Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 35/03

LSG NRW: wirtschaftlichkeit der behandlung, zahnarzt, weiterbildung, vergleich, versorgung, durchschnitt, arztpraxis, ausschuss, aufteilung, berechtigung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 35/03
Datum:
13.10.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 35/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 119/02
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 4/05 R
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 26.02.2003 wird zurückgewiesen. Der Beklagte trägt die
Kosten des Verfahrens. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über Honorarkürzungen im Rahmen der
Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale I/1997, III/1997 - I/1998.
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Der Kläger ist als Zahnarzt in E zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er
verfügt über die Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" nach der Weiterbildungsordnung.
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Seine Gesamtfallwerte überschritten diejenigen der günstigsten Vergleichsgruppen B 1,
A 2 bzw. C 1 in den streitigen Quartalen um 52,12 %, 90,15 %, 83,03 % und 66,13 %.
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Auf Prüfanträge der Beigeladenen zu 1), 2), 3) und 6) nahm der Prüfungs- ausschuss
Düsseldorf I mit Bescheid vom 19.07.1999 eine Honorarkürzung in Höhe von insgesamt
25.567 Punken vor.
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Auf den Widerspruch der Beigeladenen zu 6) und 7) hob der Beklagte mit Bescheid vom
03.07.2002 den Beschluss des Prüfungsauschusses Düsseldorf I vom 19.07.1999 auf
und verfügte eine Honorarkürzung in Höhe von 29.146 Punkten; den Widerspruch des
Klägers wies er zurück. Bei den Positionen 12, 25, 26, 40 und 49 Bema-Z setzte er den
dem Kläger belassenen Mehraufwand in Höhe von plus 100 % fest. Da der Kläger über
65 % seines Umsatzes im klassisch zahnärztlichen Bereich erbringe, sei er in
zutreffender Weise in die Vergleichsgruppe der Zahnärzte eingeordnet worden. Bei den
abgerechneten Einzelpositionen sei bei einer weit über dem Durchschnitt liegenden
Narkosebehandlung die erhebliche Überschreitung der Lokalanästhesien nicht
nachvollziehbar; vielmehr müßte der Anteil der lokalen Schmerzausschaltungen auf
Grund des erhöhten Anteils an Narkosen niedriger ausfallen. Die vom Kläger angeführte
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oralchirurgische Situation drücke sich lediglich in drei Behandlungsarten aus, die
zudem oft miteinander verknüpft seien. Der Kläger sei auch nicht überwiegend
chirurgisch tätig, da er im klassischen konservierenden Bereich die durchschnittlichen
Abrechnungswerte im Füllungs- und im Endodontiebereich erreiche; teilweise
übertreffen die Abrechnungswerte des Klägers bei einzelnen Positionen dieses
Bereiches (z.B. Positionen 25 und 26) den Durchschnitt der nordrheinischen Zahnärzte
erheblich.
Mit seiner Klage hat der Kläger geltend gemacht, er sei zu Unrecht mit der heterogenen
und völlig inhomogenen Vergleichsgruppe der Gesamtzahnärzte verglichen worden. Da
er berechtigt sei, die Bezeichnung Oralchirurgie zu führen und auf diesem besonderen
Fachgebiet tätig zu werden, sei die Bildung einer engeren bzw. verfeinerten
Vergleichsgruppe zu fordern. Er betreibe keinesfalls eine allgemeinzahnärztliche Praxis,
sondern eine zahnärztlich-chirurgische Kassenpraxis. Deshalb sei von den Prüfgremien
festzustellen, welche seiner Leistungen mit seiner oralchirurgischen Tätigkeit notwendig
verbunden seien. Es sei darauf abzustellen, dass im Verhältnis zu allgemein tätigen
Zahnärzten die Schwerpunkte seiner Tätigkeit anders verteilt seien. Demgemäß seien
seine chirurgischen Fälle auch wesentlich höher, als dies in dem angefochtenen
Bescheid wiedergegeben werde. Dies sei wohl darin begründet, dass lediglich
vereinzelte chirurgische Positionen als Prüfungsmaßstab gewählt worden seien, jedoch
der Beklagte die im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen grundsätzlich auch
einhergehenden anderen Abrechnungspositionen nicht berücksichtigt habe. Es sei
unerheblich, dass er als Oralchirurg auch jede andere zahnärztliche Tätigkeit ausüben
könne, denn auch jeder allgemeintätige Zahnarzt sei berechtigt, oralchirurgisch oder
kieferorthopädisch tätig zu werden. Soweit der Beklagte sachlich-rechnerische
Berichtigungen vorgenommen habe, stelle dies im Ergebnis eine Überschreitung seiner
Randkompetenz dar.
