Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 10 KA 48/03

LSG NRW (kläger, vergütung, verteilung, örtliche zuständigkeit, anteil, verhältnis zu, honorar, rka, verfügung, begründung)
Landessozialgericht NRW, L 10 KA 48/03
Datum:
21.07.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
10. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 10 KA 48/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 9/00
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 20/06 R
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf
vom 22.10.2003 wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die
außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über das Honorar der Kläger in den Quartalen 4/97 bis 4/98.
2
I.
3
Der ab 01.01.1997 geltende Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) sah eine
Honorarverteilung auf der Grundlage fachgruppenspezifischer Budgets ("Honorartöpfe")
vor; für Laborärzte wurde nach § 6 Abs. 4 a) HVM ein Anteil von 2,75 % der
Gesamtvergütung festgelegt, der sich ab dem Quartal 3/97 auf 2,7295 % verringerte. Im
HVM vom 30.11.1996 in am 19.03.1997 und 21.05.1997 geänderter Fassung
(Rheinisches Ärzteblatt 7/97) war in § 6 Abs. 4 a) zunächst vorgesehen: "Die Höhe der
fachgruppenspezifischen Budgets "(Honorartöpfe)" wird in regelmäßigen Abständen,
mindestens einmal jährlich, durch die Vertreterversammlung überprüft und ggf.
angepasst werden." Im HVM vom 30.11.1996 in am 19.03.1997, 21.05.1997, 29.11.1997
und 14.03.1998 geänderter Fassung (Rheinisches Ärzteblatt 4/98) heißt es dann mit
Wirkung ab 01.07.1997 u.a.: "Die Höhe der fachgruppenspezifischen Budgets
"(Honorartöpfe)" wird ab 1/98 quartalsweise durch den Vorstand der KV Nordrhein nach
Anhörung des HVM-Ausschusses geprüft und für das Folgequartal entsprechend der
Veränderung der Arztzahl je Arztgruppe zum Basiszeitraum 1 und 2/96 in der Weise
verändert, dass, getrennt nach Primär- und Ersatzkassen, das durchschnittliche Honorar
je Arzt und Arztgruppe aus den Quartalen 1 und 2/96 für das abzurechnende Quartal
angepasst wird. Ergibt die Addition dieser Beträge eine Über- oder Unterschreitung der
nach § 6 Absatz 4 a) zu verteilenden Honorarsumme, erfolgt eine einheitliche
Quotierung, um die Über- oder Unterschreitung auszugleichen." Ferner bestimmt § 6
4
Abs. 3 HVM: "Aus dem gemäß Abs. 1 zur Verfügung stehenden Verteilungsbetrag sind
vorweg zu berücksichtigen: a) Zahlungen an andere Kassenärztliche Vereinigungen für
Fremdarztfälle nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur
Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens
(Fremdkassenzahlungsausgleich Primär- und Ersatzkassen)."
II.
5
Der fiktive Punktwert "rot" für nicht budgetierte Fachgruppen und die Punktwerte für
Laborleistungen bzw. Leistungen für Laborärzte nahmen in den Quartalen 1/96 bis 4/98
folgende Entwicklung:
6
Punktwerte Laborleistungen O I/II/III:
7
Quartal Ersatzkassen Primärkassen 1/96 7,0693 (O III: 7,1693) 6,5883 (O III: 6,6883)
2/96 6,7200 (O III: 6,8200) 6,1123 (O III: 6,2123) 3/96 7,5402 6,4866 4/96 8,0326 6,8493
8
Punktwerte für Leistungen der Laborärzte:
9
Quartal Ersatzkassen Primärkassen 1/97 6,1900 5,8507 2/97 5,7906 5,1057 3/97 5,3410
5,0866 4/97 5,6735 5,2828 1/98 5,7291 5,2782 2/98 5,6969 5,1871 3/98 4,8942 4,7376
4/98 5,4225 4,9940
10
Durchschnittspunktwerte "rot" für nicht budgetierte Fachgruppen:
11
Quartal Ersatzkassen Primärkassen 1/97 7,3011 6,5170 2/97 7,3466 6,0526 3/97 6,7317
5,9828 4/97 7,0978 6,1861 1/98 6,5584 5,7338 2/98 6,8202 5,9029 3/98 6,1965 5,6711
4/98 6,5636 5,7695
12
III.
13
Die Kläger sind als Ärzte für Laboratoriumsmedizin in Wuppertal niedergelassen und
zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
14
Ihre Widersprüche gegen die Quartalsabrechnungsbescheide 4/97 und 1/98 sowie 2/98
bis 4/98 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheiden vom 08.03.1999 und vom
04.01.2000 zurück. Die dagegen erhobenen Klagen vom 17.03.1999 bzw. 12.01.2000
hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf zur gemeinsamen Verhandlung und
Entscheidung verbunden.
