Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 113/98

LSG NRW: treu und glauben, krankengeld, bfa, arglistige täuschung, rücknahme, rückzahlung, rückforderung, verbindlichkeit, nachzahlung, rente
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 113/98
Datum:
22.05.2000
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 113/98
Vorinstanz:
Sozialgericht Detmold, S 11 (13) Kr 25/97
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold
vom 22. Juli 1998 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind
nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Streitig ist die Rückforderung von DM 7.246,61 überzahlten Krankengeldes.
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Die 1954 geborene Klägerin war seit dem 19.10.1995 wegen multipler Sklerose
arbeitsunfähig krank. Sie bezog von der Beklagten ab 30.11.1995 Krankengeld in Höhe
eines Tagessatzes von DM 77,80. Die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA)
bewilligte der Klägerin mit Rentenbescheid vom 15.02.1996 Rente wegen
Erwerbsunfähigkeit ab 01.05.1995. Die Rente werde ab 01.04.1996 in Höhe von DM
1.796,68 gezahlt, die Nachzahlung für die Zeit vom 01.05.1995 bis 31.03.1996 vorläufig
einbehalten.
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Mit einem Fax vom 25.04.1996 meldete die Beklagte bei der BfA einen
Erstattungsanspruch nach § 103 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch -
Verwaltungsverfahren - (SGB X) i.V.m. § 50 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch -
Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) an. Die BfA teilte der Beklagten mit
Schreiben vom 30.04.1996 - bei der Beklagten eingegangen am 09.05.1996 - mit, ihr
Erstattungsanspruch sei nicht berücksichtigt worden. An die Klägerin sei am 04.04.1996
ein Nachzahlungsbetrag von DM 7.246,61 angewiesen worden. Denn bei
Bescheiderteilung sei der Erstattungsanspruch der Beklagten noch nicht geltend
gemacht und auch aus dem Rentenantrag nicht ersichtlich gewesen sei, dass die
Rentenberechtigte Leistungen von der Beklagten bezogen habe. Mit Schreiben vom
13.05.1996 bezifferte die Beklagte ihren Erstattungsanspruch auf insgesamt DM
7.246,61.
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Die Beklagte wandte sich daraufhin mit Schreiben vom 13.05.1996 - laut Rückschein
zugestellt am 17.05.1996 - an die Klägerin: Bei Zubilligung von
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Erwerbsunfähigkeitsrente ende der Anspruch auf Krankengeld gemäß § 50 Abs. 1 Nr. 1
SGB V. Die Klägerin habe am 30.11.1995 unterschrieben, Änderungen über
Rentenbezug usw. der Beklagten unverzüglich mitzuteilen. Dies sei nicht geschehen.
Sie werde gebeten, den Anspruch aus der Rentennachzahlung in Höhe von DM
7.246,61 an die Beklagte zu überweisen. Die Klägerin antwortete (Schreiben vom
24.05.1996), sie habe die Rentennachzahlung zur Deckung von Verpflichtungen
verwandt und somit gutgläubig verbraucht. Am Tage des Eingangs des
Rentenbescheides habe sie persönlich die Schaltersachbearbeiterin der Beklagten
hierüber unter richtet. Diese habe ihr erklärt, die Sache sei jetzt in Ordnung, weitere
Nachricht würde die Klägerin von der BfA erhalten. Die Beklagte forderte die Klägerin
auf, Belege (z.B. Kontoauszüge) über die Verwendung der Rentennachzahlung
einzureichen. Die Klägerin erklärte, sie sei nicht verpflichtet, der Beklagten Belege über
die Verwendung der Rentennachzahlung vorzulegen. Dieses Schreiben (vom
12.06.1996) enthält folgenden handschriftlichen Zusatz: "Den geliehenen Betrag von
7.300,-- DM dankend erhalten". Es folgt eine nicht leserliche Unterschrift. Die Beklagte
wiederholte daraufhin ihre Rückzahlungsaufforderung mit Schreiben vom 08.07.1996.
