Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 21.08.2008

LSG NRW: behandlung, arzneimittel, körperliche unversehrtheit, multiple sklerose, finanzielle verhältnisse, label, therapie, krankenversicherung, krankheit, neurologie

Landessozialgericht NRW, L 16 B 59/08 KR ER

Datum:

21.08.2008

Gericht:

Landessozialgericht NRW

Spruchkörper:

16. Senat

Entscheidungsart:

Beschluss

Aktenzeichen:

L 16 B 59/08 KR ER

Vorinstanz:

Sozialgericht Dortmund, S 40 KR 141/08 ER

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des

Sozialgerichts Dortmund vom 13.06.2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu

erstatten.

Gründe:

Die Antragstellerin (ASt'in) begehrt im Rahmen eines einstweiligen

Rechtsschutzverfahrens die Versorgung mit dem Immunglobulin Octagam®, einer

Lösung zur intravenösen Infusion, über den Zulassungsbereich hinaus im sog. "off-

label-use".

Die 1954 geborene ASt'in, die bei der Antragsgegnerin (AG'in) gegen Krankheit

versichert ist, leidet seit mindestens 1994 an der Erkrankung "Multiple Sklerose" (MS),

wobei nach Angaben des behandelnden Arztes nicht feststeht, ob es sich dabei um eine

primär chronisch progrediente oder eine sekundär chronisch progrediente Form bei

primär nur kurzem schubförmig remittierendem Verlauf handelt. Seit 1995 behandelte

die Fachärztin für Neurologie Dr. L die Erkrankung zulassungsüberschreitend durch die

intravenöse Gabe von humanen Immunglobulinen in Form von Octagam®; die

Zulassung dieses Arzneimittels beschränkt sich auf folgende Indikationen:

Substitutionstherapie bei primären Immunmangelkrankheiten, Myelom oder chronischer

lymphatischer Leukämie mit schwerer sekundärer Hypogammaglobulinämie und

rezidivierenden Infekten, auf die Behandlung von Kindern mit angeborenem AIDS und

rezidivierenden Infekten sowie auf die Immunmodulation: idiopathische

thrombozytopenische Purpura bei Kindern oder Erwachsenen mit hohem Blutungsrisiko

oder vor einer Operation zur Korrektur der Thrombozytenzahl; Guillain-Barré-Syndrom;

Kawasaki-Syndrom; allogene Knochenmarkstransplantation (nach Rote Liste 2008).

Wie dem Senat bereits aus einem Parallelverfahren (Beschluss vom 22.01.2008, Az.: L

16 B 102/07 KR ER, www.sozialgerichtsbarkeit.de) bekannt ist, wurde die die ASt'in

behandelnde Ärztin für Neurologie Dr. L mit Entscheidung des Prüfungsausschusses

der Ärzte und Krankenkassen vom 15.11.2000 über die Verordnungsweise (Arznei)

wegen der ungenehmigten zulassungsüberschreitenden Behandlung von MS-Patienten

mit Immunglobulinen zu Lasten gesetzlicher Krankenkassen für die Quartale I bis

III/1998 zunächst in Regress genommen. Mit bestandskräftig gewordenem Beschluss

des Beschwerdeausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 12.12.2001 wurde

diese belastende Entscheidung jedoch aufgehoben. In der Begründung dieses

Beschlusses wurde ausgeführt: "Mit der Aufhebung der Regresse verbunden wurde die

Forderung, dass ab dem Zeitpunkt der Verhandlung vor dem Beschwerdeausschuss

neue Patienten, die sich einer Therapie mit Immunglobulin unterziehen wollen, zunächst

einen speziellen Antrag bei ihrer Krankenkasse stellen müssen. Die Ärztin muss die

Therapie entsprechend begründen. Dies bedeutet auch, dass Patienten, bei denen

diese Therapie bereits begonnen wurde, weiter mit Immunglobulin behandelt werden

dürfen."

Die behandelnde Neurologin verordnete der ASt'in infolgedessen weiter fortlaufend

intravenöse Immunglobuline und die AG'in trug die Kosten. Am 15.12.2006 beantragte

eine gesetzliche Krankenkasse erneut die Prüfung der Verordnungsweise von Dr. L.

Nach Überprüfung machte der Prüfungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen im

Juni 2007 dieser gegenüber Regressforderungen in Höhe von 80.000,00 Euro geltend.

Der Praxisnachfolger von Dr. L, der Facharzt für Nervenheilkunde M aus T, der die

Behandlung der ASt'in zunächst unverändert weitergeführt hatte, sah sich daraufhin

veranlasst, am 07.02.2008 einen förmlichen Antrag auf Genehmigung der

Weiterbehandlung der ASt'in im sog. "off-label-use" mit Octagam® zu stellen. Zur

Begründung verwies er darauf, dass sich der EDSS (Expanded disability Status scale) -

Score der von 1 bis 10 reichenden sog. erweiterten Kurtzke-Skala, an der das Ausmaß

von Funktionsstörungen bei MS-Patienten gemessen wird, seit dem Jahr 1995 von 3,5

("voll gehfähig, aber mit mäßiger Behinderung in einem funktionellen System und ein

oder zwei funktionellen Systemen Grad 2 oder zwei funktionellen Systemen Grad 3 oder

fünf funktionellen Systemen Grad 2") auf aktuell 5,5 ("gehfähig ohne Hilfe und Rast für

etwa 100 m. Behinderung schwer genug, um normale tägliche Aktivitäten unmöglich zu

machen") verschlechtert habe. Im Ergebnis liege aber dennoch eine erfolgreiche

Behandlung mittels Octagam® vor. Bei den reglmäßigen kernspintomographischen

Kontrollen sei bei der ASt'in keine Zunahme der Atrophie oder der Beherdung

feststellbar gewesen. Eine Unterbrechung der Therapie sei weder medizinisch noch

ethisch oder juristisch vertretbar. Hinsichtlich der Anwendung von Immunglobulinen

gebe es ausreichende Erkenntnisse, die aus seiner Sicht sogar einen Zulassungsantrag

zur Behandlung von MS rechtfertigen würden.

In seiner von der AG'in angeforderten, im Ergebnis für die ASt'in negativen

Stellungnahme vom 19.02.2008 verwies der Medizinische Dienst der

Krankenversicherung (MDK) Westfalen-Lippe darauf, dass Octagam®

arzneimittelrechtlich nicht zur Behandlung von MS zugelassen sei. Es gebe alternative

Arzneimittel, wie Ralenova® und das Interferon Betaferon®, die für das bei der ASt'in

vorliegende Krankheitsbild über eine Zulassung verfügten und auf die die ASt'in

verweisbar sei. Damit lägen die Voraussetzungen für einen "off-label-use" von

Octagam® nicht vor. Im Übrigen seien Immunglobuline nach den Leitlinien der

Deutschen Gesellschaft für Neurologie auch nur als Behandlungsalternative bei

schubförmiger MS empfohlen, nicht aber bei der chronisch progredienten Form, die bei

der ASt'in diagnostiziert worden sei. Es handele sich nach der Rechtsprechung des

Bundessozialgerichts (BSG) bei der MS auch nicht um eine lebensbedrohliche

Erkrankung, die eine die Zulassung überschreitende Verordnung des Arzneimittels

rechtfertigen könne. Gestützt auf diese Begründung lehnte die AG'in gegenüber der

ASt'in den Antrag auf Kostenübernahme mit Bescheid vom 26.02.2008 ab.

Mit dem dagegen gerichteten Widerspruch vom 12.03.2008 machte die ASt'in geltend,

durch die Immunglobulintherapie habe sich ihr Zustand innerhalb der letzten Jahre bis

zu einem Stillstand der Krankheit gebessert. Seit dem Absetzen der Immunglobuline sei

es zu erneuten Schüben gekommen, die gegenwärtig, jedoch aus ihrer Sicht ohne

nennenswerten Erfolg, mit Cortison behandelt würden. In seiner erneuten medizinischen

Stellungnahme vom 08.04.2008 verblieb der MDK bei seiner Auffassung. Unter

Octagam® sei es bei der ASt'in gerade nicht zu einer Besserung des Zustandsbildes

gekommen. Mit Avonex®, Imurek®, Copaxone® und Tysabri® sei in den letzten Jahren

eine Vielzahl von Arzneimitteln für die Behandlung von MS zugelassen worden, deren

Wirksamkeit die ASt'in sämtlich nicht erprobt habe.

Zur Begründung ihres am 29.05.2008 bei dem Sozialgericht (SG) Dortmund gestellten

Antrages auf Erlass einer einstweiligen Anordnung hat die ASt'in ergänzend geltend

gemacht, ihr sei nicht zumutbar, die bewährte, gut verträgliche Therapie mit Octagam®

abzubrechen. Ihr drohten ansonsten irreversible gesundheitliche Schäden. Es sei

allgemein bekannt, dass die Therapeutika zur Behandlung von MS nicht beliebig

austauschbar und mit unter Umständen tödlich verlaufenden Nebenwirkungen sowie

Unverträglichkeiten bei der Umstellung verbunden seien. Außerdem sei völlig offen, ob

die in den letzten Jahren zugelassenen Arzneimittel in ihrem Fall überhaupt positive

Wirkungen zeigen würden. Dagegen habe sich die Immunglobulin-Behandlung als

erfolgreich erwiesen. Sie sei zudem kostengünstiger als die vom MDK benannten

Therapien. Der Anspruch rechtfertige sich aber zumindest unter dem Gesichtspunkt des

Vorliegens einer lebensbedrohlichen Erkrankung. Das BSG habe eine

Lebensbedrohlichkeit bisher lediglich bei MS in sekundär-progredienter Verlaufsform

verneint (Urt. vom 27.03.2007, Urteilssammlung für die gesetzliche

Krankenversicherung -USK- 2007-25). Das BSG verkürze den vom

Bundesverfassungsgericht (BVerfG) eingeführten Begriff der Lebensbedrohlichkeit (vgl.

Beschl. vom 06.12.2005, Sozialrecht -SozR- 4-2500 § 27 Nr. 5) zu Unrecht auf Fälle, in

denen der Versicherte dem Tod quasi "ins Auge sehe". Auch die übrigen

Voraussetzungen für einen Ausnahmefall im Sinne der Rechtsprechung des BVerfG

lägen vor. Aufgrund der jahrelangen erfolgreichen Behandlung bestehe eine nicht ganz

entfernt liegende Aussicht auf Erfolg der Behandlung mit Octagam®. Zudem sei ihr das

Immunglobulin aus Vertrauensschutzerwägungen zu gewähren, denn sie habe es

bereits zu einer Zeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten, als

selbst das BSG noch auf das Erfordernis einer Zulassung für die konkrete Indikation

verzichtet habe. Sie könne und dürfe darauf vertrauen, dass sie in der Zukunft weiterhin

mit Immunglobulinen behandelt werde, dies auch wegen der o. g. Entscheidung des

Beschwerdeausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 12.12.2001 gegenüber Dr.

L. Eine Umstellung der Medikation sei ihr wegen einer Verletzung ihres Grundrechts auf

körperliche Unversehrtheit gemäß Art. 2 Abs. 2 des Grundgesetzes (GG) nicht zumutbar.

Darüber hinaus sei ihr Recht auf freie Selbstbestimmung betroffen. Es könne für die

Frage der Zulässigkeit des "off-label-uses" von Verfassungs wegen nur auf den

Zeitpunkt des Therapiebeginns im Jahre 1995 abgestellt werden; später zugelassene

Medikamente seien nicht einzubeziehen.

Die ASt'in hat schriftsätzlich beantragt,

die AG'in bis zur rechtskräftigen Entscheidung über die Leistungspflicht in einem

Hauptsacheverfahren zu verpflichten, vorläufig die Kosten für ihre Behandlung mit dem

Arzneimittel Octagam® zu tragen.

Die AG'in hat schriftsätzlich beantragt,

den Antrag abzulehnen.

Sie hat die Auffassung vertreten, dass es bereits an einem Anordnungsanspruch fehle.

Die Voraussetzungen für einen "off-label-use" lägen nicht vor. Weder sei MS -

unabhängig von der Verlaufsform - eine lebensbedrohliche, noch eine tödlich

verlaufende Erkrankung im Sinne der Rechtsprechung. Es stünden auch in

ausreichendem Umfange alternative Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, die bisher

nicht ausgeschöpft worden seien. Erkenntnisse, dass die neuen Medikamente keine

Wirkung zeigen würden, habe die ASt'in mangels Durchführung eines

Behandlungsversuchs nicht. Die arzneimittelrechtliche Zulassung impliziere zudem die

Wirksamkeit und Verträglichkeit, diene damit auch dem Patientenschutz. Aus einer

rechtswidrigen Gewährung der Immunglobuline in der Vergangenheit könne die ASt'in

keinen Vertrauensschutz für die Zukunft herleiten. Vielmehr sei jeder neue Antrag auf

der Grundlage der jeweils aktuellen Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der

Entscheidung zu bewerten.

