Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 08.10.2009
LSG NRW (ambulante behandlung, leistung, arzt, behandlung, beschwerde, aussicht, notwendigkeit, krankenversicherung, sgg, rechtsfrage)
Landessozialgericht NRW, L 16 B 57/09 KR
Datum:
08.10.2009
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 16 B 57/09 KR
Vorinstanz:
Sozialgericht Detmold, S 3 KR 98/08
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts Detmold vom
13. August 2009 wird zurückgewiesen.
Gründe:
1
I. Die bei der Beklagten versicherte Klägerin begehrt Prozesskostenhilfe für ein
Klageverfahren vor dem Sozialgericht Detmold (SG), mit dem sie einen Anspruch auf
Kostenübernahme verfolgt.
2
Für eine am 08.05.2006 durchgeführte "Haarepilation am Kinn und an der Oberlippe"
liquidierte der Arzt für Allgemeinmedizin/Unfallarzt Dr. L gegenüber der Klägerin 50
EUR. Die Rechnung nennt keine Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Im
November 2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme dieser
Kosten. Dr. L teilte zur Anfrage der Beklagten nach den medizinischen Gründen für die
Epilation mit, dafür gebe es keinen medizinischen Grund, "der Haarwuchs sei durch die
Diagnosen bedingt". Es habe sich, wie der Arzt später angab, um eine "private Leistung"
gehandelt. Der Medizinsche Dienst der Krankenversicherung (MDK) verneinte die
Notwendigkeit der Epilationsbehandlug, weil die übliche Trockenrasur oder
Enthaarungscreme ausreichend seien. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme ab.
3
Mit der zum SG erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter: Es handele
sich um eine nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab ((EBM) 10340) abrechenbare
Leistung. Die Behauptung des Arztes, er habe darüber informiert, dass es sich um eine
Behandlung privatrechtlicher Natur gehandelt habe, ändere nichts. Es handele sich um
einen krankhaften Haarwuchs, der auf ihre chronischen Erkrankungen zurückzuführen
sei und im Gesicht bei Frauen immer entstellend sei. Das SG hat den
Prozesskostenhilfeantrag abgelehnt, weil der Beschaffungsweg nicht eingehalten
worden sei. Dagegen richtet sich die Beschwerde der Klägerin.
4
II. Die zulässige, insbesondere statthafte (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom
23.2.2009 - L 13 R AS 3835/08 PKH-B (juris)) Beschwerde ist nicht begründet. Die
5
Klägerin hat keinen Anspruch auf Prozesskostenhilfe.
Die Bewilligung von Prozesskostenhilfe setzt gemäß § 73a des Sozialgerichtsgesetzes
(SGG) iVm § 114 Zivilprozessordnung (ZPO) voraus, dass die beabsichtigte
Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg hat und nicht mutwillig erscheint.
Hinreichende Aussicht auf Erfolg besteht, wenn das Gericht den Rechtsstandpunkt des
Klägers aufgrund der Sachverhaltsschilderung und der vorliegenden Unterlagen für
zutreffend oder zumindest für vertretbar hält und in tatsächlicher Hinsicht von der
Möglichkeit der Beweisführung überzeugt ist (vgl Leitherer in Meyer-
Ladewig/Keller/Leitherer, SGG Kommentar, 9. Aufl § 73 a Rdnr 7 mwN). Wird eine
Rechtsfrage aufgeworfen, die in der Rechtsprechung noch nicht geklärt, aber
klärungsbedürftig ist, muss Prozesskostenhilfe gewährt werden (vgl
Bundesverfassungsgericht (BVerfG), BVerfGE 81, 347; BVerfG NJW 1997, 2102 f), und
zwar auch dann, wenn das Gericht die Rechtsfrage ungünstig beurteilt (vgl
Bundesgerichtshof (BGH) NJW 1998, 82; BGH NJW 2000, 2098).
6
Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Die Klage bietet keine hinreichende
Aussicht auf Erfolg. Nach § 13 Abs 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V),
der hier allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommt, setzt der Anspruch auf
Kostenerstattung (anstelle der Sachleistung) voraus, dass die Krankenkasse eine
Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch der Versicherten durch die
selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.
7
Hier spricht nach Aktenlage schon wenig dafür, dass die Epilationsmaßnahme
notwendig und wirtschaftlich (§§ 27, 12 Abs 1 SGB V) war, mit der Folge, dass schon
kein Primäranspruch (Behandlungsanspruch) bestanden hätte. Daraus, dass die
Nadelepilation im EBM genannt ist, ergibt sich nicht schon, dass die Maßnahme im
konkreten Fall zur Behandlung notwendig war. Die Notwendigkeit der Behandlung
verneinen aber die Gutachten des MDK, und auch die allerdings äußerst knappen
Äußerungen des behandelnden Arztes deuten in dieselbe Richtung. Zudem spricht der
Umstand, dass der Arzt die Leistung nicht einfach über die Krankenversicherungskarte
abgerechnet hat, sondern der Klägerin von vornherein als Privatleistung in Rechnung
gestellt hat, dafür, dass der behandelde Arzt eine medizinische Notwendigkeit nicht
gesehen und die Klägerin dies gewusst hat.
8
Die Behandlung müsste ferner nicht nur zu Unrecht abgelehnt worden sein, sondern
diese Ablehnung müsste für die Entstehung der Kosten auch ursächlich gewesen sein.
Das setzt grundsätzlich voraus, dass die Leistung vor ihrer Erbringung bei der
Krankenkasse beantragt worden sein muss, was hier nicht der Fall gewesen ist.
9
Schließlich müssten Kosten entstanden sein. Nach der Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts (BSG) setzt der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs 3 Satz 1
SGB V voraus, dass dem behandelnden Arzt aus der Behandlung ein rechtswirksamer
Vergütungsanspruch erwachsen ist (vgl zB Urteil 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R, SozR 4-
2500 § 116b Nr 1). Daran fehlt es ua bei einem Verstoß gegen die wirtschaftliche
Aufklärungspflicht des Leistungserbringers, vor allem aber dann, wenn der Arzt nicht
ordnungsgemäß abgerechnet hat. Eine ordnungsgemäße Abrechnung des Arztes für
eine ambulante Behandlung muss auch bei medizinisch nicht notwendigen
Schönheitsoperationen nach den Vorschriften der GOÄ erfolgen (vgl BGH, Urteil vom
23.03.2006, III ZR 223/05, NJW 2006,1879 ff (auch zur Frage der Rückforderung) ; BSG
aaO). Eine solche Abrechnung nach GOÄ (zu den Anforderungen vgl E.Hauck in Peters,
10
Handbuch der Krankenversicherung, 19. Aufl, 66. Lfg, Stand 01.03.2008, § 13 Rz 273)
lässt sich den Akten aber nicht entnehmen.
Die Klage auf Kostenerstattung besitzt daher keine hinreichende Aussicht auf Erfolg,
sodass die Beschwerde keinen Erfolg haben konnte.
11
Dieser Beschluss ist gemäß § 177 SGG unanfechtbar.
12