Nach nochmaliger rechtlicher Prüfung sei sie zum Ergebnis gekommen, dass ihr der
Erstattungsanspruch zustehe. Soweit die Klägerin durch den vorgelegten Vermerk
geltend mache, sie habe eine Verbindlichkeit getilgt, habe sich durch diese Verfügung
ihr Vermögensstand nicht geändert. Zwar stehe ihr das Geld nicht mehr zur Verfügung,
sie sei aber von einer Verbindlichkeit in gleicher Höhe nunmehr befreit. Zu einem
anderen Ergebnis könnte die Beklagte bei ihrer Abwägung unter Umständen kommen,
wenn die Klägerin einen Vermögensschaden dartäte. Die Klägerin bat mit Schreiben
vom 24.07.1996, ihr weitere Briefe dieser Art zu ersparen, da das Vorgehen der
Beklagten bei ihr einen akuten Schub der multiplen Sklerose ausgelöst habe. Die
Beklagte teilte der Klägerin danach mit Bescheid vom 10.09.1996 mit, die von der
Klägerin angeführten Argumente seien nicht rechtserheblich. Die Verpflichtung zur
Rückzahlung zu Unrecht erhaltener Geldbeträge richte sich nach den Grundsätzen von
Treu und Glauben und speziell danach, ob der erhaltende Betrag bis zum Zeitpunkt der
Rückforderung bereits gut gläubig verbraucht worden sei. Hierfür sei die Klägerin den
Beweis bis zum heutigen Tage schuldig geblieben. Diese Tatsachenlage gehe zu ihren
Lasten. Die Rückforderung werde nach wie vor aufrechterhalten. Dieser Bescheid
enthielt keine Rechtsmittelbelehrung.
Den hiergegen am 11.10.1996 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit
Widerspruchsbescheid vom 06.03.1997 zurück. Bei einer Überzahlung von
Krankengeld gemäß § 50 SGB V habe die Krankenkasse grundsätzlich einen
Erstattungsanspruch gegen den Rentenversicherungsträger nach den §§ 103 ff. SGB X.
Nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) sei derjenige zur
Herausgabe verpflichtet, der durch die Leistung eines anderen oder in sonstiger Weise
auf dessen Kosten etwas ohne rechtlichen Grund erlangt habe. Dass die
Leistungsgewährung durch ein fehlerhaftes Handeln erfolgt sei, bleibe hierfür
unerheblich. Die Verpflichtung zur Herausgabe sei gem. § 818 Abs. 3 BGB
ausgeschlossen, soweit der Empfänger nicht mehr bereichert sei. Diesen Nachweis
habe die Klägerin aber nicht erbracht. Sie habe zwar mit ihrem Schreiben vom
12.06.1996 einen handschriftlichen Vermerk mit unleserlicher Unterschrift ohne Datum
vorgelegt. Nähere Angaben zu den Bedingungen des Leihvertrages sowie zur Person
des Verleihers habe sie jedoch trotz mehrfacher Aufforderung nicht gemacht. Des
Weiteren sei der Klägerin kein Vermögensschaden entstanden, ihr Vermögensbestand
habe sich durch die Rückzahlung der Verbindlichkeit nicht geändert. Die
Rentennachzahlung sei der Klägerin am 04.04.1996 angewiesen worden, die
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Rückzahlungsaufforderung der Beklagten habe sie am 17.05.1996 erhalten. Nachweise
über einen zwischenzeitigen Verbrauch des Geldes habe die Klägerin bislang nicht
vorgelegt. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 18.03.1997 zugestellt.
Hiergegen hat die Klägerin am 02.04.1997 Klage erhoben und wieder holt, sie habe die
Beklagte nach Zugang des Rentenbescheides unverzüglich informiert. Die
Sachbearbeiterin der Beklagten habe ihr sinngemäß erklärt, es sei soweit alles in
Ordnung, alles weitere erfahre die Klägerin von der BfA. Sie hat weiter vorgetragen, sie
sei im Laufe ihrer langen Erkrankung immer wieder gezwungen gewesen, die finanzielle
Unterstützung ihrer Mutter in Anspruch zu nehmen. Diese Geldzuwendungen habe sie
aus der Rentennachzahlung zurückgezahlt. Zu der Überzahlung sei es durch ein
fehlerhaftes Verwaltungshandeln der Beklagten und nicht etwa falsche Angaben oder
arglistige Täuschung der Klägerin gekommen. Die Klägerin sehe es deshalb auch nicht
ein, dass sie jetzt durch eine Rückzahlungsverpflichtung erneut in die Situation kommen
sollte, von einem Geldinstitut Geld zu leihen.
