Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 29/05

LSG NRW: vergütung, grenzwert, verfügung, rka, krankenversicherung, verrechnung, drucksache, rückforderung, trennung, enteignung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 29/05
Datum:
16.11.2005
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 29/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Münster, S 2 KA 139/00
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufungen des Klägers gegen die Urteile des Sozialgerichts
Münster vom 06.10.2003 werden zurückgewiesen. Der Kläger trägt die
Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über eine Honorarminderung des vom Kläger in allen Quartalen
des Jahres 1999 abgerechneten vertragszahnärztlichen Honorars aufgrund der von der
Beklagten im Jahre 1999 erlassenen Änderung ihres Honorarverteilungsmaßstabes
(HVM) und der Anlage hierzu.
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Infolge der Budgetierung der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung für das Jahr 1999
durch Art. 15 des Gesetzes zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen
Krankenversicherung vom 18.12.1998 (BGBI I S. 3853 (GKV-SolG)), wonach im Jahre
1999 in der nach § 85 Abs. 2 und 3 SGB V zu vereinbarenden Gesamtvergütung das
Ausgabenvolumen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz und Kieferorthopädie
die Gesamtheit der über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen abgerechneten
entsprechenden Vergütungen für das Jahr 1997 nicht überschreiten durfte, ergänzte die
Vertreterversammlung der Beklagten durch Beschluss vom 16.01.1999 den HVM und
die Anlage zum HVM. Nach § 7 HVM erfolgt die Verteilung der Gesamtvergütung nach
Einzelleistungen, den Punktzahlen des Bewertungsmaßstabs-Zahnärzte und den
vertraglich vereinbarten Punktwerten. Für die Verteilung der budgetierten Leistungen
wird in § 7 auf die Regelungen in der Anlage zum HVM verwiesen. In § 2 der Anlage
heißt es wie folgt:
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"Honorarverteilung für die Gebührentarife KCH, KB und PAR
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Honorarverteilung bei Leistungen der Teile 1, 2 Bema-Z bzw. Geb-T A, B:
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1. Bis zu einem Grenzwert (Punktmenge) werden die Leistungen der Teile 1 und 2
Bema-Z/Geb-T A und B mit den vertraglich vereinbarten Punktwerten vergütet. Die
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Leistungen nach Teil 1 Bema-Z/GebT A werden ohne Individualprophylaxe
berücksichtigt.
2. Bestimmung des Grenzwertes (Bemessungsgrenze): Grundlage für die Bestimmung
des Grenzwertes sind die Abrechnungsvolumina des Jahres 1997. Der Grenzwert (in
Punkten) pro Fall ermittelt sich aus den entsprechenden Punktmengen des
Abrechnungsjahres 1997. Daraus wird die durchschnittliche Punktmenge pro Fall
ermittelt. Der Grenzwert wird an den rechnerischen Ergebnissen orientiert, variiert, vom
Vorstand festgelegt und in amtlichen Mitgliederrundschreiben veröffentlicht.
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3. Die durchschnittliche Fallzahl wird unter Berücksichtigung der Inhaber aller
zahnärztlichen Praxen ermittelt. Für die Zuordnung zu einer Fallgruppe ist die Zahl der
gleichberechtigten Inhaber maßgebend sowie die nach § 7 dieser Anlage zu
berücksichtigenden angestellten Zahnärzte und Assistenten. Die von einer
Gemeinschaftspraxis abgerechneten Fälle werden durch die Zahl der sie betreibenden
Praxisinhaber geteilt.
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Der durchschnittliche Fallwert wird getrennt nach Zahnärzten, Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgen, Oralchirurgen, Parodontologen und Kieferorthopäden sowie getrennt
nach Primärkassen einschließlich Bundesknappschaft und Ersatzkassen ermittelt.
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4. In einem Quartal nicht verbrauchte Punktmengen werden auf die Folgeabrechnungen,
getrennt nach Primär - einschließlich Bundesknappschaft und Ersatzkassen übertragen.
