Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 6 P 90/05

LSG NRW: behandlung, medikament, innere medizin, versorgung, krankheit, therapie, ernährung, körperpflege, wohnung, krankengymnastik
Landessozialgericht NRW, L 6 P 90/05
Datum:
27.03.2007
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
6. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 6 P 90/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Gelsenkirchen, S 3 P 60/04
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 P 5/07 R
Sachgebiet:
Pflegeversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Gelsenkirchen vom 20.09.2005 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch
im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Der Kläger beansprucht die Zuerkennung der Pflegestufe II für die Zeit vom 02.12.2003
bis 31.12.2006. Insbesondere geht es darum, ob die Begleitung des Klägers zur
Teilnahme an einer klinischen Studie "Enzymersatztherapie" pflegestufenrelevant im
Rahmen der Mobilität zu berücksichtigen ist.
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Der am 00.00.1985 geborene Kläger, dessen Grad der Behinderung nach dem
Sozialgesetzbuch, Neuntes Buch (SGB IX) 100 beträgt (zuerkannte Merkzeichen "aG",
"B" und "H"), leidet an einer angeborenen Enzymmangelerkrankung
(Mukopolysaccharidose Typ II, Morbus Hunter ohne Beteiligung des Nervensystems). Er
wohnt in D bei seinen Eltern und besucht eine Schule in F, die er mit einem Schultaxi
erreicht.
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Ab dem 08.12.2003 nahm er an einer durch die Kinder- und Kinderpoliklinik des K
Universitätsklinikum N (Uniklinik N) durchgeführten klinischen Forschungsstudie des
Medikamentes Idursulfase teil. Die pharmakologische Wirkung des Medikaments
Idursulfase wurde in der Phase II für ein Jahr als sog. Doppelblindstudie geprüft. Nach
den Erkenntnissen aus der späteren "Entblindung" der Phase II ist der Kläger hier
bereits mit dem Medikament Idursulfase behandelt worden. Ab der Phase III, die bis Juni
2005 weiterhin in N und danach bis Ende 2006 an der Klinik für Gastroenterologie,
Hepatologie und Infektbiologie des Universitätsklinikums E (Uniklinik E) stattfand, erhielt
der Kläger weiter das Medikament Idursulfase.
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Der Kläger wurde von seiner Mutter zur Teilnahme an der Studie einmal in der Woche
mit dem PKW nach N und ab Juni 2005 nach E gefahren. Die Behandlung dauerte
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jeweils etwa fünf Stunden einschließlich der notwendigen Ruhezeit. Anfang 2007 ist die
Studie erfolgreich beendet worden. Dem Medikament Idursulfase ist unter der
Bezeichnung Elaprase am 24.07.2006 in den USA und am 11.02.2007 durch die
europäische Zulassungsbehörde EMEA die Zulassung erteilt worden.
Der Kläger beantragte am 27.11.2003 die Zahlung von Pflegegeld. Die Beklagte holte
ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MdK) Westfalen
Lippe in E1 ein, das die Pflegefachkraft Frau E nach Begutachtung in der häuslichen
Umgebung am 13.04.2004 erstellte. In der Grundpflege ermittelte sie einen Pflegebedarf
von 89 Minuten (Körperpflege 49 Min, Ernährung 13 Min, Mobilität 27 Min) sowie in der
hauswirtschaftlichen Versorgung einen Hilfebedarf im Durchschnitt von 45 Minuten.
Daraufhin bewilligte die Beklagte mit Bescheid vom 23.03.2004 ab 01.11.2003
Pflegegeld nach Stufe I.
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Mit seinem Widerspruch führte der Kläger an, für die Hautbehandlung seien täglich
weitere 25 Minuten zu berücksichtigen. Zudem nehme er zwei bis dreimal in der Woche
ein Ölbad und besuche ein Thermalbad. Zweimal in der Woche erhalte er
Krankengymnastik. Hier benötige er Hilfe beim An- und Auskleiden. Zudem müsse der
Zeitaufwand für die Therapie in N berücksichtigt werden.
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Der Beklagte ließ das Gutachten von Frau E in einem weiteren Gutachten nach
Aktenlage durch Dr. S überprüfen. Die Sachverständige stimmte deren Feststellungen
im Gutachten vom 13.03.2004 zu. Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch mit
Bescheid vom 20.08.2004 zurück.