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Die Kläger haben vorgetragen: Die Honorarbescheide seien insbesondere wegen der
fehlenden Angabe der Gesamtzahl der von den Laborärzten abgerechneten Punktzahl
nicht nachvollziehbar und litten daher unter einem Begründungsmangel. Die Bescheide
seien rechtswidrig, da die zugrunde liegenden Honorarverteilungsmaßstäbe
rechtswidrig seien. Diese verletzten den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
und das Gebot der angemessenen Vergütung der vertragsärztlichen Leistung. Die
Punktwerte für Laborleistungen seien im Verhältnis zu den anderen Fachgruppen
willkürlich niedrig. Ursache hierfür sei eine Unterdimensionierung des Honorartopfes für
Laborleistungen durch die Beklagte, wie Zahlen aus anderen KV-Bezirken mit deutlich
höheren Punktwerten und höheren Anteilen an der Gesamtvergütung belegten. Der
Punktwert weise zudem zwischen den Quartalen 1/96 bis 4/98 einen Verfall um 30,45 %
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auf, der die Beklagte nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) zur
Punktwertstützung verpflichte. Die Laborärzte seien wegen ihrer ungünstigen
Kostenstruktur und dem bundesweiten Konkurrenzkampf bei der Leistungserbringung
von einem niedrigen Punktwert besonders betroffen. Auch sei die Anknüpfung an die
Quartale 1/96 und 2/96 rechtswidrig. Denn zum einen sei in dieser Zeit die Vergütung
der Laborärzte durch das rechtswidrige Überweisungsverbot für O I-Leistungen
verfälscht worden. Zum anderen sei in diesen Referenzquartalen nicht hinreichend
zwischen Laborauftragsleistungen der Laborfachärzte und den Laboreigenleistungen
der sonstigen Arztgruppen differenziert worden. Ferner sei die Regelung über die
Arztzahldynamisierung unbestimmt sowie unklar und mache rechtswidrig das zur
Verfügung stehende Honorarkontingent von der Arztzahl abhängig. Zwischen der
Mengenentwicklung und der Arztzahl bei den nur auf Überweisung hin tätigen
Laborärzten sei jedoch kein Zusammenhang gegeben. Schließlich habe die Beklagte
nicht berücksichtigt, dass seit den Referenzquartalen eingetretene Änderungen in der
Anzahl der Fremdkassenfälle die Honorarverteilungsgerechtigkeit beeinträchtigen. Da
Aufträge zu Laboruntersuchungen inzwischen bundesweit versandt würden, seien
gerade im Laborarztbereich viele Untersuchungsaufträge aus dem Bereich fremder
Krankenkassen zu verzeichnen.
Die Kläger haben beantragt,
17
unter teilweiser Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale 4/97 und 1/98 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.03.1999 sowie der Honorarbescheide für
die Quartale 2/98 bis 4/98 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.01.2000
die Beklagte zu verpflichten, ihr Honorar unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichtes neu festzusetzen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klagen abzuweisen.
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Sie hat die Auffassung vertreten: Eine Pflicht zur Korrektur der Fachgruppentöpfe habe
nicht bestanden. Selbst wenn man die vom BSG entwickelte Grenze eines um 15 %
oder mehr niedrigeren Punktwertes übertrage, sei ergänzend die weitere
Rechtsprechung des BSG heranzuziehen, nach auf Überweisung tätige (Labor-)Ärzte
Einfluss auf die Menge der von ihnen im einzelnen Behandlungsfall erbrachten
Leistungen haben. Deshalb seien auch prozentuale Verschiebungen über die 15 %-
Grenze hinaus hinzunehmen. Der plötzliche Rückgang der Leistungsmenge zum
Quartal 3/99 zeige ebenfalls, dass die Mengenausweitung im Laborbereich nicht allein
auf medizinische Notwendigkeiten beruhe. Eine rechtliche Verpflichtung, bei der
Honorarverteilung zwischen Fremdkassenfällen und sonstigen Fällen zu differenzieren
oder gar einen fachgruppenbezogenen Fremdkassenausgleich vorzunehmen, bestehe
nicht.
21
Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Klage mit Urteil vom 22.10.2003 abgewiesen
und im Wesentlichen ausgeführt: Die Bildung eines Honorartopfes für Laborärzte sei
rechtmäßig und stehe - wie bereits mehrfach entschieden - grundsätzlich mit
höherrangigem Recht in Einklang. Zwar wiesen die Kläger zutreffend darauf hin, dass in
den Quartalen 1 und 2/96 das vom BSG für rechtswidrig erachtete O I-
Überweisungsverbot gegolten habe und die Regelungen im HVM der Beklagten schon
dem Grunde nach deshalb nicht den Anforderungen des BSG entsprochen hätten, weil
22
es an einer Differenzierung innerhalb der O III-Leistungen nach auftragsgebundenen
und nicht auftragsgebundenen Leistungen gefehlt habe. Es liege aber keine willkürliche
Fehlbildung der Honorartöpfe vor; eine ggf. bestehende, allenfalls geringfügige
Ungleichgewichtung sei im Rahmen pauschalierender und schematischer Regelungen
eines HVM hinzunehmen. Auch seien die Regelungen über die Arztzahldynamisierung
ebenso wie die über die Fremdkassenleistungen nicht rechtswidrig. Selbst bei
Übernahme der Rechtsprechung für leistungsbezogene Honorartöpfe auf die
Fachgruppe der Laborärzte habe die Beklagte ihre Beobachtungs- und
Anpassungspflicht nicht verletzt. Ein über mindestens zwei Quartale bestehender 15%
Punktwertverfall mit der Verpflichtung zur Korrektur habe angesichts dessen, dass ab
dem Quartal 3/97 Praxisbudgets mit der Folge einer deutlichen Veränderung der
Strukturierung des vertragsärztlichen Vergütungssystems eingeführt worden sind, nicht
bestanden.
