Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. KR 315/03

LSG NRW: ambulante behandlung, verweigerung der leistung, stationäre behandlung, versorgung, krankenversicherung, krankenkasse, versicherter, ermächtigung, leistungsanspruch, anwendungsbereich
Landessozialgericht NRW, L 11 (16) KR 315/03
Datum:
19.10.2005
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 (16) KR 315/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 8 KR 102/02
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 12.09.2003 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche
Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision
wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über Kostenerstattung.
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Die Klägerin ist die Rechtsnachfolgerin ihres am 00.12.2004 verstorbenen Ehegatten S
M, der bei der Beklagten versichert war (im Folgenden: Versicherter). Der 1934
geborene Versicherte war 1994 an einem Kolon-Carzinom erkrankt. Im Juni 2001
wurden Lebermetastasen festgestellt. Da wegen der ungünstigen Lage der Metastasen
eine operative Resektion nicht für sinnvoll gehalten wurde, wurde zunächst eine
Chemotherapie durchgeführt, die nicht zu einer Remission der Metastasen führte.
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Der Versicherte beantragte Anfang September 2001 bei der Beklagten die Behandlung
mittels perkutan durchgeführter laserinduzierter Thermotherapie (LITT) durch Prof. Dr.
W, Zentrum für Radiologie, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie,
Universitätsklinikum G. Prof. Dr. W nimmt nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teil,
das Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie verfügt auch nicht über
eine Ermächtigung als Hochschulambulanz. Prof. Dr. W führt die Behandlung ambulant
durch, die Patienten übernachten nach der Behandlungsmaßnahme in einem
nahegelegenen Hotel. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung (Dr. C) vom 19.09.2001 ein und lehnte am gleichen
Tag die Gewährung der Behandlung ab. Der Versicherte hat sich am 14.10.2001 und
am 25.10.2001 durch Prof. Dr. W behandeln lassen, der hierfür jeweils 11.001,74 DM
liquidiert hat. Ferner sind dem Versicherten für eine Kernspinuntersuchung am
31.08.2001 1.772,89 DM in Rechnung gestellt worden.
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Der Versicherte legte mit Schreiben vom 30.10.2001 Widerspruch ein und machte
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geltend, aus gesundheitlichen Gründen habe er sich inzwischen behandeln lassen, da
er ein langes Genehmigungsverfahren nicht habe abwarten können. Eine Operation der
Metastasen sei wegen ihrer Lokalisation und ihrer Größe abgelehnt worden. Die
Beklagte holte nochmals eine Stellungnahme des MDK ein, die vom Kompetenzzentrum
Onkologie unter dem 19.12.2001 erstellt wurde. In dieser Stellungnahme wurde darauf
hingewiesen, unabhängig von der Inoperabilität der Metastasen sei die Wirksamkeit der
LITT anhand der publizierten Daten nicht beurteilbar. Zudem liege die nach dem Gesetz
erforderliche Bewertung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen
(jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) nicht vor. Mit Widerspruchsbescheid vom
30.04.2002 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung der am
13.05.2002 erhobenen Klage hat der Versicherte vorgetragen, die Beklagte sei zur
Erstattung der ihm entstandenen Kosten verpflichtet, weil die durchgeführte Behandlung
in seinem Fall medizinisch notwendig gewesen sei. Die fehlende Anerkennung der
Behandlungsmethode durch den Bundesausschuss stehe seinem Anspruch nicht
entgegen, da dessen Entscheidung nur für die vertragsärztliche Versorgung gälten und
hier eine ambulante Behandlung in einem Krankenhaus durchgeführt worden sei.
Mit Urteil vom 12.09.2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Ein
Kostenerstattungsanspruch scheitert schon daran, dass die Behandlung nicht durch
einen zugelassenen Behandler erfolgt sei. Da der Versicherte die streitige Behandlung
hätte stationär in Berlin und Leipzig erlangen können, sei auch eine als Systemmangel
zu beurteilende Versorgungslücke zu verneinen. Der Versicherte könne auch nicht die
Kostenerstattung unter dem Gesichtspunkt eines Herstellungsanspruchs beanspruchen,
weil sich der Beklagten nicht aufgedrängt habe, den Versicherten auf die stationäre
Behandlungsmöglichkeit hinzuweisen.
