Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 08.10.2009, L 16 B 57/09 KR

Entschieden
08.10.2009
Schlagworte
Ambulante behandlung, Leistung, Arzt, Behandlung, Beschwerde, Aussicht, Notwendigkeit, Krankenversicherung, Sgg, Rechtsfrage
Urteil herunterladen

Landessozialgericht NRW, L 16 B 57/09 KR

Datum: 08.10.2009

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 16. Senat

Entscheidungsart: Beschluss

Aktenzeichen: L 16 B 57/09 KR

Vorinstanz: Sozialgericht Detmold, S 3 KR 98/08

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts Detmold vom 13. August 2009 wird zurückgewiesen.

Gründe: 1

2I. Die bei der Beklagten versicherte Klägerin begehrt Prozesskostenhilfe für ein Klageverfahren vor dem Sozialgericht Detmold (SG), mit dem sie einen Anspruch auf Kostenübernahme verfolgt.

3Für eine am 08.05.2006 durchgeführte "Haarepilation am Kinn und an der Oberlippe" liquidierte der Arzt für Allgemeinmedizin/Unfallarzt Dr. L gegenüber der Klägerin 50 EUR. Die Rechnung nennt keine Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Im November 2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme dieser Kosten. Dr. L teilte zur Anfrage der Beklagten nach den medizinischen Gründen für die Epilation mit, dafür gebe es keinen medizinischen Grund, "der Haarwuchs sei durch die Diagnosen bedingt". Es habe sich, wie der Arzt später angab, um eine "private Leistung" gehandelt. Der Medizinsche Dienst der Krankenversicherung (MDK) verneinte die Notwendigkeit der Epilationsbehandlug, weil die übliche Trockenrasur oder Enthaarungscreme ausreichend seien. Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme ab.

4Mit der zum SG erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter: Es handele sich um eine nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab ((EBM) 10340) abrechenbare Leistung. Die Behauptung des Arztes, er habe darüber informiert, dass es sich um eine Behandlung privatrechtlicher Natur gehandelt habe, ändere nichts. Es handele sich um einen krankhaften Haarwuchs, der auf ihre chronischen Erkrankungen zurückzuführen sei und im Gesicht bei Frauen immer entstellend sei. Das SG hat den Prozesskostenhilfeantrag abgelehnt, weil der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden sei. Dagegen richtet sich die Beschwerde der Klägerin.

5II. Die zulässige, insbesondere statthafte (vgl. LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 23.2.2009 - L 13 R AS 3835/08 PKH-B (juris)) Beschwerde ist nicht begründet. Die

Klägerin hat keinen Anspruch auf Prozesskostenhilfe.

6Die Bewilligung von Prozesskostenhilfe setzt gemäß § 73a des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) iVm § 114 Zivilprozessordnung (ZPO) voraus, dass die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg hat und nicht mutwillig erscheint. Hinreichende Aussicht auf Erfolg besteht, wenn das Gericht den Rechtsstandpunkt des Klägers aufgrund der Sachverhaltsschilderung und der vorliegenden Unterlagen für zutreffend oder zumindest für vertretbar hält und in tatsächlicher Hinsicht von der Möglichkeit der Beweisführung überzeugt ist (vgl Leitherer in Meyer- Ladewig/Keller/Leitherer, SGG Kommentar, 9. Aufl § 73 a Rdnr 7 mwN). Wird eine Rechtsfrage aufgeworfen, die in der Rechtsprechung noch nicht geklärt, aber klärungsbedürftig ist, muss Prozesskostenhilfe gewährt werden (vgl Bundesverfassungsgericht (BVerfG), BVerfGE 81, 347; BVerfG NJW 1997, 2102 f), und zwar auch dann, wenn das Gericht die Rechtsfrage ungünstig beurteilt (vgl Bundesgerichtshof (BGH) NJW 1998, 82; BGH NJW 2000, 2098).

7Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Die Klage bietet keine hinreichende Aussicht auf Erfolg. Nach § 13 Abs 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), der hier allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommt, setzt der Anspruch auf Kostenerstattung (anstelle der Sachleistung) voraus, dass die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch der Versicherten durch die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.

8Hier spricht nach Aktenlage schon wenig dafür, dass die Epilationsmaßnahme notwendig und wirtschaftlich (§§ 27, 12 Abs 1 SGB V) war, mit der Folge, dass schon kein Primäranspruch (Behandlungsanspruch) bestanden hätte. Daraus, dass die Nadelepilation im EBM genannt ist, ergibt sich nicht schon, dass die Maßnahme im konkreten Fall zur Behandlung notwendig war. Die Notwendigkeit der Behandlung verneinen aber die Gutachten des MDK, und auch die allerdings äußerst knappen Äußerungen des behandelnden Arztes deuten in dieselbe Richtung. Zudem spricht der Umstand, dass der Arzt die Leistung nicht einfach über die Krankenversicherungskarte abgerechnet hat, sondern der Klägerin von vornherein als Privatleistung in Rechnung gestellt hat, dafür, dass der behandelde Arzt eine medizinische Notwendigkeit nicht gesehen und die Klägerin dies gewusst hat.

9Die Behandlung müsste ferner nicht nur zu Unrecht abgelehnt worden sein, sondern diese Ablehnung müsste für die Entstehung der Kosten auch ursächlich gewesen sein. Das setzt grundsätzlich voraus, dass die Leistung vor ihrer Erbringung bei der Krankenkasse beantragt worden sein muss, was hier nicht der Fall gewesen ist.

10Schließlich müssten Kosten entstanden sein. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) setzt der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V voraus, dass dem behandelnden Arzt aus der Behandlung ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch erwachsen ist (vgl zB Urteil 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R, SozR 4- 2500 § 116b Nr 1). Daran fehlt es ua bei einem Verstoß gegen die wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Leistungserbringers, vor allem aber dann, wenn der Arzt nicht ordnungsgemäß abgerechnet hat. Eine ordnungsgemäße Abrechnung des Arztes für eine ambulante Behandlung muss auch bei medizinisch nicht notwendigen Schönheitsoperationen nach den Vorschriften der GOÄ erfolgen (vgl BGH, Urteil vom 23.03.2006, III ZR 223/05, NJW 2006,1879 ff (auch zur Frage der Rückforderung) ; BSG aaO). Eine solche Abrechnung nach GOÄ (zu den Anforderungen vgl E.Hauck in Peters,

Handbuch der Krankenversicherung, 19. Aufl, 66. Lfg, Stand 01.03.2008, § 13 Rz 273) lässt sich den Akten aber nicht entnehmen.

Die Klage auf Kostenerstattung besitzt daher keine hinreichende Aussicht auf Erfolg, sodass die Beschwerde keinen Erfolg haben konnte. 11

Dieser Beschluss ist gemäß § 177 SGG unanfechtbar. 12

LSG NRW: versicherungsschutz, sportunterricht, schüler, unfallversicherung, arbeitsunfall, nahrungsaufnahme, verkehrsunfall, vertretung, schulbesuch, berufsschule

L 17 U 207/01 vom 11.09.2002

LSG NRW: vergütung, ausnahmefall, aufwand, pflegeheim, vogel, heimbewohner, krankenversicherung, leistungsklage, ausnahmecharakter, amtshandlung

L 3 P 29/03 vom 08.03.2004

LSG NRW (sgg, kläger, gerichtliche zuständigkeit, sachliche zuständigkeit, örtliche zuständigkeit, sachlicher zusammenhang, beschwerde, verwaltungsgericht, zuständigkeit, ausländer)

L 20 B 26/09 AY vom 12.11.2009

Anmerkungen zum Urteil