Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.01.2005
LSG NRW: eltern, medizinische rehabilitation, versorgung, integration, behinderung, rollstuhl, fahrrad, krankenversicherung, kreis, geschwindigkeit
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Nachinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 137/03
27.01.2005
Landessozialgericht NRW
16. Senat
Urteil
L 16 KR 137/03
Sozialgericht Detmold, S 11 KR 138/01
Bundessozialgericht, B 3 KR 8/05 R
Krankenversicherung
rechtskräftig
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold
vom 29. April 2003 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung des
Bescheides vom 03. April 2001 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 14. August 2001 verurteilt, den Eltern der
Klägerin 2.449,99 Euro zu erstatten. Die Beklagte hat der Klägerin 9/10
der außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen zu erstatten. Die
Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten einer Rollstuhl-Fahrradkombination
(Speedy-Tandem).
Die am 00.00.1992 geborene und bei der beklagten Krankenkasse familienversicherte
Klägerin leidet infolge eines frühkindlichen Hirnschadens an einer erheblichen geistigen
Behinderung mit Steh- und Gehunfähigkeit bei Paraspastik der Beine und generalisierter
Muskelatrophie, Harn- und Stuhlinkontinenz sowie an Blindheit grenzender Einschränkung
des Sehvermögens. Sie ist u.a. mit einem Rehabuggy, einem Rollstuhl und einem
Autokindersitz mit Rückhaltesystem versorgt und bezieht Leistungen der gesetzlichen
Pflegeversicherung nach Pflegestufe III. Die Klägerin lebt mit ihren Eltern und einer heute
16-jährigen Schwester in einem Haushalt. Sie beantragte im Januar 2001 gestützt auf eine
Verordnung des behandelnden Kinderarztes Dr. Q vom 20.12.2000 sowie einen
Kostenvoranschlag der Firma Speedy Reha-Technik GmbH vom 09.01.2001, die
Kostenübernahme für ein Speedy-Tandem. Dieses besteht aus einem speziell
ausgerüsteten Fahrrad, an welches mittels einer über eine Stange geführten Kupplung der
Rollstuhl angekoppelt wird. Dr. Q bescheinigte auf Anfrage der Beklagten, dass die
Klägerin aufgrund ihrer Behinderung schwerst eingeschränkt, aber durchaus in der Lage
sei, zu kommunizieren und in Interaktionen mit ihrer Umwelt zu treten; zur Verbesserung
der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und des Umgangs mit anderen Kindern solle
das Speedy-Tandem dienen. Dr. Q1 vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung
(MDK) empfahl gleichwohl eine entsprechende Versorgung nicht, weil das Speedy-
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Tandem nicht dem Ausgleich einer Behinderung, sondern der Teilnahme am
gesellschaftlichen Leben diene, die durch den Rollstuhl bereits hergestellt sei. Mit
Bescheid vom 03.04.2001 lehnte die Beklagte daraufhin den Antrag ab.
Die Klägerin legte am 18.04.2001 Widerspruch ein und machte geltend, das Speedy-
Tandem werde im Hilfsmittelkatalog geführt. Der Aufbau und die Pflege des sozialen
Kontakts zu anderen Kindern und Jugendlichen sei ein Grundbedürfnis. Ohne das Speedy-
Tandem könnten notwendige Wegstrecken zum Besuch der Freunde und Spielkameraden,
zu Zwecken des Reisens, des Behindertenschwimmens, zum Aufsuchen der Ärzte, der
Apotheker sowie der Großeltern nicht bewältigt werden. Nachdem Dr. Q1 in einer weiteren
Stellungnahme vom 04.05.2001 bei seiner Auffassung verblieben war, wies die Beklagte
den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14.08.2001 als unbegründet zurück.
