Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 5 KR 197/03

LSG NRW: stationäre behandlung, krankenkasse, reformatio in peius, umkehr der beweislast, psychiatrisches gutachten, medikamentöse behandlung, diagnose, operation, zusammenarbeit, bezahlung
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 197/03
Datum:
06.05.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 197/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Münster, S 8 KR 2/02
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 KR 30/04 R
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts Münster vom 10.10.2003 wird zurückgewiesen. Die
Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wird
zugelassen.
Tatbestand:
1
Streitig sind die (Rest-)Kosten einer stationären Behandlung vom 30.11. bis 02.12.2000
in Höhe von 713,45 Euro.
2
Der 1930 geborene Versicherte G (im Folgenden: Versicherter) wurde vom 26.10.2000
bis 30.11.2000 im St. B-Krankenhaus H wegen einer Hüftgelenkoperation rechts
behandelt. Die Implantation der Hüft-TEP erfolgte am 27.10.2000. Wegen einer
Wundinfektion war am 05.11.2000 eine Revisionsoperation erforderlich. Am 30.11.2000
wurde der Versicherte in die Geriatrische Abteilung des M-Krankenhauses H verlegt,
dessen Träger die Klägerin ist. Nach dem Entlassungsbericht des St. Anontius-
Hospitals vom 13.12.2000 erfolgte die Verlegung wegen cerebraler
Verwirrtheitszustände bei Zustand nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma vor längerer
Zeit (1970) zur weiteren Behandlung und Mobilisation. Im Entlassungsbericht des M-
Krankenhauses vom 27.04.2000 wird in der Anamnese angegeben, der Versicherte sei
aufgrund Knieschmerzen sowie Immobilität nach Totalendoprothesenimplantation der
rechten Hüfte in die stationäre Behandlung verlegt worden. Das St. B-Krankenhaus hat
mit der Beklagten die Fallpauschalen (FP) 17.061 und 17.062 abgerechnet.
3
Die Klägerin beantragte am 01.12.2000 die Kostenübernahme durch die Beklagte,
wobei als Aufnahmediagnosen "Delir bei Demenz (F 05.1), Harnwegsinfektion
Lokalisation (N 39.0) und primäre Coxarthrose beidseitig (M 16.01)" angegeben wurden.
Die Beklagte erteilte unter dem 04.12.2000 eine unbefristete Kostenzusage ab
30.11.2000. Der Versicherte wurde am 19.12.2000 entlassen, die Entlassungsdiagnose
lautete wiederum "Delir bei Demenz (F 05.1)". Mit Rechnung vom 04.01.2000 stellte die
4
Klägerin der Beklagten tagesgleiche Pflegesätze für die Zeit vom 30.11. bis 19.12.2000
in Höhe von insgesamt 8.837,47 DM (4.518,53 Euro) in Rechnung. Mit Schreiben vom
16.12.2000 teilte die Beklagte der Klägerin mit, nach ihrer Auffassung seien der Basis-
und Abteilungspflegesatz nur für die Zeit vom 03.12. bis 18.12.2000 abzurechnen. Das
St. B-Hospital H habe für die Zeit vom 26.10. bis 30.11.2000 die FP 17.061 und 17.062
abgerechnet. Da es sich um einen einheitlichen Behandlungsfall gehandelt habe,
könnten während der Grenzverweildauern der FP nicht zusätzliche Pflegesätze
abgerechnet werden. Die Beklagte hat dementsprechend nur einen Betrag von 7.442,08
DM überwiesen.
Zur Begründung der am 08.02.2002 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, die
Beklagte gehe zu Unrecht davon aus, dass die ersten Behandlungstage von den FP
erfasst würden. Der Versicherte sei wegen eines geriatrischen Krankheitsbildes und
nicht wegen der Folgen der Hüftoperation behandelt worden. Es habe sich daher um
einen eigenständigen Behandlungsfall gehandelt. Demgegenüber hat die Beklagte
geltend gemacht, es sei von einer Zusammenarbeit der beiden Krankenhäuser
auszugehen. Die große Zahl der Verlegung von Patienten in hohem Lebensalter lasse
den Schluss zu, dass eine Zusammenarbeit stattfinde. So seien im Jahr 2000 183
Versicherte vom St. B-Krankenhaus in das Krankenhaus der Klägerin verlegt worden,
davon 147 in die Abteilung Geriatrie. 50 dieser Personen seien davor in der
Fachabteilung Chirurgie des St. B-Krankenhauses behandelt worden. Dies belege,
dass offensichtlich regelhaft eine Behandlung nach operativen Eingriffen im M-
Krankenhaus stattfinde. Da somit von einer Zusammenarbeit der Krankenhäuser
auszugehen sei, sei die Gesamtgrenzverweildauer beider FP von 39 Tagen
zugrundezulegen, so dass Pflegesätze erst ab dem 03.12.2000 berechnet werden
könnten.