Gegen das am 05.11.2003 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Kläger vom
02.12.2003, mit der sie ihr Vorbringen vertiefen. Sie weisen nochmals darauf hin, dass
der Honorartopf für Laborärzte rechtswidrig gebildet worden sei. Die bei der Berechnung
zugrundegelegten Honoraranteile aus den Referenzquartalen seien verfälscht, weil bei
ihnen weder das O I - Überweisungsverbot beachtet noch zwischen
auftragsgebundenen und nicht auftragsgebundenen O III - Leistungen unterschieden
worden sei. Die Beklagte hätte entweder andere Referenzquartale wählen oder den
Honorartopf in den Referenzquartalen zumindest um die seinerzeit nicht abrechenbaren
O I - Leistungen erweitern müssen. Die Willkürlichkeit der Topfbildung ergebe sich
bereits aus der Anknüpfung an die Referenzquartale, in denen mehrere rechtswidrige
Regelungen bestanden. Die Arztzahldynamisierungsregelung im HVM sei
unverständlich und zumindest für überweisungsgebundene Arztgruppen nicht
nachvollziehbar. Diese erhielten ihre Untersuchungsaufträge unabhängig davon, wie
viele Ärzte die Arztgruppe umfasse. Steige die Arztzahl der anderen Arztgruppen, so
würden mehr Laborleistungen überwiesen, auch wenn die Laborarztzahl gleich bleibe
oder sinke. Die Regelung im HVM sei rechtswidrig, weil sie nicht hinreichend bestimmt
sei. Sie verstoße außerdem gegen Artikel (Art.) 12 i.V.m. Art. 3 Grundgesetz (GG), weil
eine Honorarverteilungsregelung, die die Höhe des Honorars von der Zahl der
teilnehmenden Ärzte abhängig mache, dem Gebot der leistungsproportionalen
Vergütung widerspreche. Zudem sei zu beachten: Der Punktwert der Laborärzte habe
sich bis zum Quartal 3/98 nahezu stetig verringert. Vom Quartal 1/96 bis zum Quartal
3/98 hätten die von den Laborärzten abgerechneten Punkte nahezu ein Drittel ihres
Wertes verloren. Im Übrigen habe das SG die Laborarztpunktwerte nur mit den
Durchschnittspunktwerten "rot" für nicht budgetierte Fachgruppen verglichen. Dies sei
aber nicht sachgerecht, denn die Laborarztpunktwerte müssten mit dem "größten Teil
der sonstigen Leistungen" verglichen werden. Die von ihnen vorgelegten
Punktwertaufstellungen belegten, dass die Laborarztpunktwerte in allen betroffenen
Quartalen mehr als 15 % unter dem Punktwert der meisten Arztgruppen lägen. Aber
auch aus den vom SG zugrundegelegten Durchschnittspunktwerten "rot" für nicht
budgetierte Fachgruppen ergebe sich für die Laborarztpunktwerte seit dem Quartal 2/97
nahezu ständig eine mehr als 15 %-ige Unterschreitung. Wegen des ständig
erheblichen Punktwertabfalls sei die Beklagte zur Anpassung ihres HVM und zur
Erhöhung des Honorarkontingents der Laborärzte verpflichtet gewesen. Der
Punktwertverfall beruhe nicht auf Mengenausweitungen; Laborärzte könnten den
Umfang ihrer Leistungen nämlich nicht steuern. Für Mengenausweitungen seien
zumindest in gleichem Maß die einsendenden Arztgruppen, aber auch der gestiegene
Anteil an Fremdkassenleistungen verantwortlich. Der Fremdkassenzahlungsausgleich
23
sei bedenklich, weil völlig unklar sei, welche Zahlungen die verschiedenen
Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) nach welchen Grundsätzen in den
Fremdkassenzahlungsausgleich leisteten bzw. aus ihm erhielten.
Die Kläger beantragen,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 22.10.2003 abzuändern und die Beklagte
unter teilweiser Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale 4/97 und 1/98 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.03.1999 sowie der Honorarbescheide für
die Quartale 2/98 bis 4/98 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.01.2000
zu verpflichten, ihr Honorar unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu
festzusetzen, hilfsweise, Beweis zu erheben zu den Punkten 1 bis 4 der dem Senat
vorgelegten Beweisanträge und ggf. weiteren Beweis entsprechend dem gleichfalls
vorgelegten Beweisermittlungsantrag zu erheben, hilfsweise, die Revision zuzulassen.
25
Mit dem hilfsweise gestellten Beweisantrag beantragen die Kläger,
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1. zum Beweis der Tatsache, dass der Rückgang des Punktwertes der Laborärzte in den
streitgegenständlichen Quartalen nicht dem eventuellen Zuwachs der Leistungsmenge
der Laborleistungen entspricht, bei der Beklagten eine amtliche Auskunft zur
Gesamtpunktzahl der Arztgruppe der Laborärzte je streitgegenständlichem Quartal
sowie zur Dotierung des Laborarzttopfes für die Referenzquartale und die
streitgegenständlichen Quartale in Absolutbeträgen und in Prozent der
Gesamtvergütung einzuholen,
27
2. zum Beweis der Tatsache, dass der Anteil des Laborarzttopfes an der
Gesamtvergütung durch Anwendung der Arztzahldynamisierung von 2,7295 laut ab
Quartal 3/97 geltendem HVM auf real 2,5 % in den streitgegenständlichen Quartalen
gesunken ist, bei der Beklagten eine amtliche Auskunft zum prozentualen Anteil des
Honorartopfes der Laborärzte an der Gesamtvergütung nach Anwendung der
Arztzahldynamisierungsregelung in den streitgegenständlichen Quartalen einzuholen,
28
3. zum Beweis der Tatsache, dass die Beklagte für die Berechnungen im Rahmen der
Arztzahldynamisierung von falschen Arztzahlen der Gruppe der Laborärzte in den
Referenzquartalen ausgegangen ist, bei der Beklagten eine amtliche Auskunft zu den
Arztzahlen der Gruppe der Laborärzte sowohl für die Referenzquartale als auch für die
streitgegenständlichen Quartale einzuholen,
29
4. zum Beweis der Tatsache, dass die Beklagte im Rahmen des Fremd-
kassenausgleichs in den streitgegenständlichen Quartalen für Laborleistungen mehr
Zahlungen erhielt als sie dem Laborarzttopf zur Verfügung stellte, bei der Beklagten
sowie den übrigen Kassenärztlichen Vereinigungen im Bundesgebiet und der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung amtliche Auskünfte zu den konkreten Zahlungen
für Laborleistungen an die Beklagte im Rahmen des Fremdkassenausgleichs sowohl für
die Referenzquartale als auch für die streitgegenständlichen Quartale (absolut und
Anteil an den Fremdkassenfällen) einzuholen.
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Mit dem hilfsweise gestellten Beweisermittlungsantrag beantragen die Kläger,
31
die Arztzahlen aller in die Arztzahldynamisierung einbezogenen Arztgruppen sowohl für
die Referenzquartale als auch für die streitgegenständlichen Quartale durch amtliche
32
Auskunft bei der Beklagten zu ermitteln.
Die Beklagte beantragt,
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die Berufung der Kläger zurückzuweisen.
34
Sie bezieht sich auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung.
35
Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte
sowie die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren
Gegenstand mündlicher Verhandlung.