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Gegen das am 03.10.2001 zugestellte Urteil hat der Versicherte am 28.10.2003
Berufung eingelegt. Der Versicherte bzw. die Klägerin wiederholen ihren
erstinstanzlichen Vortrag und machen ergänzend geltend, die Beklagte sei unter dem
Gesichtspunkt eines Herstellungsanspruchs zur Kostenerstattung verpflichtet. Die
Ablehnung sei damit begründet worden, dass grundsätzlich keine Leistungspflicht für
die LITT bestehe. Diese Begründung sei unzutreffend gewesen, da sie nur für die
ambulante Durchführung der Behandlung gelte. Bei dem Versicherten sei dadurch der
Eindruck erweckt worden, er brauche sich um eine Alternative nicht zu bemühen. Wenn
er darauf hingewiesen worden wäre, dass bei einer stationären Behandlung eine
Leistungspflicht der Beklagten bestehe, hätte er die Möglichkeit gehabt, sich anderweitig
behandeln zu lassen.
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Die Klägerin beantragt sinngemäß,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.09.2003 zu ändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 19.09.2001 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 30.04.2002 zu verurteilen, ihr 12.624,70 Euro zu
erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und verneint das Bestehen eines
Herstellungsanspruchs, weil eine entsprechende Beratungspflicht nicht bestanden
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habe. Es gebe kein Wahlrecht des Versicherten dahingehend, dass eine Behandlung,
die ambulant nicht abrechenbar sei, stationär erlangt werden dürfe.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche
Verhandlung einverstanden erklärt ( § 124 Abs. Sozialgerichtsgesetz (SGG)).
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch des Vorbringens der
Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der
Beklagten verwiesen, der Gegenstand der Beratung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat die Klage zu
Recht abgewiesen. Dem Versicherten stand kein Anspruch auf Kostenerstattung zu, der
auf die Klägerin hätte übergehen können.
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I. Die Klage ist zulässig. Eine schriftliche Ablehnung des Antrags des Versicherten ist
wohl nicht erfolgt. Jedoch kann ein Verwaltungsakt auch mündlich erlassen werden (§
33 Abs. 2 Satz 1 10. Buch Sozialgesetzbuch). Offensichtlich hat die Beklagte am Tage
der Erstellung des MDK-Gutachtens gegenüber dem Versicherten mündlich die
Gewährung der Leistung abgelehnt, denn anders wäre nicht zu erklären, dass der
Versicherte Widerspruch gegen einen "Bescheid vom 19.09.2001" eingelegt hat. Die für
einen Kostenerstattungsanspruch erforderliche Bezifferung (vgl. BSG SozR 3-2500 § 37
Nr. 1; BSG, Urteil vom 17.03.2005 - B 3 KR 35/04 R) ergibt sich aus der
Kostenaufstellung des Versicherten vom 14.02.2002. Unter Berücksichtigung einer
Wegstreckenentschädigung für die geforderten Fahrkosten bei 1.500 Fahrkilometern mit
dem PKW (§ 60 Abs. 3 Nr. 4 5. Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)) ergibt sich der vom
Senat in den Antrag aufgenommene Betrag.
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II. Dem Versicherten stand jedoch wegen der in Frankfurt durch Prof. Dr. W
durchgeführten Behandlung kein Kostenerstattungsanspruch zu.
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1. Unabhängig davon, ob Rechtsgrundlage eines Kostenerstattungsanspruchs § 13
Abs. 2 (in der bis 31.12.2003 geltenden Fassung) oder Abs. 3 Satz 1 SGB V ist, setzt ein
solcher Anspruch voraus, dass die in Frage stehende Leistung als Sachleistung in
Betracht gekommen wäre. Das ist zu verneinen.
