Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 P 19/01

LSG NRW: verschlechterung des gesundheitszustandes, diabetes mellitus, körperpflege, gutachter, verwaltungsakt, aufstehen, ernährung, wohnung, gerichtsakte, zukunft
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 16 P 19/01
17.01.2002
Landessozialgericht NRW
16. Senat
Urteil
L 16 P 19/01
Sozialgericht Detmold, S 17 (13,19) P 18/98
Pflegeversicherung
rechtskräftig
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold
vom 09. Mai 2001 wird zurückgewiesen. Die Klage gegen den Bescheid
der Beklagten vom 23. August 2001 wird abgewiesen. Kosten des
Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt die Bewilligung von Pflegegeld nach einer höheren Pflegestufe.
Der 1923 geborene Kläger, der u.a. an einer Gehbehinderung bei Coxarthrose beidseits
und Morbus Bechterew, Harn- und Stuhlinkontinenz nach einer Hämorrhoidaloperation,
Herzinsuffizienz bei Herzrhythmusstörung und Zustand nach Herzinfarkt, Diabetes mellitus,
chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung sowie einer Seh- und Hörminderung leidet,
bezieht seit dem 01.04.1995 im Anschluss an den Bezug von Leistungen wegen
Schwerpflegebedürftigkeit Pflegegeld nach Pflegestufe II. Seinen Antrag auf Gewährung
von Pflegegeld nach Pflegestufe III lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 26.02.1996 in
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.03.1998, gestützt auf zwei Gutachten des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Westfalen-Lippe vom 26.07.1995
und 05.02.1996, wonach der Grundpflegebedarf des Klägers etwas mehr als 2 Stunden
täglich betrug, ab. Klage und Berufung blieben erfolglos (Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts - SG - Detmold Az.: S 12 P 1/97; Urteil des erkennenden Senats vom
07.05.1998 Az.: L 16 P 32/97).
Im April 1997 begehrte der Kläger erneut die Erhöhung der Leistungen wegen einer
Verschlimmerung seines Gesundheitszustandes. Im Gutachten vom 01.07.1997 kamen Dr.
P ... und die Pflegefachkraft S ... vom MDK Westfalen-Lippe zu dem Ergebnis, dass
weiterhin die Pflegestufe II anzunehmen sei, weil der grundpflegerische Hilfebedarf im
Durchschnitt 131 Minuten täglich (78 Minuten bei der Körperpflege und 53 Minuten bei der
Mobilität) betrage. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 01.08.1997 verblieb Dr. S ...
vom MDK bei dieser Auffassung. Daraufhin lehnte die Beklagte durch Bescheid vom
18.08.1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.03.1998 den Antrag ab.
Der Kläger hat am 31.03.1998 vor dem SG Detmold Klage erhoben und zur Begründung im
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Der Kläger hat am 31.03.1998 vor dem SG Detmold Klage erhoben und zur Begründung im
wesentlichen ausgeführt, den gehörten Gutachtern fehle die hinreichende Sachkompetenz.
Das SG hat ein Gutachten von der Pflegefachkraft M ... eingeholt. Dieser ist in seinem
Gutachten vom 22.02.1999 zu dem Ergebnis gelangt, der tägliche Pflegebedarf im Bereich
der Körperpflege betrage 122 Minuten (30 Minuten Waschen, 30 Minuten Duschen, 2
Minuten Kämmen, 60 Minuten Intimpflege). Die Ernährung könne selbständig durchgeführt
werden und bei der Mobilität sei ein Pflegebedarf von 34 Minuten täglich erforderlich (12
Minuten Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, 15 Minuten An- und Auskleiden, 7 Minuten
Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung für einen wöchentlichen Arztbesuch von je
42 Minuten).
Mit Urteil vom 09.05.2001 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe
wird Bezug genommen.
Gegen das ihm am 15.06.2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 28.06.2001 Berufung
eingelegt. Er ist weiterhin der Auffassung, dass die gehörten Gutachter einschließlich des
Sachverständigen nicht hinreichend kompetent seien, und verweist darauf, dass bereits
durch die Gutachten des MDK vom 26.07.1995 und 05.02.1996 die Notwendigkeit seiner
Pflege rund um die Uhr bei einem mindestens 28-stündigen Einsatz (pro Woche) der
Pflegeperson festgestellt worden sei.
Auf einen weiteren Verschlimmerungsantrag des Klägers von Juni 2001 ist der MDK in
einem Gutachten vom 10.08.2001 zu dem Ergebnis gelangt, dass der grundpflegerische
Hilfebedarf lediglich noch 68 Minuten täglich (37 Minuten bei der Körperpflege und 31
Minuten bei der Mobilität) betrage. Mit Bescheid vom 23.08.2001 hat die Beklagte daraufhin
erneut eine Einstufung in die Pflegestufe III abgelehnt.
Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
das Urteil des SG Detmold vom 09.05.2001 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung
des Bescheides vom 18.08.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
10.03.1998 sowie des Bescheides vom 23.08.2001 zu verurteilen, ihm ab dem 01.04.1997
Pflegegeld nach Pflegestufe III zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung gegen das Urteil des SG Detmold zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen,
die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte in Abwesenheit des Klägers verhandeln und entscheiden, da dieser
durch die ordnungsgemäße Ladung auf diese Möglichkeit, deren Zulässigkeit aus dem
Regelungsgehalt der §§ 110 Abs. 1, 126, 127 i.V.m. § 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz
(SGG) folgt, hingewiesen worden ist. Eine Verhandlung am Wohnort des Klägers, wie
dieser mit Schreiben vom 27.12.2001 angeregt hat, lässt die Geschäftslage des Senates
nicht zu, zumal der Kläger im laufenden Verfahren ausreichend Gelegenheit hatte, sich zur
Sache zu äußern.
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Bei seiner Entscheidung hatte der Senat den Bescheid der Beklagten vom 23.08.2001
einzubeziehen, da dieser nach § 96 Abs. 1 SGG Gegenstand des Verfahrens geworden ist.
Letzterer Bescheid hat i.S. dieser Vorschrift den ursprünglich angefochtenen
Ablehnungsbescheid vom 18.08.1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
10.03.1998 teilweise ersetzt, weil hierdurch über das identische Begehren des Klägers ab
einem späteren Zeitpunkt eine Entscheidung der Beklagten getroffen worden ist.
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen, weil
in den Verhältnissen des Klägers keine wesentliche Änderung eingetreten ist, die den
Anspruch auf Gewährung höheren Pflegegelds begründet.
Nach § 48 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und
Sozialdatenschutz - (SGB X) ist, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen
Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen
haben, eine wesentliche Änderung eintritt, der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft
aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Ände rung der
Verhältnisse aufgehoben werden, soweit die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt
(§ 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB X). Eine solche Änderung ist in den Verhältnissen des
Klägers nicht eingetreten, weil die Voraussetzungen für die Pflegestufe III weiterhin nicht
erreicht werden. Dies hat das SG schlüssig unter Auswertung der vorliegenden Gutachten,
insbesondere den Darlegungen des Sachverständigen, dargelegt. Der Senat nimmt daher
nach eigener Prüfung auf die Ausführungen des SG Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG). Ergänzend
ist darauf hinzuweisen, dass die im Klage- und Berufungsverfahren vom Kläger erhobenen
Angriffe gegen die gehörten Gutachter und Sachverständigen jeglichen objektiven Inhalts
entbehren und daher Zweifel an der Richtigkeit der Gutachten nicht zu begründen
vermögen.
Soweit sich der Kläger darauf beruft, dass durch die Gutachten des MDK vom 26.07.1995
und 05.02.1996 belegt worden sei, dass er einer Pflege rund um die Uhr bedürfe, verkennt
er, dass dies nicht allein ausreichend für die Annahme der Pflegestufe III ist. § 15 Abs. 3 Nr.
3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) verlangt insoweit
nämlich, dass der Pflegebedarf mindestens 5 Stunden täglich betragen muss, wobei auf die
Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen. Dass dieser Umfang beim Kläger bei
weitem nicht erreicht ist, ist auch in den genannten Gutachten festgestellt worden, und von
dem erkennenden Senat in seinem rechtskräftigen Urteil vom 07.05.1998 bestätigt worden.
Die Klage gegen den Bescheid vom 23.08.2001 ist ebenfalls nicht begründet, da nicht
festgestellt werden kann, dass eine entsprechende Verschlechterung der Verhältnisse des
Klägers, die eine höhere Pflegestufe bedingen könnte, bis zum Schluss der mündlichen
Verhandlung vor dem erkennenden Senat eingetreten ist. Weder das Gutachten des
Sachverständigen M ... noch das letzte Gutachten des MDK, das unter Beachtung des § 18
Abs. 6 SGB XI durch einen Arzt und eine Pflegefachkraft erstellt worden ist, geben einen
Hinweis darauf, dass gegenwärtig mit einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes
des Klägers zu rechnen ist, so dass der Senat auch keinen Anlass zu weiteren
medizinischen Ermittlungen hatte. Ob die Feststellungen des MDK im Gutachten vom
10.08.2001 über die Verringerung des Hilfebedarfs des Klägers zutreffend sind, kann
dagegen dahinstehen, da die Beklagte hieraus keine für den Kläger nachteiligen Schlüsse
gezogen hat.
Die Berufung musste daher mit der auf § 193 SGG beruhenden Kostenentscheidung
zurückgewiesen werden.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt.