Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 01.10.2002
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Landessozialgericht NRW, L 5 KR 93/02
Datum:
01.10.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 93/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Duisburg, S 9 KR 56/01
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Duisburg vom 28.03.2002 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat der
Klägerin auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Versorgung der Klägerin mit einem mobilen
elektronischen Lesegerät (MAXPort-Brille).
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Bei der 1920 geborenen Klägerin, die Mitglied der Beklagten ist, liegt eine ausgeprägte
Netzhauterkrankung vor, die zu einer hochgradigen Sehbeeinträchtigung geführt hat.
Die Sehschärfe beträgt rechts 1/20, links 1/7,5. Die Klägerin ist von der Beklagten mit
einem stationären elektronischen Lesegerät sowie einer Prismenlupenbrille versorgt
worden.
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Am 17.10.2000 beantragte die Klägerin unter Vorlage einer Bescheinigung der
Augenärztin Dr. C ... vom 07.08.2000 sowie eines Kostenvoranschlags des Instituts für
Augenoptik und Optometrie vom 10.10.2000 (Kosten einschließlich Einweisung in das
Gerät: 5.296,00 DM) die Versorgung mit einer MAXPort- Brille. Bei der MAXPort-Brille,
die inzwischen in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen worden ist, handelt es sich
um ein aus zwei Hauptkomponenten bestehendes System. Das Hilfsmittel besteht aus
einem digitalen Vergrößerer (elektronische Lupe), die auf die Lesefläche gelegt wird
und einer leichten Brille, die das vergrößerte Bild darstellt. Mit dem System kann eine
16- bis 28-fache Vergrößerung erreicht werden (s. im Einzelnen Bl. 23/24 GA). Dr. C ...
führte in ihrer Bescheinigung aus, die Klägerin sei noch in allen Dingen des täglichen
Lebens, insbesondere am Lesen und Schreiben, interessiert. Sie habe die Möglichkeit
gehabt, sich mit dem Gerät vertraut zu machen, das eine große Hilfe für das tägliche
Leben darstelle. Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der
Krankenversicherung (MDK) vom 18.10.2000, in der lediglich ausgeführt wurde, die
MAXPort-Brille sei kein zugelassenes Hilfsmittel (es war damals noch nicht in das
Hilfsmittel verzeichnis aufgenommen worden) und führe angesichts der vorhandenen
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Hilfsmittel zu einer unwirtschaftlichen Doppelversorgung, lehnte die Beklagte mit
Bescheid vom 20.10.2000 den Antrag mit dieser Begründung ab. An ihrer Entscheidung
hielt sie mit Schreiben vom 06.12.2000 fest und wies den Widerspruch der Klägerin mit
Widerspruchsbescheid vom 20.03.2001 zurück.
Im Klageverfahren hat die Klägerin geltend gemacht, das MAXPort-System erlaube ihr,
auch außerhalb der Wohnung Bedürfnisse des täglichen Lebens zu erfüllen. Sie
benötige die Brille beispielsweise, um Preisschilder, Produkthinweise oder
Kontoauszüge in der Bank zu lesen. Die Prismenlupenbrille sei insoweit kein Ersatz, da
sie ausschließlich der Fernbeobachtung diene. Das vorhandene Bildschirmlesegerät
erlaube nur ein Lesen in der Wohnung; sie sei bereit, bei Versorgung mit einer
MAXPort-Brille dieses Gerät an die Beklagte zurückzugeben.
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Das Sozialgericht hat Berichte von Dr. C ... eingeholt. Dr. C ... hat unter dem 24.07.2000
bzw. 30.08.2001 angegeben, wegen der Sehschwäche der Klägerin benötige sie eine
8-fache Vergrößerung, um in der Nähe Zeitungs- oder Buchdruck lesen zu können.
Diese Vergrößerung sei mit Lupensystem schwer oder nicht erreichbar; mit einer
Prismenlupenbrille werde nur eine 6-fache Vergrößerung erreicht. Grundsätzlich sei die
Klägerin auch trotz der Sehschwäche in der Lage, sich selbständig außerhalb der
Wohnung bewegen zu können. Sie wolle beispielsweise Museen und Ausstellungen
besuchen und bei Reisen Fahrpläne und bei Gaststättenbesuchen die Speisekarte
lesen können. Unter Berufung auf ein MDK-Gutachten der Augenärztin Dr. C ... vom
08.10.2000 hat die Beklagte geltend gemacht, mittels Aufsätze könne auch bei
Prismenlupengläsern eine bis zu 20-fache Vergrößerung erreicht werden. Außerdem
werde eine entsprechende Vergrößerung mit einer Handlupe erreicht. Die Fähigkeit,
lesen zu können, sei durch das Bildschirmlesegerät sichergestellt. Für ein kurzzeitiges
Lesen außerhalb des Hauses stelle die Prismenlupenbrille oder eine Handlupe eine
wirtschaftlichere Alternative dar. Die Klägerin hat eingeräumt, dass bei einer
entsprechenden Umrüstung einer Prismenlupenbrille zwar eine höhere Vergrößerung
erreicht werden könne, allerdings könne man dann nicht mehr flüssig lesen, da lediglich
noch einzelne Buchstaben erkennbar seien.
