Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 B 12/06 KR

LSG NRW: krankengeld, arbeitsentgelt, freiwillig versicherter, arbeitsunfähigkeit, einkünfte, beitragsbemessung, beitragsberechnung, krankenversicherung, auflage, verfügung
Landessozialgericht NRW, L 16 B 12/06 KR
Datum:
06.07.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 16 B 12/06 KR
Vorinstanz:
Sozialgericht Duisburg, S 9 KR 161/05
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Beschwerde des Klägers wird der Beschluss des Sozialgerichts
Duisburg vom 24.01.2006 geändert. Dem Kläger wird ratenfreie
Prozesskostenhilfe (PKH) unter Beiordnung von Rechtsanwalt H aus H
gewährt.
Gründe:
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I.
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Der Kläger begehrt die - ratenfreie - Bewilligung von PKH.
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Im Hauptsacheverfahren ist streitig, ob dem Kläger Krankengeld als hauptberuflich
Selbständiger zusteht, insbesondere, wie das Arbeitseinkommen zu ermitteln ist.
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Der am 00.00.1943 geborene Kläger, der in H eine Firma für Gas- und
Wasserinstallation betreibt, ist freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse. Zum
Versicherungsumfang zählt - bei Vorliegen der Voraussetzungen - ein Anspruch auf
Krankengeld von Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit (AU) an. Am
06.01.2005 erkrankte der Kläger arbeitsunfähig. Er meldete der Beklagten den Eintritt
der AU und legte in der Folgezeit entsprechende AU-Bescheinigungen sowie
Krankengeldauszahlscheine des behandelnden Vertragsarztes Dr. L für die Zeit bis zum
17.03.2005 sowie ab dem 18.04.2005 vor.
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Seine Anträge auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 20.01.2005 bis zum
17.03.2005 sowie ab dem 18.04.2005 wegen erneuter Erkrankung lehnte die Beklagte
nach Anhörung des Klägers mit Bescheiden vom 21.04.2005 und 17.05.2005 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.06.2005 ab. Zur Begründung stellte die
Beklagte darauf ab, Krankengeld habe die Funktion, das Arbeitsentgelt, das wegen der
AU ausfalle, zu ersetzen. Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei Versicherten,
die nicht Arbeitnehmer seien, richteten sich nach § 47 Abs. 4 S. 2 Sozialgesetzbuch
Fünftes Buch (SGB V). Danach gelte als Regelentgelt der kalendermäßige Betrag, der
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zuletzt vor Beginn der AU für die Beitragsbemessung maßgebend gewesen sei,
beschränkt auf das erzielte Arbeitseinkommen. Bei der Ermittlung des ausgefallenen
Arbeitsentgelts sei auf den nach allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des
Einkommensteuerrechts ermittelten Gewinn aus selbständiger Tätigkeit abzustellen. Am
31.03.2005 habe ihr der Kläger auf Anfrage den Einkommensteuerbescheid 2003 vom
07.07.2004 vorgelegt. Danach habe der Kläger Einkünfte aus Gewerbebetrieb in Höhe
von -8.819 EUR erzielt. Beitragsrechtlich sei deshalb auf die
Mindestbemessungsgrundlage in Höhe des 40. Teils der monatlichen Bezugsgröße,
vgl. § 240 Abs. 1, Abs. 4 S. 2 SGB V i. V. m. § 25 Abs. 1 der Satzung abgestellt worden.
Den Einkommensteuerbescheid 2002 habe er trotz Aufforderung nicht vorgelegt. Zwar
habe der Kläger - vor Eintritt der AU - eine vorläufige Gewinnermittlung seines
Steuerberaters vom 08.11.2004 auf der Basis des von Januar bis September 2004
erzielten Gewinns aus Gewerbebetrieb eingereicht, der ein voraussichtliches
monatliches Einkommen in 2004 von 1.901,75 EUR ausweise. Die Unterlage habe zu
einer geänderten Beitragseinstufung (Bescheid vom 06.12.2004) ab dem 01.12.2004
unter Vorbehalt geführt. Jedoch ergebe sich daraus eben so wenig ein Anspruch auf
Krankengeld wie aus der am 11.04.2005, also nach Eintritt der AU, erstellten vorläufigen
Gewinnermittlung seines Steuerberaters für das Jahr 2004, die einen monatlichen
Gewinn in Höhe von 1.497,90 EUR ausweise. Denn Beitragseinstufung und
Krankengeldzahlungen stünden in keinem zwingenden Zusammenhang. Für den
Nachweis ausgefallenen Arbeitsentgelts im Rahmen eines Anspruches auf
Krankengeld sei entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG)
nur der letzte vorliegende amtliche Einkommensteuerbescheid - hier betreffend 2003 -
maßgeblich. Weder seien später vorgelegte Nachweise zu berücksichtigen noch vom
Steuerberater erstellten Unterlagen.