36
Entscheidungsgründe:
37
Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
38
Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn die angefochtenen Entscheidungen
der Beklagten sind nicht rechtswidrig und beschweren die Kläger nicht im Sinne des §
54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Die Kläger haben keinen Anspruch auf eine
höhere Vergütung der von ihnen in den Quartalen 4/97 bis 4/98 erbrachten
vertragsärztlichen Leistungen. Dies hat das Sozialgericht mit zutreffender Begründung,
auf die der Senat nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug nimmt, entschieden. Zum
Berufungsvorbringen bemerkt der Senat ergänzend:
39
I.
40
Die Kläger haben keinen Anspruch auf Neubescheidung unter dem Gesichtspunkt, dass
die Beklagte gegen das Verwaltungsverfahren regelnde Vorschriften verstoßen haben
könnte.
41
Die angefochtenen Honorarbescheide sind hinreichend bestimmt (§ 33 Abs. 1
Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X)). Sie sind objektiv verständlich. In den
angegriffenen Bescheiden werden Gesamthonorar-Saldo, Abzüge (z.B.
Verwaltungskosten) und die bereits geleisteten Abschlagszahlungen festgestellt. Der
Wille der Beklagten ist aus diesen "Verfügungssätzen" erkennbar. Die Anlagen
(Frequenztabelle pp.) dienen dazu, die Honorarhöhe zu begründen. Sie enthalten
außerdem die für die Honorarberechnung erforderlichen Faktoren und legen den
Berechnungsweg dar (z.B. die geltend gemachten und anerkannten EBM-Positionen,
Punktwerte pp.). Der Senat hat nicht den geringsten Zweifel daran, dass Verfügungssatz
und Begründung für den verständigen Erklärungsempfänger, also einen Arzt, der
vierteljährlich derartige Bescheide enthält und über die Honorarverteilungsmaßstäbe
der Beklagten im Rheinischen Ärzteblatt in Kenntnis gesetzt wird, nachvollziehbar ist.
42
Die Bescheide sind hinreichend begründet (§ 35 Abs. 1 SGB X). Die Begründung soll
den Betroffenen in die Lage versetzen, seinen Rechten nachzugehen, d.h. die
Entscheidung nachzuvollziehen und ggf. sachgemäß anzugreifen (Schroeder-Printzen,
SGB X, 3. Auflage, 1996, § 35 Anm. 5). Dazu reicht es aus, dass sich die Begründung
auf die wesentlichen, die Entscheidung tragenden Gründe konzentriert. Diesen
Anforderungen genügen die angefochtenen Honorarbescheide. Denn sie enthalten die
für die Berechnung des Honorars maßgeblichen Faktoren.
43
Dahingestellt bleiben kann, ob die Widerspruchsbescheide zureichend begründet sind.
Denn selbst eine fehlende Begründung würde nicht zur Nichtigkeit, sondern nur zur
Rechtswidrigkeit dieses Bescheides führen (z.B. BSGE 27, 38; 48,116). Die
Widerspruchsbescheide könnten dennoch nicht aufgehoben werden; denn die
Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 SGB X nichtig ist, kann nicht
allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das
Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn - wie
hier - offensichtlich ist, dass dies die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat (§
42 SGB X).
44
II.
45
Die Kläger können einen Anspruch auf höhere Vergütung ihrer Leistungen weder auf
das Gebot der Angemessenheit der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen gemäß §
72 Abs. 2 SGB V noch auf den sich aus Art. 12 und 3 GG ergebenden Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit stützen.
46
Nach § 85 Abs. 4 SGB V verteilt die KV unter Anwendung des im Benehmen mit den
Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstabes die
Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte.
47
Dementsprechend hat die Beklagte das Honorar der Kläger für die vorliegend
betroffenen Quartale in Anwendung ihres HVM berechnet. Dieser sah in § 6 für die
Verteilung der Gesamtvergütung vor, dass aus dem sich aus den Gesamtvergütungen
der Kassen (einschließlich Bundesknappschaft und Zahlungen anderen KV´en -
Fremdkassenfälle -) zur Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Betrag eines
Vierteljahres im Einzelnen aufgeführte Leistungen (§ 6 Abs. 3 HVM) - darunter
Zahlungen an andere KVen für Fremdarztfälle (§ 6 Abs. 3 Buchst. b HVM) - vorweg zu
berücksichtigen sind. Für den nach Abzug der Vorwegzahlungen verbleibenden
Gesamtvergütungsbetrag regelte § 6 Abs. 4 a) HVM, dass dieser nach einem Schlüssel
für Polikliniken, Institute, Krankenhäuser und die einzelnen Arztgruppen zur Verfügung
gestellt und zur Honorierung der nach Prüfung anerkannten, nach den Bestimmungen
des HVM berichtigten Honoraranforderung auf im einzelnen aufgeführte Bereiche
("Honorartöpfe") verteilt wird. Weiter sah § 6 Abs. 4 a) HVM vor, dass die Höhe der
fachgruppenspezifischen Budgets "(Honorartöpfe)" ab 1/98 quartalsweise durch den
Vorstand der KV nach Anhörung des HVM-Ausschusses geprüft und für das
Folgequartal entsprechend der Veränderung der Arztzahl je Arztgruppe zum
Basiszeitraum 1 und 2/96 in der Weise verändert wird, dass das durchschnittliche
Honorar je Arzt und Arztgruppe aus den Quartalen 1 und 2/96 für das abzurechnende
Quartal angepasst wird. Das einer Arztgruppe im Abrechnungsquartal zustehende
Honorarkontingent wurde danach auf der Grundlage des prozentualen Anteils der
Arztgruppe am Honorarvolumen des Vergleichsquartals ermittelt. Der Punktwert im
Quartal ergab sich aus der Division des jeweiligen Honorarvolumens durch die jeweils
in der Fachgruppe insgesamt angeforderten Punktzahlen. Für Laborärzte ergaben sich
auf dieser Basis ab Quartal 3/97 ein Arztgruppenanteil von 2,7295% und die bereits o.a.
Punktwerte.
48
Sowohl diese Verfahrensweise als auch die zugrunde liegenden Regelungen sind
rechtmäßig:
49
1.