Nicht vergütete Punktmengen werden in den Folgequartalen, getrennt nach Primär -
einschließlich Bundesknappschaft und Ersatzkassen in dem Volumen vergütet, in dem
Grenzwertpunktmenge in den Folgequartalen unterschritten wird.
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5. Die durchschnittliche Fallzahl (insgesamt für Ersatzkassen, Primärkassen,
Bundesknappschaft) wird folgendermaßen festgesetzt:
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451 - 550 Fälle (pro Quartal)
12
Die Staffelung der Zuschläge bei den Fallzahlgruppen (insgesamt für Ersatzkassen,
Primärkassen, Bundesknappschaft) wird folgendermaßen festgesetzt:
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1 - 150 Fälle um 50 % 151 - 250 Fälle um 40 % 251 - 350 Fälle um 30 % 351 - 450 Fälle
um 20 % 451 - 550 Fälle Durchschnitt.
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Praxen oberhalb der durchschnittlichen Fallzahlgröße erhalten einen Abschlag vom
Grenzwert für alle Fälle, die über die durchschnittliche Fallzahl hinaus abgerechnet
werden.
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Die Staffelung der Abschläge bei den Fallzahlgruppen (insgesamt für Ersatzkassen,
Primärkassen, Bundesknappschaft) wird folgendermaßen festgesetzt:
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551 - 730 Fälle um 10 % 731 - 910 Fälle um 20 % 911 - 1090 Fälle um 30 % 1091 und )
um 40 %".
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Mit Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten vom 07.05.1999 wurde § 2 der
Anlage zum HVM rückwirkend zum 01.02.1999 geändert. Für die Gruppe der Zahnärzte
wurde dabei unter anderem eine Differenzierung bei den Fallgruppenzahlen von 451 bis
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500 Fällen vorgesehen. Für diese Fallgruppenzahlen wurde ein Zuschlag von 10 %
festgesetzt.
Der durchschnittlichen Fallzahlgruppe wurde eine unverkürzt zu vergütende
Punktmenge von 77 Punkten bei den Ersatzkassen und von 82 Punkten bei den
Primärkassen zugeordnet. Ab dem III. Quartal 1999 betrug im Bereich der Primärkassen
die ungekürzt zu vergütende Punktmenge 78 Punkte und im Bereich der Ersatzkassen
weiterhin 77 Punkte. Für das Quartal IV/1999 belief sich die maßgebliche Punktmenge
für die Ersatzkassen auf 81 und für die Primärkassen auf 82 Punkte.
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Mit Bescheiden vom 16.11.1999 berechnete die Beklagte auf der Grundlage dieses
HVM das Honorar des Klägers für die Quartale II/1999 bis IV/1999. Für das Quartal
II/1999 ergab sich dabei im Ersatzkassenbereich bei 225 Fällen ein prozentualer
Vergütungsanspruch in Höhe von 81,64 % und im Bereich der Primärkassen bei 252
Fällen ein Anteil von 90,14 %. Im Quartal III/1999 betrugen diese Werte bei 270 Fällen
im Ersatzkassenbereich 82,42 % und bei 244 Fällen im Primärkassenbereich 79,36 %,
im Quartal IV/1999 im Ersatzkassenbereich bei 274 Fällen 100 % und im
Primärkassenbereich bei 307 Fällen 90,15 %. Insbesondere wurde dem Kläger in
diesen drei Quartalen im Ersatzkassenbereich ein Honorar in Höhe von 7.963,54 Euro
(15.575,33 DM) und im Bereich der Primärkassen in Höhe von 9.649,73 Euro (18.873,23
DM) nicht vergütet. Für das Quartal I/1999 wurde dem Kläger für 152 Fälle im
Ersatzkassenbereich ein Honorar in Höhe von 2131,50 DM nicht vergütet, für 138 Fälle
im Primärkassenbereich ein Honorar in Höhe von 3.684,55 DM. Wegen dieses Quartals
war das Verfahren S 2 KA 5/00, später S 2 KA 10/05 vor dem Sozialgericht Münster
anhängig, das die Beteiligten im Hinblick auf die nachfolgend ergangenen oben
beschriebenen Bescheide für gegenstandslos erklärt haben. Gegen alle
Honorarbescheide für das Jahr 1999 erhob der Kläger Widersprüche.
