Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 5 KR 221/00

LSG NRW: kosmetische operation, psychische störung, plastische chirurgie, schwangerschaft, behandlung, befund, krankenversicherung, krankheitswert, psychiatrie, leitbild
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 221/00
03.05.2001
Landessozialgericht NRW
5. Senat
Urteil
L 5 KR 221/00
Sozialgericht Dortmund, S 44 KR 6/00
Krankenversicherung
rechtskräftig
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts
Dortmund vom 24.10.2000 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten
sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Streitig ist die Gewährung einer plastischen Operation zur Korrektur der Bauchdecke nach
Schwangerschaft (Abdominoplastik).
Die 1977 geborene Klägerin (früherer Name: L ...) ist bei der Beklagten familienversichert.
Sie beantragte am 15.09.1999 unter Vorlage eines Attestes der Ärztin für plastische
Chirurgie Dr. M ...-L ... sowie einer Bescheinigung des Arztes für Allgemein medizin Dr. T ...
die Kostenübernahme für eine operative Korrektur der Bauchwand durch eine
Abdominoplastik. In der Bescheinigung von Dr. T ... heißt es, die Klägerin befinde sich seit
1997 wegen Verstimmungszuständen in seiner Behandlung. Während der
Schwangerschaft hätten sich massive Schwangerschaftsstreifen gebildet, die sich nach der
Geburt negativ auf die Bauchhaut ausgewirkt hätten. Diese bilde einen sogenannten
Hängebauch. Die Patientin sei eindeutig irritiert und verstört in ihrem Körperbild und ihrer
Selbstwertregulation.
Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung (MDK). Im Gutachten vom 06.10.1999 beschrieb Dr. B ... ausgiebige
weiße Schwangerschaftsstreifen an beiden Seiten des Nabels, auch in der Dorsalansicht
im Flankenbereich sowie im Bereich der Oberschenkelinnenseiten. Bei der Untersuchung
gab die Klägerin an, sie habe während ihrer Schwangerschaft bis zu 30 kg wegen massiver
Wassereinlagerungen zugenommen. Hierdurch sei es zu Gewebeeinrissen am Bauch, an
den Oberschenkeln und an den Armen gekommen. Obwohl sie sehr viel Sport getrieben
habe, habe sie nach der Entbindung nur langsam an Gewicht verloren. Sie habe Probleme
mit der Akzeptanz ihres Körpers, fühle Ekel vor sich selber, habe kein Gefühl im Bauch und
möge sich nicht anfassen. Wegen ihrer psychischen Probleme sei sie seit über einem Jahr
in Behandlung beim Hausarzt, der auch Psychotherapeut sei und der sie schließlich zur
plastischen Chirurgin überwiesen habe. Dr. B ... meinte, bei der Klägerin liege eine
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Bauchdeckenerschlaffung mit massiven Striae nach Schwangerschaft 1998 vor. Der
beschriebene Befund habe jedoch keinen Krankheitswert; es sei nicht so, dass ein
Hautfettlappen im Unterbauchbereich überhänge mit Hauterkrankungen. Es liege auch
keine Missbildung oder ein erheblich entstellender Befund vor, vielmehr handele es sich
um einen physiologischen Zustand nach abgelaufener Schwangerschaft mit
Gewichtszunahme von bis zu 30 kg. Der Befund am Bauch beeinträchtige auch keine
Funktion. Bei dem beantragten operativen Eingriff handele es sich eher um eine
kosmetisch-ästhetische Indikation bei sehr hohem subjektiven Leidensdruck der
Versicherten. Die Äußerungen der Versicherten deuteten auf eine erhebliche
Selbstwertproblematik und ein gestörtes Körperbild hin, so dass eher eine psychologische
Behandlung zu empfehlen sei.
Mit Bescheid vom 12.10.1999 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die beantragte
Bauchdeckenoperation ab. Im Widerspruchsverfahren übersandte die Klägerin eine
Bescheinigung des Psychiaters Dr. G ... vom 26.10.1999, in der es heißt: Bei der Klägerin
bestehe eine länger andauernde depressive Störung; sie erlebe die Striae, die nach der
Geburt entstanden seien, als eine körperliche Stigmatisierung und Belastung mit Störung
des Selbstwertgefühles. Ferner übersandte die Klägerin Fotografien zur Dokumentation der
Streifen. Mit Widerspruchsbescheid vom 06.12.1999 wies die Beklagte den Widerspruch
zurück.
Zur Begründung der Klage hat die Klägerin vorgetragen, ihr Bindegewebe sei durch die
Schwangerschaft irreversibel zerrissen; weder durch Sport noch Gymnastik sei eine
Korrektur der Narben möglich. Der Körperzustand sei für eine 21-Jährige erheblich
entstellend, die Grenze zum normalen Aussehen werde überschritten. Es handele sich
nicht um eine kosmetische Operation, vielmehr um einen Eingriff, wie er z.B. zur
Narbenkorrektur nach Unfällen üblich sei.
Mit Urteil vom 24.10.2000 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß verurteilt, die
Kosten für eine Bauchdeckenkorrektur zu übernehmen. Es sei davon auszugehen, dass
unter Berücksichtigung des Alters der Klägerin ein regelwidriger Körperzustand bestehe,
weil die Narben eine erhebliche Entstellung bedeuteten.