5
Das Sozialgericht hat zur Frage der Notwendigkeit der stationären Behandlung ab
30.11.2000 ein psychiatrisches Gutachten von Prof. Dr. T eingeholt. Der
Sachverständige ist in seinem Gutachten vom 29.05.2002 und der ergänzenden
Stellungnahme vom 15.10.2002 zu dem Ergebnis gelangt, aus den Unterlagen ergebe
sich nicht, dass ein hinreichender Grund dafür bestanden habe, den Versicherten nach
Abschluss der Behandlung im St. B-Hospital zur weiteren geriatrischen Behandlung zu
verlegen. Zweifelsfrei habe bei dem Versicherten ein ausgeprägtes demenzielles
Syndrom bei Zustand nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma 1970 vorgelegen. Jedoch
werde in den Unterlagen des St. B-Hospitals ein typischer postoperativer Verlauf
beschrieben, denn üblicherweise sei nach einer Operation mit Narkose mit erheblichen
Verschlechterungen des Geisteszustandes bei älteren Menschen zu rechnen. Im
Verlaufe der ersten zwei bis drei postoperativen Wochen habe sich die Unruhe
erheblich vermindert, zum Zeitpunkt der Verlegung am 30.11.2000 sei bereits über eine
Woche kein Unruhezustand mehr vorgekommen. Auch die in der Pflegedokumentation
des M-Krankenhauses beschriebenen Unruhezustände seien bei hochgradig dementen
Menschen typischerweise immer wieder zu beobachten. Es habe keine erhebliche
Unruhe bestanden, die ausweislich der Eintragungen einen längerfristigen stationären
Krankenhausaufenthalt notwendig gemacht hätten. Eine Besserung des
Verwirrtheitszustandes über den präoperativen Zustand hinaus sei nicht zu erwarten
gewesen, der weitere Verlauf habe diese Annahme auch bestätigt. Wegen der
Einzelheiten wird auf das Gutachten sowie die ergänzende Stellungnahme verwiesen.
6
Die Klägerin hat zum einen die Beurteilung des Sachverständigen angegriffen, zum
anderen geltend gemacht, die Beklagte sei schon aus formellen Gründen zur
7
vollständigen Bezahlung der Rechnung verpflichtet. Sie habe nämlich eine unbefristete
Kostenübernahmeerklärung abgegeben und außerdem das vertraglich vorgesehene
Überprüfungsverfahren nicht eingehalten, das auch für Abrechnungsprüfungen gelte.
Mit Gerichtsbescheid vom 10.10.2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.
8
Gegen den ihr am 14.10.2003 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am
13.11.2003 Berufung eingelegt. Sie macht geltend, die Beklagte hätte eine
Abrechnungsprüfung nur unter Einschaltung des Medizinischen Dienstes der
Krankenversicherung (MDK) vornehmen dürfen. Auch eine Abrechnungsüberprüfung
setze eine Einsicht in die Behandlungsunterlagen voraus, die nur dem MDK erlaubt sei.
Ferner meint die Klägerin, die Beklagte sei mit Einwendungen gegen die
ordnungsgemäße Abrechnung ausgeschlossen, weil sie das vertragliche
Überprüfungsverfahren nicht eingehalten habe. Außerdem greift sie inhaltlich das
Gutachten an und meint, der Sachverständige habe die eigenständige
Behandlungsindikation verkannt. Insoweit sei geboten, ein geriatrisches Gutachten
einzuholen.
9
Die Klägerin beantragt,
10
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 10.10.2003 zu ändern und die
Beklagte zu verurteilen, an sie - die Klägerin - 713,45 Euro nebst 2 % Zinsen über dem
Basissatz der Europäischen Zentralbank seit dem 23.01.2001 zu zahlen.
11
Die Beklagte beantragt,
12
die Berufung zurückzuweisen.
13
Sie vertritt die Auffassung, aus dem Umstand, dass der MDK bei Abrechnungsprüfungen
eingeschaltet werden dürfe, ergebe sich nicht, dass dieser immer hinzuzuziehen sei.
Die Frage, ob im Vorfeld eine Begutachtung durch den MDK angezeigt gewesen sei,
stelle sich im Übrigen nicht, wenn das Sozialgericht nach Beweiserhebung festgestellt
habe, dass die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung nicht vorgelegen
hätten. Ebenso sei irrelevant, welche Bedeutung die Kostenzusage habe. Selbst wenn
man sie als deklaratorisches Schuldanerkenntnis ansehe mit der Folge von
Einredeverlusten und Beweislastumkehr, seien diese Aspekte unerheblich, wenn das
Gericht den tatsächlichen Sachverhalt ermittelt habe und zu dem Ergebnis gelangt sei,
dass die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung nicht vorgelegen hätten.