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Mit der rechtzeitig erhobenen Klage hat der Kläger auf das unter dem Az. S 25 SB
87/02, SG Gelsenkirchen geführte Schwerbehindertenverfahren hingewiesen, in dem
der dort gehörte Sachverständige Dr. N für das tägliche An- und Auskleiden einen
höheren Zeitaufwand berücksichtigt habe. Auch der Hilfebedarf für die mundgerechte
Zubereitung der Nahrung sei höher anzusetzen. Zudem werde jede Woche ein Arzt
aufgesucht. Auch der Zeitaufwand für die Begleitung zur Forschungsstudie nach N sei
zu berücksichtigen.
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Das SG hat Befundberichte eingeholt von der behandelnden Chefärztin der W Kinder-
und Jugendklinik E, Frau Prof. A (Bericht vom23.11.2004), des Arztes Dr. L (Bericht vom
07.12.2004), des Oberarztes der Kinder und Kinderpoliklinik des K Universitätsklinikum
N Prof. Dr. C (Bericht vom 23.12.2004) sowie des Orthopäden und Rheumatologen Dr.
N1 (Bericht vom 22.02.2005).
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Im Weiteren hat das SG zum Hilfebedarf Beweis erhoben durch Einholung eines
Gutachtens des Arztes für innere Medizin und Sozialmedizin / Chirotherapie Dr. P
(Gutachten vom 13.05.2005). Dieser hat in der Grundpflege einen Hilfebedarf von 99
Minuten (Körperpflege 67 Minuten, Zubereitung der Nahrung 6 Minuten, Mobilität 26
Minuten) und in der hauswirtschaftlichen Versorgung einen Hilfebedarf von 45 Minuten
festgestellt.
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Das Sozialgericht (SG) hat die Klage durch Urteil vom 20.09.2005 abgewiesen und die
angefochtenen Bescheide bestätigt. Es hat sich den nachvollziehbaren Ausführungen
des Sachverständigen Dr. P angeschlossen. Ein höherer Pflegebedarf als die
festgestellten 99 Minuten ergebe sich auch nicht aus der Begleitung zu der
Forschungsstudie nach N. Der Kläger könne die Termine dort mit dem Taxi
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wahrnehmen.
Der Kläger hat gegen das ihm am 13.10.2005 zugestellte Urteil am 04.11.2005 Berufung
eingelegt. Die hauswirtschaftliche Versorgung sei mit 45 Minuten zu gering bemessen.
Zudem müsse die notwendige Begleitung zur Forschungsstudie nach N berücksichtigt
werden. Die Mutter des Klägers hat im Erörterungstermin am 17.01.2006 auf die ab
Januar zweimal in der Woche stattfindende Krankengymnastik hingewiesen. Es sei eine
Fahrtzeit von jeweils 20 Minuten zu berücksichtigen. Sie hat in der mündlichen
Verhandlung erklärt, dass ihr Sohn den Therapeuten gewechselt habe. Die Fahrtzeit
betrage einschließlich Parkplatzsuche jetzt 40 Minuten je Wegstrecke. Zudem besuche
der Kläger sehr oft den Arzt. Eine wöchentliche Belegung ergebe sich aber nicht. Unter
Anwendung der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts vom 05.12.2005, - 1
BvR 3457/98 - sowie der nachfolgenden Rechtsprechung auch des
Bundessozialgerichts beispielsweise vom 04.04.2006, - B 1 Kr 7/05 R - sei im Hinblick
auf die lebensbedrohliche Erkrankung ihres Sohnes die Teilnahme an der klinischen
Studie des noch nicht zugelassen Medikaments Idursulfase auch in der
Pflegeversicherung zu berücksichtigen. Das Schwergewicht des Rechtsstreits lege sie
deshalb auf die Teilnahme an der Enzymersatztherapie. Sie hat ergänzend eine
Stellungnahme von Prof. Dr. C vom 16.11.2006 vorgelegt, in der dieser den Gang der
Therapie und den guten Behandlungserfolg des Klägers beschreibt.
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Die Mutter des Klägerin hat den geltend gemachten Anspruch auf die Zeit bis Ende
2006 beschränkt, nachdem die Beklagte sich zu einer Neuüberprüfung des Anspruchs
auf Pflegegeld nach Stufe II für die Zeit ab Januar 2007 bereit erklärt hat.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 20.09.2005 zu ändern und die
Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 23.03.2004 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 20.08.2004 zu verurteilen, ihm Pflegegeld nach Stufe II
für die Zeit vom 08.12.2003 bis Ende Januar 2006 zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Zu Recht habe das SG entschieden,
dass der Kläger auch ohne Begleitung mit dem Taxi nach N hätte gefahren werden
können. Im Übrigen sei der Hilfebedarf, der im Zusammenhang mit der Teilnahme an
einer klinischen Forschungsstudie erbracht werde, nicht pflegestufenrelevant zu
berücksichtigen. Die Kriterien, die das BVerfG in der von der Klägerin angeführten
Entscheidung aufgestellt habe, seien hier nicht erfüllt.