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Das Sozialgericht hat in der mündlichen Verhandlung am 28.03.2002 den Augenoptiker
G ... sowie Dr. C ... als Zeugen vernommen. Außerdem hat es eine MAXPort-Brille sowie
eine Prismenlupenbrille mit 10-facher Vergrößerung in Augenschein genommen.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug
genommen.
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Mit Urteil vom 28.03.2002 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß zur
Versorgung der Klägerin mit einer MAXPort-Brille verurteilt. Die MAXPort- Brille diene
dem Behinderungsausgleich bei einem elementaren Grundbedürfnis des Lebens, da sie
der Klägerin auch das Lesen außerhalb der Wohnung erlaube und ihr dadurch ein
weitgehend eigenständiges Leben ermögliche.
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Die Beklagte meint im Berufungsverfahren, die Versorgung der Klägerin mit einer
MAXPort-Brille sei unwirtschaftlich. Mit Hilfe des vorhandenen Bildschirmlesegerätes
sei sie in der Lage, auch umfangreichere Texte flüssig zu lesen. Das Lesen kurzer Texte
wie z.B. von Preisschildern oder Speisekarten sei mit einer Handlupe möglich. Nach
den im Hilfsmittelverzeichnis aufgestellten Voraussetzungen für die Versorgung mit
einer MAXPort-Brille müsse das Gerät mindestens 5 Stunden pro Woche verwendet
werden. Es sei nicht ersichtlich, dass es die Klägerin in diesem Umfang benötige.
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Insoweit sei zu beachten, dass die Brille bei jedem Lesen aufgesetzt werden und zur
Fortbewegung wieder abgenommen werden müsse. Selbst wenn die Versorgung mit
einer MAXPort-Brille gegenüber einer Prismenlupenbrille oder einer Handlupe eine
komfortablere Versorgung darstelle, könne die Klägerin eine mehr als ausreichende
Versorgung nicht beanspruchen.
Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.03.2002 zu ändern und die Klage
abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie trägt vor, nur mittels der MAXPort-Brille könne sie außerhalb der Wohnung lesen.
Sie schätze diesen Bedarf auf mindestens 1 1/2 Stunden pro Tag. Mit dem Lesegerät
könne sie u.a. Kontoauszüge in der Bank, Verfalldaten und Preisschilder von
Lebensmitteln sowie Fahrpläne und Speisekarten lesen. Trotz ihres fortgeschrittenen
Alters sei sie an allen Dingen des täglichen Lebens interessiert und wolle Reisen
unternehmen und Museen und Ausstellungen besuchen. Mindestens einmal im Monat
gehe sie auch in das Theater oder in die Oper, wo sie mit dem mobilen Lesegerät die
Programmhefte lesen könne. Das Gerät biete ihr darüber hinaus die Möglichkeit, auch in
einer liegenden Position zu lesen, was angesichts ihrer starken chronischen
Rückenschmerzen von Vorteil sei. Entgegen der Auffassung der Beklagten habe sie
Anspruch auf Hilfsmittel nach dem neuesten Stand der Technik.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht zur
Versorgung der Klägerin mit einer MAXPort-Brille verurteilt, denn die Bescheide, mit
denen die Beklagte die Gewährung dieses Hilfsmittels versagt hat, sind rechtswidrig.
Die Klägerin hat Anspruch auf die Versorgung mit einer mobilen Lesehilfe wie der
MAXPort-Brille.
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Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch ((SGB V) in der seit
01.07.2001 geltenden Fassung) haben Versicherte Anspruch u.a. auf Hilfsmittel, die im
Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer
drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit
die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Die letztgenannten
Ausschlussgründe liegen nicht vor. Eine MAXPort-Brille (oder eine vergleichbare
elektronische Lesehilfe) ist kein in der nach § 34 Abs. 2 SGB V erlassenen Verordnung
vom 13.12.1999 (BGBl. I, 2237) ausgeschlossenes Hilfsmittel. Die MAXPort-Brille ist
auch - was keiner näheren Begründung bedarf - speziell für die Bedürfnisse behinderter
Personen konstruiert und wird auch nur von diesem Personenkreis benutzt, so dass es
sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt (vgl. dazu
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BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 33). Ebenso wenig steht dem Versorgungsanspruch der
Umstand entgegen, dass die behandelnde Augenärztin Dr. C ... für die MAXPort-Brille
keine vertragsärztliche Verordnung ausgestellt, sondern lediglich deren Notwendigkeit
bescheinigt hat (vgl. insoweit BSG, a.a.O.).