14
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten und der beigezogenen
Behandlungsunterlagen des St. B-Hospitals sowie des M-Krankenhauses verwiesen,
die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
15
Entscheidungsgründe:
16
Die Berufung der Klägerin ist unbegründet, denn das Sozialgericht hat im Ergebnis
zutreffend die Klage abgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, den geforderten
Betrag für die stationäre Behandlung des Versicherten vom 30.11. bis 02.12.2000 zu
bezahlen.
17
I. Die auf Zahlung eines weiteren Betrages von 713,45 Euro gerichtete Berufung ist
gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch sonst
zulässig. Die Klage ist als Leistungsklage i.S.d. § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da es sich
um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt (BSG SozR 3-2500 § 112
Nr. 1; Senat, Urteil vom 12.11.2002 - L 5 KR 46/00 -).
18
II. 1. Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses ist § 109 Abs. 4
Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. dem aus § 39 Abs. 1 Satz 2
folgenden Leistungsanspruch des Versicherten. Die Zahlungsverpflichtung der
Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den
Versicherten. Bei einem zugelassenen Krankenhaus i.S.d. § 108 SGB V ist die
Krankenkasse als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch bei Fehlen weiterer
vertraglicher Vereinbarungen zur Bezahlung der normativ bzw. vertraglich festgelegten
Entgelte verpflichtet (BSG, Urteil vom 13.12.2001 (SozR 3-2500 § 112 Nr. 2);
dementsprechend hat das BSG schon in dem Urteil vom 20.01.1982 (BSGE 53, 62) in
dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses die "Verwertung" des dem Versicherten
gegen die Krankenkasse zustehenden Sachleistungsanspruchs auf Behandlung
gesehen. Daher bedarf es zur rechtlichen Begründung des Vergütungsanspruchs eines
Krankenhauses keines Rückgriffs auf den auf Landesebene nach § 112 Abs. 2 Nr. 1
SGB V geschlossenen Vertrages bzw. kann sich nur die Frage stellen, ob und in
welcher Weise ein vorliegender Vertrag Bestimmungen zur Konkretisierung des
Zahlungsanspruchs und zur Kostenabrechnung enthält.
19
2. Eine unabhängig vom materiellen Bestand des Zahlungsanspruchs und eventuellen
Gegenansprüchen bestehende Pflicht der Beklagten zur Bezahlung des von dem
Krankenhaus in Rechnung gestellten Betrages ergibt sich nicht bereits aus § 15 Abs. 1
Satz 1 des in Nordrhein-Westfalen ab 01.01.1997 geltenden Vertrages nach § 112 Abs.
2 Nr. 1 SGB V vom 06.12.1996 (im Folgenden: Sicherstellungsvertrag - SVTr ), der zum
damaligen Zeitpunkt noch in Kraft war. Die genannte Bestimmung sieht vor, dass
Rechnungen innerhalb von 15 Kalendertagen nach Eingang zu begleichen sind, wobei
nach Satz 4 bei Überschreitung des Zahlungszieles nach Maßgabe der
Verzugsregelungen des Bürgerlichen Gesetzbuchs Verzugszinsen anfallen. Dieser
Regelung kann nicht entnommen werden, dass die Krankenkassen schon aufgrund
einer nur formal ordnungsgemäßen Krankenhausrechnung verpflichtet sind, ungeachtet
eventueller Einwendungen gegen die Richtigkeit der Abrechnung die Rechnung
innerhalb der Zahlungsfrist von 15 Kalendertagen zu begleichen. Das BSG hat zwar die
vergleichbare Regelung des rheinland-pfälzischen SVTr dahin ausgelegt, dass die
Krankenkasse auch bei Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art die
Rechnung des Krankenhauses innerhalb der Zahlungsfrist zu bezahlen habe (Urteil
vom 23.07.2002 (SozR 3-2500 § 112 Nr. 3)); es hat auch eine entsprechende Regelung
in einer Pflegesatzvereinbarung dahingehend ausgelegt (Urteil vom 28.05.2003 (SozR
4-2500 § 109 Nr. 1)). Der Senat hat aber bereits in seinem (rechtskräftigen) Urteil vom
27.03.2003 (L 5 KR 141/01) Zweifel daran geäussert, dass die auch in den SVTr
anderer Bundesländer enthaltene Regelung der Zahlungsfrist nach dem Willen der
Vertragspartner die Verpflichtung der Krankenkassen begründen soll, schon bei einer
nur formal ordnungsgemäßen Rechnung den geltend gemachten Anspruch des
Krankenhauses erfüllen zu müssen. Jedenfalls für den in Nordrhein-Westfalen
geltenden Vertrag kann der vom BSG vorgenommenen Auslegung des rheinland-
pfälzischen SVTr nicht gefolgt werden, da § 15 Abs. 4 Satz 2 SVTr NRW hinsichtlich der
Verrechnung überzahlter Beträge eine vom SVTr Rheinland-Pfalz abweichende
Regelung trifft. Während § 9 Abs. 6 Satz 4 des rheinland-pfälzischen SVTr
20
uneingeschränkt die Verrechnung von Differenzbeträgen bei nachträglichen
Beanstandungen rechnerischer und sachlicher Art erlaubt, sieht § 15 Abs. 4 Satz 2 SVTr
die Verrechnung nur vor bei Beanstandungen rechnerischer Art, bei Rücknahme der
Kostenübernahmeerklärung und falls die Abrechnung auf vom Krankenhaus zu
vertretenden unzutreffenden Angaben beruht. In dieser differenzierenden Regelung ist,
wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 3.6.2003 - L 5 KR 205/02), ein
(konkludentes) vertragliches Aufrechnungsverbot für Rückforderungen wegen
sachlicher Beanstandungen zu sehen. Insoweit können Krankenkassen
Rückzahlungsansprüche nur klageweise geltend machen. Bei dieser Sachlage ist es
ausgeschlossen, dass die vertragschließenden Landesverbände ihre Mitgliedskassen
schon aufgrund einer nur formal ordnungsgemäßen Rechnung zur Zahlung haben
verpflichten wollen.
