vorgelegt:
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- eine weitere Bescheinigung von Dr. G vom 29.11.2001, des Inhalts, daß es der
Klägerin wegen ihrer Alopezie I. und II. Grades in Anbetracht unzureichender
Haardichte weiterhin nicht möglich sei, ein weibliches Erscheinungsbild zu
repräsentieren - die Rechnung der "dohmen hair Zweithaarstudio GmbH" vom
19.2.2002 über 1075 EURO für die der Klägerin gelieferte Damenperücke.
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Die Klägerin und Berufungsklägerin wiederholt und ergänzt ihr Vorbringen und
beantragt,
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das Urteil des SG Duisburg vom 29.10.2001 (Az.: S 7 (9) KR 239/99) abzuändern und
nach ihrem erstinstanzlichen Antrag zu entscheiden.
32
Die Beklagte und Berufungsbeklagte beantragt,
33
die Berufung zurückzuweisen.
34
Sie hält die Ausführungen des SG für zutreffend und weist daraufhin, daß die
Abwicklung des Versicherungsverhältnisses der Klägerin für die Mitarbeiter der Kasse
problematisch sei.
35
Der Senat hat sich mit einer Anfrage vom 26.2.2004 an den Gemeinsamen
Bundesausschuß (§ 91 SGB V) und mit Anfragen vom 9.3.2004 an den
Bewertungsausschuß (§ 87 Abs 3 SGB V) bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
(KBV) und an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) gewandt. Auf
den Inhalt der Antworten wird Bezug genommen. Wegen des Sachverhalts im übrigen
wird auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze in beiden Rechtszügen verwiesen.
Außer der Streitakten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen: die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die o.a. Streitakten.
36
Entscheidungsgründe:
37
Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Sie hat keinen Anspruch gegen die Beklagte
auf Versorgung mit der von ihr beantragten ambulanten Eigenhaartransplantation. Im
Ergebnis zu Recht hat das SG die Klage abgewiesen.
38
Es bedurfte einer Entscheidung des Senats nicht, ob es der Klägerin, wie dies das SG
und mit diesem die Beklagte annehmen, möglich und zumutbar ist, den Mangel an
Haardichte im Stirnbereich wie auch immer zu kaschieren, denn die streitige ambulante
Eigenhaartransplantation gehört von vornherein nicht zu den von den gesetzlichen
Krankenkassen geschuldeten Leistungen.
39
I.
40
Die Versicherten haben Anspruch auf Krankenbehandlung zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) nach Maßgabe der §§ 27 ff SGB V. Dabei gibt es entgegen
jedenfalls den ersten Äußerungen von MDK und beklagter Kasse auch keinen
grundsätzlichen Vorrang der Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 33 SGB V), wie einer
Perücke, gegenüber der Versorgung mit ärztlicher Behandlung (§ 28 SGB V) in dem
Sinne, daß mit einer Eigenhaartransplantation wegen der Möglichkeit der Versorgung
mit einer Perücke stets das Maß des Notwendigen überschritten wäre (§ 12 Abs 1 S. 1
SGB V), ohne daß dafür in die Kompetenz des MDK fallende medizinische Gründe oder
in die Kompetenz der Kasse fallende rechtliche Erwägungen zum
Wirtschaftlichkeitsgebot aus § 12 Abs 1 SGB V angeführt werden müßten. Zweifelhaft ist
insoweit auch der Hinweis des SG auf die höchstrichterliche Rechtsprechung des BSG,
daß psychotherapeutische Behandlung Vorrang hat vor einer Operation, denn diesem
Grundsatz hat sich das BSG zwar in einigen Fällen verschrieben, wie etwa aus Anlaß
der Frage der Versorgung eines Kleinwüchsigen mit einer Distraktionsoperation (Urt.v.
10.2.93 1 RK 14/92 = BSGE 72,96 = SozR 3-2200 § 182 Nr 14; vgl. auch Urt.v. 9.6.98 B
1 KR 18/96 R = Sgb 98,405 "Hodenprothese"; noch anhängig beim BSG B 1 KR 3/03
und 23/03 R "Mamma-Aufbauplastik"). Diesen Ansatz hat das BSG aber gerade nicht
verfolgt bei seiner Rechtsprechung zur Geschlechtsumwandlung, mit der es dem
Krankheitsbegriff auch einen Leidensdruck zugeordnet hat, durch den sich die
Regelwidrigkeit erst zur Krankheit im Sinne der GKV qualifiziert, und zu dessen
Linderung eben auch die geschlechtsumwandelnde Operation zu Lasten der GKV
eingesetzt werden kann (Urt.v. 6.8.87 3 RK 15/86 = BSGE 62,83 = SozR 2200 § 182 Nr
106).