50
Der Vorwegabzug der in § 6 Abs. 3 HVM aufgeführten Leistungen ist zulässig. Dabei
handelt es sich um Leistungen, die kraft gesetzlicher Anordnung oder zur Sicherstellung
der Honorarverteilungsgerechtigkeit vorab bzw. gesondert zu vergüten sind. An diese
Vorgaben, die auf höherrangigem Recht beruhen, ist die Beklagte bei der Ausgestaltung
ihres HVM gebunden (u.a. Urteile des LSG NRW vom 20.11.2002 - L 11 KA 85/02 - und
vom 21.05.2003 - L 10 KA 47/02 -). Für eine Ausnahmeregelung zu Gunsten der
Arztgruppe der Laborärzte besteht kein Ansatzpunkt. Es kann auch dahin stehen, ob
den Laborärzten im Zuständigkeitsbereich der Beklagten - wie die Kläger mutmaßen -
übermäßig Patienten bereichsfremder Krankenkassen überwiesen werden und ob eine
Belastung der Laborärzte dadurch entsteht, dass Fremdkassenleistungen in die zu
verteilende Gesamtvergütung einfließen, statt vorrangig den angeblich übermäßig im
Fremdkassenbereich tätigen Laborärzten zu Gute zu kommen. Eine ähnliche
Problematik kann bei Vertragsärzten gegeben sein, die in Grenzgebieten des
Zuständigkeitsbereichs ihrer KV einen höheren Anteil von Fremdkassen-Patienten
aufweisen. Eine daraus ggf. resultierende, allenfalls geringfügige Ungleichgewichtung
ist im Rahmen pauschalierender und schematischer Regelung eines HVM
hinzunehmen (vgl. LSG NRW, Urteil vom 10.01.1996 - L 11 Ka 176/95 - und vom
21.05.2003 a.a.O. -). Im Übrigen läuft die Vorstellung der Kläger darauf hinaus, dass ein
und dieselbe vertragsärztliche Leistung unterschiedlich vergütet wird, und zwar je
nachdem, ob der behandelte Versicherte einer Krankenkasse angehört, die ihren Sitz im
Bezirk der Beklagten hat, oder ob er Mitglied einer bereichsfremden Krankenkasse ist.
Dies würde gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung verstoßen,
nach der alle ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind und wäre
nur zulässig, wenn dafür eine besondere sachliche Rechtfertigung bestünde. Diese ist
aber weder ersichtlich noch von den Klägern dargetan (s. dazu BSG, Urteil vom
13.11.1996 - 6 RKa 15/96 -). Da die Versicherten ihre Krankenkasse im Bundesgebiet
frei wählen können, besteht für eine Verpflichtung der KV, die unterschiedliche
Versichertenstruktur je nach Mitgliedskasse im Rahmen des Patientenklientel eines
Arztes im Wege der Honorarverteilung auszugleichen, keine Rechtfertigung (BSG SozR
3-2500 § 85 Nr. 16).
51
Davon ausgehend ist der zu 4. gestellte Beweisantrag der Kläger rechtlich irrelevant.
52
2. Auch die Bildung von Honorartöpfen verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.
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Nach ständiger Rechtsprechung des BSG müssen die Honorarverteilungsregelungen
einer KV mit den gesetzlichen Vorgaben des § 85 SGB V i.V.m. dem aus Art. 12 und 3
Abs. 1 GG folgenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Einklang
stehen. § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V bestimmt, dass bei der Verteilung der
Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Kassenarztes zugrunde zu legen
sind. Dieser Vorschrift kann indes nicht entnommen werden, dass alle Leistungen stets
nach Art und Umfang gleichmäßig, d. h. nach einem einheitlichen Punktwert, honoriert
werden müssten. Das Gesetz schließt eine Aufteilung der Gesamtvergütung in
Teilbudgets mit der Folge nicht grundsätzlich aus, dass die kassen- und
vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem EBM im selben Verhältnis,
sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich,
unterschiedlich hoch vergütet werden. Zwar darf die KV wegen der berufsregelnden
Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften die Verteilung nicht nach freiem Ermessen
gestalten und ist an den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung gebunden.
Indes bleibt ihr als normsetzende Körperschaft ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte
54
Abweichungen, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen
gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen gerecht zu werden ( BSG, Urteil vom
29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - = BSGE 73, 131; Urteil vom 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R - =
SozR 3-2500 § 85 Nr. 24; Urteil vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - = BSGE 83, 1 ff.;
Urteile vom 03.03.1999 - B 6 KA 56/97 R - = USK 99 102 = SozSich 1999, 226 und - B 6
KA 8/98 R - = SozR § 85 Nr. 30).
Daran gemessen sind die umstrittenen Regelungen des HVM der Beklagten
rechtmäßig.
55
Sie setzen bei einzelnen Leistungsbereichen an, indem sie das hierfür zur Verfügung
stehende Honorarvolumen begrenzen. Die maßgebliche Differenzierung, die im
Ergebnis unterschiedliche Verteilungspunktwerte bei den einzelnen Arztgruppen nach
sich zieht, erfolgt nicht nach Leistungsbereichen, sondern nach Arztgruppen. Dieser im
Verhältnis zur Differenzierung nach Leistungsbereichen unterschiedliche Ansatz bewirkt
in der rechtlichen Bewertung aber kein anderes Ergebnis und hält sich innerhalb des
gesetzlich vorgegebenen Rahmens. Ziel der Beklagten war es, die Gesamtvergütung
gleichmäßig für alle Arztgruppen zu begrenzen. Dies kann unter bestimmten
Voraussetzungen - wie z.B. der allgemeinen Zunahme der abgerechneten Leistungen -
eine Minderung des Punktwertes und als dessen Folge eine Verringerung des für die
einzelne Leistung zur Verfügung stehenden Honorars nach sich ziehen. Das wiederum
fördert Bestrebungen der Vertragsärzte, durch Leistungsausweitung die
Punktzahlanforderungen zu erhöhen und die mit dem Absinken des Punktwertes
einhergehenden Honorarminderungen aufzufangen. Mit der Bildung fachgruppen(-
arztgruppen)bezogener Teilbudgets begegnet die Beklagte in zulässiger Weise der
Gefahr, dass sich durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen
Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt zugunsten einzelner und zum
Nachteil anderer Arztgruppen verändert. Es ist sachgerecht und vom
Gestaltungsspielraum der KV bei der Honorarverteilung gedeckt, die auf die einzelnen
Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten
Basisjahres festzuschreiben und damit prinzipiell zu verhindern, dass
Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einfluss auf die Honorierung ärztlicher
Leistungen in anderen Fachgruppen haben.