Zur Begründung seiner am 18.07.2005 zum Sozialgericht Duisburg erhobenen Klage
hat der Kläger vorgetragen, dass ihm entgegen der Annahme der Beklagten
Arbeitsentgelt ausgefallen sei, das über das Krankengeld kompensiert werden müsse.
Inzwischen sei der Einkommensteuerbescheid 2004 vom 29.07.2005 ergangen. Danach
lägen die Einkünfte aus Gewerbebetrieb bei insgesamt 17.119,00 EUR, also bei
1.426,58 EUR monatlich. Als jüngster Nachweis für ausgefallenes Arbeitsentgelt müsse
dieser Einkommensteuerbescheid herangezogen werden. Auf den Zeitpunkt der
Vorlage könne es nicht ankommen.
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Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte unter Änderung des Bescheides vom 17.05.2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 16.06.2005 zu verurteilen, ihm für die Zeit vom
20.01.2005 bis zum 17.03.2005 sowie ab dem 18.04.2005 Krankengeld in gesetzlicher
Höhe, ausgehend von dem laut Einkommensteuerbescheid 2004 vom 29.07.2005
erzielten Gewinn aus Gewerbebetrieb in Höhe von 17.119,00 EUR jährlich zu
gewähren.
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Zugleich hat der Kläger beantragt,
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ihm unter Beiordnung von Rechtsanwalt H aus H ratenfreie PKH zu bewilligen.
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Die Beklagte hat demgegenüber beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat sich zur Begründung auf den ihrer Auffassung nach rechtmäßigen
angefochtenen Bescheid bezogen. Für die Begründung und Bestimmung des
Anspruchs auf Krankengeld seien die Verhältnisse bei Eintritt der AU maßgebend.
Veränderungen in den Verhältnissen seien außer Betracht zu lassen.
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Mit Beschluss vom 24.01.2006 hat das Sozialgericht den Antrag des Klägers auf
Bewilligung von PKH abgelehnt. Zur Begründung hat das Sozialgericht im
Wesentlichen ausgeführt, zwar lägen die wirtschaftlichen Voraussetzungen für die
Bewilligung von PKH vor, die Rechtsverfolgung biete aber keine hinreichende Aussicht
auf Erfolg. Die Beklagte habe bei der Ermittlung des ausgefallenen Arbeitsentgelts zu
Recht auf den Einkommensteuerbescheid 2003 vom 07.07.2004 abgestellt und die
Gewährung von Krankengeld wegen der darin ausgewiesenen Negativeinkünfte
abgelehnt. Zum Nachweis der Einnahmen freiwillig Versicherter seien die gesetzlichen
Krankenkassen auf amtliche Unterlagen, insbesondere Einkommensteuerbescheide,
angewiesen, zu deren Vorlage der Kläger gemäß § 206 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V
verpflichtet sei. Nicht zu den amtlichen Unterlagen und damit ungeeignet für einen
Nachweis seien Gewinn- und Verlustrechnungen des Steuerberaters oder
Bankbestätigungen. Veränderten Vermögensverhältnissen sei sowohl für die
Bemessung von freiwilligen Beiträgen als auch für die Berechnung des Krankengeldes
keine Rückwirkung beizumessen. Insoweit bleibe allein der Einkommensteuerbescheid
2003 maßgeblich.