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Die Klägerin hat beantragt,
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den Bescheid der Beklagten vom 10.09.1996 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 06.03.1997 aufzuheben.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat schriftsätzlich vorgebracht, die Rückzahlung geliehener Geldbeträge an die
eigene Mutter stelle keinen gutgläubigen Verbrauch dar. Der Einwand der Klägerin, die
Beklagte dürfe einen rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsakt nicht
zurücknehmen, sei nicht zutreffend. Die Voraussetzungen für die Rücknahme auch für
die Vergangenheit habe der Gesetzgeber in § 45 SGB X geregelt. Vorliegend beziehe
sich die Beklagte auf Abs. 2 Nr. 3 dieser Vorschrift. Die Klägerin habe auch um die
Unrechtmäßigkeit des Doppelbezuges von Sozialleistungen gewußt. Denn sie sei in der
AOK- Geschäftsstelle Bielefeld erschienen, um den Rentenbezug anzuzeigen.
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Mit Urteil vom 22.07.1998 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der
angefochtene Bescheid sei nicht rechtswidrig, denn der Beklagten stehe der geltend
gemachte Rückforderungsanspruch zu. Der angefochtene Bescheid enthalte zwei
Verfügungssätze, nämlich zum einen die Aufhebung der Krankengeldbewilligung und
zum anderen die Erstattungsverpflichtung der Klägerin. Dies ergebe sich durch eine
zulässige Auslegung nach dem Zweck des Bescheides. Daraus gehe hervor, dass die
Beklagte die erst nachträglich bekannt gewordene Rentengewährung zum Anlaß
genommen habe, die zur Krankengeldzahlung führenden Bescheide aufzuheben und
das überzahlte Krankengeld zurückzunehmen. Dabei spiele es keine Rolle, dass die
Beklagte die Rechtsgrundlagen nicht genannt habe. Maßgebend sei vielmehr, dass der
Klägerin die für die Entscheidung tragenden maßgeblichen Gesichtspunkte aufgezeigt
worden seien. Rechtsgrundlage für die Aufhebung der Krankengeldbewilligung sei § 48
Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB X. Mit der Rentenbewilligung vom 15.02.1995 sei eine
nachträglich wesentliche Änderung der Verhältnisse eingetreten. Vorliegend handele es
sich auch nicht um einen sog. atypischen Fall, der eine Ermessensentscheidung
gebiete. Die Klägerin gerate insbesondere durch ihre Rückzahlungsverpflichtung nicht
in grobe finanzielle Bedrängnis. Die jeder Rückzahlung innenwohnende und damit
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gerade typische Härte, werde durch Stundungs-, Erlass- und
Niederschlagungsmöglichkeiten sowie die Verrechnungsgrenzen nach den §§ 52 und
51 Abs. 2 SGB I abgemildert. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Entscheidung
des Urteils Bezug genommen.
Gegen dieses ihr am 30.07.1998 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 20.08.1998
Berufung eingelegt. Das Urteil des Sozialgerichts Detmold sei unzutreffend. Ein
Rückforderungsanspruch der Beklagten scheitere an einer fehlenden
Aufhebungsentscheidung. Die Beklagte sei in ihrem Bescheid von einer falschen
Ermächtigungsgrundlage ausgegangen. Eine Rücknahme der Krankengeldbewilligung
nach dem einschlägigen § 48 SGB X sei nicht erfolgt. Ferner hätte es wegen der
besonderen Fallkonstellation einer Ermessensentscheidung der Beklagten bedurft.