Mit Beschluss vom 13.06.2008 hat das SG Dortmund den Antrag der ASt'in auf Erlass

einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Es fehle sowohl an einem

Anordnungsanspruch als auch an einem Anordnungsgrund. Der Anspruch der

Versicherten auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Medikamenten sei im Grundsatz

auf Arzneimittel beschränkt, die zugelassen seien und im Rahmen ihrer

zulassungsbezogenen Indikation zur Anwendung gelangen sollten. Fehle es an einer

arzneimittelrechtlichen Zulassung für die streitgegenständliche Indikation - wie hier -,

komme eine Verordnung zugunsten der Versicherten und zu Lasten der gesetzlichen

Krankenkassen in der Regel nicht in Betracht. Es liege auch kein Fall eines zulässigen

"off-label-uses" vor. Es fehle bereits an der Voraussetzung, dass für die Behandlung

einer schwerwiegenden Erkrankung, wie der MS, keine andere Therapie zur Verfügung

stehe. Der MDK habe auf die in jüngerer Zeit für die Behandlung von MS zugelassenen

Arzneimittel verwiesen. Auf Grund der Zulassung könne auch deren Wirksamkeit

vermutet werden; denn gemäß § 25 Abs. 2 S. 1 Nr. 4 Arzneimittelgesetz (AMG) dürfe ein

Arzneimittel nur zugelassen werden, wenn u. a. eine therapeutische Wirksamkeit durch

entsprechende Unterlagen nachgewiesen worden sei. Gemäß § 22 Abs. 1 u. 2 AMG

habe der Hersteller insoweit umfangreiche Dokumente beizubringen. Mit der

pauschalen Behauptung, dass sämtliche zugelassenen Mittel bei ihr keine

Behandlungserfolge erzielen würden, könne die ASt'in daher nicht durchdringen. Auch

aus den Leitlinien der Gesellschaft für Neurologie ergäben sich vorrangig

Behandlungsempfehlungen für die einschlägig zugelassenen Arzneimittel. Für den

Einsatz von Immunglobulinen bei Vorliegen einer sekundär progredienten MS bestehe

sogar eine Kontraindikation. Damit aber lägen unabhängig davon, ob die bei der ASt'in

diagnostizierte Verlaufsform von MS eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich

verlaufende Erkrankung im Sinne der Rechtsprechung des BVerfG und des BSG

darstelle, die weiteren Voraussetzungen für einen "off-label-use" nicht vor. Es stünden in

Form der vom MDK aufgelisteten, für die Behandlung von MS zugelassenen

Arzneimittel gerade allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende

Behandlungsmethoden zur Verfügung, auf die die ASt'in verweisbar sei. Die ASt'in

könne sich auch nicht mit Erfolg auf Vertrauensschutzerwägungen berufen. Spätestens

seit dem Jahre 2002 habe sich die Rechtsprechung zum "off-label-use" grundlegend

geändert. Der ASt'in habe bewusst sein müssen, dass sie Immunglobuline zu Unrecht

erhalte und sich dies auf eine zukünftige Gewährung auswirken könne. Entscheidungen

des Prüfungs- bzw. Beschwerdeausschusses der Ärzte und Krankenkassen richteten

sich gegen die betroffenen Ärzte; Patienten könnten den gesetzlichen Krankenkassen

gegenüber daraus keine Ansprüche herleiten. Zudem habe die ASt'in das Vorliegen

eines Anordnungsgrundes nicht glaubhaft gemacht. Ein Zuwarten bis zur Entscheidung

in der Hauptsache sei ihr zumutbar, weil andere zugelassene Behandlungsoptionen

bestünden, von denen sie bislang keinen Gebrauch gemacht habe.

Gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 18.06.2008 zugestellten Beschluss hat

die ASt'in am 18.07.2008 Beschwerde erhoben. Zur Begründung nimmt sie auf ihren

bisherigen Vortrag Bezug und hebt hervor, dass ihren Grundrechten auf Gesundheit und

Leben höchste Wertigkeit zugebilligt werden müsse. Im Hinblick auf die in der

Rechtsprechung des BSG im letzten Jahrzehnt eingetretenen Änderungen könne dem

Hauptsacheverfahren nicht von vornherein jeder Erfolg abgesprochen werden. Dann

aber müsse ihr, der ASt'in, in einem einstweiligen Rechtsschutzverfahren die begehrte

Leistung vorläufig zugestanden werden.

Die ASt'in beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

den Beschluss des SG Dortmund vom 13.06.2008 zu ändern und die AG'in bis zur

rechtskräftigen Entscheidung über die Leistungspflicht in einem Hauptsacheverfahren

zu verpflichten, vorläufig die Kosten für ihre Behandlung mit dem Arzneimittel Octagam®

zu tragen.