Die MAXPort-Brille ist erforderlich, um die Behinderung der Klägerin auszugleichen.
Aufgrund der Berichte von Dr. C ... steht fest, dass die Sehschärfe beider Augen wegen
einer ausgeprägten Netzhauterkrankung erheblich herabgesetzt ist und die Klägerin
zum Lesen von Schriftgut eine mindestens 8-fache Vergrößerung benötigt.
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Soweit - wie hier - ein Hilfsmittel die ausgefallene oder beeinträchtigte Organfunktion
nur mittelbar ersetzt, erstreckt sich die Leistungspflicht der Krankenkasse nur auf solche
Mittel, deren Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen
Grundbedürfnisse benötigt wird (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 32 mit Nachweisen zur
Rechtsprechung). Das Informationsbedürfnis, das auch das Lesen von Druckschriften
jeglichen Inhalts umfasst, ist grundsätzlich den Grundbedürfnissen zuzuordnen (vgl.
BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 16 m.w.N.).
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Durch das stationäre elektronische Lesegerät ist dieses Grundbedürfnis nur innerhalb
der Wohnung sichergestellt. Es umfasst aber - was die Spitzenverbände durch
Aufnahme der MAXPort-Brille in das Hilfsmittelverzeichnis auch grundsätzlich
anerkannt haben - auch das Lesenkönnen außerhalb der Wohnung. Diesem "mobilen
Lesebedarf" wird entgegen der Auffassung der Beklagten durch eine Handlupe oder
eine entsprechende ausgerüstete Prismenlupenbrille nicht ausreichend Rechnung
getragen. Die von dem Sozialgericht durchgeführte Augenscheinseinnahme hat den
Vortrag der Klägerin bestätigt, dass mittels einer Prismenlupenbrille oder einer
Handlupe kein flüssiges Lesen möglich ist. Das Gericht hat nach Test festgestellt,
erkennbar seien nur kurze Worte bzw. Wortbestandteile; außerdem musste eine fixierte
Körperhaltung eingenommen und das Schriftstück völlig stillgehalten werden.
Demgegenüber ermöglichte die MAXPort-Brille ein flüssiges Lesen. Auch Dr. C ... hat
bei ihrer Vernehmung eingeräumt, dass die MAXPort-Brille ein komfortableres Lesen
und Erkennen ermöglicht.
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Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) schließt eine Leistungspflicht der
Krankenversicherung nur für solche Innovationen aus, die nicht die Funktionalität,
sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des
Hilfsmittels betreffen (BSG, Urteil vom 06.06.2002 - B 3 KR 68/02 R -). Die mit der
MAXPort-Brille verbundenen Vorteile betreffen aber nicht allein den Komfort, sondern
sie ermöglichen überhaupt erst ein flüssiges Lesen. Das Lesen über
Einzelinformationen hinausgehender Drucker zeugnisse (wie etwa Preisschildern, kurze
Hinweise o.ä.) ist mittels Handlupe oder Prismenlupenbrille faktisch nicht möglich, da
ein schrittweises Entziffern einzelner Worte oder Wortbestandteile das geistige Erfassen
längerer Texte sehr erschwert und zudem einen erheblichen Zeitaufwand erfordert.
Außerdem bedeutet die Notwendigkeit der Einnahme einer fixierten Körperhaltung eine
zusätzliche Erschwernis. Außerhalb der Wohnung kann das Informationsbedürfnis
durch Lesen von Druckmedien mittels einer Lupe oder Prismenlupenbrille somit nicht
adäquat befriedigt werden. Dementsprechend wird die MAXPort-Brille im
Hilfsmittelverzeichnis auch für mobile Patienten empfohlen, d.h. es wird eingeräumt,
dass diese zur Befriedigung ihres Informationsbedürfnisses außerhalb der Wohnung auf
ein solchen Hilfsmittel angewiesen sind.