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Der Kläger hat beantragt,
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unter Aufhebung des Bescheides vom 03.07.2002 den Beklagten zu verurteilen, über
seinen Widerspruch gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 19.07.1999
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 8) haben beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 8) haben auf die Ausführungen im angefochtenen
Bescheid verwiesen. Sie haben die Auffassung vertreten, dass der Kläger auf Grund
seines Leistungsspektrums in die Vergleichsgruppe der Zahnärzte einzuordnen sei.
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Mit Urteil vom 26.02.2003 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf den Bescheid des
Beklagten aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Zur
Begründung hat das SG im Wesentlichen ausgeführt, da der Kläger berechtigt sei, nach
der Weiterbildungsordnung der Zahnärztekammer Nordrhein die Gebietsbezeichnung
"Oralchirurgie" zu führen, habe der Beklagte eine verfeinerte Vergleichsgruppe bilden
müssen, was bei etwa 40 Oralchirurgen, wie sie bei der Beigeladenen zu 8) vertreten
seien, auch grundsätzlich möglich sei. Die besondere Ausrichtung einer
oralchirurgischen Praxis lasse sich nicht hinreichend deutlich aus prozentualen
Abweichungen des Anteils chirurgischer Fälle gemessen an allgemeinzahnärztlich
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tätigen Praxen gewinnen. Die unterschiedliche Verteilung der
Behandlungsschwerpunkte einer oralchirurgischen Praxis im Verhältnis zu
Allgemeinzahnärzten in den abgerechneten Gebührenpositionen finde keinen
hinreichenden Ausdruck, denn mit einer oralchirur- gischen Tätigkeit könnten z. B.
röntgenologische, anästhesiologische und "nur" allgemeinzahnärztliche Leistungen
notwendig verbunden sein. Insofern komme dem vom Beklagten geäußerten
gedanklichen Ansatz, bei einer Abrechnung mit chirurgischem Schwerpunkt müsse
davon ausgegangen werden, dass - neben einigen Ä-Positionen - die Häufigkeit der
Abrechnungspositionen 47 - 62 mit Ausnahme der Positionen 49 und 50 erhöht zu Tage
trete, allein indizielle Wirkung zu. Die Abrechnungshäufigkeiten der vom Kläger
erbrachten Leistungen zeigten indiziell durchaus eine chirurgische Ausrichtung an. Dies
ergebe sich u.a. auch aus der von der Beigeladenen zu 8) zur Verfügung gestellten
Negativstatistiken, aus der ergäben sich, dass die Nullabrechner-Quoten bei den
streitigen Positionen zwischen 41 % und fast 100 % lägen. Die spezifische Situation
einer oralchirurgischen Praxis, die hinreichend Aufschlüsse über die Wirtschaftlichkeit
der Behandlungsweise gebe, lasse sich allein durch Bildung einer entsprechend
verfeinerten Vergleichsgruppe erfassen, in der ausschließlich Zahnärzte mit der
Gebietsbezeichnung Oralchirurgie enthalten seien. Die Kammer sehe sich in dieser
Forderung auch dadurch bestätigt, dass der besonderen Abrechnungssituation der
Oralchirurgen auch im Rahmen der Honorarverteilung durch die Beigeladene zu 8)
Rechnung getragen werde.
Mit seiner Berufung trägt der Beklagte vor: Der Bildung einer verfeinerten
Vergleichsgruppe "Oralchirurgie" bedürfe es nicht, um in den vorliegenden Fällen
hinreichende Aufschlüsse über die Wirtschaftlichkeit der Behandlung zu erhalten. Ein
Behandlungsschwerpunkt in der vertragszahnärztlichen Tätigkeit finde in der
Wirtschaftlichkeitsprüfung im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung als
Praxisbesonderheit Berücksichtigung. Die Bildung engerer Vergleichsgruppen sei nach
der Rechtsprechung des BSG nur dann erforderlich, wenn sich die
Behandlungsausrichtung und Behandlungsmethoden einer bestimmten Gruppe von
Ärzten so nachhaltig von derjenigen anderer Ärzte unterscheiden, dass die
Vergleichbarkeit der ersten Gruppe mit Praxen der anderen Gruppe sowohl hinsichtlich
der überwiegend behandelten Gesundheitsstörungen als auch hinsichtlich der
Zusammensetzung der Patientenklientel nur noch sehr eingeschränkt gegeben sei. Eine
besondere Behandlungsmethode, die nach ärztlichen/zahnärztlichem Berufsrecht zum
Führen einer Zusatzbezeichnung/ Gebietsbezeichnung berechtige, begründe keine
Verpflichtung zur Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe. Erfolge eine Zulassung
unter der Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" bedeute der Bezug jedoch keine
zwingende Begrenzung des Tätigkeitsgebiets. Die Weiterbildungsordnung kenne keine
Verpflichtung dahingehend, dass der Oralchirurg grundsätzlich nur in seinem
Fachgebiet tätig werden dürfe; dies sei etwa bei den Fachärzten für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein anders.