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Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme von Prof. Dr. C eingeholt (02.01.2007).
Der Arzt hat den Ablauf der Studie beschrieben. Sie werde einmal wöchentlich
durchgeführt und erfordere die Anwesenheit des Klägers für etwa fünf Stunden.
Aufgrund der Rollstuhlversorgung habe der Kläger bei der An/Abreise begleitet werden
müssen. Der Arzt hat die exzellenten, individuell aber verschiedenen
Behandlungserfolge der Teilnehmer beschrieben; bei dem Kläger habe sich die
Gelenkbeweglichkeit verbessert. Der Kläger sei, wie die spätere Entblindung der Studie
ergeben habe, bereits ab Dezember 2003 mit dem Medikament Idursulfase behandelt
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worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakten, der beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten sowie der
Prozessakten S 25 SB 87/02, SG Gelsenkirchen Bezug genommen. Sämtliche Akten
waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat es zu Recht
abgelehnt, dem Kläger insbesondere wegen der Teilnahme an der klinischen
Forschungsstudie in N ab 08.12.2003 statt der Pflegestufe I die Pflegestufe II
zuzuerkennen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten vom 23.03.2004 und
20.08.2004 sind rechtmäßig.
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Der Kläger hat weder ab dem Antragsmonat November 2003 noch ab Beginn der
klinischen Forschungsstudie in N ab 08.12.2003 Anspruch auf Pflegegeld nach der
Pflegestufe II. Die Voraussetzungen des § 15 Abs.1 S.1 Nr.2 i.V.m § 15 Abs.3 Nr.2 SGB
XI liegen nicht vor. Hiernach setzt die Zuordnung eines Pflegebedürftigen zur
Pflegestufe II voraus, dass er bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität
mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedarf und
zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung
benötigt werden. Außerdem verlangt § 15 Abs.3 Nr.2 SGB XI, dass der Zeitaufwand,
den eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen
Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, täglich
im Wochendurchschnitt drei Stunden täglich beträgt, wobei auf die Grundpflege
mindestens zwei Stunden entfallen müssen. Für die Zuordnung zur Pflegestufe II ist nur
der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlichen und wiederkehrenden
Verrichtungen maßgebend, die § 14 Abs.4 SGB XI in die Bereiche Körperpflege,
Ernährung und Mobilität sowie den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufteilt
(z.B. BSG, Urteil vom 06.08.1998, B 3 P 17/97 R = BSG SozR 3-3300 § 14 Nr.6).
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Der von dem Kläger benötigte Pflegeumfang erreicht im streitigen Zeitraum ab
08.12.2003 nicht den Umfang der Pflegestufe II. Der Senat schließt sich hinsichtlich des
Hilfebedarfs im Bereich der Körperpflege und der Ernährung den
Entscheidungsgründen des SG an. Zu Recht hat sich das SG auf die Feststellungen des
Sachverständigen Dr. P gestützt, der den Hilfebedarf zutreffend mit 73 Minuten bewertet
hat. Entgegen der Ansicht des Klägers ist ein Mehraufwand im Bereich der Ernährung
nicht zu berücksichtigen. Zur mundgerechten Zubereitung der Nahrung gehört nur das
unmittelbare mundgerechte Herrichten der Nahrung, nicht hingegen der Zeitaufwand für
die Zubereitung der Nahrung, der zur hauswirtschaftlichen Versorgung zählt und auch
nicht die Beaufsichtigung bei der Nahrungsaufnahme (BSG, Urteil vom 28.05.2003 -B 3
P 6/02 R- in SozR 4-3300 § 15 Nr. 1 und vom 01.09.2005, - B 3 P 5/04 R -).
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Soweit der Sachverständige im Bereich der Mobilität weitere 26 Minuten für
angemessen angesehen hat, ist dies nicht zu beanstanden. Eine maßgebliche
Änderung des Pflegebedarfs ist auch durch die nach den Angaben der Mutter des
Klägers im Erörterungstermin ab Januar 2006 zweimal in der Woche außerhalb der
Wohnung durchgeführten Krankengymnastikbesuche, die Vielzahl der Arztbesuche
sowie die ab dem 08.12.2003 einmal wöchentlich erforderliche Begleitung zur
klinischen Forschungsstudie nach N und später nach E eingetreten. Der erforderliche
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Grenzwert von 120 Minuten für Hilfeleistungen der Grundpflege wird damit nicht erreicht.