3. Die Beklagte ist auch nicht allein aufgrund der erteilten Kostenzusage zur Zahlung
verpflichtet. Ebensowenig wie eine Kostenübernahmeerklärung konstitutive Bedeutung
in dem Sinne hat, dass davon die Zahlungspflicht der Kasse abhängt (vgl. BSG SozR 3-
2500 § 112 Nr. 1, 2) ist die Kasse schon allein aufgrund der Kostenübernahmeerklärung
zur Zahlung verpflichtet (anders noch zum Recht der RVO BSG SozR 7610 § 119 Nr. 4).
21
Eine gesetzliche Regelung der Kostenzusage gibt es nicht. § 112 Abs. 2 Nr. 1b SGB V
überlässt es den Vertragsparteien, die Kostenübernahme zu regeln. Nach § 6 Abs. 1
Satz 2 SVTr NRW "dokumentiert (die Kostenzusage) die vertraglichen Beziehungen im
Einzelfall". Die Formulierung "dokumentiert", die sich auch in den SVTr anderer Länder
findet, erweckt zwar den Eindruck, dass der Kostenübernahmeerklärung keine
eigenständige rechtliche Bedeutung zukommt. Auf der anderen Seite hat das BSG zu
Recht darauf hingewiesen, dass die Tatsache, dass die Partner des SVTr eine
besondere Kostenübernahme durch die Krankenkassen geregelt haben, darauf
hindeutet, dass ihr doch eine eigenständige Bedeutung zukommen soll. Es hat der
Kostenübernahmeerklärung die Bedeutung eines deklaratorischen (kausalen)
Schuldanerkenntnisses im zivilrechtlichen Sinne zugewiesen, mit dem das Vorliegen
bestimmter, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses begründender
Tatbestandsvoraussetzungen vorab festgestellt werde (BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;
Urteil vom 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R -). Folge dieser Qualifizierung ist, dass die
Krankenkasse damit bei Abgabe einer Kostenzusage mit allen Einwendungen
ausgeschlossen ist, die sie bei Abgabe kannte oder mit denen sie zumindest rechnen
musste (vgl. Palandt-Sprau, BGB, 62. Aufl., § 781 Rdn. 4; Ehrman-D. Heckelmann, BGB,
Bd. I, 10. Aufl., § 781 Rdn. 10). Hinsichtlich nachträglich bekanntwerdender Umstände,
die sich auf die Leistungspflicht der Kasse auswirken, tritt durch die
Kostenübernahmeerklärung - vorbehaltlich einer ordnungsgemäßen Dokumentation der
Behandlung durch das Krankenhaus - nur eine Umkehr der Beweislast ein, so dass die
Krankenkasse zwar die Nichterforderlichkeit einer stationären Behandlung oder
Behandlungsdauer geltend machen kann, insoweit aber den Nachweis führen muss,
dass die Behandlung nicht (mehr) erforderlich war (vgl. BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).
22
Aufgrund einer Kostenübernahmeerklärung mag die Krankenkasse mit der Einwendung
ausgeschlossen sein, ein Versicherungsverhältnis habe tatsächlich nicht bestanden (so
BSG, Urteil vom 12.11.2003, a.a.O.) oder eine - ihr vorher bekannt gewordene -
Diagnose rechtfertige keine Krankenhausbehandlung (so Pilz, NZS 2003, 350, 356).