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Gegen den seinem Bevollmächtigten am 30.01.2006 zugestellten Beschluss hat der
Kläger am 13.02.2006 Beschwerde eingelegt, der das Sozialgericht nicht abgeholfen
hat. Zur Begründung verweist er ergänzend darauf, dass entsprechend der
Gesetzessystematik bei Beitragsbemessung und Krankengeldzahlung differenziert
werden müsse. Aus § 47 SGB V ergebe sich nicht, dass das infolge der AU
ausgefallene Arbeitsentgelt nicht nachträglich nachgewiesen werden könne. Die
Rechtsverfolgung habe daher sehr wohl Aussicht auf Erfolg.
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Die Beklagte vertritt dem gegenüber die Auffassung, das Sozialgericht habe die
Bewilligung von PKH zu Recht versagt. Die Ermittlung des Krankengeldes beziehe sich
gemäß § 47 Abs. 2 SGB V auf abgerechnete Bemessungszeiträume. Es sei daher der
letzte vor Beginn der AU abgerechnete Entgeltzeitraum zugrunde zu legen.
Abgerechnet gewesen sei im Fall des Klägers jedoch lediglich das Jahr 2003. Eine
andere Handhabung sei nicht vertretbar. Ansonsten ließe sich die Höhe der
Krankengeldzahlung bei hauptberuflich Selbständigen nie zeitnah, sondern unter
Umständen erst nach Jahren ermitteln. Auch hätten es Selbständige in der Hand, die
Höhe des Krankengeldes zum Beispiel durch Einsatz oder Weglassen von
Abschreibungen im laufenden Steuerjahr zu beeinflussen. Maßgeblich müsse daher
sein, welche Nachweise zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung vorlägen.
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Auf Nachfrage des Senates hat die Beklagte ergänzend mitgeteilt, Beitragsänderungen
seien u. a. zum 01.01.2004 und 01.12.2004 eingetreten, und zwar auf der Grundlage der
am 11.11.2003 eingereichten Summen- und Saldenliste aus Juni 2003 bzw. der am
03.12.2004 vorgelegten Erfolgsrechnung aus September 2004. Der Beitrag zur
Krankenversicherung habe ab 01.01.2004 bei 286,18 EUR bzw. ab 01.12.2004 bei
300,48 EUR gelegen. Die nächste Beitragsänderung sei zum 01.05.2005 auf der
Grundlage des am 31.03.2005 eingereichten Steuerbescheides für das Jahr 2003 vom
07.07.2004 eingetreten.
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Wegen der weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage und des Vorbringens der
Beteiligten im Einzelnen wird auf den Inhalt der Verwaltungs- und der Prozessakte
Bezug genommen, die Gegenstand der Beratung und Entscheidung waren.
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II.
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Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte Beschwerde des Klägers ist
begründet.
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Das Sozialgericht hat zu Unrecht mit dem angefochtenen Beschluss vom 24.01.2006
die Bewilligung von ratenfreier PKH für das erstinstanzliche Verfahren und die
Beiordnung von Rechtsanwalt H aus H abgelehnt. Dem Kläger steht ein entsprechender
Anspruch zu.
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Die Voraussetzungen für eine Bewilligung von PKH gemäß §§ 114 S. 1
Zivilprozessordnung (ZPO) i. V. m. § 73 a Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegen
vor. Danach erhält eine Partei, die nach ihren persönlichen und wirtschaftlichen
Verhältnissen die Kosten der Prozessführung nicht, nur zum Teil oder nur in Raten
aufbringen kann, auf Antrag PKH, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung oder
Rechtsverteidigung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint.
Die wirtschaftlichen Voraussetzungen für die Bewilligung ratenfreier PKH liegen vor.
Insoweit nimmt der Senat Bezug auf die zutreffenden Berechnungen des
Urkundsbeamten des Sozialgerichts Duisburg. Es fehlt auch nicht an der hinreichenden
Erfolgsaussicht im Sinne von § 114 S. 1 ZPO. Eine solche ist anzunehmen, wenn das
Gericht den Rechtsstandpunkt des Klägers auf Grund der Sachverhaltsschilderung und
der zur Verfügung stehenden Unterlagen für zutreffend oder zumindest für vertretbar hält
(Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Auflage § 73a Rd-Nr. 7 m. w. N.). Dies kann
vorliegend nicht verneint werden.
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Zu Unrecht hat die Vorinstanz dem Kläger in dem angefochtenen Beschluss einen
Anspruch auf Krankengeld abgesprochen. Die Höhe des Krankengeldes bemisst sich
nach dem tatsächlich vom Versicherten vor Beginn der AU erzielten und
nachgewiesenen Arbeitseinkommen des Klägers. Da dieser, wie sich aus dem
Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2004 ergibt, im Jahresdurchschnitt ein
Arbeitseinkommen in Höhe von 17.119,00 EUR erzielte, besteht ein bezifferbarer
Anspruch auf Krankengeld für die geltend gemachten Zeiträume.
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Nach § 47 Abs. 1 S. 1 SGB V beträgt das Krankengeld 70 vom Hundert des erzielten
regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der
Beitragsberechnung unterliegt. Das "erzielte regelmäßige Arbeitsentgelt und
Arbeitseinkommen" in diesem Sinne wird vom Gesetz als "Regelentgelt" bezeichnet,
wegen dessen Höhe § 47 Abs. 1 S. 3 SGB V auf die näheren Bestimmungen in Absatz
2, 4 und 6 der Vorschrift verweist, in denen verschiedene Personenkreise von
Versicherten angesprochen werden. Für Versicherte, die - wie der Kläger - nicht
Arbeitnehmer sind, gilt nach § 47 Abs. 4 S. 2 SGB V als Regelentgelt der
kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die
Beitragsbemessung maßgebend war. Daraus ist nicht zu schließen, dass sich das
Krankengeld des Versicherten aus seinem der Beitragsberechnung zu Grunde gelegten
Einkommen errechnet, das im Übrigen nicht bei Null lag, wie die zuletzt von der
Beklagten genannten Werte, die der Kläger bestätigt hat, belegen. Dem steht die
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Rechtsprechung des Bundessozialgerichts -BSG- zur Bedeutung der
Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes, insbesondere im Zusammenhang mit dem
Mindestbeitrag, entgegen (vgl. dazu im Einzelnen BSG, Urt. vom 07.12.2004, Az.: B 1
KR 17/04 R, USK 2004-61; BSG, Urt. vom 30.03.2004, Az.: B 1 KR 32/02 R, SozR 4-
2500 § 47 Nr. 1; BSG, Urt. vom 14.02.2001, Az.: B 1 KR 1/00 R, SozR 3-2500 § 44 Nr.
8).
Nach dieser Rechtsprechung kann Krankengeld grundsätzlich nur als Ersatz für
diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der
Arbeitsunfähigkeit bzw. vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder
Arbeitseinkommen tatsächlich, also nicht nur fiktiv, bezogen hat und die wegen der
Erkrankung entfallen (zum Ganzen BSG, Urt. vom 14.02.2001, a. a. O., S. 19 f., sowie
ausführlich BSG, Urt. vom 30. März 2004, a. a. O.). Da der Versicherte solche positiven
Einkünfte in der maßgeblichen Bemessungszeit jedoch nachweislich - siehe
Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2004 - erzielt hatte, scheidet ein
Krankengeldanspruch nicht aus Der Grundsatz, nur das tatsächlich entfallene
Arbeitsentgelt bzw. Arbeitseinkommen durch das Krankengeld abzusichern, hat auch
insoweit Ausdruck im Gesetz gefunden, als § 44 Abs. 1 S. 2 SGB V diejenigen
Versichertengruppen pauschal vom Anspruch auf Krankengeld ausschließt, die
mangels einer entgeltlichen Tätigkeit im Falle der Arbeitsunfähigkeit regelmäßig kein
Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen einbüßen. Weiter wird das Entgeltersatzprinzip
bestätigt durch § 47 Abs. 1 S. 2 SGB V, der das Regelentgelt für Arbeitnehmer auf 90 v.
H. des Nettoarbeitsentgelts begrenzt, sowie durch § 47 Abs. 3 SGB V, das die den
Krankenkassen für Sonderfälle eingeräumte Gestaltungsfreiheit hinsichtlich der Zahlung
und Berechnung des Krankengeldes mit der ausdrücklichen Auflage verbindet, die
Erfüllung der Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes sicherzustellen. Der
systematische Zusammenhang mit der Grundnorm des § 47 Abs. 1 S. 1 SGB V schließt
eine isolierte Betrachtung von Abs. 4 S. 2 aus. Die Definition des Regelentgelts als das
tatsächlich erzielte regelmäßige Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen in § 47 Abs. 1 S.