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Zur Begründung seiner Widersprüche machte er geltend, der HVM für das Jahr 1999
verstoße gegen geltendes Recht, da er nicht zu einer gleichmäßigen Verteilung des
Honorars auf das gesamte Kalenderjahr führe. Die Beklagte habe außerdem neben den
Versicherten der Ersatzkassen und der Primärkassen noch die Gruppe der
Fremdkassenpatienten gebildet, deren Honorierung ohne Begrenzung 1:1 erfolge.
Diese Fremdkassenpatienten würden bei der Bestimmung der maßgeblichen
Fallgruppenzahl berücksichtigt. Die Berücksichtigung der Fremdkassenpatienten führe
zu einer Kürzung der Punktzahl bei den anderen Patientengruppen, obwohl diese
Punktzahl von vornherein nicht ausreichend gewesen sei. Eine weitere
Fallgruppenzahlerhöhung erfolge durch die Patientendoppelzählung bei zusätzlicher
KB-Leistung. Der HVM für das Jahr 1999 verstoße wegen der damit verbundenen
Honorarkürzung gegen Art. 12 und 14 Grundgesetz (GG).
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Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 14.11.2000 die Widersprüche des
Klägers als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, Fremdkassenfälle
seien nur für die Zuordnung in die jeweilige Fallgruppe relevant. Bei der
Honorarverteilung würden diese Fälle nicht berücksichtigt, da die Honorierung insoweit
im Rahmen des Fremdkassen-Budgetausgleichs erfolge. Der HVM für das Jahr 1999
sei auch wirksam. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 03.12.1997, Az.: 6
Rka 21/97 verstoße eine Kombination von Fall- und Punktzahlenobergrenzen mit dem
Ziel der Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit
nicht gegen höherrangiges Recht. In dieser Entscheidung habe das
Bundessozialgericht außerdem festgestellt, dass aus § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V nicht die
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Forderung entnommen werden könne, die zahnärztlichen Leistungen müssten nach
ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, d. h. mit einem für alle Leistungen
einheitlichen Punktwert, honoriert werden. Es sei - so das Bundessozialgericht - auch
nicht rechtswidrig, wenn die für konservierend/chirurgische Leistungen abgerechneten
Punkte aufgrund von Grenzwertüberschreitungen in jedem Quartal gänzlich
unberücksichtigt bleiben würden, da dies lediglich zur Folge habe, dass
bei einer Überschreitung des Grenzwertes die Höhe der Vergütung für einzelne
Leistungen sinke. Eine Verrechnung von Überschreitungen im KCH/KB-Bereich mit
Unterschreitungen im Bereich Zahnersatz sei für 1999 durch Art. 15 GKV-SolG
ausgeschlossen. Sofern ein Behandlungsfall bei zusätzlicher Kieferbruchbehandlung
bei der Berechnung der Fallzahlen zweimal berücksichtigt werde, so sei zu beachten,
dass es sich um jeweils voneinander getrennte Abrechnungen handele. Aus
datenschutzrechtlichen Gründen sei ein Patientenbezug nicht erlaubt. Zudem würde der
Grenzwert zweimal berücksichtigt. Ein Verstoß gegen Art. 12 und 14 GG durch den
HVM sei nicht gegeben.