41
II.
42
Selbst wenn einem solchen Leidensdruck der Klägerin durch die von ihr beanspruchte
ärztliche Behandlung begegnet werden könnte, ergibt sich ein solcher Anspruch der
Klägerin gegen die Beklagte nicht schon aus den §§ 27 ff SGB V. Diese enthalten
vielmehr lediglich ein ausfüllungsbedürftiges Rahmenrecht (vgl. BSG Urt.v. 16.9.97 1
RK 28/95 = BSGE 81,54 = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 = Bundesverfassungsgericht
(BVerfG) 1 BvR 347/98), verknüpft einerseits mit dem für diese geltenden
Leistungserbringerrecht (§§ 69 ff SGB V) und andererseits auch mit Grundätzen wie
dem, daß Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemeinen Stand der
medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 2 Abs 1 S. 3 SGB V).
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Nach dem Recht der Leistungserbringer hat der Versicherte die freie Arztwahl nur unter
den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten (§ 76 Abs 1 SGB V).
Danach konnte die Klägerin sich von dem zur vertragsärztlichen Versorgung nicht
zugelassenen Prof. Dr. B nicht und womöglich aus demselben Grund auch von Dr. O
nicht zu Lasten der GKV ambulant behandeln lassen, wohl aber von den Vertragsärzten
Drs. F und G, deren vertragsärztliche Bemühungen ohne eine Belastung der Klägerin
von der Kassenärztlichen Vereinigung abgegolten werden. Diesen Weg haben die
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Klägerin und die Drs. F und G aber nicht beschritten, und die Vertragsärzte haben damit
zu erkennen gegeben, daß ihnen sehr wohl bewußt war, daß es sich bei der hier
streitigen Maßnahme um eine solche handelt, die, wie dies auch die Beklagte mit Recht
schon einmal in einem Schriftsatz vom 9.2.2000 erklärt hat, außerhalb des
Leistungskatalogs der GKV angesiedelt ist. Soweit die Drs. F und G in ihrer
Bescheinigung vom 3.5.1999 erklärt haben, die Fallkostenpauschale für die Operation
betrage 9000.- DM, ist dies irreführend, denn Fallkostenpauschalen waren zwar - darauf
hat das InEK in seiner Antwort vom 12.3.2004 zu Recht hingewiesen - vor Einführung
des DRG-Systems für die Abrechnung von Krankenhausleistungen vorgesehen, nicht
aber für die von den Drs. F und G für die Klägerin beantragte ambulante Maßnahme.
Eine Fallpauschale hätte mithin grundsätzlich nur anfallen können, wäre die Klägerin
auf eine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhauspflege hin in einem zur
Versorgung der Versicherten der GKV zugelassenen Krankenhaus stationär behandelt
worden. Soweit in der von den Drs. F und G aaO erwähnten Hautklinik ambulante
Eingriffe vorgenommen und - dies ist gerichtskundig - analog GOÄ-Ziffern abgerechnet
werden, so erfolgt dies ebenfalls außerhalb des Systems der GKV.
Die hier streitige ambulante Eigenhaartransplantation nach der Mini- und
Mikrograftmethode ist außerhalb des Leistungskatalogs der GKV angesiedelt, weil diese
Behandlung nach dem derzeitigen Stand vom Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM)
nicht erfaßt und in der vertragsärztlichen Versorgung nicht abrechenbar ist. Dies hat
dem erkennenden Senat der dafür zuständige Bewertungsauschuß (§ 87 Abs 3 SGB V)
mit Schreiben vom 10.3.2004 ausdrücklich bestätigt. Es handelt sich somit bei der
ambulanten Eigenhaartransplantation um eine iS von § 135 SGB neue
Behandlungsmethode, deren Einsatz zu Lasten der GKV voraussetzt, daß der
Gemeinsame Bundesausschuß in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V
(Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Behandlungs- und Untersuchungsmethoden
(BUB-RL)) Empfehlungen u.a. zum therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben
hat. Hat der Ausschuß solche Empfehlungen nicht abgegeben, so kann der Versicherte
die Versorgung mit der neuen Methode von der Kasse grundsätzlich nicht mit Erfolg
beanspruchen (vgl. BSG Urt.v. 16.9.1997 aaO; Urt.v. 3.4.01 B 1 KR 22/00 = SozR 3-
2500 § 27a Nr 2; Urt.v. 19.02.2003 B 1 KR 18/01 R = SozR 4-2500 § 135 Nr 1).