56
Insoweit ist es gerechtfertigt, auch solche Arztgruppen in dieses
Honorarverteilungssystem einzubeziehen, die ihre Leistungen auf Überweisung von
anderen Vertragsärzten erbringen können. Zu diesen Ärzten gehören neben
Radiologen, Pathologen und Nuklearmedizinern auch Laborärzte. Die unter dem
Gesichtspunkt der Honorarverteilung relevanten Unterschiede zwischen diesen
Arztgruppen und anderen Vertragsärzten sind nicht von solchem Gewicht, dass sie eine
völlige Freistellung der ausschließlich auf Überweisung tätigen Ärzte von
mengensteuernden Regelungen im HVM gebieten (so für die Fachgruppe der
Laborärzte: BSG, Urteil vom 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R - a.a.O., und für die der
Radiologen: BSG, Urteil vom 03.03.1999 - B 6 KA 56/97 R - a.a.O. -). Die teilweise
erhobene Forderung nach einem festen bzw. einem am durchschnittlichen Punktwert
der übrigen Fachgruppen orientierten Punktwert für alle Leistungen, die ein Vertragsarzt
auf Überweisung von anderen Ärzten erbringt, ist weder rechtlich geboten noch
praktisch umsetzbar. Kein Vertragsarzt hat Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen
mit einem bestimmten Punktwert, also weder darauf, dass sie mit dem gleichen
Punktwert wie Grundleistungen oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet
werden (BSG, Urteil vom 29.09.1993 - 6 RKa 65/91 - = BSGE 73, 131; Urteil vom
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07.02.1996 - 6 RKa 68/94 - = BSGE 77, 288), noch darauf, dass alle auf Überweisung
erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden müssten (BSG,
Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R - = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 und vom
03.03.2999 - B 6 KA 56/97- a.a.O.) Bei einer vom Mengenwachstum ganz oder teilweise
unabhängigen Garantie eines festen Punktwertes für Auftragsleistungen bzw. zumindest
für die in § 21 Abs. 7 Nr. 1 BMV-Ä a.F. beschriebenen Zielaufträge besteht andernfalls
angesichts des Anreizes, in Absprache mit anderen Ärzten bestimmte kostenintensive
Leistungen möglichst nur auf Überweisung zu erbringen, bei einer begrenzten
Gesamtvergütung die konkrete Gefahr der massiven Entwertung des Punktwertes für
alle nicht auf Überweisung erbrachten Leistungen. Dies könnte dazu führen,
insbesondere die hausärztliche Grundversorgung der Versicherten zu gefährden (BSG,
Urteil vom 09.09.1998 - B 6 35/97 R - a.a.O.).
Die Einbeziehung der Laborärzte in dieses Honorarverteilungssystem ist auch nicht
deshalb zu beanstanden, weil - wie die Kläger meinen - bei der Arztgruppe der
Laborärzte eine selbst zu verantwortende Leistungsausweitung so gut wie
ausgeschlossen ist. Hierzu haben das BSG in seinen Entscheidungen vom 28.01.1998 -
a.a.O. - und vom 31.01.2001 - B 6 KA 13/00 R = SozR 3-2500 § 85 Nr. 38 - und ebenso
das SG in seiner angefochtenen Entscheidung mit ausführlicher Begründung, auf die
der Senat Bezug nimmt, dargelegt, dass die Annahme einer nicht selbst zu
verantwortenden Leistungsausweitung nicht zutreffend ist. Im Übrigen hat der 11. Senat
des LSG NRW (Urteil vom 21.05.2003 - L 11 KA 225/01 -) zutreffend darauf
hingewiesen, dass sich aus dem Vergleich der Quartale 3/96 und 3/97 ergibt, dass der
Leistungsbedarf je Laborarzt trotz annährend gleicher Zahl der Abrechnungsfälle und
gleichzeitiger Reduzierung der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen
Laborärzte um über 11% zugenommen hat. Diese statistischen Werte stützen die in den
o.a. Entscheidungen vertretene und auch vom Senat geteilte Auffassung, dass auch bei
Arztgruppen, die überwiegend auf Überweisung tätig sind, eine selbst zu
verantwortende Mengenausweitung mit der Folge des Absinkens des Punktwertes nicht
ausgeschlossen ist.
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Soweit die Kläger, dazu Beweis (Antrag zu 1.) antreten, dass der Rückgang des
Punktwertes für Laborärzte nicht dem eventuellen Zuwachs der Leistungsmenge der
Laborleistungen entspricht, ist dies rechtlich nicht relevant, weil damit nicht
nachgewiesen werden kann, dass eine selbst zu verantwortende Mengenausweitung
ausgeschlossen ist. Dass weitere Faktoren das Absinken des Punktwertes bedingen
können, ist unstreitig.
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3. Ebenso begegnet die Einbeziehung der Laborärzte in die in § 6 Abs. 4 a) HVM
vorgesehene und von der Beklagten in ihrem Schriftsatz vom 12.04.2001 näher
erläuterte Arztzahldynamisierung keinen Bedenken. Auch hier sind - wie bereits
ausgeführt - unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilung keine so relevanten
Unterschiede zwischen anderen Vertragsärzten und Laborärzten ersichtlich, dass sie
eine Freistellung der auf Überweisung tätigen Ärzte gebieten.