Die Klägerin hat am 06.09.2001 vor dem Sozialgericht (SG) Detmold Klage erhoben. Sie
hat geltend gemacht, mittels des Speedy-Tandems werde sie mit Hilfe ihrer Eltern und ihrer
Schwester in die Lage versetzt, ihren Aktionsradius zu vergrößern und sich ein gewisses
Umfeld zu erschließen. Gerade zusammen mit ihrer Schwester werde sie in die Lage
versetzt, Kontakt zu gleichaltrigen Kindern aufzunehmen. Dass es ihr an der insoweit
erforderlichen Interaktionsfähigkeit nicht fehle, werde auch durch die Teilnahme an einer
Autismustherapie belegt. Zur Stützung ihres Vorbringens hat sie eine Bescheinigung des
Leitenden Arztes des Kinderzentrums C in C, Dr. C, vorgelegt, wonach sich die autistischen
Züge der Klägerin im Verlauf der letzten Jahre abgeschwächt hätten und sie sehr positiv
auf Unternehmen im familiären Rahmen reagiere, so dass die Versorgung mit einem
Therapietandem zur Erweiterung ihres Aktionsradius und Verbesserung ihrer sozialen
Teilhabe eindeutig zu befürworten sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die
Bescheinigung vom 26.08.2002 verwiesen.
Im März 2003 haben die Eltern der Klägerin ein Vorführmodell des Speedy- Tandems der
Firma Speedy Reha GmbH zum Preis von 2.699,99 Euro gekauft. Mit Urteil vom
29.04.2003 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug
genommen.
Gegen das ihr am 02.06.2003 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 01.07.2003 Berufung
eingelegt. Sie macht geltend, es werde für ihre Mutter immer schwieriger, sie im Rollstuhl
zu schieben, so dass in absehbarer Zeit die Wegstrecken, die ein Gesunder zu Fuß
zurücklege, auch mit Hilfe der Pflegeperson nicht mehr bewältigt werden könnten. Die
Versorgung mit dem Tandem führe daher zu einer Integration innerhalb der Familie wie
auch in dem Kreis der Gleichaltrigen. Dem könne nicht entgegengehalten werden, dass
insoweit immer die Hilfe eines Dritten zusätzlich erforderlich bleibe, da hierdurch überhaupt
erst die Möglichkeit der Teilnahme an Ausflügen und ähnlichem geschaffen werde. Wegen
des allgemeinen Gebrauchsvorteils hat die Klägerin ihren Antrag beschränkt.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Detmold vom 29.04.2003 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung
des Bescheides vom 03.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
14.08.2001 zu verurteilen, ihren Eltern 2.449,99 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Sie ist der Auffassung, als
Grundbedürfnisse, die durch die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel befriedigt
werden könnten, komme nur die Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums
(Mobilität) sowie die Integration in den Kreis Gleichaltriger in Betracht. Im Hinblick auf diese
Bedürfnisse sei die Klägerin aber ausreichend versorgt. Bei der Mobilität sei nur auf den
Aktionsradius abzustellen, den üblicherweise ein Gesunder zurücklege, was derzeit mittels
des gestellten Rollstuhls aber auch für die Klägerin möglich sei. Die Schaffung weiterer
Transportmöglichkeiten auch aus Bequemlichkeitsgründen falle nicht in ihre
Leistungspflicht. Das Radfahren zähle nicht zu diesem Grundbedürfnis. Daran ändere sich
aufgrund des Alters der Klägerin nichts, weil andere Kinder es in der Regel nicht tolerierten,
wenn Erwachsene bei gemeinsamen Unternehmungen zugegen seien. Im Übrigen sei die
Klägerin nach den Pflegegutachten weder dialog- noch kommunikationsfähig, so dass das
Ziel einer Integration mittels des Tandems nicht erreicht werden könne. Soweit
ärztlicherseits bescheinigt werde, dass die Klägerin auf schnelle Bewegungen im Freien
positiv reagiere, entspreche dies nur einer Freizeitbeschäftigung, deren Gewährleistung
nicht in die Pflicht der Krankenkassen falle.
Der Senat hat die Eltern der Klägerin angehört und eine Auskunft von Dr. C eingeholt.
Wegen deren Angaben wird auf die Sitzungsniederschrift vom 15.04.2004 sowie die
Auskunft vom 09.11.2004 verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen,
die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist begründet. Sozialgericht und Beklagte haben den Anspruch der
Klägerin auf Versorgung mit einem Speedy-Tandem zu Unrecht verneint. Der ursprüngliche
Sachleistungsanspruch der Klägerin hat sich nach der Selbstbeschaffung dieses
Hilfsmittels in einen Kostenerstattungsanspruch gewandelt, der sich nach § 13 Abs. 3 Satz
2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V), eingefügt
durch das Neunte Buch Sozialgesetzbuch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter
Menschen - (SGB IX) vom 19.06.2001 (BGBl. I S. 1046), richtet. Danach werden die Kosten
für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX gemäß
§ 15 SGB IX erstattet. Die Erstattungspflicht besteht, wenn der Rehabilitationsträger, wozu
auch eine Krankenkasse zählt (§ 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX), eine Leistung zu Unrecht
abgelehnt hat.