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Gegen den am 21.11.2000 zugestellten Widerspruchsbescheid für die Quartale II/1999
bis IV/1999 hat der Kläger am 12.12.2000 Klage erhoben. Zur Begründung seiner Klage
trägt er vor, der HVM für das Jahr 1999 verstoße gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit in zweierlei Hinsicht. Art. 12 und 14 GG würden im
Hinblick auf die Grundversorgungspflicht der Patienten nach dem Kassenvertrag
verletzt. Der HVM für das Jahr 1999 beinhalte keine Berücksichtigung eines floatenden
Punktwertes. Er sorge auch nicht für eine gleichmäßige Verteilung der
Ausgabenvolumina auf das gesamte Jahr, so dass Art. 15 GKV-SolG verletzt werde. Bei
Erreichen einer bestimmten Fallpunktzahl werde aufgrund der Regelungen im HVM
eine Honorierung notwendiger konservierend/chirurgischer
Grundversorgungsbehandlungsleistungen vollständig und gänzlich unmöglich. Der
HVM berücksichtige auch keine Praxisbesonderheiten wie Arbeitszeit,
Krankheitsausfälle, Urlaub und Notdienst. Der HVM verstoße zudem gegen § 85 Abs. 2
Satz 3 SGV. Nach dieser Vorschrift sei die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen
für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten nicht zulässig. Der HVM für
das Jahr 1999 differenziere jedoch nach der Kassenzugehörigkeit des Patienten. So
genannte Fremdkassenpatienten würden über die Fallzahlpunktwertstufe nach einem
floatenden Punktwert adäquat nach der Behandlungseinzelleistung bewertet. Dieser
floatende Punktwert ermögliche außerdem eine gerechte Honorarverteilung. Die reine
fallzahlabhängige Honorarzuteilung führe außerdem zu einer Maximierung der
Ungerechtigkeit bei der Leistungsbewertung und zu einer weiteren Schadenssteigerung
in seiner Praxis. Die Beklagte könne durchaus eine bestimmte Vorverteilung von
Honoraren über fallzahlabhängige Kontingente vornehmen. Es sei jedoch erforderlich,
eine leistungsgerechte Nachjustierung über ein Ausgleichsverfahren durchzuführen. Die
Regelungen im HVM hätten insbesondere im Quartal III/99 dazu geführt, dass
wochenweise keinerlei Einzelleistungshonorierung sichergestellt gewesen sei, so dass
eine gleichmäßige Honorarverteilung durch den HVM nicht gewährleistet gewesen sei.
Die Regelungen über die Wirtschaftlichkeitsprüfungen und die Budgetierungen im SGB
V seien verfassungswidrig. Die Einzelleistungsvergütung sei verfassungsmäßig
geschütztes Grundrecht. Die Beklagte sei zwar berechtigt, im Rahmen gesetzlicher
Vorgaben einen HVM zu erlassen. Dieser müsse aber gerecht sein. Dies beinhalte eine
lineare, gleichmäßige Involvierung von Restvergütungskontingenten von
Einzelleistungen. Trotz der gesetzlichen Vorgabe für zwei Budgettöpfe sei eine gerechte
Budgetverteilung mittels intellektuellem HVM denkbar und realisierbar. Die Regelungen
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im HVM hätten zur Folge, dass Praxen mit erhöhter konservierend/chirurgischer
Tätigkeit für andere Praxen, die hauptsächlich Prothetik herstellten und die begrenzten
Punktfallkontingente als so genannten Begleitleistungen mit abrechnen könnten und
erstattet bekämen, mitarbeiten würden. Aufgrund der Punktfallgrenze käme es dazu,
dass z. B. in der Fallzahlstufe 551 - 730 trotz erbrachter Einzelleistungen keinerlei
Honorierung stattfinde. Die Untersuchungen nach § 196 Abs. 1 Satz 2 RVO (Beratung
einer Schwangeren) hätten bei der Honorarverteilung herausgerechnet werden müssen.
Die Regelungen im HVM führten außerdem dazu, dass Grenzwertüberschreitungen in
sämtlichen Quartalen nicht ausgeglichen werden könnten. Es sei auch nicht
nachzuvollziehen, aus welchen Gründen für die Festsetzung des Grenzwertes auf das
Jahr 1997 zurückgegriffen worden sei. Im HVM für das Jahr 2002 seien die
Abrechnungsvolumina des letzten vorliegenden auswertbaren Vorquartals als
maßgeblich bestimmt worden.
