Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 04.03.1999
LSG NRW (diabetes mellitus, kläger, wohnung, innere medizin, subjektives recht, 1995, baden, gutachten, versorgung, pflegebedürftigkeit)
Landessozialgericht NRW, L 2 KN 25/98 P
Datum:
04.03.1999
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
2. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 2 KN 25/98 P
Vorinstanz:
Sozialgericht Duisburg, S 15 (2) P 61/96
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 P 15/99 B
Sachgebiet:
Pflegeversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg
vom 22.06.1998 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind
auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Tatbestand:
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Streitig ist die Bewilligung von Pflegegeld aus der Pflegeversicherung.
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Der 1931 geborene Kläger bewohnt gemeinsam mit seiner ihn pflegenden Ehefrau eine
Drei-Zimmer-Wohnung in der ersten Etage eines Mehrfamilienhauses. Seit 1974 besteht
bei ihm ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus.
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Am 19. März 1995 beantragte er Pflegegeld als Leistungen bei
Schwerpflegebedürftigkeit und gab dazu an, er benötige regelmäßig der Hilfe beim
Waschen, Baden, Rasieren, Zerkleinern der Speisen, Bettmachen und Bewegen im
Raum und außerhalb des Hauses. Dazu legte er ein Attest des Internisten Dr. Kxxxxx
vom 29. März 1995 vor. Die Beklagte veranlaßte eine Begutachtung durch den Arzt für
innere Medizin Dr. Dxxxxxx. Dieser führte nach einer Untersuchung in der Wohnung des
Klägers am 29. August 1995 in seinem Gutachten aus, bei dem Kläger bestehe ein
insulinpflichtiger Diabetes mellitus II a, eine Visusminderung beidseits, ein diabetischer
Fuß rechts mit Ulcus und ein Zustand nach Spontanamputation der linken dritten Zehe.
Der Kläger erhalte durch seine Ehefrau zweimal täglich Insulinspritzen. Er könne
schlecht sehen, mit Brille aber noch lesen. Seit über 2 Jahren habe er Beschwerden an
den Füßen. Er laufe aber weiter herum und habe keine Gehstützen. Eine nennenswerte
Mobilitätseinschränkung sei nicht feststellbar, alle Extremitäten seien altersüblich frei
beweglich. Das "Sich-Bewegen Können" sei erschwert, aber ohne Hilfsmittel möglich.
Zum Sauberhalten und Kleiden benötige der Kläger mehr Zeit. Bei der
Nahrungszubereitung benötige er oft der Hilfe. Im Bereich der Körperpflege bestehe
dreimal wöchentlich Pflegebedürftigkeit beim Duschen/Baden. Im Bereich der Mobilität
sei teilweise Hilfe beim An- und Ausziehen von Schuhen und Strümpfen erforderlich.
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Einmal im Monat müsse die Wohnung zum Arztbesuch verlassen werden. Darüber
hinaus bestehe Pflegebedürftigkeit bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Dr.
Dxxxxxx vertrat die Auffassung, Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegestufen I bis III
liege nicht vor.
Mit 2 Bescheiden vom 09. Oktober 1995 lehnte die Beklagte sowohl Leistungen wegen
Schwerpflegebedürftigkeit nach dem Sozialgesetzbuch - Gesetzliche
Krankenversicherung - (SGB V) als auch Leistungen bei Pflegebedürftigkeit nach dem
Pflegeversicherungsgesetz ab. Den gegen die Ablehnung von Leistungen für
Pflegebedürftigkeit nach dem ab April 1995 geltenden Recht eingelegten Widerspruch
wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 13. März 1996 zurück, da für die Grundpflege
beim Kläger nicht mehr als 45 Minuten notwendig seien.
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Mit seiner Klage zum Sozialgericht Duisburg hat der Kläger vorgetragen, die Beklagte
habe seine gesundheitlichen Probleme nicht vollständig berücksichtigt. Neben dem
Hilfebedarf für das An- und Auskleiden, Duschen/Baden und
Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung sei die zeitintensive Pflege seiner offenen
Wunden an den Fußsohlen zu berücksichtigen. Zudem könne er das Essen nicht allein
vorbereiten und einnehmen, da ihm das Besteck aus der Hand falle. Ebenfalls sei der
Zeitaufwand für die tägliche Naßrasur, den wöchentlichen Kirchgang und den täglichen
Spaziergang zu berücksichtigen.
