Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.01.2005, L 16 KR 137/03

Entschieden
27.01.2005
Schlagworte
Eltern, Medizinische rehabilitation, Versorgung, Integration, Behinderung, Rollstuhl, Fahrrad, Krankenversicherung, Kreis, Geschwindigkeit
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Landessozialgericht NRW, L 16 KR 137/03

Datum: 27.01.2005

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 16. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: L 16 KR 137/03

Vorinstanz:

Nachinstanz: Bundessozialgericht, B 3 KR 8/05 R

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: Sozialgericht Detmold, S 11 KR 138/01

rechtskräftig

Tenor: Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 29. April 2003 geändert. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 03. April 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. August 2001 verurteilt, den Eltern der Klägerin 2.449,99 Euro zu erstatten. Die Beklagte hat der Klägerin 9/10 der außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand: 1

2Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten einer Rollstuhl-Fahrradkombination (Speedy-Tandem).

3Die am 00.00.1992 geborene und bei der beklagten Krankenkasse familienversicherte Klägerin leidet infolge eines frühkindlichen Hirnschadens an einer erheblichen geistigen Behinderung mit Steh- und Gehunfähigkeit bei Paraspastik der Beine und generalisierter Muskelatrophie, Harn- und Stuhlinkontinenz sowie an Blindheit grenzender Einschränkung des Sehvermögens. Sie ist u.a. mit einem Rehabuggy, einem Rollstuhl und einem Autokindersitz mit Rückhaltesystem versorgt und bezieht Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung nach Pflegestufe III. Die Klägerin lebt mit ihren Eltern und einer heute 16-jährigen Schwester in einem Haushalt. Sie beantragte im Januar 2001 gestützt auf eine Verordnung des behandelnden Kinderarztes Dr. Q vom 20.12.2000 sowie einen Kostenvoranschlag der Firma Speedy Reha-Technik GmbH vom 09.01.2001, die Kostenübernahme für ein Speedy-Tandem. Dieses besteht aus einem speziell ausgerüsteten Fahrrad, an welches mittels einer über eine Stange geführten Kupplung der Rollstuhl angekoppelt wird. Dr. Q bescheinigte auf Anfrage der Beklagten, dass die Klägerin aufgrund ihrer Behinderung schwerst eingeschränkt, aber durchaus in der Lage sei, zu kommunizieren und in Interaktionen mit ihrer Umwelt zu treten; zur Verbesserung der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und des Umgangs mit anderen Kindern solle das Speedy-Tandem dienen. Dr. Q1 vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) empfahl gleichwohl eine entsprechende Versorgung nicht, weil das Speedy-

Tandem nicht dem Ausgleich einer Behinderung, sondern der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben diene, die durch den Rollstuhl bereits hergestellt sei. Mit Bescheid vom 03.04.2001 lehnte die Beklagte daraufhin den Antrag ab.

4Die Klägerin legte am 18.04.2001 Widerspruch ein und machte geltend, das Speedy- Tandem werde im Hilfsmittelkatalog geführt. Der Aufbau und die Pflege des sozialen Kontakts zu anderen Kindern und Jugendlichen sei ein Grundbedürfnis. Ohne das Speedy- Tandem könnten notwendige Wegstrecken zum Besuch der Freunde und Spielkameraden, zu Zwecken des Reisens, des Behindertenschwimmens, zum Aufsuchen der Ärzte, der Apotheker sowie der Großeltern nicht bewältigt werden. Nachdem Dr. Q1 in einer weiteren Stellungnahme vom 04.05.2001 bei seiner Auffassung verblieben war, wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14.08.2001 als unbegründet zurück.