Die Beklagte hat die Versorgung der Klägerin mit dem Speedy-Tandem zu Unrecht im
Rahmen der gesetzlichen Hilfsmittelversorgung abgelehnt. Versicherte haben gemäß § 33
Abs. 1 Satz 1 2. Alt. SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, um eine Behinderung
auszugleichen. Aufgabe der Krankenversicherung ist insoweit allein die medizinische
Rehabilitation (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 2 S. 15). Hilfsmittel als Leistung der
medizinischen Rehabilitation umfassen nach § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX die Hilfen, die von
den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel
mitgenommen werden können und unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles
erforderlich sind, um eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des
täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des
täglichen Lebens sind. Dass das von der Klägerin beschaffte Speedy-Tandem eine mobile
Hilfe in diesem Sinne und auch kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist, ist
offenkundig, zwischen den Beteiligten unstreitig und bedarf keiner näheren Begründung.
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Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens i.S.d. § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX zählt die
Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Hierunter fasst die
Rechtsprechung die Bewegungsfreiheit in einem Umkreis, der mit einem vom Behinderten
selbst handbetriebenen Rollstuhl erreicht werden kann (so der 8. Senat des BSG, SozR 3-
2500 § 33 Nr. 25 S. 141; Nr. 28 S. 163), bzw. in einem Radius, den ein Gesunder zu Fuß
zurücklegt (so der 3. Senat des BSG, zuletzt Urt. vom 26.03.2003 - B 3 KR 36/02 R - =
SozR 4-2500 § 33 Nr. 2 S. 15). Letzteres soll sich aber auf kurze Spaziergänge oder solche
Wege beschränken, die erforderlich sind, um üblicherweise im Nahbereich der Wohnung
liegende Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG a.a.O.;
BSG Urt. vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R - Juris Kenn-Nr. KSRE072991517). Eine
Erweiterung wird für Kinder und Jugendliche angenommen. Der 3. Senat des BSG hat aus
dem "Gesichtspunkt der Integration des behinderten Jugendlichen in das Lebensumfeld
nicht behinderter Gleichaltriger" für diesen Versichertenkreis den Radius, den ein
Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt, als Maßstab für die Hilfsmittelversorgung
genommen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 46 S. 259). Allerdings soll der Anspruch davon
abhängen, ob das Kind/der Jugendliche selbständig ohne Hilfe Erwachsener das
Hilfsmittel zu seiner Integration und Entwicklung nutzen kann (BSG Urt. vom 21.11.2002,
a.a.O.). Die mit dem Fahrradfahren verbundene Möglichkeit des Erlebens von Gefühlen wie
"Wahrnehmung der Geschwindigkeit", "Stimulierung der Sinne" sind durch diese
Rechtsprechung hingegen nicht als Grundbedürfnisse des täglichen Lebens anerkannt
worden (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 2 S. 16 m.w.N.).
Demgegenüber hat der 8. Senat des BSG gerade bei schwerstbehinderten Kindern, die
nicht selbst in der Lage sind, sich fortzubewegen, ein Bedürfnis nach regelmäßigen
Fahrradausflügen in der Familie einschließlich der damit verbundenen Wahrnehmung von
Geschwindigkeit und Raumorientierung sowie Umwelterfahrung als ausreichend
angesehen, den Anspruch auf ein Reha-Tandem zu begründen (SozR 3-2500 § 33 Nr. 28
S. 163, 167 f.).
Bei der Klägerin besteht aufgrund des frühkindlichen Hirnschadens eine Steh- und
Gehunfähigkeit. Sie leidet an einer tiefgreifenden Empfindungsstörung mit autistischen
Zügen. Wie Dr. C zur Überzeugung des Senats dargelegt hat, ist ihr infolgedessen der
Kontakt zu Mitmenschen und zur Umwelt nur sehr eingeschränkt möglich und auf basale
Kommunikationswege - Wahrnehmung von Bewegung, Berührung und Geräuschen -
angewiesen. Die Benutzung des Speedy-Tandems fördert diese Wahrnehmungen und
führt zu einer Verbesserung des Kontakts der Klägerin zur Schwester und Eltern. Wie die
Eltern der Klägerin des Weiteren glaubhaft dargelegt haben, können gemeinsame Fahrten
mit anderen Kindern und Familien den Kontakt über das Familienleben hinaus fördern.