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Die Formulierung des § 6 Abs. 4 a) mag zwar - wie die Kläger meinen - zu einem
Fehlverständnis führen; zumindest aber das o.a. Berechnungsbeispiel der Beklagten
zeigt deutlich, dass letztendlich der Honorartopf u.a. an die Zahl der Leistungserbringer
angepasst werden soll. Ergibt sich dabei eine Über- oder Unterschreitung der zur
Verteilung vorhandenen Gesamthonorarsumme, erfolgt zum Ausgleich eine
entsprechende Quotierung unter allen Arztgruppen. Allein dies ist sachgerecht, denn
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das insgesamt zur Verteilung stehende Honorar ist unveränderbar und es können damit
zwangsläufig nur die jeweils gebildeten Honorartöpfe entsprechend angepasst werden.
Eine auf Leistungsanforderungen abstellende Anpassung des Honorartopfs würde
hingegen der Zielsetzung, einer Steuerung der Leistungsmenge, zuwiderlaufen.
In diesem Zusammenhang führt der unter 2. gestellte Beweisantrag der Kläger nicht
weiter. Es kann als zutreffend unterstellt werden, dass der Anteil des Laborarzttopfes
aufgrund einer Arztzahldynamisierung gesunken ist; zur Rechtswidrigkeit der HVM-
Regelung führt dies indes nicht.
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4. Die Beklagte hat die HVM-Regelungen in nicht zu beanstandender Weise umgesetzt.
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a) Mit Urteilen vom 20.03.1996 (6 RKa 55/95 und 6 RKa 21/95) hat das BSG festgestellt,
dass das in § 25 Abs. 2 Nr. 1 BMV-Ä bzw. § 28 Abs. 2 Nr. 1 EKV-Ä geregelte Verbot,
Leistungen gemäß Abschnitt O I BMÄ/E-GO auf Überweisung erbringen zu lassen, mit
höherrangigem Recht nicht vereinbar und deshalb unwirksam ist. Daraus schließen die
Kläger, dass die Grundlage für die Bildung der Honorartöpfe, nämlich die Vergütung für
punktzahlbewertete ambulante Leistungen in den Referenzquartalen 1 und 2/96,
verfälscht sei, weil in diesen Quartalen faktisch weniger Leistungen hätten abgerechnet
werden können, als rechtlich möglich gewesen ist. Ebenso habe in den
Referenzquartalen die unzulässige (BSG, Urteil vom 29.09.1993 - Az: 6 RKa 65/91 - und
Urteile des LSG NRW vom 16.12.1998 - L 11 KA 64/98, 72/98, 135/98 und 158/98 -)
Vergütung sämtlicher Laborleistungen mit einem einheitlichen Punktwert (d.h. die
fehlende Differenzierung zwischen auftrags- und nichtauftragsgebundenen Leistungen)
zu einer weiteren Verfälschung beigetragen.
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Es kann dahinstehen, ob diese Auffassung letztendlich zutreffend ist (s. dazu Urteile des
LSG NRW vom 16.12.1998 - a.a.O. -, nach denen die fehlende Differenzierung
zwischen auftrags- und nichtauftragsgebundenen Leistungen nicht zwingend zu einem
höheren Vergütungsanspruch führt), denn es kommt darauf nicht an. Zwar darf - wie
bereits ausgeführt - die KV die Verteilung des Gesamtvergütungsbetrages nicht nach
freiem Ermessen gestalten. Es bleibt ihr als normsetzende Körperschaft aber ein
Gestaltungsspielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen, der es ihr ermöglicht,
ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen gesetzlichen und vertraglichen
Verpflichtungen gerecht zu werden. Insbesondere muss bei der Aufteilung der
Gesamtvergütung z.B. nicht die gerechteste (oder auch mathematisch korrekteste)
Lösung gefunden werden (BVerfGE 33, 171; BSGE 73, 131). Die Grenzen ergeben sich
aus den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit unter Berücksichtigung der
besonderen Umständen des Erprobungscharakters einer neuen
Honorarverteilungsregelung. Deshalb sind in den Referenzquartalen ggf. zu Lasten der
Vertragsarztes bestehende Nachteile, die sich auch in einer späteren Honorarverteilung
zu seinen Lasten auswirken können, nur dann bedeutsam, wenn diese neuen
Belastungen so gravierend sind, dass die dazu führenden Regelungen als willkürlich
qualifizieren werden könne.
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Dies ist vorliegend offenkundig nicht der Fall. Das SG hat bereits zutreffend
daraufhingewiesen, dass aufgrund der Erhebungen der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung der Anteil von O I - Leistungen vor dem Überweisungsverbot etwa
4,1 % der Gesamtleistung der Laborärzte betrug und dass aufgrund der fehlenden
Differenzierung zwischen auftrags- und nichtauftragsgebundenen Leistungen zum
damaligen Zeitpunkt ein zumindest wesentlich höherer Vergütungsanspruch nicht zu
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erwarten war (s. dazu auch Urteile des LSG NRW vom 16.12.1998 - a.a.O. -). Von einer
gravierenden Neubelastung infolge Fortschreibung kann insoweit keine Rede sein.
Unerheblich ist Rahmen der pauschalierenden Regellungen zur Vergütung aller
Vertragsärzte, ob die Kläger - wie sie meinen - durch diese Regelungen besonders
betroffen sind. Insbesondere ist zu berücksichtigen, dass fachgruppenspezifische
Honorartöpfe erstmals im Quartal 1/97 gebildet und ab dem Quartal 3/97 zudem
Praxisbudgets eingeführt worden sind. Diese erhebliche Veränderung des
vertragsärztlichen Vergütungssystems berechtigte und verpflichtete die Beklagte,
zunächst die Auswirkungen der neuen Honorarverteilungsregelungen zu beobachten
und genau zu analysieren, um ggf. gezielt regulierend zu reagieren. Eine Vorwegnahme
von Erwartungen z.B. der weiteren Leistungsentwicklung bei Laborärzten aufgrund
zukünftiger Erbringung von O I - Leistungen wäre hingegen rein spekulativ und damit
anfechtbar gewesen.