Vorliegend sei ein atypischer Fall gegeben. Die Klägerin habe nicht damit rechnen
müssen, erstattungspflichtig zu werden und im Vertrauen darauf das überzahlte Geld
ausgegeben. Sie habe sich auf die Auskunft der Sachbearbeiterin der Beklagten
verlassen, die Beklagte regele alles mit der BfA. Im Rentenbescheid sei vermerkt
gewesen, die BfA werde Nachzahlungen solange einbehalten, bis die Ansprüche
anderer Stellen geklärt seien. Demgegen über seien der Beklagten grobe Fehler
unterlaufen. Sie habe es wegen eines hausinternen Versehens versäumt, rechtzeitig
einen Erstattungsanspruch anzumelden.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 22.07.1998 zu ändern und nach dem
erstinstanzlichen Antrag zu entscheiden.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Sie vertritt die Auffassung, die
angefochtenen Bescheide seien nicht alleine deshalb rechtswidrig, da die materielle
Anspruchsgrundlage nicht genannt werde. In den angefochtenen Bescheiden werde
hinreichend deutlich, dass die Grundlage für die Krankengeldzahlung durch die
nachträgliche Rentenbewilligung entfallen sei. Für die Klägerin seien die
Bewilligungsbescheide nicht in dieser Form erkennbar ge wesen, da die Auszahlung
von Krankengeld über die Vorlage der betreffenden Auszahlungsscheine erfolgt sei. An
die Zurücknahme der früheren Bewilligungsentscheidungen dürften deshalb auch keine
größeren Anforderungen gestellt werden.
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Die Verwaltungsakten der Beklagten haben neben der Prozessakte vorgelegen. Wegen
weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Akten, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, ergänzend Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat zutreffend
entschieden, dass die Klägerin durch den angefochtenen Bescheid vom 10.09.1996 in
der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 06.03.1997 verpflichtet wird, das
überzahlte Krankengeld in Höhe von DM 7.246,61 an die Beklagte zurückzuzahlen.
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Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 10.09.1996 wiederholt die zuvor schon
mit Schreiben vom 13.05. und 08.07.1996 klar und unmißverständlich zum Ausdruck
gebrachte Forderung, die Klägerin möge das überzahlte Krankengeld zurückzahlen.
Zutreffend zitiert wird gleichzeitig die Norm des § 50 SGB V, wonach der
Krankengeldanspruch mit Beginn des Bezuges von Erwerbsunfähigkeitsrente endet.
Die Klägerin hat auch tatsächlich ab 01.05.1995 durch die rückwirkende
Rentenbewilligung Einkommen erzielt, das zum Wegfall des Krankengeldanspruches
nach § 50 SGB V führt. Damit sind die Tatbestandsvoraussetzungen für eine
Aufhebungsentscheidung nach § 48 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 3 SGB X erfüllt. Durch
die rückwirkende Bewilligung von Erwerbsunfähigkeitsrente ist in den tatsächlichen
Verhältnissen, die bei Erlass der das Krankengeld bewilligenden Verwaltungsakte
vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eingetreten. Hierüber besteht auch kein
Streit.
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Nach Auffassung des Senats ist in der Geltendmachung der Rückforderung vorliegend
die entsprechende Rücknahme des leistungsbewilligenden Verwaltungsaktes zu sehen.
Die Beklagte hat in dem angefochtenen Bescheid in der Fassung des
Widerspruchsbescheides hinreichend ihren Willen zum Ausdruck gebracht, an dem das
Krankengeld bewilligenden Verwaltungsakt nicht mehr festhalten zu wollen. Zwar fehlt
es in dem angefochtenen Bescheid - wie auch in der vorausgegangenen
Korrespondenz der Beklagten mit der Klägerin - an einer förmlichen
Aufhebungsentscheidung bzw. an der Benennung der einzelnen
Bewilligungsentscheidungen. Die Beklagte hat jedoch ihre Aufforderung zur
Rückzahlung mit dem zutreffenden Rechtsgrund der Überzahlung, nämlich Wegfall des
Anspruchs auf Krankengeld bei Bezug von Erwerbsunfähigkeitsrente, verbunden. Für
die Klägerin war damit erkennbar, dass sich die Beklagte wegen des gesetzlich
normierten rückwirkenden Wegfalls des Krankengeldanspruchs an ihre früheren
Bewilligungsentscheidungen nicht weiter gebunden fühlte. Etwas anderes hat die
Klägerin auch nicht verstanden. Denn sie hat bereits auf das erste Schreiben der
Beklagten mit dem Vortrag reagiert (Schreiben vom 24.05.1996), sie habe die
Rentennachzahlung gutgläubig verbraucht.