Der Kläger hat beantragt,
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die Bescheide vom 16.10.1999, 18.01.2000 und 17.04.2000 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 14.11.2000 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
über den Honoraranspruch für das Jahr 1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung
des Gerichts neu zu entscheiden.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Zur Begründung ihres Antrags trägt sie vor, der HVM für das Jahr 1999 sei wirksam.
Dieser HVM verstoße insbesondere nicht gegen höherrangiges Recht.
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Im Rahmen des so genannten Jahresausgleichsverfahrens nach § 9 ihres HVM wurde
gegenüber dem Kläger im Ersatzkassenbereich ein Honorar in Höhe von 2.353,37 DM
nachvergütet. Mit Bescheid der Beklagten vom 14.10.2002 wurde für den Bereich der
Primärkassen eine Rückforderung in Höhe von 640,11 Euro geltend gemacht. Die
Beklagte legte der Berechnung der Höhe der Rückforderung die budgetrelevante
Abrechnungssumme von 76.946,52 Euro und den nach Abschluss des Verfahrens mit
den Primärkassen festgestellten Prozentsatz der Honorarrückforderung in Höhe von
0,83188652 % zugrunde. Den auch hiergegen erhobenen Widerspruch wies die
Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 09.01.2003 zurück. Ein weiterer
Honorareinbehalt sei notwendig geworden, nachdem das Gesamdbudget für die
Bereiche KCH, KFB und PAR überschritten worden sei. Mit seiner hiergegen
gerichteten Klage hat der Kläger vorgetragen, dass bereits der HVM für das Jahr 1999
unwirksam sei und die Beklagte mit der Durchführung des Jahresausgleichsverfahrens
den bereits entstandenen Schaden weiter vergrößert habe.
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Der Kläger hat insofern beantragt,
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den Bescheid der Beklagten vom 14.10.2002 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 09.01.2003 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,
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1. das Jahresausgleichsverfahren für das Jahr 1999 gem. § 9 der Anlage zum HVM für
die Bereiche KCH, KFB und PAR bei den Primärkassen unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts neu durchzuführen,
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2. den einbehaltenen Betrag von 640,11 Euro wieder auszubezahlen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig gehalten.
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Mit Urteilen vom 06.10.2003 hat das Sozialgericht die Klagen abgewiesen. Zur
Begründung hat es ausgeführt, dass keine Bedenken gegen die Wirksamkeit der
Rechtsgrundlagen für den HVM noch gegen deren bescheidmäßige Umsetzungen
bestehen:
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Ermächtigungsgrundlage für die Anlage zum HVM ist § 85 Abs. 2 bis 4 SGB V i.V.m. Art.
15 GKV-SolG. Bei den maßgeblichen Vorschriften handelt es sich um
Berufsausübungsregelungen, die im Einklang mit Art. 12 GG stehen.
Berufsausübungsregelungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich, wenn sie durch
vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt sind. Ziel des GKV-SolG war
die Ausgabenbegrenzung zur Beitragssatzstabilisierung in der gesetzlichen
Krankenversicherung, weil es nach Auffassung des Gesetzgebers ab dem Jahre 1997
zu sozial- und gesundheitspolitisch unvertretbaren Belastungen der Versicherten
gekommen war (BT-Drucksache 14/24 Seite 13f). Da die Existenz und Finanzierbarkeit
der gesetzlichen Krankenversicherung im Sozialstaatsprinzip des Art. 20 GG
begründete wichtige Gemeinschaftsgüter sind, sind zur Stabilisierung und Erhaltung
dieses Systems auch gravierende Eingriffe in die Freiheit der Berufsausübung
gerechtfertigt (Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18.12.1996, Az.: L