Letzteres kann aber nur gelten, wenn alleine schon die Diagnose Zweifel an der
Erforderlichkeit einer stationären Behandlung wecken muss (etwa weil diese im Katalog
ambulanter Operationen nach § 115b SGB V enthalten ist). So liegt es hier aber nicht,
23
denn die im Kostenübernahmeantrag genannte Diagnose Delir bei Demenz kann nach
dem eingeholten Gutachten grundsätzlich eine stationäre Behandlung rechtfertigen. Ob
tatsächlich die Befunde die Diagnose und eine stationäre Behandlung rechtfertigen, ist
eine andere Frage; insoweit ist die Beklagte nicht mit nachträglichen Einwendungen
ausgeschlossen. Dabei ist im vorliegenden Fall unerheblich, dass die Beklagte die
Erforderlichkeit einer stationären Behandlung zunächst nicht angezweifelt und die
Kosten der stationären Behandlung ab dem 03.12.2000 getragen und die Bezahlung der
Behandlungstage vom 30.11. bis 02.12.2000 nur deshalb verweigert hat, weil nach ihrer
Auffassung wegen einer Zusammenarbeit der beiden Krankenhäuser i.S.d. § 14 Abs. 11
Bundespflegesatzverordnung (in der damaligen Fassung) diese Behandlungstage
bereits mit den vom St. B-Hospital abgerechneten FP vergütet worden seien. Der
Berechtigung dieser Annahme einer Zusammenarbeit der Krankenhäuser ist nicht
nachzugehen, da die Klägerin ausdrücklich eine von der Hüftoperation zu
unterscheidende Behandlungsindikation geltend macht und selbst davon ausgeht, die
Behandlung ab 30.11.2000 sei nicht wegen der Hüftgelenkimplantation, sondern wegen
eines eigenständigen Krankheitsbildes (akute Verwirrtheitszustände) erforderlich
gewesen. Bei dieser Sachlage ist die Beklagte aufgrund der Kostenzusage nicht mit
dem Einwand ausgeschlossen, (allein) wegen dieser Diagnose sei eine stationäre
Behandlung im streitigen Zeitraum nicht erforderlich gewesen.
4. Der Auffassung der Klägerin, dass die Beklagte im Klageverfahren mit ihren
Einwendungen ausgeschlossen sei, weil sie das auch für Abrechnungsüberprüfungen
geltende Verfahren des Vertrages nach § 112 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V vom
06.03.1991 (Überprüfungsvertrag - ÜV ) nicht eingehalten habe, kann der Senat nicht
folgen.
24
Schon grundsätzlich kann dem ÜV nicht entnommen werden, dass die Krankenkassen
ihr Recht, Notwendigkeit und Dauer einer stationären Behandlung überprüfen zu dürfen,
verlieren, wenn sie das vertraglich vereinbarte Verfahren der Überprüfung nicht
eingehalten haben. Zwar nennt § 1 ÜV als Zielsetzung des Vertrages (entsprechend der
gesetzlichen Ermächtigung) die Regelung des Verfahrens zur Überprüfung der
Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung. Weder § 2 ÜV noch die -
gemäß § 2 Abs. 1 Satz 5 ÜV daneben anwendbare - Vorschrift des § 275 Abs. 1 SGB V
geben jedoch etwas für den Verlust des Überprüfungsrechts bei Nichteinhaltung des
Verfahrens vor. § 2 Abs. 1 Satz 1 ÜV geht ausdrücklich davon aus, dass den
Krankenkassen die Überprüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen der
stationären Krankenhausbehandlung obliegt. In den folgenden Sätzen 2 bis 4 a.a.O.
werden dann den Krankenkassen hierzu bestimmte Befugnisse eingeräumt. Nach § 2
Abs. 2 Satz 2 ÜV kann eine Überprüfung auch nach Beendigung der stationären
Behandlung stattfinden, ohne dass ein Endzeitpunkt genannt wird. Insbesondere
letztere Regelung spricht dagegen, dass es einer Krankenkasse verwehrt sein soll, sich
auf die fehlende Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu berufen, wenn sie den
MDK zuvor nicht eingeschaltet hatte. Da es für das formale Verfahren nach § 2 Abs. 1
Satz 2 bis 4 ÜV keine zeitliche Grenze gibt, kann nicht angenommen werden, aus dem
ÜV ergebe sich eine Einwendungspräklusion bei Nichteinhaltung des vertraglichen
Verfahrens, wenn später die Kasse die fehlende Erforderlichkeit der stationären
Behandlung geltend macht. Ob die Krankenkasse im Wege des vereinbarten
Überprüfungsverfahrens oder - wie hier - auf andere Weise gegen die Notwendigkeit
einer stationären Behandlung sprechende Umstände erfährt, ist letztlich zweitrangig.