Entsprechende Fahrradfahrten und Fahrradausflüge werden regelmäßig und häufig
durchgeführt, so dass sie als wesentlicher Bestandteil der Lebensgestaltung der Klägerin
anzusehen sind. Dabei findet - wenn auch im äußerst geringen Maße - eine Integration in
den Kreis anderer Kinder und Jugendlicher statt, da die Schwester ohne Begleitung der
Eltern mit der Klägerin das Speedy-Tandem nutzt. Warum die im Zeitpunkt der Anschaffung
14 Jahre alte Schwester hierzu nicht in der Lage gewesen sein soll, wie die Beklagte
mutmaßt, ist für den Senat nicht plausibel, da die Führung des Fahrrad-Rollstuhlgespanns
keine besonderen Fahrfähigkeiten verlangt. Diese Feststellungen werden nicht durch die
Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit des MDK vom 07.09.1999 und
09.10.2001 widerlegt. Wenn dort eine Dialogfähigkeit und die Kontaktaufnahme zur
Klägerin seitens der Gutachter verneint worden sind, bedeutet dies nicht, dass die von Dr.
C bescheinigten Wahrnehmungsfähigkeiten der Klägerin fehlten, da entsprechende
Reaktionen und die über einen langen Zeitraum zu verzeichnende Verbesserung des
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Kontakts zu anderen Menschen nicht Gegenstand der Begutachtung gewesen sind. Unter
diesen Umständen kommt aber den gemeinsamen Fahrten für die Klägerin und ihrer
Entwicklung eine besondere Bedeutung zu. Angesichts der extremen körperlichen und
geistigen Einschränkungen, denen die Klägerin unterliegt, sind weder der allgemeine
Kontakt zu Schwester und Eltern noch die Teilnahme an dem Behindertenunterricht, dem
Behindertenschwimmen und der Hypotherapie als ausreichend anzusehen, ihre
Bedürfnisse nach sozialen Kontakten und Umwelterfahrung zu befriedigen, wie auch Dr. C
bescheinigt hat. Angesichts des in § 2 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - Allgemeiner
Teil - (SGB I) enthaltenen Sicherstellungsgrundsatzes der möglichst weitgehenden
Verwirklichung sozialer Rechte, an den auch der 3. Senat des BSG in anderem
Zusammenhang angeknüpft hat (Anspruch auf häusliche Krankenpflege außerhalb des
Wohnbereichs, vgl. BSG SozR 3-2500 § 37 Nr. 5 S. 32), ist kein Grund ersichtlich, die
Versorgungsansprüche schwerstbehinderter Kinder mit Hilfsmitteln restriktiv zu handhaben.
Inwieweit Entsprechendes auch aus § 9 Abs. 1 Satz 3 SGB IX folgt, kann dahinstehen (vgl.
auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S. 250).
Die Klägerin kann nicht mit einem handelsüblichen Tandem mitgenommen werden, wie Dr.
C bescheinigt hat, was angesichts der Schwere ihrer Behinderung auch offensichtlich ist
und von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen wird.
Das angeschaffte Speedy-Tandem überschreitet auch nicht das übliche Maß, wie die
Beklagte ebenfalls anerkannt hat. Abzusetzen war lediglich ein Betrag, zu dem ein
handelsübliches Fahrrad hätte angeschafft werden können (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr.
28 S. 170). Dem haben die Eltern der Klägerin, die die streitigen Kosten getragen haben,
durch die Reduzierung der geltend gemachten Kosten um 250,- Euro Rechnung getragen,
da für einen derartigen Betrag ein handelsübliches Fahrrad erworben werden kann.
Auf die Berufung der Klägerin war daher das angefochtene Urteil des SG zu ändern und
die Beklagte im beantragten Umfang zur Kostenerstattung zu verpflichten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Der Senat hat wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache die Revision
zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).