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Es kann dahinstehen, ob die Klägerin, wie von ihr behauptet, das Gerät durch schnittlich
1 1/2 Stunden täglich außerhalb der Wohnung benötigt, oder ob ein Bedarf von
mindestens 5 Stunden pro Woche besteht. Soweit im Hilfsmittelverzeichnis für eine
Versorgung mit der MAXPort-Brille ein Bedarf von 5 Stunden pro Woche vorausgesetzt
wird, ist zunächst darauf hinzuweisen, dass das Hilfsmittelverzeichnis weder
Versicherte noch Gerichte bindet. Daher steht dem Versorgungsanspruch des
Versicherten grundsätzlich weder eine Nichtaufnahme des begehrten Hilfsmittels in das
Verzeichnis (vgl. insoweit BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn. 25, 28) noch die Nichterfüllung
bestimmter im Hilfsmittelverzeichnis aufgestellter Voraussetzungen entgegen. Das BSG
hat zwar im Urteil vom 23.08.1995 (SozR 3-2500 § 33 Nr. 16) eine wöchentliche
Nutzungszeit für ein elektronisches Lese-Sprech-Gerät von mindestens 5 Stunden für
erforderlich gehalten, damit eine "begründbare Relation" zwischen Kosten und
Gebrauchsvorteilen hergestellt werden könne. Im Urteil vom 06.06.2002 (a.a.O.) hat es
allerdings klargestellt, damit sei keine zusätzliche Kosten- Nutzen-Erwägung gemeint
gewesen, die zusätzlich zum Erfordernis der umfassen den Einsatzbarkeit des
Hilfsmittels bzw. des Gebrauchsvorteils bei einem Grundbedürfnis anzustellen sei. Eine
solche Betrachtung sei allenfalls dann geboten, wenn der zusätzliche Gebrauchsvorteil
des Hilfsmittels im Alltagsleben eher gering, die dafür anfallenden Kosten im Vergleich
zu einem bisher als ausreichend angesehenen Versorgungsstandard aber als
unverhältnismäßig hoch einzuschätzen seien. Für eine unverhältnismäßige Relation
zwischen Kosten und Nutzen des Hilfsmittels ist hier nichts ersichtlich. Dabei hält der
Senat Feststellungen zur zeitlichen Nutzung pro Woche angesichts der Tatsache, dass
die MAXPort-Brille ein Lesen außerhalb der Wohnung überhaupt erst ermöglicht, für
entbehrlich. Es gibt keine Anhaltspunkte, dass die Klägerin - etwa wegen ihres Alters -
die mit der MAXPort-Brille verbundene Gebrauchsvorteile nicht in nennenswertem
Umfang nutzen kann. Vielmehr hat Dr. C ... bestätigt, dass sich die Klägerin trotz ihrer
Sehbehinderung außerhalb ihrer Wohnung selbst bewegen kann und am
gesellschaftlichen Leben teilnehmen möchte. Die Klägerin hat glaubhaft vorgetragen,
dass sie unverändert am Reisen und am Besuch kultureller Veranstaltungen interessiert
ist und beispielsweise einmal pro Monat das Theater oder die Oper aufsucht. Da im
Übrigen auch die Möglichkeit, einen längeren Urlaub an einem anderen Ort als dem
Wohnort zu verbringen, zu den Grundbedürfnissen zählt (so BSG USK 9066; BSG SozR
3-2500 § 33 Nr. 23), kann auch das Bedürfnis, am Urlaubsort lesen zu können, nicht
unberücksichtigt bleiben. Wenn die Klägerin sich somit im üblichen Rahmen außerhalb
ihrer Wohnung bewegt, ist eine MAXPort-Brille zur Befriedigung des Grundbedürfnisses,
Druckerzeugnisse am Aufenthaltsort lesen zu können, erforderlich.
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Sonstige Gründe stehen dem Leistungsanspruch der Klägerin nicht entgegen. Die
Versorgung mit der MAXPort-Brille entspricht dem Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12
Abs. 1 SGB V). Weder hat die Beklagte vorgetragen noch ist sonst ersichtlich, dass eine
kostengünstigere Versorgungsmöglichkeit besteht. Dabei kann die Beklagte den
Sachleistungsanspruch der Klägerin dadurch erfüllen, dass sie ihr die MAXPort-Brille
übereignet oder leihweise zur Verfügung stellt. Der Versorgungsanspruch der Klägerin
ist auch nicht davon abhängig, dass sie das in ihrem Besitz befindliche stationäre
Lesegerät zurückgibt. Ungeachtet der Tatsache, dass die MAXPort-Brille auch zu Hause
(und auch mittels eines handelsüblichen Fernsehgerätes) benutzt werden kann, ist der
Einsatzbereich dieses Hilfsmittels ein anderer als der des von der Beklagten zur
Verfügung gestellten Lesegerätes. Ob die Beklagte bei Gewährung einer MAXPort-Brille
berechtigt ist, das stationäre Lesegerät zurückzufordern, ist nicht Gegenstand des
Verfahrens. Insoweit ist allerdings darauf hinzuweisen, dass die Klägerin in der
mündlichen Verhandlung ihr Angebot aufrechterhalten hat, das stationäre Lesegerät bei
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Versorgung mit der MAXPort-Brille zurückzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Gesetzliche Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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