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a) Ein Leistungsanspruch des Versicherten schied schon deshalb aus, weil Prof. Dr. W
nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Die Behandlung ist in Frankfurt
ambulant durchgeführt worden, denn der Versicherte ist nicht über Nacht in die Klinik
aufgenommen worden (zur Abgrenzung von ambulanter und stationärer Behandlung
siehe BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 1, 3). Im Rahmen der ambulanten Behandlung können
die Versicherten nur die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Ärzte in
Anspruch nehmen (§ 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Prof. Dr. W zählt nicht zu diesem Kreis,
er verfügt weder über eine Ermächtigung noch ist sein Institut als Hochschulambulanz
im Sinne des § 117 Abs. 1 SGB V ermächtigt. Auch bei Praktizierung des
Kostenerstattungsverfahrens durften bis zum 31.12.2003 nach § 13 Abs. 2 Satz 2 SGB V
in der damals geltenden Fassung nur die im Vierten Kapitel genannten
Leistungserbringer in Anspruch genommen werden. Ein Notfall im Sinne des § 76 Abs.
1 Satz 2 SGB V lag ersichtlich nicht vor.
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b) Unabhängig davon scheitert ein Leistungsanspruch auch daran, dass die in Frage
stehende Behandlung nicht von der Beklagten geschuldet wurde. Für die
vertragsärztliche Versorgung im ambulanten Bereich ist der Vorbehalt des § 135 Abs. 1
SGB V zu beachten. Nach dieser Vorschrift dürfen neue Behandlungsmethoden nur
abgerechnet werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (früher:
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen) in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1
Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen unter anderem zum therapeutischen Nutzen der
Therapie abgegeben hat. Diese Vorschrift legt nach gefestigter Rechtsprechung des
BSG (grundlegend Urteile vom 16.09.1997, u. a. SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; zuletzt etwa
SozR 4-2500 § 135 Nr. 1) für ihren Anwendungsbereich zugleich den Umfang der den
Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen fest. Die einschlägigen
Richtlinien (Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Behandlungs- und
Untersuchungsmethoden (BUB-Richtlinien) in der Fassung vom 01.12.2003) sind
untergesetzliche Rechtsnormen, die in Verbindung mit § 135 Abs. 1 SGB V für Ärzte,
Krankenkassen und Versicherte verbindlich regeln, welche neuen Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden vom Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst sind.
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Das Fehlen einer positiven Entscheidung des Bundesausschusses steht einer
Leistungspflicht der Krankenkasse entgegen. § 135 Abs. 1 SGB V ist in der Art eines
Verbots mit Erlaubnisvorbehalt gefasst und schließt neue Behandlungsmethoden so
lange von der Abrechnung zu Lasten der Krankenkassen aus, als sich der
Bundesausschuss sie als zweckmäßig anerkannt hat (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4
Seite 14). Da die LITT noch nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen
Krankenversicherung ist und der Bundesausschuss ihre Zweckmäßigkeit nicht
anerkannt hat, bestand für diese Methode keine Leistungspflicht der Beklagten. Die
Beschränkung des § 135 Abs. 1 SGB V gilt auch für ambulante Behandlungen, die
(zulässigerweise) in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
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2. Das Sozialgericht hat im Ergebnis auch zu Recht einen Erstattungsanspruch unter
dem Gesichtspunkt einer Versorgungslücke verneint. Insoweit ist allerdings irrelevant,
ob und wo die in Frage stehende Behandlungsmethode im Rahmen einer stationären
Behandlung hätte erlangt werden können. Ebenso ist irrelevant, ob im konkreten Fall
anerkannte Behandlungsalternativen bestanden. Eine Leistungspflicht für eine nicht
anerkannte Methode besteht auch für den Fall nicht, dass anderweitige
Therapieoptionen ausgeschöpft sind. Eine Erweiterung der Leistungspflicht der
Krankenkassen auf Behandlungsmethoden, die noch nicht im allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, lässt das Gesetz auch bei
schweren und vorhersehbar tödlich verlaufenden Krankheiten grundsätzlich nicht zu.
Die Einstandspflicht der gesetzlichen Krankenkassen für eine nicht ausreichend
geprüfte Behandlung lässt sich somit nicht damit begründen, dass es eine "anerkannte"
Heilmethode für die Krankheit (noch) nicht gibt (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 14).