11 KA 131/96 m.w.N.). Die für das 1999 maßgeblichen Vorschriften, insbesondere Art.
15 GKV-SolG, betreffen in erster Linie den Zuwachs der Gesamtvergütung für dieses
Jahr. Die dort vorgenommene Begrenzung des Zuwachses durch die Bezugnahme auf
die über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen abgerechneten Vergütungen des
Jahres 1997 diente der Schaffung der Voraussetzungen für die Durchführung einer
Strukturreform im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung zum 01.01.2000 (BT-
Drucksache 14/24 S. 25). Im Hinblick auf die mit der gesetzlichen Neuregelung
verfolgten Ziele ist die dem HVM zugrunde liegende Regelung für mit Art. 12 GG
vereinbar.
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Diese Regelungen führen auch nicht zu einer unzulässigen Enteignung im Sinne des
Art. 14 GG. Durch die in Art. 15 GKV-SolG vorgenommene Beschränkung des
Zuwachses der Honorarvergütung wird nämlich nicht in einen bereits bestehenden
Honoraranspruch des Klägers eingegriffen. Dieser hat vielmehr lediglich Anspruch auf
Honorarvergütung unter Zugrundelegung der vereinbarten Gesamtvergütung. Ein
bereits bestehender Honoraranspruch wird daher durch Art. 15 GKV-SolG nicht berührt;
vielmehr gestaltet diese Vorschrift den Honoraranspruch des einzelnen Zahnarztes.
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Auch die Regelungen in der Anlage zum HVM sind als wirksam anzusehen. Sie stehen
zunächst im Einklang mit den Vorgaben in § 85 Abs. 4 SGB V. Die Verteilung der
Gesamtvergütung geschieht in der Weise, dass der für die Berechnung der
Gesamtvergütung vereinbarte einheitliche Bewertungsmaßstab und die dazu
ergangenen Abrechnungsbestimmungen (z.B. Bema-Z) als Grundlage für die
Honorarverteilung nach Einzelleistungen beschlossen wurden. Die Beklagte hat die
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Bewertungsansätze dieser Regelwerke über den HVM an den Zahnarzt weiterzugeben.
Gleichwohl erlangt der einzelne Zahnarzt keinen Anspruch auf bestimmte Beträge der
Gesamtvergütung, sondern lediglich eine Forderung auf Teilnahme an deren
Ausschüttung. Deshalb richtet sich die Verteilung dieser Gesamtvergütung allein nach
den von den Kassenärztlichen Vereinigungen beschlossenen Grundsätzen.
Insbesondere ist es zulässig, mittels Honorarverteilungsmechanismen den Punktwert für
zahnärztliche Leistungen zu stabilisieren und unvertretbaren Mengenausweitungen
entgegenzutreten (Landessozialgericht Nordrhein-Westf a.a.O.).
Honorarverteilungsregelungen sind in erster Linie an den gesetzlichen Vorgaben des §
85 Abs. 4 SGB V zu messen. Zentrale Bedeutung kommt dabei der Vorschrift des § 85
Abs. 4 Satz 3 SGB V zu, nach der bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und
Umfang der Leistungen des Vertragszahnarztes zugrunde zu legen sind. Nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 03.12.1997, Az.: 6 Rka 21/97)
kann dieser Vorschrift allerdings nicht die Forderung entnommen werden, die
Leistungen der Vertragszahnärzte müsste nach ihrer Art und ihrem Umfang stets
gleichmäßig, d. h. mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktewert, honoriert
werden. Demgemäß hat es das Bundessozialgericht als zulässig angesehen, dass eine
Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge erfolgt, dass die
vertragszahnärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem einheitlichen
Bewertungsmaßstab im selben Verhältnis, sondern abhängig von der
Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich unterschiedlich hoch vergütet
werden. § 85 Abs. 4 S. 5 SGB V sieht ausdrücklich die Möglichkeit einer
unterschiedlichen Verteilung der Gesamtvergütung nach Arztgruppen und
Versorgungsgebieten vor.