Der für die Begleitung eines Pflegebedürftigen außerhalb seiner Wohnung erforderliche
Zeitaufwand kann nur dann berücksichtigt werden, wenn die außerhalb der Wohnung zu
erledigende Verrichtung für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause
unerlässlich ist. Dazu zählen Arztbesuche oder ärztlich verordnete Maßnahmen, soweit
sie der Behandlung einer Krankheit dienen und regelmäßig, d.h. wöchentlich anfallen
(BSG Urteil vom 28.05.2003, - B 3 P 6/02 R -). Weitere Hilfen sollen nicht durch die
Pflegeversicherung finanziert werden.
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Der Kläger hat ärztlich verordnete Krankengymnastikbesuche, die über einen Zeitraum
von mindestens sechs Monaten regelmäßig wöchentlich angefallen sind, zwar pauschal
behauptet, jedoch weder die Krankengymnastikpraxis benannt noch die
Behandlungstermine ungefähr aufgelistet und belegt. Hinsichtlich der Arztbesuche geht
er selbst davon aus, dass sie nicht regelmäßig jede Woche stattgefunden haben. Der
Senat hat auch keine Veranlassung gesehen, den Sachverhalt hinsichtlich der
Regelmäßigkeit der Krankengymnastikbesuche und des angegebenen, recht hohen
Zeitaufwands für die Hin- und Rückfahrt weiter aufzuklären, weil sich der Hilfebedarf
hierdurch nicht maßgeblich erhöhen würde. Bei der behaupteten Zeit für die Hin- und
Rückfahrten zur Krankengymnastik von jeweils 20 Minuten ergäbe dies täglich im
Wochendurchschnitt einen nicht entscheidungserheblichen Hilfemehrbedarf von 12
Minuten. Damit wird der Hilfebedarf der Pflegestufe II von mehr als 120 Min nicht
erreicht. Die Wartezeit von 30 Minuten während der Therapie hat der Senat nicht
berücksichtigt. Es ist nicht ersichtlich, dass die Mutter des Klägers bei den Therapien
helfend anwesend sein musste. Wartezeiten während der Therapien können nach
Ansicht des Senates nicht generell berücksichtigt werden. Der Senat hält es für
zumutbar, die Zeit während der hier anfallenden Wartezeiten eigenwirtschaftlich, z.B. für
Einkäufe oder das Lesen von Zeitschriften und Büchern zu nutzen.
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Die einmal wöchentliche Begleitung zur Therapie nach N, die der Senat entgegen der
Ansicht des SG allerdings für notwendig ansieht, ist nicht im Bereich der Mobilität als
Grundpflegebedarf zu berücksichtigen. Der Kläger verfügt über die Merkzeichen "aG",
"B" und "H". Er ist auf die Rollstuhlbenutzung angewiesen und kann nicht auf die Hin-
und Rückfahrt ohne weitere Begleitung mit dem Taxi verwiesen werden. Im Ergebnis ist
die Entscheidung des SG aber richtig. Bei der Begleitung zur Therapie nach N handelt
es sich schon deshalb nicht um eine verrichtungsbezogene Pflegehilfe, weil es sich bei
der Teilnahme an der klinischen Studie des Medikamentes Idursulfase nicht um einen
Arztbesuch oder eine ärztlich verordnete Maßnahme zur Behandlung einer Krankheit,
sondern um eine freiwillige Teilnahme an einer klinischen Studie gehandelt hat. Auch
wenn die von der pharmazeutischen Firma Shire wegen § 47 Abs. 1 Nr. 2g AMG
kostenlos zur Verfügung gestellten Infusionen mit dem Medikament Idursulfase nur unter
ärztlicher Betreuung gereicht werden konnte, so erfolgten die Infusionen hier nicht
ärztlich verordnet zur Behandlung einer Krankheit. Der klinischen Studie bzw. dem
Medikament Idursulfase fehlte bis zum 11. Januar 2007 die vertragsärztliche
Verordnungsfähigkeit und entsprechend handelte es sich im streitbefangenen Zeitraum
insoweit auch nicht um eine ärztlich verordnete Maßnahme zur Behandlung einer
Krankheit, sondern allein um eine klinische Studie, die durch die pharmazeutischen
Industrie oder auf deren Veranlassung zur Erprobung eines noch nicht zugelassenen
Arzneimittels erfolgte. Die klinische Prüfung von noch nicht zugelassenen Arzneimitteln
- Doppelblindstudie - gilt nicht als Behandlungsmethode i.S.d. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V
(BSG 22.07.2004 B 3 Kr 21/03 R). Bezüglich die Phase II, in der nicht bekannt ist,