Die AG'in beantragt schriftsätzlich,

die Beschwerde der ASt'in zurückzuweisen.

Sie erachtet den angefochtenen Beschluss als rechtmäßig.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25.06.2008 hat die AG'in den Widerspruch der ASt'in

gegen den ablehnenden Bescheid vom 26.02.2008 zurückgewiesen. Bei dem SG

Dortmund ist ein Hauptsacheverfahren anhängig.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der

Beteiligten im Einzelnen wird auf den Inhalt der Prozess- sowie der Verwaltungsakte der

AG'in Bezug genommen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der Beratung

und Entscheidung gewesen sind.

II.

Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte Beschwerde der ASt'in ist nicht

begründet. Das SG hat zu Recht mit Beschluss vom 13.06.2008 den Antrag auf Erlass

einer einstweiligen Anordnung abgelehnt. Der angefochtene Bescheid der AG'in vom

26.02.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.06.2008 ist rechtmäßig.

Der ASt'in steht der geltend gemachte Anspruch nicht zu.

Nach § 86b Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) können einstweilige Anordnungen zur

Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis

erfolgen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig

erscheint. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind insoweit glaubhaft zu

machen, vgl. § 86b Abs. 2 S. 4 SGG i. V m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO).

Das einstweilige Rechtsschutzverfahren dient vorläufigen Regelungen. Nur wenn dies

zur Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes schlechterdings notwendig ist, d. h. wenn

die sonst zu erwartenden Nachteile für den ASt. unzumutbar wären und ein hoher Grad

an Wahrscheinlichkeit für einen Erfolg in der Hauptsache spricht, weil dem

Rechtsschutzsuchenden ein bestimmter Anspruch zusteht (vgl.

Bundesverwaltungsgericht -BverwG-, Beschl. vom 13.08.1999, Az.: 2 VR 1/99,

www.juris.de; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl. 2005, § 86b RdNr. 31 m. w.

N.), ist ausnahmsweise die Vorwegnahme der Hauptsache, wie sie hier von der ASt'in

begehrt wird, im vorläufigen Rechtsschutzverfahren zulässig (vgl. BVerwG, Beschl. vom

13.08.1999, a. a. O.; Meyer-Ladewig, a. a. O.; ständige Rechtsprechung des

erkennenden Senats, vgl. Beschlüsse vom 16.10.2002, Az.: L 16 KR 219/02 ER; vom

13.05.2004, Az.: L 16 B 20/04 KR ER; vom 29.11.2005, Az.: L 16 B 90/05 KR ER; vom

06.04.2006, Az.: L 16 B 3/06 KR ER; vom 11.07.2006, Az.: L 16 B 43/06 KR ER; vom

22.08.2007, Az.: L 16 B 19/07 KR ER, vom 22.01.2008, Az.: L 16 B 102/07 KR ER, vom

07.02.2008, Az.: L 16 B 123/07 KR ER, Beschl. vom 17.06.2008, Az.: L 16 B 23/08 KR

ER, www.sozialgerichtsbarkeit.de).

Das SG hat zu Recht die Auffassung vertreten, es sei bereits ein Anordnungsanspruch

nicht glaubhaft gemacht. Der Ausgang eines Hauptsacheverfahrens ist derzeit nicht

einmal als offen zu bewerten. Zur Begründung bezieht sich der Senat entsprechend §

153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die zutreffenden erstinstanzlichen

Entscheidungsgründe, denen er sich nach eigener Prüfung der Sach- und Rechtslage

vollinhaltlich anschließt. Das SG hat im Ergebnis und in der Begründung zutreffend und

erschöpfend dargelegt, dass der geltend gemachte Anspruch nicht besteht. Dass sich

die vom SG zugrunde gelegte Sachlage geändert haben könnte, hat die ASt'in im

Beschwerdeverfahren weder vorgetragen noch glaubhaft gemacht. Insbesondere hat die

ASt'in die von ihr geltend gemachte negative Gesundheitsentwicklung nicht ärztlich

belegt. Unabhängig davon vermag der Senat aber auch nicht zu erkennen, dass die von

der ASt'in beschriebenen Schübe nach Umstellung der Behandlung auf

Cortisonpräparate zu dauerhaften Funktionsbeeinträchtigungen und

Gesundheitsschäden geführt haben sollten, so dass der Schweregrad einer

lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden (vgl. BSG SozR 4- 2500 § 31

Nr. 4) oder einer zumindest wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung (vgl. BSG