25
Soweit sich die Klägerin zur Begründung ihrer Auffassung auf die Entscheidung des
26
BSG vom 13.12.2001 (a.a.O.) beruft, beruht diese Entscheidung auf der Anwendung des
Berliner Überprüfungsvertrages; zudem ging es primär um die Frage, ob überhaupt im
Verfahren eine Sachverhaltsaufklärung erfolgen müsse. Die Begründung dieses Urteils
ist auch nicht überzeugend. Das BSG hat in der genannten Entscheidung einen aus
dem Berliner Überprüfungsvertrag folgenden Einwendungsausschluss letztlich mit
Billigkeitserwägungen (Verschlechterung der Beweislage des Krankenhauses)
begründet. Diese mögen zwar eine Beweislastumkehr, aber nicht den Verlust einer
Rechtsposition rechtfertigen. Wenn eine - auch haftungsrechtlich erforderliche -
Dokumentation der Behandlung durchgeführt worden ist, kann auch nachträglich eine
Überprüfung der Behandlung erfolgen. Vor diesem Hintergrund ist der Hinweis, dass die
anschauliche Erinnerung des behandelnden Arztes rasch nachlasse, kaum stichhaltig;
außerdem mögen dann verbleibende Zweifel zu Lasten der Krankenkasse gehen.
Letztlich kann aber dahinstehen, ob die Regelungen des Berliner
Überprüfungsvertrages die vom BSG gezogene Schlussfolgerung rechtfertigen oder ob
sich nicht das Ergebnis überzeugender mit dem offensichtlichen Rechtsmißbrauch der
dort beklagten Krankenkasse, die in tausenden Behandlungsfällen unabhängig von
medizinischen Gründen von den Krankenhäusern den Nachweis der Notwendigkeit der
stationären Behandlung gefordert hatte, hätte begründen lassen. Dem nordrhein-
westfälischen ÜV lässt sich jedenfalls der von der Klägerin vertretene Verlust der
Rechtsposition bei Nichteinhaltung des dort geregelten Verfahrens nicht entnehmen.
Davon unabhängig kann sich die Frage nach Einhaltung des ÜV nicht stellen, wenn die
Krankenkasse zunächst allein nach einer sachlich-rechnerischen Überprüfung die
(vollständige) Bezahlung der Rechnung verweigert hat und sich erst im Nachhinein
nach einer - aus welchen Gründen auch immer - durchgeführten Beweisaufnahme im
Prozess auf die fehlende Notwendigkeit der stationären Behandlung beruft. Die
Annahme, sie müsse trotz der inzwischen zu Tage getretenen Zweifel an den
Leistungsvoraussetzungen eine nicht notwendige Behandlung bezahlen, weil sie das -
zeitlich ohnehin nicht befristete - Überprüfungsverfahren nach dem ÜV nicht eingehalten
habe, hält der Senat für fernliegend.
27
Ebensowenig kann er der Auffassung der Klägerin folgen, die Beklagte dürfe auch
Abrechnungsprüfungen nur unter Einschaltung des MDK vornehmen. Zwar waren die
Krankenkassen auch schon vor der zum 01.01.2003 durch das Fallpauschalen-Gesetz
vom 23.04.2002 (BGBl. I, 1412) eingeführten Klarstellung in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung der Krankenhäuser befugt und konnten
hierzu den MDK einschalten (BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 ). Insoweit hat das BSG
(a.a.O.; ebenso SozR 4-2500 § 109 Nr. 1) lediglich ein eigenes Einsichtsrecht der
Krankenkassen in die Behandlungsunterlagen verneint und gemeint, die
Krankenkassen seien auf ein Tätigwerden des MDK angewiesen. Den genannten
Entscheidungen ist aber nicht zu entnehmen, dass eine Rechnungsprüfung und -
kürzung nur nach Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen erfolgen darf. Eine
solche Forderung würde im Übrigen die Krankenkassen praktisch handlungsunfähig
machen, obwohl sie rechtlich allein über die Leistungspflicht zu entscheiden haben. Der
MDK wäre auch personell überfordert, wenn tatsächlich die Krankenkassen ihn vor
Rechnungskürzungen grundsätzlich zur Einsicht in die Behandlungsunterlagen
einschalten müssten.