1 SGB V steckt den Rahmen ab, der bei allen in § 47 SGB V getroffenen Regelungen
vorrangig zu beachten ist. Nur in diesem Rahmen trifft § 47 Abs. 4 S. 2 SGB V
ergänzende Bestimmungen zur Höhe des Regelentgelts; die darin enthaltene
Verweisung bezieht sich infolgedessen nicht auf das der Beitragsberechnung zu
Grunde liegende Einkommen insgesamt, sondern lediglich auf denjenigen Teil der
Einkünfte, der als erzieltes Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen für die rechtliche
Zuordnung zu den verschiedenen Alternativen der Beitragsbemessung nach § 240 Abs.
4 S. 2 SGB V maßgebend ist. Nur in dieser Weise bleibt nämlich der Sinn und Zweck
der Krankengeldleistungen gewahrt, dem arbeitsunfähigen Versicherten einen
Ausgleich für den durch die Arbeitsunfähigkeit entfallenden Verdienst zu bieten (BSG, a.
a. O.).
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Bei der Frage, auf welche Unterlagen bei der Ermittlung des ausgefallenen
Arbeitsentgelts abzustellen ist, vermögen weder die Rechtsauffassung der Beklagten
noch diejenige des Sozialgerichts, die übereinstimmend den
Einkommensteuerbescheid 2003 zugrunde legen, zu überzeugen. So ist bereits nicht
plausibel, warum bezüglich der Frage, ob und in welcher Höhe ausgefallenes
Arbeitsentgelt nachgewiesen ist, abschließend auf den Zeitpunkt der letzten
Verwaltungsentscheidung und auf die bis dahin vorliegenden Unterlagen abzustellen
sein soll. Gegenstand des Hauptsacheverfahrens ist eine kombinierte Anfechtungs- und
Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 S. 1, Abs. 4 i. V. m. § 131 Abs. 2 SGG. Sollten
nach der letzten, nicht bestandskräftig gewordenen Verwaltungsentscheidung neue
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Unterlagen vorgelegt werden können, aus denen sich Rückschlüsse auf das zeitnah vor
Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erzielte Arbeitsentgelt ziehen lassen, hat der Senat keine
Bedenken, dass diese bei der Berechnung des Krankengeldes herangezogen werden.
Insoweit ist hinnehmbar, dass sich daraus Korrekturen nach oben bzw. nach unten
ergeben können; denn die Ermittlung des konkret ausgefallenen Arbeitsentgelts bei
Selbständigen kann immer nur zeitversetzt erfolgen. Das Argument der Beklagten,
Selbständige könnten bei einer Berücksichtigung später vorliegender Nachweise
Einfluss auf die Höhe des Krankengeldes nehmen, hält der Senat nicht für tragfähig. Der
- später vorgelegte - Nachweis kann sich immer nur auf Zeiträume beziehen, die vor
Beginn der AU liegen, die also bereits abgeschlossen sind, für die lediglich noch kein
Nachweis vorliegt. Selbst unter der üblichen steuerlichen Einbeziehung der
Verhältnisses eines ganzes Jahres erscheint die Möglichkeit der Manipulation, auch
unter Berücksichtigung von Abschreibungen, gering. Im Übrigen kann der Senat
ausdrücklich offen lassen, ob bei der Ermittlung der Höhe des Krankengeldes
ausschließlich auf Unterlagen des Finanzamtes - Einkommensteuerbescheid,
Vorauszahlungsbescheid - abzustellen ist. Das Gesetz trifft jedenfalls keine
entsprechende Einschränkung. Bei der Berechnung der Beitragshöhe hat die Beklagte
auch Unterlagen des Steuerberaters des Klägers anerkannt und deren Ergebnisse der
Beitragsbemessung zugrunde gelegt. Allerdings sind vorliegend aktuellere Unterlagen
als der Einkommensteuerbescheid 2004 nicht vorhanden.
Der Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten
werden, § 177 SGG.
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