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welcher der Teilnehmer an der Studie das Medikament tatsächlich erhält, bedarf dies
keiner weiteren Darlegung. Auch in der Phase III, in der die pharmakologische Wirkung
in einer erweiterten klinischen Untersuchung geprüft und in der die Wirksamkeit und
Verträglichkeit des neuen Medikaments so weit abgeklärt wird, dass ein Antrag auf
Zulassung des Arzneimittels begründet erscheint, steht die medizinische Studie und
nicht die Behandlung, deren Erfolg noch nicht geklärt ist, im Vordergrund. Etwas
anderes ergibt sich auch nicht aus dem vom Kläger angeführten Beschluss des
Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98- in SozR 4-2500 § 27 Nr. 5
und der hierzu ergangenen Entscheidung des BSG vom 04.04.2006, - B 1 KR 7/05 R -
in SozR 4-2500 § 31 Nr. 4). Vorliegend geht es um die Leistungsansprüche gegenüber
der Pflegeversicherung und nicht um die verfassungsrechtliche Konkretisierung von
Leistungsansprüchen von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung bei
lebensbedrohenden, tödlich verlaufenden Krankheiten. Das BVerfG und das BSG
haben auf die extreme, quasi notstandsähnliche Situation einer krankheitsbedingten
Lebensgefahr abgestellt, die dadurch entsteht, dass eine allgemein anerkannte,
medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht. In einer
derartigen notstandsähnlichen Lage befand sich der Kläger zu keiner Zeit, weil er mit
dem damals noch nicht zugelassene Medikament Idursulfase kostenlos behandelt
worden ist und daneben auch noch alle Aufwendungen für die An-/Rückreise und die
Unterkunft erhalten hat. Vorliegend geht es allein darum, ob ein im Zusammenhang mit
der freiwilligen Teilnahme an einer klinischen Studie bestehender Hilfebedarf im
Rahmen der Mobilität (pflegstufenrelevant) zu berücksichtigen ist. Die Verweigerung
des Pflegegeldes nach der Stufe II hat den Kläger nicht in die extreme Situation einer
krankheitsbedingten Lebensgefahr gebracht. Es ist verfassungsrechtlich nicht zu
beanstanden, den Hilfebedarf, der im Zusammenhang mit der Teilnahme an einer nicht
verordnungsfähigen Behandlung wie der klinischen Forschungsstudie besteht, im
Rahmen der Pflegeversicherung unberücksichtigt zu lassen. Bei der notwendigen
Grenzziehung, welche tatsächlichen Gegebenheiten die Leistungspflicht der sozialen
Pflegeversicherung auslösen oder erhöhen, kommt dem Gesetzgeber ein weiter
Gestaltungsspielraum zu. Dabei ist der Gestaltungsspielraum besonders groß, wenn ein
Sozialleistungssystem - wie die soziale Pflegeversicherung - ohnehin nur die
Teilabsicherung eines Risikos bewirken soll. Der Gesetzgeber hat sich für den
abschließenden Charakter des am Verrichtungskatalog des § 14 SGB XI orientierten
Pflegebedarfs entschieden und die Pflegebedürftigkeit eindeutig definieren wollen. Es
begegnet insoweit keinen Bedenken, den Zeitaufwand für die Begleitung eines
Pflegebedürftigen auf Wegen außerhalb der Wohnung nur dann zu berücksichtigen,
wenn der Besuch des Arztes zur Behandlung einer Krankheit erfolgt oder die
Maßnahme zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet worden ist. Das war hier
wie erörtert nicht der Fall. Es ist im Übrigen nicht Ziel der sozialen Pflegeversicherung,
jedweden Pflegebedarf lückenlos zu erfassen und bei der Leistungsbemessung zu
berücksichtigen. Vor dem Hintergrund, dass die Teilnahme an der klinischen Studie
freiwillig erfolgte und das Medikament mangels Zulassung auch nicht flächendeckend,
also wohnortnah verabreicht werden konnte, ist es gerechtfertigt, dass die Hilfe im
Zusammenhang mit der Teilnahme an der Forschungsstudie nicht von der
Solidargemeinschaft der Pflegeversicherten finanziert wird.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Der Senat hat die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1
oder 2 SGG) als gegeben angesehen.
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