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Der Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.02.2003 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
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Der Kläger beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Er hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
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Die Verwaltungsakten des Beklagten sowie die Akten des Sozialgerichts Düsseldorf - S
2 KA 20/01 - haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung
gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten wird - insbesondere
hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten - ergänzend Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Beklagten ist unbegründet.
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Zu Recht hat das SG Düsseldorf den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet, denn
durch den angefochtenen Bescheid des Beklagten ist der Kläger beschwert im Sinne
von § 54 Abs. 2 SGG. Der Bescheid des Beklagten ist nicht rechtmäßig.
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Rechtsgrundlage für Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungs- oder
Verordnungsweise ist die Regelung des § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V, die gemäß §
72 Abs. 1 Satz 2 SGG V für den vertragszahnärztlichen Bereich entsprechend gilt.
Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung durch arztbezogene Prüfung
zahnärztlicher und zahnärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten
beurteilt. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die
statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (BSGE 84, 85, 86). Die
Abrechnungswerte des Zahnarztes werden mit denjenigen der Fachgruppe oder einer
nach verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal
verglichen. Ergänzt durch die sogenannte intellektuelle Betrachtung, bei der
medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die
typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der
Behandlungsaufwand des Zahnarztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder
Einzelleistungswerten im offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen
Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, der
sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den
Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines
Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 m.w.N.).
Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene Zahnarzt darlegt, dass bei ihm
besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen,
die für die zum Vergleich herangezogenen Zahnärzte untypisch sind (BSG a.a.O. Nr.
54).
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Diesen durch die ständige Rechtsprechung des BSG aufgestellten Erfordernissen
entspricht der angefochtene Bescheid des Beklagten nicht. Der Beklagte hätte
vorliegend eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten vornehmen
müssen und dabei als (verfeinerte) Vergleichsgruppe die im Bereich der Beigeladenen
zu 8) zugelassenen Zahnärzte mit der Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie"
zugrundelegen müssen. Denn bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung muss die jeweilige
Vergleichsgruppe aus Zahnärzten bestehen, die ein annähernd gleichartiges
Patientengut versorgen und im Wesentlichen die selben Erkrankungen behandeln, weil
nur unter dieser Voraussetzung der durchschnittliche Behandlungsaufwand der
Arztgruppe ein geeigneter Maßstab für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der
Behandlungstätigkeit eines Angehörigen dieser Arztgruppe ist. Das bedeutet nicht, dass
jede abweichende Behandlungsausrichtung oder sonstige individuelle Besonderheit
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einer Arztpraxis stets zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe nötigt. Speziell bei
Zahnärzten ist wegen der hohen Homogenität dieser Gruppe und der Herausnahme
eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen)
Wirtschaftlichkeitsprüfung einer Aufteilung in Untergruppen mit bestimmten
Behandlungsschwerpunkten nicht als erforderlich angesehen worden. Auf die Bildung
einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe kann jedoch dann nicht verzichtet werden,
wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von
einem statistischen Vergleich von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die
Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder Leistungskomplexes zu
erwarten ist (BSG a.a.O., Nr. 36). Davon ist hinsichtlich der nach dem ärztlichen
Weiterbildungsrecht vorgesehenen Fachgebiete einschließlich der Weiterbildung in
Schwerpunkten auszugehen. Die Rechtsprechung des BSG macht deutlich, dass
bezogen auf die Fachgebiete, die eine ärztliche/zahnärztliche Weiterbildung erfordern,
eine entsprechend verfeinerte Vergleichsgruppenbildung erforderlich ist (BSG a.a.O. Nr.