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Solche Empfehlungen liegen betreffs der hier streitigen Eigenhaartransplantation nach
der Mini- und Mikrograftmethode nicht vor. Dies hat der dafür zuständige Gemeinsame
Bundesausschuß dem Senat mit Schreiben vom 1.3.2004 bestätigt und darauf
hingewiesen, daß auch ein entsprechender Antrag nach § 135 SGB V beim Ausschuß
nicht gestellt ist. Das spricht dafür, daß hier auch ein Systemversagen nicht
angenommen werden kann, das es möglich macht, daß ein Versicherter
ausnahmsweise ein neue Behandlungsmethode ohne das Vorliegen der Empfehlung
nach § 135 SGB V zu Lasten der Kasse in Anspruch nehmen kann (vgl. die o.a. Urt. v.
16.9.1997 und 3.4.2001). Für das Vorliegen eines solchen Systemversagens finden sich
auch im übrigen keine Anhaltspunkte.
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III.
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Schied danach die Möglichkeit der Versorgung der Klägerin mit der von ihr
beanspruchten Eigenhaartransplantation zu Lasten der GKV aus, so hat allerdings Dr.
med. X vom Bewertungsausschuß in seiner Antwort vom 10.3.2004 auch ausgeführt, bei
Geschlechtsumwandlungen und den damit verbundenen Hormonsubstitutionen komme
es in Folge häufig auch zu Haarausfällen; seien die Kosten für die
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Geschlechtsumwandlung von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, vertrete
man ("wir") die Auffassung, daß dann auch die notwendigen Folgebehandlungen von
der Krankenkasse übernommen werden müßten; handle es sich um einen
anlagebedingten krankhaften Haarausfall, wäre zunächst durch eine Begutachtung des
MDK zu klären, ob im vorliegenden Fall eine Variante des üblichen Haarausfalls
vorliege oder, ob es sich um eine pathologische Form handle, die als krankhaft zu
bezeichnen sei und die somit einer Behandlung durch die gesetzlichen Krankenkassen
zuzuführen wäre. Diese Ausführungen sind nicht schon deshalb falsch, weil sie -
außerhalb einer entsprechenden Kompetenz - von einem Mediziner oder vom
Bewertungsausschuß abgegeben sind. Der Auffassung, daß die Kasse, die die
Geschlechtsumwandlung als solche bewilligt hat, auch für notwendige Folgekosten
einzustehen hat, wird man auch ohne weitere beipflichten können. Sollte Dr. X
allerdings die Meinung vertreten, daß die Kasse, die die Geschlechtsumwandlung
gebilligt hat, nun auch für Folgekosten in Form der streitigen ambulanten
Eigenhaartransplantation aufzukommen hat, obwohl es sich um eine neue, vom
zuständigen Ausschuß noch nicht empfohlene Behandlungsmethode im o.a. Sinn
handelt, so kann dem selbst für den Fall nicht beigepflichtet werden, daß eine
Versorgung mit Perücken unmöglich wäre (sog. Nullfall - vgl. BSG Urt.v. 28.3.00 B 1 KR
11/98 R = BSGE 86,54 = SozR 3-2500 § 135 Nr 14 "ASI gegen Nierenkrebs"; Urt.v.
23.5.00 B 1 KR 2/99 R = SozR 3.2500 § 31 Nr 7 "ATC nach Klehr gegen Urachus-CA").
Eine solche Versorgung außerhalb des Leistungskatalogs nur oder ausnahmsweise
nach Geschlechtsumwandlung würde eine durch sachliche Gründe nicht zu
begründende Ungleichbehandlung (Art 3 Abs 1 des Grundgesetzes (GG)) gegenüber
anderen Versicherten, wie etwa Frauen bedeuten, die als Frau geboren und durch
Krebs oder andere Krankheiten haarlos geworden sind, zumal
Geschlechtsidentitätsgestörte nach der o.a. Rechtsprechung des BSG im Hinblick auf
die Möglichkeit, Hilfe durch eine Operation statt durch Psychotherapie zu erlangen,
vielleicht ohnehin schon privilegiert sind.
Es kam schließlich bei allem nicht einmal darauf an, daß es weder die zahlreichen
Privatkliniken, die im Internet anbieten, solche Eingriffe durchzuführen, noch die Drs. F
und G für nötig erachten, auf die gravierenden Nachteile hinzuweisen, die nach den
insoweit einhelligen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. H1 und des MDK-
Gutachters Dr. T1 in Form des Entstehens neuer alozepischer Areale an andere Stelle
zu gewärtigen sind. Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 Abs 1 und 4
SGG.
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Es bestand kein Anlaß, die Revision zuzulassen, denn weder hat die Rechtssache
grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) noch weicht das Urteil von einer
Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des
Bundes oder des BVerfG ab und beruht auf dieser Abweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG).
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