SozR 4-2500 § 27 Nr. 7) im Sinne der Rechtsprechung des BSG, der sich der

erkennende Senat ausdrücklich anschließt, erreicht wäre. Der Senat vermag sich nicht

der weiten Auslegung der ASt'in anzuschließen, die eine - ebenfalls nicht glaubhaft

gemachte - Verkürzung der Lebenserwartung um zehn Jahre bei Vorliegen der MS-

Erkrankung ausreichen lassen möchte. Mit dem BSG ist der Senat vielmehr der

Auffassung, dass das vom BVerfG herangezogene Kriterium der Lebensbedrohlichkeit

einer Erkrankung "bei weiter Auslegung sinnentleert würde, weil nahezu jede schwere

Krankheit ohne therapeutische Einwirkung irgendwann auch einmal lebensbedrohende

Konsequenzen nach sich zieht. Das kann aber ersichtlich nicht ausreichen, das

Leistungsrecht des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) und die dazu

bestehenden untergesetzlichen Regelungen nicht mehr als maßgebenden rechtlichen

Maßstab für die Leistungsansprüche der Versicherten anzusehen" (vgl. BSG SozR 4-

2500 § 27 Nr. 10 Randnummer - RN 34)."Vielmehr ist in die Beurteilung einzubeziehen"

(vgl. BSG USK 2007-36), "ob sich die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufs schon

in näherer oder erst in ganz ferner, noch nicht genau absehbarer Zeit zu konkretisieren

droht (vgl. BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 8, RN 19; BVerfG, stattgebender

Kammerbeschluss vom 6.2.2007, Az.: 1 BvR 3101/06, www.juris.de) und eine

notstandsähnliche Situation im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck

kommenden Problematik vorliegt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 8 RN 20)", an der es

bei der ASt'in offensichtlich fehlt.

Der Senat weist weiter ergänzend darauf hin, dass die ASt'in auch fehl in der Annahme

geht, sie könne aus der Gewährung der Leistungen in der Vergangenheit einen

Leistungsanspruch für die Zukunft herleiten. Im Gegensatz zur Auffassung der ASt'in ist

bei der Frage, ob eine Leistungspflicht einer gesetzliche Krankenkasse besteht, nicht

auf den Zeitpunkt der erstmaligen Behandlung einer Krankheit, sondern auf den

Zeitpunkt der Ausstellung der jeweiligen ärztlichen Verordnung des Arzneimittels, das

zur Behandlung eingesetzt wird, abzustellen (vgl. beispielhaft zur vergleichbaren

Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln: BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 21; SozR 4-2500 § 33 Nr

11). Die Anspruchsvoraussetzungen müssen auch im Zeitpunkt der erneuten

Gewährung vorliegen und sind deshalb jeweils aktuell zu prüfen. Dass die AG'in aber

auch nur ein einziges Mal seit 1995 der ASt'in gegenüber eine Zusicherung abgegeben

hätte, diese werde - unabhängig von Änderungen der Sach- und Rechtslage - bis an ihr

Lebensende mit dem Arzneimittel Octagam® versorgt werden, behauptet nicht einmal

die ASt'in.

Darüber hinaus vermag der Senat auch keinen Anordnungsgrund zu erkennen. Die

ASt'in, die seit Februar 2008 nicht mehr mit Immunglubolinen behandelt wird, hat den

Wechsel offensichtlich ohne größere Auswirkungen auf ihren Gesundheitszustand

toleriert, wobei sie keinerlei Einzelheiten zu der gegenwärtigen Behandlung

vorgetragen, geschweige denn glaubhaft gemacht hat. Jedenfalls sind dem Vortrag der

ASt'in keine Umstände zu entnehmen, die ein Abwarten des Ausgangs des

Hauptsacheverfahrens unzumutbar machen könnten. Vielmehr ist die ASt'in darauf

hinzuweisen, dass sie sich bei Gewährung der begehrten Leistungen im Wege des

einstweiligen Rechtsschutzes und einem Unterliegen in einem Hauptsacheverfahren

erheblichen Erstattungsansprüchen der AG'in ausgesetzt sähe, denen sie im Hinblick

auf die Kosten der begehrten Leistungen einerseits und ihre und ihres Ehemannes

eingeschränkte finanzielle Verhältnisse andererseits kaum erfüllen können dürfte; denn

in einem einstweiligen Rechtsschutz könnte sie lediglich eine vorläufige Versorgung

erstreiten.

Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung von §§ 193, 183

SGG.

Der Beschluss ist unanfechtbar, § 177 SGG.