Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 03.05.2001, L 5 KR 221/00

Entschieden
03.05.2001
Schlagworte
Kosmetische operation, Psychische störung, Plastische chirurgie, Schwangerschaft, Behandlung, Befund, Krankenversicherung, Krankheitswert, Psychiatrie, Leitbild
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Landessozialgericht NRW, L 5 KR 221/00

Datum: 03.05.2001

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 5. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: L 5 KR 221/00

Vorinstanz: Sozialgericht Dortmund, S 44 KR 6/00

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 24.10.2000 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand: 1

2Streitig ist die Gewährung einer plastischen Operation zur Korrektur der Bauchdecke nach Schwangerschaft (Abdominoplastik).

3Die 1977 geborene Klägerin (früherer Name: L ...) ist bei der Beklagten familienversichert. Sie beantragte am 15.09.1999 unter Vorlage eines Attestes der Ärztin für plastische Chirurgie Dr. M ...-L ... sowie einer Bescheinigung des Arztes für Allgemein medizin Dr. T ... die Kostenübernahme für eine operative Korrektur der Bauchwand durch eine Abdominoplastik. In der Bescheinigung von Dr. T ... heißt es, die Klägerin befinde sich seit 1997 wegen Verstimmungszuständen in seiner Behandlung. Während der Schwangerschaft hätten sich massive Schwangerschaftsstreifen gebildet, die sich nach der Geburt negativ auf die Bauchhaut ausgewirkt hätten. Diese bilde einen sogenannten Hängebauch. Die Patientin sei eindeutig irritiert und verstört in ihrem Körperbild und ihrer Selbstwertregulation.

4Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Im Gutachten vom 06.10.1999 beschrieb Dr. B ... ausgiebige weiße Schwangerschaftsstreifen an beiden Seiten des Nabels, auch in der Dorsalansicht im Flankenbereich sowie im Bereich der Oberschenkelinnenseiten. Bei der Untersuchung gab die Klägerin an, sie habe während ihrer Schwangerschaft bis zu 30 kg wegen massiver Wassereinlagerungen zugenommen. Hierdurch sei es zu Gewebeeinrissen am Bauch, an den Oberschenkeln und an den Armen gekommen. Obwohl sie sehr viel Sport getrieben habe, habe sie nach der Entbindung nur langsam an Gewicht verloren. Sie habe Probleme mit der Akzeptanz ihres Körpers, fühle Ekel vor sich selber, habe kein Gefühl im Bauch und möge sich nicht anfassen. Wegen ihrer psychischen Probleme sei sie seit über einem Jahr in Behandlung beim Hausarzt, der auch Psychotherapeut sei und der sie schließlich zur plastischen Chirurgin überwiesen habe. Dr. B ... meinte, bei der Klägerin liege eine

Bauchdeckenerschlaffung mit massiven Striae nach Schwangerschaft 1998 vor. Der beschriebene Befund habe jedoch keinen Krankheitswert; es sei nicht so, dass ein Hautfettlappen im Unterbauchbereich überhänge mit Hauterkrankungen. Es liege auch keine Missbildung oder ein erheblich entstellender Befund vor, vielmehr handele es sich um einen physiologischen Zustand nach abgelaufener Schwangerschaft mit Gewichtszunahme von bis zu 30 kg. Der Befund am Bauch beeinträchtige auch keine Funktion. Bei dem beantragten operativen Eingriff handele es sich eher um eine kosmetisch-ästhetische Indikation bei sehr hohem subjektiven Leidensdruck der Versicherten. Die Äußerungen der Versicherten deuteten auf eine erhebliche Selbstwertproblematik und ein gestörtes Körperbild hin, so dass eher eine psychologische Behandlung zu empfehlen sei.

Mit Bescheid vom 12.10.1999 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die beantragte Bauchdeckenoperation ab. Im Widerspruchsverfahren übersandte die Klägerin eine Bescheinigung des Psychiaters Dr. G ... vom 26.10.1999, in der es heißt: Bei der Klägerin bestehe eine länger andauernde depressive Störung; sie erlebe die Striae, die nach der Geburt entstanden seien, als eine körperliche Stigmatisierung und Belastung mit Störung des Selbstwertgefühles. Ferner übersandte die Klägerin Fotografien zur Dokumentation der Streifen. Mit Widerspruchsbescheid vom 06.12.1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

6Zur Begründung der Klage hat die Klägerin vorgetragen, ihr Bindegewebe sei durch die Schwangerschaft irreversibel zerrissen; weder durch Sport noch Gymnastik sei eine Korrektur der Narben möglich. Der Körperzustand sei für eine 21-Jährige erheblich entstellend, die Grenze zum normalen Aussehen werde überschritten. Es handele sich nicht um eine kosmetische Operation, vielmehr um einen Eingriff, wie er z.B. zur Narbenkorrektur nach Unfällen üblich sei.

7Mit Urteil vom 24.10.2000 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß verurteilt, die Kosten für eine Bauchdeckenkorrektur zu übernehmen. Es sei davon auszugehen, dass unter Berücksichtigung des Alters der Klägerin ein regelwidriger Körperzustand bestehe, weil die Narben eine erhebliche Entstellung bedeuteten.