28
5. Mithin wäre die Beklagte nur dann zur vollständigen Begleichung der Rechnung vom
04.01.2001 verpflichtet, wenn die Versorgung des Versicherten in dem M-Krankenhaus
ab 30.11.2000 erforderlich gewesen wäre (§ 39 Abs. 1 SGB V). Ob insoweit tatsächlich
29
prima facie die Entscheidung des behandelnden Krankenhausarztes den Beweis für die
Notwendigkeit einer stationären Behandlung erbringt und die Zahlungspflicht der Kasse
nur entfällt, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes als unvertretbar erweist
(so BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; SozR 4-2500 § 109 Nr. 1; mit überzeugenden
Gründen gegen die Annahme eines Anscheinsbeweises aber Bienert SGb 2004, 160,
162 f.), kann dahinstehen. Aufgrund des Gutachtens von Prof. Dr. T steht fest, dass die
stationäre Behandlung des Versicherten in der Geriatrischen Abteilung des
Krankenhauses der Klägerin nicht erforderlich war. Wie bereits oben erwähnt, ist
insoweit nur auf die Behandlung der Verwirrtheitszustände abzustellen, da die Klägerin
selbst die Notwendigkeit der Behandlung ab dem 30.11.2000 mit diesem Krankheitsbild
begründet hat. Sie macht also nicht geltend, wegen der Folgen der Hüftoperation sei die
weitere stationäre Behandlung erforderlich gewesen. Von daher hat sich der Senat auch
nicht aufgrund des Entlassungsberichts des M-Krankenhauses vom 27.04.2001, in dem
davon die Rede ist, der Versicherte sei zur Mobilisation nach Hüft-TEP-Implantation
überwiesen worden, zu Ermittlungen veranlasst gesehen, ob die Behandlung wegen der
Operationsfolgen (weiter) notwendig war. Im Entlassungsbericht wird nämlich eine bei
Aufnahme bestehende gut erhaltene Bewegungsfähigkeit eingeräumt, die sich durch die
Behandlung habe kaum verändern und verbessern lassen; auch in der vorläufigen
Mitteilung des St. B-Hospitals bei der Entlassung wird angegeben, der Patient sei sehr
gut mobilisiert mit voller Belastung. Es ist also fernliegend, dass zur Mobilisation des
Versicherten eine weitere stationäre Behandlung notwendig gewesen sein sollte.
Der Sachverständige hat in seinem Gutachten überzeugend und nachvollziehbar unter
Auswertung der Behandlungsunterlagen beider Krankenhäuser dargelegt, dass der
Verwirrtheitszustand des Versicherten keine stationäre Behandlung rechtfertigte.
Unzweifelhaft habe zwar bei dem Versicherten ein ausgeprägtes demenzielles Syndrom
bei Zustand nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma 1970 vorgelegen. Diese Diagnose
sei aber seit langem bekannt gewesen. Nur dann, wenn sich postoperativ ein wesentlich
deutlicheres demenzielles Bild gezeigt hätte, wäre eine Behandlung erfolgversprechend
gewesen. In der ergänzenden Stellungnahme vom 15.10.2003 hat er zu dem Einwand
der Klägerin, die auf eine "dramatische Verschlechterung" des postoperativen
Zustandes hingewiesen und insoweit Pflegeeinträge in der Krankenakte des St. B-
Hospitals zitiert hatte, dargelegt, dass dies die Zeit vom 27.10. bis 01.11.2000 betreffe.
Danach seien die Eintragungen seltener. Insoweit werde ein typischer postoperativer
Verlauf beschrieben, denn üblicherweise sei nach einer Operation mit Narkose mit
erheblichen Verschlechterungen des Geisteszustandes bei älteren Menschen zu
rechnen. Nach den Behandlungsunterlagen habe sich aber im Verlauf der ersten zwei
bis drei postoperativen Wochen die Unruhe erheblich vermindert, zum Zeitpunkt der
Verlegung am 30.11. sei bereits über eine Woche kein Unruhezustand vorgekommen,
auch in der Woche zuvor nur zweimal.
30
Ferner verweist der Sachverständige darauf, dass die Dosierung des
Beruhigungsmittels während der gesamten Zeit unverändert geblieben sei, was darauf
hindeute, dass die Unruhe offenbar nicht besonders problematisch gewesen sei. Wenn
es in dem Pflegebericht vom 26.10.2000 heiße, der Patient sei voll auf Pflege
angewiesen, er benötige "Vorlagen", sei harninkontinent und habe nach einem WC-
Gang die Unterhose verloren, zeige all dies, dass der Versicherte bereits vor der
Operation desorientiert gewesen sei. Einen anderen Grund gebe es nämlich nicht für
einen gehfähigen Patienten, in vollem Umfang auf Pflege angewiesen zu sein.
Ebenfalls sei es für einen solchen Patienten typisch, dass er nachts "Pampers"
gebrauche, seine Unterhose verliere u.ä. Dementsprechend habe auch bereits vor der
31
Operation ein Verwirrtheitszustand bestanden, wie er etwa zum Verlegungszeitpunkt zu
beobachten gewesen sei. Die in der Pflegedokumentation des M-Krankenhauses
beschriebenen Umstände seien nicht ungewöhnlich, die genannten Unwohlzustände
seien bei hochgradig dementen Menschen typischerweise immer wieder zu
beobachten. Eine gelegentliche nächtliche Unruhe sei außerdem nur selten
beschrieben. Zwischen den dokumentierten Ereignissen lägen darüber hinaus zum Teil
acht Tage. Abgesehen vom Verlegungstag, der für den Patienten sehr belastend
gewesen sein müsse, sei davon auszugehen, dass die Unruhe ein dem
Krankheitszustand entsprechendes Ausmaß gezeigt habe.