5Die Klägerin hat am 06.09.2001 vor dem Sozialgericht (SG) Detmold Klage erhoben. Sie hat geltend gemacht, mittels des Speedy-Tandems werde sie mit Hilfe ihrer Eltern und ihrer Schwester in die Lage versetzt, ihren Aktionsradius zu vergrößern und sich ein gewisses Umfeld zu erschließen. Gerade zusammen mit ihrer Schwester werde sie in die Lage versetzt, Kontakt zu gleichaltrigen Kindern aufzunehmen. Dass es ihr an der insoweit erforderlichen Interaktionsfähigkeit nicht fehle, werde auch durch die Teilnahme an einer Autismustherapie belegt. Zur Stützung ihres Vorbringens hat sie eine Bescheinigung des Leitenden Arztes des Kinderzentrums C in C, Dr. C, vorgelegt, wonach sich die autistischen Züge der Klägerin im Verlauf der letzten Jahre abgeschwächt hätten und sie sehr positiv auf Unternehmen im familiären Rahmen reagiere, so dass die Versorgung mit einem Therapietandem zur Erweiterung ihres Aktionsradius und Verbesserung ihrer sozialen Teilhabe eindeutig zu befürworten sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Bescheinigung vom 26.08.2002 verwiesen.

6Im März 2003 haben die Eltern der Klägerin ein Vorführmodell des Speedy- Tandems der Firma Speedy Reha GmbH zum Preis von 2.699,99 Euro gekauft. Mit Urteil vom 29.04.2003 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

7Gegen das ihr am 02.06.2003 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 01.07.2003 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, es werde für ihre Mutter immer schwieriger, sie im Rollstuhl zu schieben, so dass in absehbarer Zeit die Wegstrecken, die ein Gesunder zu Fuß zurücklege, auch mit Hilfe der Pflegeperson nicht mehr bewältigt werden könnten. Die Versorgung mit dem Tandem führe daher zu einer Integration innerhalb der Familie wie auch in dem Kreis der Gleichaltrigen. Dem könne nicht entgegengehalten werden, dass insoweit immer die Hilfe eines Dritten zusätzlich erforderlich bleibe, da hierdurch überhaupt erst die Möglichkeit der Teilnahme an Ausflügen und ähnlichem geschaffen werde. Wegen des allgemeinen Gebrauchsvorteils hat die Klägerin ihren Antrag beschränkt.

Die Klägerin beantragt, 8

9das Urteil des SG Detmold vom 29.04.2003 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 03.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.08.2001 zu verurteilen, ihren Eltern 2.449,99 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, 10

die Berufung zurückzuweisen. 11

12Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Sie ist der Auffassung, als Grundbedürfnisse, die durch die Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel befriedigt werden könnten, komme nur die Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums (Mobilität) sowie die Integration in den Kreis Gleichaltriger in Betracht. Im Hinblick auf diese Bedürfnisse sei die Klägerin aber ausreichend versorgt. Bei der Mobilität sei nur auf den Aktionsradius abzustellen, den üblicherweise ein Gesunder zurücklege, was derzeit mittels des gestellten Rollstuhls aber auch für die Klägerin möglich sei. Die Schaffung weiterer Transportmöglichkeiten auch aus Bequemlichkeitsgründen falle nicht in ihre Leistungspflicht. Das Radfahren zähle nicht zu diesem Grundbedürfnis. Daran ändere sich aufgrund des Alters der Klägerin nichts, weil andere Kinder es in der Regel nicht tolerierten, wenn Erwachsene bei gemeinsamen Unternehmungen zugegen seien. Im Übrigen sei die Klägerin nach den Pflegegutachten weder dialog- noch kommunikationsfähig, so dass das Ziel einer Integration mittels des Tandems nicht erreicht werden könne. Soweit ärztlicherseits bescheinigt werde, dass die Klägerin auf schnelle Bewegungen im Freien positiv reagiere, entspreche dies nur einer Freizeitbeschäftigung, deren Gewährleistung nicht in die Pflicht der Krankenkassen falle.

13Der Senat hat die Eltern der Klägerin angehört und eine Auskunft von Dr. C eingeholt. Wegen deren Angaben wird auf die Sitzungsniederschrift vom 15.04.2004 sowie die Auskunft vom 09.11.2004 verwiesen.

14Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe: 15

16Die zulässige Berufung ist begründet. Sozialgericht und Beklagte haben den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einem Speedy-Tandem zu Unrecht verneint. Der ursprüngliche Sachleistungsanspruch der Klägerin hat sich nach der Selbstbeschaffung dieses Hilfsmittels in einen Kostenerstattungsanspruch gewandelt, der sich nach § 13 Abs. 3 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V), eingefügt durch das Neunte Buch Sozialgesetzbuch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - (SGB IX) vom 19.06.2001 (BGBl. I S. 1046), richtet. Danach werden die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX gemäß § 15 SGB IX erstattet. Die Erstattungspflicht besteht, wenn der Rehabilitationsträger, wozu auch eine Krankenkasse zählt 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX), eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

17Die Beklagte hat die Versorgung der Klägerin mit dem Speedy-Tandem zu Unrecht im Rahmen der gesetzlichen Hilfsmittelversorgung abgelehnt. Versicherte haben gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 2. Alt. SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, um eine Behinderung auszugleichen. Aufgabe der Krankenversicherung ist insoweit allein die medizinische Rehabilitation (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 2 S. 15). Hilfsmittel als Leistung der medizinischen Rehabilitation umfassen nach § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX die Hilfen, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können und unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles erforderlich sind, um eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen, soweit sie nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind. Dass das von der Klägerin beschaffte Speedy-Tandem eine mobile Hilfe in diesem Sinne und auch kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist, ist offenkundig, zwischen den Beteiligten unstreitig und bedarf keiner näheren Begründung.

Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens i.S.d. § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX zählt die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Hierunter fasst die Rechtsprechung die Bewegungsfreiheit in einem Umkreis, der mit einem vom Behinderten selbst handbetriebenen Rollstuhl erreicht werden kann (so der 8. Senat des BSG, SozR 3- 2500 § 33 Nr. 25 S. 141; Nr. 28 S. 163), bzw. in einem Radius, den ein Gesunder zu Fuß zurücklegt (so der 3. Senat des BSG, zuletzt Urt. vom 26.03.2003 - B 3 KR 36/02 R - = SozR 4-2500 § 33 Nr. 2 S. 15). Letzteres soll sich aber auf kurze Spaziergänge oder solche Wege beschränken, die erforderlich sind, um üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegende Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG a.a.O.; BSG Urt. vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R - Juris Kenn-Nr. KSRE072991517). Eine Erweiterung wird für Kinder und Jugendliche angenommen. Der 3. Senat des BSG hat aus dem "Gesichtspunkt der Integration des behinderten Jugendlichen in das Lebensumfeld nicht behinderter Gleichaltriger" für diesen Versichertenkreis den Radius, den ein Jugendlicher mit dem Fahrrad zurücklegt, als Maßstab für die Hilfsmittelversorgung genommen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 46 S. 259). Allerdings soll der Anspruch davon abhängen, ob das Kind/der Jugendliche selbständig ohne Hilfe Erwachsener das Hilfsmittel zu seiner Integration und Entwicklung nutzen kann (BSG Urt. vom 21.11.2002, a.a.O.). Die mit dem Fahrradfahren verbundene Möglichkeit des Erlebens von Gefühlen wie "Wahrnehmung der Geschwindigkeit", "Stimulierung der Sinne" sind durch diese Rechtsprechung hingegen nicht als Grundbedürfnisse des täglichen Lebens anerkannt worden (BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 2 S. 16 m.w.N.).

18Demgegenüber hat der 8. Senat des BSG gerade bei schwerstbehinderten Kindern, die nicht selbst in der Lage sind, sich fortzubewegen, ein Bedürfnis nach regelmäßigen Fahrradausflügen in der Familie einschließlich der damit verbundenen Wahrnehmung von Geschwindigkeit und Raumorientierung sowie Umwelterfahrung als ausreichend angesehen, den Anspruch auf ein Reha-Tandem zu begründen (SozR 3-2500 § 33 Nr. 28 S. 163, 167 f.).