8Die Beklagte rügt im Berufungsverfahren, das Sozialgericht habe den Krankheitsbegriff verkannt. Ein regelwidriger Körperzustand sei nur zu bejahen, wenn der Körper- oder Geisteszustand vom Leitbild des gesunden Menschen abweiche, wobei maßgeblich sei, ob der Versicherte zur Ausübung der normalen psychischen und physischen Funktionen in der Lage sei. Die Striae beeinträchtigten die physische Funktion jedoch nicht. Soweit eine psychische Regelwidrigkeit vorliege, sei diese mit Mitteln der Psychiatrie zu behandeln.

Die Beklagte beantragt, 9

10das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 24.10.2000 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, 11

die Berufung zurückzuweisen. 12

13

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und weist erneut darauf hin, dass das Bindegewebe irreversibel geschädigt sei. Die Narben juckten bei warmer Witterung und müssten mit Puder behandelt werden, um die Haut zu trocknen. Ferner verursache das 5

Tragen enger Kleidung Beschwerden. Bei der beantragten plastischen Operation handele es sich nicht um eine Schönheitsoperation, sondern um die chirurgische Behandlung einer Bindegewebserkrankung mit entstellendem Charakter und entsprechender Symptomatik.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe: 15

16Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts hat die Klägerin keinen Anspruch auf die Gewährung der beantragten operativen Korrektur der Bauchwand.

17Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor, denn die Bauchdeckenerschlaffung mit massiven Schwangerschaftsstreifen ist keine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne. Krankheit im Sinne des Versicherungsrechts ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit bedingt (ständige Rechtsprechung, s. BSGE 26, 240, 242; 72, 96, 98). Regelwidrig ist ein Körperoder Geisteszustand, der vom Leitbild eines gesunden Menschen abweicht, der zur Ausübung der normalen physischen und psychischen Funktionen in der Lage ist (vgl. BSGE 59, 119, 121). Dabei sind Abweichungen von der morphologischen Idealnorm, die noch befriedigende körperliche und psychische Funktionen zulassen, unbeachtlich (vgl. Kass.Komm. - Höfler, § 27 SGB V Rdnr. 12), während schwere sichtbare Entstellungen als Regelwidrigkeit zu werten sind (vgl. BSG SozR 2200 § 182 Nr. 11 für eine Gesichtsspalte; vgl. auch Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - SGB V, § 27 Rdnr. 70).

18Der Senat ist zur Überzeugung gelangt, dass die Beschaffenheit der Bauchwand der Klägerin nicht als Regelwidrigkeit in diesem Sinne zu beurteilen ist. Weder aus den von der Klägerin im Verwaltungsverfahren beigebrachten ärztlichen Bescheinigungen noch dem urkundsbeweislich verwerteten Gutachten des MDK ergibt sich, dass durch die Bauchdeckenerschlaffung oder die massiven Schwangerschaftsstreifen physische Funktionen der Klägerin eingeschränkt sind. Dass die Haut in diesem Bereich bei warmem Wetter juckt oder das Tragen engerer Kleidung unangenehm ist, weil die Kleidung scheuert, stellt (objektiv) nur eine geringfügige Beeinträchtigung dar. Im Übrigen kann diesen Beschwerden durch einfachste Mittel, nämlich das Tragen angepasster Kleidung oder das Pudern zum Trocknen der Haut, begegnet werden. Ebenso wenig können die Schwangerschaftsstreifen - auch wenn sie sicherlich ungewöhnlich ausgeprägt sind - als schwere Entstellung im Sinne der zitierten Entscheidung des BSG angesehen werden, zumal sie sich in einem Bereich des Körpers befinden, der üblicherweise durch Kleidung bedeckt ist. Der Senat verkennt nicht, dass die Klägerin selbst ihre Erscheinung als entstellend ansieht. Maßgebend für die Annahme einer Regelabweichung ist jedoch nicht die subjektive Betrachtung des betroffenen Versicherten, sondern allein ein objektiver Maßstab.

19

Sowohl Dr. T ... als auch Dr. G ... haben eine depressive Störung bescheinigt und die Notwendigkeit der Operation allein mit den psychischen Beschwerden der Klägerin begründet. Auch wenn bei der Klägerin eine psychische Störung mit Krankheitswert vorliegen und diese im Zusammenhang mit der Erschlaffung der Bauchdecke stehen sollte, 14

führt dies nicht dazu, dass deswegen ein Anspruch der Klägerin auf die Beseitigung der Schwangerschaftsstreifen bzw. die operative Korrektur der Bauchdecke besteht. Versicherte können nur die Maßnahmen der Krankenbehandlung in Anspruch nehmen, die unmittelbar an der eigentlichen Erkrankung ansetzen. Psychische Störungen sind danach in der Regel nur mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln (BSGE 72, 96, 99; SozR 3-2500 § 39 Nr. 5). Das BSG hat in den genannten Entscheidungen zu Recht darauf hingewiesen, dass es zu einer mit der Vorschrift des § 27 SGB V und dem in § 12 SGB V niedergelegten Wirtschaftlichkeitsgebot unvereinbaren Ausweitung der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen führen würde, wenn Versicherte auf Kosten der Krankenkassen operative Eingriffe vornehmen lassen könnten, um einen im Normbereich liegenden Körperzustand zu verändern, weil sie psychisch auf die gewünschte Veränderung fixiert sind. Eine Grenzziehung hinsichtlich der Verpflichtung der Krankenkassen zur Übernahme rein kosmetischer Operationen wäre dann nicht mehr möglich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz. 20

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor. 21

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Anmerkungen zum Urteil