Jedenfalls habe keine erhebliche Unruhe bestanden, die ausweislich der Eintragungen
einen längerfristigen stationären Krankenhausaufenthalt notwendig gemacht hätten.
Dieser sei nur dann nötig gewesen, wenn jeden oder jeden zweiten Tag bei körperlicher
Pflege aggressives Verhalten zu beobachten gewesen wäre, wenn in mehr als der
Hälfte der Nächte eine erhebliche Ruhestörung oder eine vergleichbare schwere
Störung vorgelegen habe. Tatsächlich ergibt sich aus der Pflegedokumentation des M-
Krankenhauses, dass der Versicherte nur in der Nacht vom 30.11. zum 01.12.2000 sehr
unruhig und sehr laut war. In den Folgetagen war er nur einmal sehr unruhig bei einer
Infusion (was der Sachverständige mit dieser Behandlung begründet hat). Am 09.12.
war er aggressiv und ließ sich nicht seine Schutzhose anziehen und erst am 17.12. ist
dann wieder davon die Rede, dass der Patient sehr unruhig war. Wesentlich häufiger
wird der Versicherte aber als "gut zufrieden" beschrieben. Dass der Versicherte
präoperativ schon unruhig war bzw. die Ärzte davon ausgingen, dass durch die
Operation insoweit eine Verschlechterung eintreten könnte, ergibt sich aus dem Eintrag
in der Dokumentation des St. B-Hospitals vom 26.10., in der die Nichte des Versicherten
in den Einsatz eines Bettgitters und sogar eine Fixierung an den Händen einwilligt, falls
es nötig sein sollte.
32
Dies zeigt, dass die Beurteilung des Sachverständigen zutrifft, dass hier kein akuter
Verwirrtheitszustand, sondern der typische Verlauf der Zunahme der Verwirrtheit nach
der Operation vorgelegen habe, die aber postoperativ wieder abgeklungen sei.
Überzeugend weist der Sachverständige darauf hin, dass angesichts der seit Jahren
bekannten posttraumatischen demenziellen Entwicklung nicht zu erwarten gewesen sei,
dass postoperativ ein besserer mentaler Zustand erreicht werden könne als er
präoperativ bestanden habe, daher eine Behandlung mit Aussicht auf Erfolg nicht
indiziert gewesen sei. Dies wird letztlich auch dadurch bestätigt, dass im
Entlassungsbericht des M-Krankenhauses eine Behandlung der Verwirrtheitszustände
überhaupt nicht erwähnt und lediglich die medikamentöse Behandlung der
Unruhezustände genannt wird. Der Entlassungsbericht schweigt aber dazu, welche
Maßnahmen zur Verbesserung des mentalen Status des Versicherten ergriffen worden
sein sollen. Der Senat hat auch keine Zweifel, dass der Sachverständige als Ärztlicher
Direktor einer Fachklinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie über die
erforderliche Sachkunde verfügt, die wegen des "Geisteszustandes" des Versicherten
durchgeführte Behandlung zu beurteilen, zumal nicht ersichtlich ist, welche spezifische
geriatrische Behandlung durchgeführt worden sein soll.
33
Wegen der fehlenden Notwendigkeit einer stationären Behandlung des Versicherten in
der Geriatrischen Abteilung des M-Krankenhauses hat die Klägerin somit keinen
Anspruch auf Zahlung der Restkosten für die Zeit vom 30.11. bis 02.12.2000. Ob die
Beklagte die bereits gezahlten Behandlungskosten für die Zeit ab 03.12.2000
zurückfordern kann, ist nicht Gegenstand des Verfahrens.
34
Für die Kostenentscheidung gilt § 197a SGG, da das Verfahren nach dem 02.01.2002
anhängig geworden ist. Gemäß § 197a Abs. 1 3. Halbsatz SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 und
2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) hat die Klägerin die Kosten beider Rechtszüge
zu tragen. Soweit das Sozialgericht, das unzutreffend von § 193 SGG ausgegangen ist,
entschieden hat, dass Kosten nicht zu erstatten sind, war dieser Ausspruch zu Lasten
der Klägerin zu ändern. Für diese von Amts wegen zu treffende Kostenentscheidung gilt
das Verbot der reformatio in peius nicht (BVerwGE 14, 171, 174; Meyer-Ladewig, SGG,
7. Aufl., § 197a Rdn. 12; LSG NRW, Beschluss vom 19.12.2003 - L 17 B 38/02 U ER -).
35
Die Revision ist wegen grundsätzlicher Bedeutung der hier zu entscheidenden
Rechtsfragen zugelassen worden (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
36