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Den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen stehen mehrere rechtlich zulässige
Möglichkeiten der Verteilung der Gesamtvergütung im Rahmen des HVM zu. Die
Spannweite dieser Möglichkeiten reicht vom floatenden Punktwert bis zur Kappung
jeglicher Vergütung für den Fall, dass die zur Verfügung stehenden Mittel vollständig
aufgezehrt sind. Im Hinblick auf die berufsregelnde Tendenz von
Honorarverteilungsvorschriften dürfen die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die
Verteilung der Gesamtvergütung allerdings nicht frei nach ihrem Ermessen gestalten;sie
sind vielmehr an den Grundsatz der leistungspropotionalen Verteilung gebunden, der
besagt, dass die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind. Der
normsetzenden Körperschaft bleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte
Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem
Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen
Verpflichtungen gerecht zu werden (Bundessozialgericht, a.a.O.). Entgegen der
Auffassung des Kläger besteht daher keine Verpflichtung der Beklagten, die
Honorarverteilung im Jahre 1999 auf der Grundlage eines floatenden Punktwertes
vorzunehmen. Durch die im HVM für das Jahr 1999 getroffenen Regelungen wird auch
sichergestellt, dass die jeweiligen Ausgabenvolumina gleichmäßig auf das ganze Jahr
verteilt werden. Diese in Art. 15 Abs. 1 Satz 6 GKG-SolG enthaltene Forderung hat nicht
zur Folge, dass den Vertragszahnärzten für jedes Quartal ein gleich hohes Honorar
gezahlt werden muss. Vielmehr soll hierdurch lediglich sichergestellt werden, dass
entsprechend den Fallzahlen für das gesamte Kalenderjahr 1999 aus der nach Art. 15
Abs. 1 Satz 1 GKV-SolG vereinbarten Gesamtvergütung Honorarzahlungen erfolgen
können. Dieses Ziel wird mit den im HVM getroffenen Regelungen erreicht. Es ist auch
nicht zu beanstanden, dass die Beklagte auf die Werte aus dem Jahr 1997 abgestellt
hat. Damit hat sie lediglich die Vorgaben in Art. 15 GKV-SolG umgesetzt.
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Sofern der Kläger geltend macht, die vertragszahnärztliche Leistung nach § Abs. 1 Satz
2 RVO unterliege nicht der Honorarbegrenzung, ist dieses Vorbringen unerheblich.
Diese Leistung wurde nämlich im Jahre 1999 überhaupt nicht vom Bema-Z erfasst. Der
HVM enthält jedoch nur Regelungen über die Vergütungen nach dem Bema-Z.
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Die von der Beklagten im HVM getroffene Regelung kommt der Bildung eines
praxisbezogenen, fallzahlabhängigen Budgets nahe. Da der Vertragszahnarzt die in
einem Behandlungsfall nicht "verbrauchten" Punkte auf einen anderen Fall und in
einem Quartal nicht verbrauchte Punkte auf ein anderes Quartal übertragen kann, steht
ihm ein allein von seiner Fallzahl abhängiges Jahreskontingent von Punkten zur
Verfügung, die mit einem festen Punktwert vergütet werden. Dies führt zu einer
wirtschaftlichen Kalkulierbarkeit der Einnahmesituation. Dieses System schließt für den
Regelfall auch aus, dass ein Vertragszahnarzt für bestimmte Leistungen keine
Vergütung während des Jahres 1999 erhält. In jedem Quartal wird bis zum Erreichen
des Grenzwertes das Honorar nämlich nach dem vertraglich vereinbarten Punktwert
berechnet. Erst im Falle des Überschreitens der maßgeblichen Grenzpunktmenge wird
die Vergütung auf einen vom Grad der Überschreitung abhängigen vom-Hundert-Satz
gekürzt. Das von der Beklagten gewählte System der Honorarverteilung entspricht dem
vom Bundessozialgericht im Urteil vom 03.12.1997, Az.: 6 Rka 21/97 zu beurteilenden
und für rechtmäßig befundenen Verteilungsmaßstab. Auch der für das Jahr 1999
maßgebliche HVM entspricht den Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V, da Art und Umfang
der zahnärztlichen Leistungen bei den dort getroffenen Regelungen ausreichend
Berücksichtigung gefunden haben.