Die Beklagte rügt im Berufungsverfahren, das Sozialgericht habe den Krankheitsbegriff
verkannt. Ein regelwidriger Körperzustand sei nur zu bejahen, wenn der Körper- oder
Geisteszustand vom Leitbild des gesunden Menschen abweiche, wobei maßgeblich sei, ob
der Versicherte zur Ausübung der normalen psychischen und physischen Funktionen in der
Lage sei. Die Striae beeinträchtigten die physische Funktion jedoch nicht. Soweit eine
psychische Regelwidrigkeit vorliege, sei diese mit Mitteln der Psychiatrie zu behandeln.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 24.10.2000 zu ändern und die Klage
abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und weist erneut darauf hin, dass
das Bindegewebe irreversibel geschädigt sei. Die Narben juckten bei warmer Witterung
und müssten mit Puder behandelt werden, um die Haut zu trocknen. Ferner verursache das
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Tragen enger Kleidung Beschwerden. Bei der beantragten plastischen Operation handele
es sich nicht um eine Schönheitsoperation, sondern um die chirurgische Behandlung einer
Bindegewebserkrankung mit entstellendem Charakter und entsprechender Symptomatik.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Auffassung des
Sozialgerichts hat die Klägerin keinen Anspruch auf die Gewährung der beantragten
operativen Korrektur der Bauchwand.
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte einen
Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, eine Krankheit zu erkennen,
zu heilen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Diese Voraussetzungen liegen nicht vor, denn die Bauchdeckenerschlaffung mit massiven
Schwangerschaftsstreifen ist keine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne.
Krankheit im Sinne des Versicherungsrechts ist ein regelwidriger Körper- oder
Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit bedingt
(ständige Rechtsprechung, s. BSGE 26, 240, 242; 72, 96, 98). Regelwidrig ist ein Körper-
oder Geisteszustand, der vom Leitbild eines gesunden Menschen abweicht, der zur
Ausübung der normalen physischen und psychischen Funktionen in der Lage ist (vgl.
BSGE 59, 119, 121). Dabei sind Abweichungen von der morphologischen Idealnorm, die
noch befriedigende körperliche und psychische Funktionen zulassen, unbeachtlich (vgl.
Kass.Komm. - Höfler, § 27 SGB V Rdnr. 12), während schwere sichtbare Entstellungen als
Regelwidrigkeit zu werten sind (vgl. BSG SozR 2200 § 182 Nr. 11 für eine Gesichtsspalte;
vgl. auch Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - SGB V, § 27 Rdnr. 70).
Der Senat ist zur Überzeugung gelangt, dass die Beschaffenheit der Bauchwand der
Klägerin nicht als Regelwidrigkeit in diesem Sinne zu beurteilen ist. Weder aus den von der
Klägerin im Verwaltungsverfahren beigebrachten ärztlichen Bescheinigungen noch dem
urkundsbeweislich verwerteten Gutachten des MDK ergibt sich, dass durch die
Bauchdeckenerschlaffung oder die massiven Schwangerschaftsstreifen physische
Funktionen der Klägerin eingeschränkt sind. Dass die Haut in diesem Bereich bei warmem
Wetter juckt oder das Tragen engerer Kleidung unangenehm ist, weil die Kleidung
scheuert, stellt (objektiv) nur eine geringfügige Beeinträchtigung dar. Im Übrigen kann
diesen Beschwerden durch einfachste Mittel, nämlich das Tragen angepasster Kleidung
oder das Pudern zum Trocknen der Haut, begegnet werden. Ebenso wenig können die
Schwangerschaftsstreifen - auch wenn sie sicherlich ungewöhnlich ausgeprägt sind - als
schwere Entstellung im Sinne der zitierten Entscheidung des BSG angesehen werden,
zumal sie sich in einem Bereich des Körpers befinden, der üblicherweise durch Kleidung
bedeckt ist. Der Senat verkennt nicht, dass die Klägerin selbst ihre Erscheinung als
entstellend ansieht. Maßgebend für die Annahme einer Regelabweichung ist jedoch nicht
die subjektive Betrachtung des betroffenen Versicherten, sondern allein ein objektiver
Maßstab.
Sowohl Dr. T ... als auch Dr. G ... haben eine depressive Störung bescheinigt und die
Notwendigkeit der Operation allein mit den psychischen Beschwerden der Klägerin
begründet. Auch wenn bei der Klägerin eine psychische Störung mit Krankheitswert
vorliegen und diese im Zusammenhang mit der Erschlaffung der Bauchdecke stehen sollte,
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führt dies nicht dazu, dass deswegen ein Anspruch der Klägerin auf die Beseitigung der
Schwangerschaftsstreifen bzw. die operative Korrektur der Bauchdecke besteht.
Versicherte können nur die Maßnahmen der Krankenbehandlung in Anspruch nehmen, die
unmittelbar an der eigentlichen Erkrankung ansetzen. Psychische Störungen sind danach
in der Regel nur mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln (BSGE
72, 96, 99; SozR 3-2500 § 39 Nr. 5). Das BSG hat in den genannten Entscheidungen zu
Recht darauf hingewiesen, dass es zu einer mit der Vorschrift des § 27 SGB V und dem in
§ 12 SGB V niedergelegten Wirtschaftlichkeitsgebot unvereinbaren Ausweitung der
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen führen würde, wenn Versicherte auf
Kosten der Krankenkassen operative Eingriffe vornehmen lassen könnten, um einen im
Normbereich liegenden Körperzustand zu verändern, weil sie psychisch auf die
gewünschte Veränderung fixiert sind. Eine Grenzziehung hinsichtlich der Verpflichtung der
Krankenkassen zur Übernahme rein kosmetischer Operationen wäre dann nicht mehr
möglich.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.