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Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Internisten Dr. Wxxxx vom 13. Dezember 1996
eingeholt und anschließend eine weitere Begut achtung durch Dr. Exxxxxxxxx von
Exxxxx veranlaßt. Dieser hat in seinem Gutachten vom 13. Juni 1997
zusammenfassend für die Grundpflege einen Tagesbedarf von 40 Minuten errechnet.
Wegen der Einzelheiten des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die schriftlichen
Gutachten Bezug genommen.
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Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 22. Juni 1998 die Klage mit der Begründung
abgewiesen, ein Zeitaufwand für den Kirchgang, die täglichen Spaziergänge und die
Maßnahmen im Rahmen der sogenannten Behandlungspflege sei nicht zu
berücksichtigen. Entgegen Dr. Esxxxxxxxxxxxxxxxxxx sei der Zeitaufwand für ein Bad
mit 30 Minuten ausreichend berücksichtigt. Selbst wenn man für eine Naßrasur den
Höchstwert nach Anhang 1 der Begutachtungsrichtlinien vom 21. März 1997 von 10
Minuten pro Tag berücksichtige, bestehe beim Kläger insgesamt im Bereich der
Grundpflege lediglich ein täglicher Hilfebedarf von 38 Minuten.
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Mit der Berufung hat der Kläger vorgetragen, sein Bedarf an grundpflegerischen
Leistungen erfordere einen zeitlichen Aufwand von mehr als 46 Minuten pro Tag.
Konsequent habe das Sozialgericht letztendlich doch 10 Minuten für das Rasieren
anerkannt. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei der vom Sachverständigen
benannte Hilfebedarf beim zweimaligen wöchentlichen Baden im Umfang von 40
Minuten nicht zu hoch angesetzt. Ein Zeitaufwand von 30 Minuten für den sonntäglichen
Kirchgang sei unter Berücksichtigung von Art. 4 Abs. 2 Grundgesetz (GG) und § 2 Abs. 3
Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) zu
berücksichtigen. Gleiches gelte für die aus gesundheitlichen Gründen täglich zu
absolvierenden Spaziergänge unter Berücksichtigung von Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG und
§§ 5 Abs. 2, 6 Abs. 2 SGB XI. Demgegenüber dürften Gründe der Finanzierbarkeit der
Pflegeversicherung keine Rolle spielen.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 22.06.1998 abzuändern und die Beklagte
unter Aufhebung der Bescheide vom 09.10.1995 und 13.03.1996 zu verurteilen,
Leistungen nach der Pflegestufe I in Form von Pflegegeld für die Zeit ab 01.04.1995 zu
zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Der Senat hat den Kläger im Termin am 04. März 1999 gehört. Wegen der Einzelheiten
wird auf die Niederschrift Bezug genommen.
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Wegen des weiteren Beteiligtenvortrags und des Sach- und Streitstandes im einzelnen
wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten und der Streitakten Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Er hat keinen Anspruch auf
Pflegegeld. Das für die Einstufung einer zu pflegenden Person in die niedrigste
Pflegestufe I erforderliche Mindestmaß an Hilfsbedarf bei der Grundpflege ist nicht
erreicht.
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Der Anspruch auf Pflegegeld setzt Pflegebedürftigkeit voraus, § 37 Abs. 1 SGB XI.
Pflegebedürftig ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und
regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer,
voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe
bedarf, § 14 Abs. 1 SGB XI. Erheblich pflegebedürftig (Pflegestufe I) ist, wer bei der
Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität gemäß § 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3
SGB XI) für wenigstens 2 Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen
mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe
bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, § 15 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI. Der
erforderliche Pflegeaufwand muß insgesamt täglich mindestens 90 Minuten betragen;
hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen, § 15 Abs. 3 Nr. 1
SGB XI. Dies gilt für den gesamten Zeitraum ab 01. April 1995 (BSG, Urteil vom 19.
Februar 1998 - B 3 P 2/97 R -).
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Der notwendige Pflegeaufwand im Bereich der Grundpflege liegt bei dem Kläger unter
45 Minuten.
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Der Kläger bedarf der Hilfe beim wöchentlich zweimaligen Duschen/Baden, bei der
Rasur und dem mundgerechten Zubereiten der Nahrung, beim An- und Auskleiden
sowie beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung anläßlich der etwa alle 14
Tage stattfindenden Arztbesuche. Darüber hinaus ist er im gesamten Bereich der
hauswirtschaftlichen Versorgung auf fremde Hilfe angewiesen. Bei den übrigen
Verrichtungen der Grundpflege im Sinne von § 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3 SGB XI besteht
kein Hilfebedarf. Insoweit folgt der Senat dem Gutachten von Dr.
Exxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, auf das sich im wesentlichen auch die Beteiligten mit ihrem
Sachvortrag stützen.
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Der für die Grundpflege erforderliche Zeitaufwand liegt täglich bei höchstens 43
Minuten. Auch insoweit folgt der Senat im wesentlichen den zeitlichen Ansätzen im
Gutachten des Sachverständigen Dr. Exxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, nämlich einem
wöchentlichen Hilfebedarf beim Duschen/Baden von insgesamt 80 Minuten, bei der
mundgerechten Zubereitung der Nahrung von täglich 10 Minuten, beim An- und
Auskleiden von täglich 5 Minuten und beim Verlassen und Wiederaufsuchen der
Wohnung für Arztbesuche von wöchentlich 30 Minuten. Entgegen dem Zeitansatz von
Dr. Exxxxxxxxxxxxxxxxxxxx und in Übereinstimmung mit dem Sozialgericht legt der
Senat für die Rasur den im Anhang 1 zu den Begutachtungs-Richtlinien vom 21. März
1997 genannten Höchstwert von 10 Minuten zugunsten des Klägers zugrunde.
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Ein weitergehender Bedarf im Bereich der Grundpflege ergibt sich weder aus dem
schriftsätzlichen Vorbringen im Berufungsverfahren noch aus den Angaben im Termin
am 04. März 1999. Vielmehr stützt sich der Kläger im Schriftsatz vom 18. November
1998 ausdrücklich auf den vom Sachverständigen festgestellten Zeitaufwand mit der
vom Sozialgericht vorgenommenen Erweiterung für das Rasieren. Nach den Angaben
im Verhandlungstermin vor dem Senat fällt durch die behauptete Verschlimmerung ein
zusätzlicher Pflegebedarf bei der Behandlung der Wunde am Fuß und bei den Spazier-
und Kirchgängen an, was nicht zu einem weiteren Bedarf an Grundpflege führt.
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Entgegen der Auffassung des Klägers ist ein Zeitaufwand für die täglichen
Spaziergänge und den wöchentlichen Kirchgang im Bereich der Grundpflege nicht zu
berücksichtigen. Die hierbei möglicherweise erforderliche Begleitung ist nicht als
berücksichtigungsfähige Hilfe von der allein in Frage kommenden Verrichtung des
"Verlassens und Wiederaufsuchens der Wohnung" (§ 14 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI) umfaßt.
Die Hilfe außerhalb der Wohnung muß vielmehr erforderlich sein, um ein Weiterleben in
der eigenen Wohnung zu ermöglichen (BSG, Urteil vom 24. Juni 1998 - B 3 P 4/97 R -).
Zwar mag aus medizinischen Gründen tägliche Bewegung für den Kläger erforderlich
sein. Der Aufrechterhaltung der häuslichen Existenz dient dieses jedoch nicht. Sinn und
Zweck der Bewegung ist die Stabilisierung der körperlichen Kräfte, was nicht in den
Aufgabenbereich der Pflegeversicherung fällt (vgl. BSG, a.a.O.).
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Aus den vom Kläger angeführten Rechtsnormen ergibt sich nichts Anderes. § 2 Abs. 3
Satz 1 SGB XI steht im Sachzusammenhang mit stationären Leistungen, die nicht
Streitgegenstand sind. Ebenso ergibt sich aus Art. 4 Abs. 2 GG weder ein Anspruch auf
Leistungen der Pflegeversicherung noch ein sonstiger Leistungsanspruch (vgl.
Jarass/Pieroth, Kommentar zum Grundgesetz, Art. 4 Rand-Nrn. 14 und 33 m.w.N.). Aus
§ 6 Abs. 2 SGB XI läßt sich nicht herleiten, daß Mitwirkungshandlungen an aktivierender
Pflege im Rahmen der Einschätzung des Zeitaufwandes für die Pflege zu
berücksichtigen sind.
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Zutreffend hat das Sozialgericht einen Zeitaufwand für die Pflege des offenen Fußes,
die Verabreichung des Insulins und die Durch führung der Blutzuckermessungen nicht
berücksichtigt. Insbesondere die Maßnahmen hinsichtlich der Diabeteserkrankung sind
nicht der Grundpflege, sondern der hauswirtschaftlichen Versorgung zuzurechnen (vgl.