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3. Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus einem sozialrechtlichen
Herstellungsanspruch.
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Der Senat teilt die Auffassung des 5. Senats des LSG NRW (Urteil vom 20.01.2005 - L 5
KR 227/03), dass der Gesetzgeber im § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V abschließend die
Folgen einer Pflichtverletzung der Krankenkassen bei der Erfüllung ihrer Aufgaben
geregelt hat und daneben wegen eines - behaupteten - Beratungsfehlers ein
Herstellungsanspruch nicht anwendbar ist (so auch BSG SozR 3-2600 § 58 Nr. 2 S. 4;
SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 Seite 51; ebenso LSG Berlin, Urteil vom 24.10.2003 - L 9 KR
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118/02; a. A.: BSGE 89, 50, 54; ohne Erörterung, jedoch im Ergebnis ebenso LSG
Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18.02.2004 - L 4 KR 229/01; Bayerisches LSG,
Beschluss vom 08.09.2003 L 4 B 347/03 KR ER). Der 5. Senat hat in dem genannten
Urteil überzeugend dargelegt, dass ein Herstellungsanspruch auf Naturalrestitution und
nicht die Gewährung einer monetären Kompensation gerichtet ist, so dass mit der
Einräumung eines Kostenerstattungsanspruchs bei unterbliebener oder falscher
Beratung über einen - möglicherweise zustehenden - Sachleistungsanspruch die
Grenzen zu einem Schadenersatzanspruch überschritten werden. Soweit in der früheren
Rechtsprechung bei "Vereitelung" eines Leistungsanspruchs in Folge der Verweigerung
der Leistung oder einer unzureichenden Beratung über die Möglichkeiten der
Inanspruchnahme ein Kostenerstattungsanspruch bejaht wurde (BSGE 35, 10; BSG
SozR 2200 § 182 Nr. 57, 80, 82, 86) ist diese Rechtsprechung durch § 13 Abs. 3 Satz 1
SGB V überholt. Es gibt auch keine Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber
versehentlich die Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V zu eng gefasst hat (so aber BSGE
89, 50, 54).
Unabhängig davon hält es der Senat auch für fernliegend, dass in einer
Fallkonstellation wie der vorliegenden die Krankenkasse den Versicherten auf eine
Behandlungsmöglichkeit im stationären Bereich hinweisen müsste. Ein Versicherter, der
um die Gewährung einer bestimmten Behandlung nachsucht, die wegen des Vorbehalts
des § 135 Abs. 1 SGB V im ambulanten Bereich von der Krankenkasse nicht geschuldet
wird, muss nicht darüber beraten werden, dass diese Behandlungsmethode wegen der
abweichenden Rechtslage im stationären Bereich (§ 137 c SGB V, siehe dazu BSGE
90, 289, 293) bei einer stationären Behandlung im Krankenhaus erlangt werden kann.
Diese Auffassung liefe darauf hinaus, die "Erforderlichkeit" einer stationären
Behandlung (allein) damit zu begründen, dass die im ambulanten Bereich
ausgeschlossene Methode nur im Krankenhaus erlangt werden kann. Die stationäre
Behandlung ist aber nur bei medizinischer Notwendigkeit zu leisten, also dann, wenn
die Behandlungsziele nur mit den Mitteln eines Krankenhauses erreicht werden können
(statt aller: Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - SGB V, § 39
Randnr. 165). Diese Voraussetzung ist offensichtlich nicht gegeben, wenn ausdrücklich
eine ambulante Behandlung beantragt wird, so dass die Krankenkasse auch keine
Veranlassung haben kann, den Versicherten auf stationäre Behandlungsmöglichkeiten
hinzuweisen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Der Senat hat die Revision zugelassen, da er von einer Entscheidung des BSG
abweicht und der Rechtsstreit auch im Hinblick auf die schon beim BSG anhängige
Revision (Az.: B 1 KR 5/05 R) grundsätzliche Bedeutung hat (§ 160 Abs. 2 Nr. 1, 2
SGG).
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