57). Zwar hat der Beklagte zutreffend darauf hingewiesen, dass das BSG in dieser
Entscheidung ausgeführt hat, nach § 22 Abs. 1 der ärztlichen Weiterbildungsordnung
dürfe ein Arzt, der eine Facharztbezeichnung führt, grundsätzlich nur in diesem Gebiet
tätig werden und müsse ein Arzt, der eine Schwerpunktbezeichnung führt, auch in
einem gewissen Umfange im Schwerpunkt tätig werden. Eine vergleichbare
Unterscheidungskraft komme den Zusatzbezeichnungen nicht zu. Diese Verpflichtung
zum Tätigwerden im Gebiet der Facharztbezeichnung bzw. des Schwerpunktes stellt die
zahnärztliche Weiterbildungsordnung für die Gebietsbezeichnung "Oralchirurgie" nicht
auf. Daraus kann jedoch nicht geschlossen werden, dass im zahnärztlichen Bereich das
Führen einer entsprechenden Gebietsbezeichnung nicht zur Bildung einer (verfeinerten)
Vergleichsgruppe zwingt. Soweit das BSG im Urteil vom 08. Mai 1996 (SozR 3-2500 §
106 Nr. 36) offen gelassen hat, ob für die Gruppe der Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgen grundsätzlich eine verfeinerte Vergleichsgruppe zu bilden ist, erfolgte
dies allein aus dem Grunde, weil im dort zu entscheidenen Fall die Bildung einer
verfeinerten Vergleichsgruppe bereits deshalb zu fordern war, weil Leistungsziffern der
Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrundelagen, die für den entsprechend spezialisierten
Zahnarzt im Zentrum seiner zahnärztlichen Behandlung standen, während sie von
allgemeinen Zahnärzten nur vergleichsweise selten ausgeführt wurden. Im Urteil vom
27.06.2001 (SozR 3-2500 § 106 Nr. 54) hat das BSG die Bildung einer (verfeinerten)
Vergleichsgruppe für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen als sachgerecht angesehen.
Die unterschiedliche Gestaltung der Verpflichtung zum Tätigwerden rechtfertigt es nicht,
im vertragszahnärztlichen Bereich - anders als im vertragsärztlichen Bereich - keine
Verpflichtung zur Bildung einer (verfeinerten) Vergleichsgruppe anzunehmen. Denn aus
der Berechtigung zum Führen der entsprechenden Gebietsbezeichnung kann
grundsätzlich geschlossen werden, dass der Zahnarzt auch die im Rahmen dieser
Weiterbildung erlangten Fähigkeiten und Kenntnisse im Rahmen seiner
Behandlungstätigkeit anwendet und damit die Behandlungstätigkeit des Zahnarztes
derart geprägt wird, dass eine Vergleichbarkeit mit der Gruppe der allgemein tätigen
Zahnärzte nicht mehr gegeben ist.
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Für die Bildung einer (verfeinerten) Vergleichsgruppe der Oralchirurgen spricht auch,
dass die Beigeladene zu 8) im Rahmen der Honorarverteilung für die Fachgruppe der
Oralchirurgen eine gesonderte (höhere) Kontingentgrenze je Behandlungsfall festgelegt
hat. Da die Festlegung dieser besonderen Kontingentgrenze für Oralchirurgen darauf
beruht, dass die entsprechenden Abrechnungswerte dieser Fachgruppe
Berücksichtigung gefunden haben, muss das Behandlungs- und Abrechnungsverhalten
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der Oralchirurgen gegenüber dem der allgemein tätigen Zahnärzte Besonderheiten
aufweisen.
Nach Bildung einer entsprechenden Vergleichsgruppe muss der Beklagte dann prüfen,
ob der Kläger aufgrund seines Leistungsspektrums insgesamt und hinsichtlich der der
Prüfung unterfallenden Bereiche sowie seiner besonderen Praxisausrichtung dieser
(verfeinerten) Vergleichsgruppe zuordnen ist. Dabei ist sein Gesamtleistungsspektrum
mit dem Gesamtleistungsspektrum der dann gebildeten (verfeinerten) Vergleichsgruppe
zu vergleichen und entsprechend dem Ausgang dieses Vergleiches der Kläger dann der
(verfeinerten) Vergleichsgruppe der Oralchirurgen oder aber der allgemein tätigen
Zahnärzte zuzuordnen.
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Die Kostenentscheidung erfolgt gemäß § 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 162
Abs. 1 VwGO.
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Die Revision war wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zuzulassen
(§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG), da hinsichtlich der Vertragszahnärzte mit der
Gebietsbezeichnung "Oralchirurgen" eine Entscheidung des BSG zur Bildung einer
verfeinerten Vergleichsgruppe nicht vorliegt; im Übrigen abweichend vom
vertragsärztlichen Bereich die Besonderheit hinsichtlich der Pflicht zum Tätigwerden im
Fachgebiet nicht besteht.
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