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Auch das Bundessozialgericht hat wiederholt entschieden (siehe etwa Urteil vom
10.03.1987 - 3 RK 7/86 - SozR 2-1300 § 50 SGB X Nr. 15 m.w.N.; ähnlich auch das
Bundesverwaltungsgericht, siehe Urteil vom 13.12.1984 - 3 C 79/82, Neue Zeitschrift für
Verwaltungsrecht - NVwZ - 1985, S. 488 f.), dass in der Geltendmachung einer
Rückforderung regelmässig die entsprechende Rücknahme des leistungsbewilligenden
Verwaltungsaktes zu sehen ist.
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Der vorstehenden Auslegung steht nach Auffassung des Senats nicht entgegen, dass
die Beklagte vorliegend ihren Erstattungsanspruch fälschlich auf § 812 BGB statt auf §
50 Abs. 1 SGB X stützt. Denn § 50 Abs. 1 SGB X regelt, dass bereits erbrachte
Leistungen zu erstatten sind, "soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist".
Gesetzliche Rechtsfolge der Aufhebungsentscheidung ist somit die Verpflichtung zur
Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen.
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Im Ergebnis zutreffend hat das Sozialgericht festgestellt, dass vorliegend kein atypischer
Fall gegeben ist, der die Beklagte zur Ermessensausübung verpflichten würde. Zwar hat
die Beklagte trotz Kenntnis von der Rentenantragstellung der Klägerin durch deren
aktenkundige Erklärung von November 1995 den Erstattungsanspruch bei der BfA nicht
rechtzeitig angemeldet. Hierin ist jedoch keine Atypik im Sinne der Rechtsprechung
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begründet. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Vortrag, die Klägerin habe
sich nach Empfang des Rentenbescheides bei der Sachbearbeiterin der Beklagten in
Bielefeld erkundigt, wie weiter zu verfahren sei. Denn zu die sem Zeitpunkt konnte die
Klägerin nur wiedergeben, was sie aus dem Rentenbescheid wußte: nämlich dass sie
erst ab April 1996 laufend Rente gezahlt bekomme und die Nachzahlung für die Zeit
vom 01.05.1995 bis 31.03.1996 vorläufig einbehalten werde; über die weitere
Verwendung der Nachzahlung werde sie von der BfA Mitteilung erhalten. Der
Nachzahlungsbetrag ist dann erst am 04.04.1996 an die Klägerin angewiesen worden.
Aufgrund dieser Sachverhaltskonstellation ist nicht erkennbar, welche unzureichende
oder unzutreffende Information die Klägerin in diesem Zusammenhang von der
Mitarbeiterin der Beklagten erhalten haben könnte.
Die Beklagte hat darüber hinaus mit Erlaß des Bescheides vom 10.09.1996 die
Handlungsfrist des § 48 Abs. 4 i.V.m. § 45 Abs. 4 SGB X eingehalten. Sie hat innerhalb
eines Jahres seit Kenntnis der Tatsache gehandelt, welche die Aufhebung der
Leistungsbewilligung rechtfertigt. Denn die zum Wegfall des Krankengeldanspruchs
führende Bewilligung von Erwerbsunfähigkeitsrente erfolgte erst mit Rentenbescheid
der BfA vom 15.02.1996; Kenntnis davon erlangte die Beklagte erst im Mai 1996.
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Die Klägerin kann nicht mit Erfolg geltend machen, sie habe nicht damit rechnen
müssen, erstattungspflichtig zu werden und im Vertrauen darauf das überzahlte Geld
ausgegeben. Denn die hier ein schlägige Rechtsgrundlage für die
Aufhebungsentscheidung des § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB X stellt allein auf den Bezug
eines zum Wegfall des Anspruchs führenden Einkommens ab und läßt die subjektive
Seite völlig unbeachtet. Eine Beschränkung der Herausgabepflicht auf die
Bereicherung, wie dies § 818 Abs. 3 BGB im Zivilrecht normiert, ist der
Regelungssystematik der §§ 45 und 48 SGB X fremd. Die Rücknahme eines
rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes bzw. die Aufhebung eines
Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse ist darüber hinaus
für das sozialrechtliche Verwaltungsverfahren mit den vorgenannten Normen im SGB X
abschließend geregelt mit der Folge, dass für eine Anwendung der §§ 812 ff. BGB kein
Raum ist.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Die Revision gegen dieses Urteil wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des
§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG nicht erfüllt sind.
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