b) Ein Ansatzpunkt dafür, dass die Beklagte bei ihren Berechnungen im Rahmen der
Artzahldynamisierung in den Referenzquartalen von falschen Arztzahlen bei der Gruppe
der Laborärzte (Beweisantrag zu 3) oder unzutreffende Arztzahlen bei allen in die
jeweilige Dynamisierung einbezogenen Arztgruppen ausgegangen ist
(Beweisermittlungsantrag), besteht nicht. Zwar ergibt sich aus dem Schreiben der
Beklagten vom 05.02.1998, dass zunächst Ärzte in den Ausgangsquartalen mehrfach
mit dem Ergebnis einer zu hohen Ausgangszahl gezählt worden sind. Diesen Fehler hat
die Beklagte aber gleichzeitig korrigiert und einen entsprechend höheren Punktwert
errechnet und in den Honorarberechnungen auch berücksichtigt. Der im Schreiben vom
05.02.1998 mitgeteilte Punktwert entspricht den von der Beklagten veröffentlichen
Punktwerttabellen, so dass insoweit Deckungsgleichheit besteht.
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Der Beweisantrag zu 3. und der Beweisermittlungsantrag sind damit auf einen
unzulässigen Ausforschungsbeweis, nämlich der Ausforschung von Tatsachen und /
oder der Erschließung von Erkenntnisquellen gerichtet, die es ggf. erst ermöglichen,
bestimmte Tatsachen zu behaupten und sodann unter Beweis zu stellen (Behauptungen
"aufs Geratewohl" oder "ins Blaue hinein", s. dazu BGH NJW 1995, 2111; BGHZ 33,63;
BGHZ 74, 383). Unabhängig davon würde das Beweisanerbieten der Kläger, nämlich
eine Auskunft der Beklagten, nicht weiter führen, weil diese die Vermutung, es seien
unrichtige Arztzahlen in die Berechnungen eingeflossen, denklogisch nicht stützen
kann. Die Beklagte hat sämtliche Punkwerttabellen mit den im Tatbestand dieser
Entscheidung wiedergegebenen Werten veröffentlicht. In diese Punktwerte sind u.v.a.
die von der Beklagten ermittelten Arztzahlen eingeflossen. Eine Auskunft über diese
Arztzahlen könnte damit lediglich mathematische Berechnungsfehler aufzeigen, aber
nicht zu der Erkenntnis führen, dass die ermittelten Arztzahlen an sich unzutreffend sind.
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5. Entgegen der Auffassung der Kläger ist auch keine Verletzung der Beo- bachtungs-
und Anpassungspflicht der Beklagten unter dem Aspekt des Punktwerteverfalls
feststellen.
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Die Bildung von Honorartöpfen löst eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KVen
dahin aus, dass sie Verteilungsregelungen, mit denen sie in Verfolgung bestimmter
Ziele vom Grundsatz der gleichmäßigen Honorarverteilung abweichen, regelmäßig zu
überprüfen haben. Sie haben sie zu ändern bzw. weiterzuentwickeln, wenn sich
herausstellt, dass die vorgenommene Honorartopfbildung dazu führt, dass der Punktwert
in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfällt als bei dem größten Teil der sonstigen
Leistungen und als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst
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verursachten Mengenausweitungen erkennbar sind (BSGE 77, 288, 293; BSG SozR 3-
2500 § 85 Nr. 24). Eine solche Korrekturverpflichtung setzt weiter voraus, dass es sich
um eine dauerhafte, also nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt.
Außerdem muss ein vom Umsatz her wesentlicher Leistungsbereich einer Arztgruppe
betroffen sein. Der Punktwertabfall muss erheblich sein, nicht jede Punktwertdifferenz
zwischen verschiedenen Honorartöpfen gibt Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung.
Werden Honorartöpfe für Leistungen gebildet, die Ärzte nur auf Überweisung hin
erbringen können und bei denen ihnen eine Mitverantwortung für eine
Mengenausweitung und damit ein Punktwertabfall nicht zugerechnet werden kann, so
sieht das BSG im Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der
Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr niedriger
ist als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen. Eine Verpflichtung
der KVen zur Korrektur setzt voraus, dass ein solcher 15%iger Punktwertverfall
mindestens seit zwei Quartalen besteht (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 26).
Selbst wenn man zu Gunsten der Kläger - entgegen den Feststellungen des Senates -
unterstellt, dass die Mengenausweitungen nicht von den Leistungserbringern selbst
verursacht worden sind, ergibt sich keine Korrekturverpflichtung der Beklagten in den
streitigen Quartalen.
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Denn der fiktive Mischpunktwert (PK/EK) hat die im o.a. Urteil des BSG festgelegte
Differenzmarge von 15 % in den Quartalen 1/97 und 2/97 nicht erreicht (s. dazu Urteil
des LSG NRW vom 21.05.2003 - a.a.O. -); die Differenzmarge von 15 % ist erstmals in
den Quartalen 3 und 4/97 überschritten worden. Eine Korrekturverpflichtung der
Beklagten lässt sich daraus aber nicht herleiten, denn bereits im folgenden Quartal 1/98
hat sich die Überschreitung des Mischpunktwerts auf 10,45 % reduziert und war damit
kein auf Dauer angelegter, gravierender Punktwertverfall zu erkennen. Gleiches gilt für
das Quartal 2/98 mit einer Überschreitung von 14,4548 %. Ob aufgrund der Entwicklung
in den nachfolgenden Quartalen 3 und 4/98, in denen die Überschreitung 18,8395 bzw.
15,5402 % betrug, eine Korrekturpflicht der Beklagten für die Zukunft bestand, bedarf
keiner Entscheidung, da die nachfolgenden Quartale nicht Streitgegenstand sind.
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Bei dem vorgenommenen Vergleich war auch auf den sogenannten Mischpunktwert
(PK/EK) abzustellen, da dieser allein letztlich das vertragsärztliche Honorar prägt
(Urteile des LSG NRW vom 21.05.2003 - L 11 KA 26/01 und 225/01 -).
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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG in der Fassung bis zum
01.01.2002.
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Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG
nicht vorliegen.
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