19Bei der Klägerin besteht aufgrund des frühkindlichen Hirnschadens eine Steh- und Gehunfähigkeit. Sie leidet an einer tiefgreifenden Empfindungsstörung mit autistischen Zügen. Wie Dr. C zur Überzeugung des Senats dargelegt hat, ist ihr infolgedessen der Kontakt zu Mitmenschen und zur Umwelt nur sehr eingeschränkt möglich und auf basale Kommunikationswege - Wahrnehmung von Bewegung, Berührung und Geräuschen - angewiesen. Die Benutzung des Speedy-Tandems fördert diese Wahrnehmungen und führt zu einer Verbesserung des Kontakts der Klägerin zur Schwester und Eltern. Wie die Eltern der Klägerin des Weiteren glaubhaft dargelegt haben, können gemeinsame Fahrten mit anderen Kindern und Familien den Kontakt über das Familienleben hinaus fördern. Entsprechende Fahrradfahrten und Fahrradausflüge werden regelmäßig und häufig durchgeführt, so dass sie als wesentlicher Bestandteil der Lebensgestaltung der Klägerin anzusehen sind. Dabei findet - wenn auch im äußerst geringen Maße - eine Integration in den Kreis anderer Kinder und Jugendlicher statt, da die Schwester ohne Begleitung der Eltern mit der Klägerin das Speedy-Tandem nutzt. Warum die im Zeitpunkt der Anschaffung 14 Jahre alte Schwester hierzu nicht in der Lage gewesen sein soll, wie die Beklagte mutmaßt, ist für den Senat nicht plausibel, da die Führung des Fahrrad-Rollstuhlgespanns keine besonderen Fahrfähigkeiten verlangt. Diese Feststellungen werden nicht durch die Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit des MDK vom 07.09.1999 und 09.10.2001 widerlegt. Wenn dort eine Dialogfähigkeit und die Kontaktaufnahme zur Klägerin seitens der Gutachter verneint worden sind, bedeutet dies nicht, dass die von Dr. C bescheinigten Wahrnehmungsfähigkeiten der Klägerin fehlten, da entsprechende Reaktionen und die über einen langen Zeitraum zu verzeichnende Verbesserung des

Kontakts zu anderen Menschen nicht Gegenstand der Begutachtung gewesen sind. Unter diesen Umständen kommt aber den gemeinsamen Fahrten für die Klägerin und ihrer Entwicklung eine besondere Bedeutung zu. Angesichts der extremen körperlichen und geistigen Einschränkungen, denen die Klägerin unterliegt, sind weder der allgemeine Kontakt zu Schwester und Eltern noch die Teilnahme an dem Behindertenunterricht, dem Behindertenschwimmen und der Hypotherapie als ausreichend anzusehen, ihre Bedürfnisse nach sozialen Kontakten und Umwelterfahrung zu befriedigen, wie auch Dr. C bescheinigt hat. Angesichts des in § 2 Abs. 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB I) enthaltenen Sicherstellungsgrundsatzes der möglichst weitgehenden Verwirklichung sozialer Rechte, an den auch der 3. Senat des BSG in anderem Zusammenhang angeknüpft hat (Anspruch auf häusliche Krankenpflege außerhalb des Wohnbereichs, vgl. BSG SozR 3-2500 § 37 Nr. 5 S. 32), ist kein Grund ersichtlich, die Versorgungsansprüche schwerstbehinderter Kinder mit Hilfsmitteln restriktiv zu handhaben. Inwieweit Entsprechendes auch aus § 9 Abs. 1 Satz 3 SGB IX folgt, kann dahinstehen (vgl. auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 44 S. 250).

20Die Klägerin kann nicht mit einem handelsüblichen Tandem mitgenommen werden, wie Dr. C bescheinigt hat, was angesichts der Schwere ihrer Behinderung auch offensichtlich ist und von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen wird.

21Das angeschaffte Speedy-Tandem überschreitet auch nicht das übliche Maß, wie die Beklagte ebenfalls anerkannt hat. Abzusetzen war lediglich ein Betrag, zu dem ein handelsübliches Fahrrad hätte angeschafft werden können (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 28 S. 170). Dem haben die Eltern der Klägerin, die die streitigen Kosten getragen haben, durch die Reduzierung der geltend gemachten Kosten um 250,- Euro Rechnung getragen, da für einen derartigen Betrag ein handelsübliches Fahrrad erworben werden kann.

22Auf die Berufung der Klägerin war daher das angefochtene Urteil des SG zu ändern und die Beklagte im beantragten Umfang zur Kostenerstattung zu verpflichten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG). 23

24Der Senat hat wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache die Revision zugelassen 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

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