BSG, Urteil vom 19. Februar 1998 - B 3 P 3/97 R -). Die Blutzuckertests dienen als
Vorbereitungshandlung lediglich dem Berechnen, Zusammenstellen und Abwiegen der
Mahlzeiten und sind damit allenfalls dem Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung
("Kochen") zuzuordnen. Das Spritzen von Insulin ist zu weit vom natürlichen Vorgang
des Essens entfernt, um noch unter "Aufnahme der Nahrung" (§ 15 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI)
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subsummiert zu werden. Es handelt sich vielmehr um eine selbständige Maßnahme der
Behandlungspflege ohne Bezug zu einer der Verrichtungen des Katalogs in § 15 Abs. 4
SGB XI, weshalb eine Berücksichtigung als Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege
ausscheidet (BSG, Urteil vom 19. Februar 1998 - B 3 P 11/97 R -).
Die Pflegeversicherung ist vom Gesetzgeber nicht auf lückenlose Erfassung jeglichen
Pflegebedarfs ausgerichtet worden (vgl. BSG, Urteil vom 24. Juni 1998 - B 3 P 4/97 R -).
Entgegen der Auffassung des Klägers ist eine Orientierung der
Leistungsvoraussetzungen auch an finanziellen Vorgaben grundsätzlich nicht als
sachwidrig anzusehen (vgl. BSG, Urteil vom 19. Februar 1998 - B 3 P 3/97 R -).
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Zu einem zusprechenden Urteil zwingt auch nicht das Verfassungsrecht.
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Die individuelle Glaubensfreiheit (Art. 4 GG) wird durch die Regelungen des SGB XI
nicht beeinträchtigt. Aus Art. 4 GG ist kein subjektives Recht des Klägers herzuleiten,
den regelmäßigen Kirchgang im Bereich der Leistungen nach dem SGB XI zu
berücksichtigen.
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Auch liegt ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG nicht darin, daß der Gesetzgeber
Hilfebedarf im Bereich der Behandlungspflege und der Mobilität, soweit diese nicht
erforderlich ist, um ein Weiterleben in der eigenen Wohnung zu ermöglichen, bei der
Grundpflege nicht berücksichtigt hat. Eine für die Verletzung dieses Grundrechts
erforderliche unterschiedliche Behandlung von Personengruppen ohne hinreichend
sachlichen Grund liegt nicht vor. Bereits die eingeschränkte finanzielle
Belastungsfähigkeit der gesetzlichen Pflegekassen stellt einen sachlich einleuchtenden
Grund für den Gesetzgeber dar, im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit keine
umfassende Versorgung zu gewährleisten. Die Gerichte haben nicht zu prüfen, ob der
Gesetzgeber im Rahmen des ihm zu stehenden Gestaltungsspielraums die
zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat. Vielmehr endet
der gesetzgeberische Gestaltungsspielraum erst dort, wo eine ungleiche Behandlung
der geregelten Sachverhalte nicht mehr mit einer am Gerechtigkeitsgedanken
orientierten Betrachtungsweise vereinbar ist und mangels einleuchtender Gründe als
willkürlich beurteilt werden muß. Von einem willkürlichen Verhalten des Gesetzgebers
kann hier indessen keine Rede sein. Im übrigen darf der Gesetzgeber bei komplexen
Sachverhalten - wie das Bundesverfassungsgericht in ständiger Rechtsprechung
(BVerfGE 33, 171, 189; 37, 104, 118) annimmt - zunächst eine angemessene Zeit
Erfahrungen sammeln und sich zunächst mit gröberen Typisierungen und
Generalisierungen begnügen (vgl. BSG, Urteil vom 11. August 1992 - 1 RK 46/91 -,
SozR 3-2500 § 53 SGB V Nr. 1).
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Nichts Anderes ergibt sich im Hinblick auf das Sozialstaatsprinzip des Art. 20 GG. Aus
dieser Verfassungsnorm können unmittelbare Ansprüche nur hergeleitet werden, soweit
das Existenzminimum nicht mehr gewährleistet ist. Es darf nicht dahin ausgelegt
werden, daß mit seiner Hilfe jede Einzelregelung, deren Anwendung in bestimmten
Fällen zur Härten oder Unbilligkeiten führt, modifiziert werden könnte. Seine
Ausgestaltung obliegt vielmehr im wesentlichen dem Gesetzgeber. Da über die
Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz auch das Existenzminimum von
Versicherten in der Pflegeversicherung gesichert ist, stellt Art. 20 GG keine geeignete
Rechtsgrundlage für den hier erhobenen Anspruch dar (vgl. BSG, a.a.O.).
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Der Senat hat keinen Anlaß gesehen, die Revision zuzulassen, § 160 Abs. 2 SGG.
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