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Entgegen der Auffassung des Klägers liegt auch kein Verstoß gegen § 85 Abs. 4 S. 4
SGB V vor. Dem Zahnarzt steht für jedes Quartal eine von der Fallzahl abhängige
Punktmenge zur Verfügung, für die er eine volle Vergütung erhält. Die vom Kläger
gerügte Verrechnung mit den nicht vergüteten Punktmengen aus den Vorquartalen hat
auf diesen Honoraranspruch keine Auswirkung. Die in § 2 Ziff. 4 der Anlage zum HVM
getroffene Regelung dient in erster Linie dazu, die Erhöhung der Vergütung eines
Vertragesarztes in einem Quartal, in dem er die maßgebliche Grenzwertpunktmenge
nicht erreicht hat, dadurch zu ermöglichen, dass die in diesem Quartal nicht verbrauchte
Punktmenge für die in den Vorquartalen nicht vergüteten Punktmengen verbraucht
werden können.
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Die Regelungen in der Anlage zum HVM verstoßen auch nicht gegen den aus Art. 12
Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit.
Nach diesem Grundsatz müssen die innerhalb von Arztgruppen typischerweise
bestehenden Unterschiede durch entsprechende Differenzierungen beachtet werden,
wobei eine typisierende Betrachtungsweise gerechtfertigt ist, um
Honorarverteilungsregelungen praktikabel handhaben zu können (Bundessozialgericht,
Urteil vom 07.02.1996, Az.: 6 Rka 61/94). Im maßgeblichen HVM der Beklagten werden
bei den Fallzahlen unterschiedliche Grenzwerte für Zahnärzte, die keiner Sondergruppe
angehören, sowie für Kieferorthopäden, Oralchirurgen und Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgen festgesetzt. Einer weitergehenden Differenzierung innerhalb einer
dieser Arztgruppen bedarf es nicht, weil der zahnärztliche Behandlungsbedarf -
vorbehalten der Spezialgebiete - im Wesentlichen homogen ist (Landessozialgericht
Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18.12.1996, Az.: L 11 KA 131/96). Die vom Kläger
geforderte weitergehende Berücksichtigung "gewachsener Praxisstrukturen" ist daher
nicht erforderlich.
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Es ist auch mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit vereinbar, dass der
HVM keine Härtefallregelung enthält. Die vom Kläger geforderte zusätzliche
Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten oder von privaten Belangen, brauchte im
HVM nicht zu erfolgen. Den Praxisbesonderheiten, die sich aus einer geringen Fallzahl
ergeben, hat die Beklagte dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass Zahnärzten
mit unterdurchschnittlichen Fallzahlen in Abhängigkeit von der individuellen Fallzahl
Zuschläge von bis zu 50 v. H. gewährt werden. Die Höhe der jeweiligen Zuschläge sieht
die Kammer als ausreichend an. Der für das Jahr 1999 maßgebliche HVM hinderte die
Vertragszahnärzte auch nicht daran, durch eine Umsatzsteigerung auf das angestrebte
Umsatzniveau zu kommen. Da der HVM von einer durchschnittlichen Fallzahl für jede
Zahnarztpraxis ausgeht und keine Obergrenze festgelegt wird, ab der eine Vergütung
nicht mehr erfolgt, besteht für jeden Zahnarzt die Möglichkeit, durch eine Erhöhung der
Fallzahlen auch die maßgebliche Grenzpunktmenge zu steigern.
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Die Beklagte hat auch in rechtmäßiger Weise die Berücksichtigung der Fremdkassen-
Patienten geregelt. Nur durch die Einbeziehung dieses Personenkreises in die Zahl der
behandelten Patienten wurde eine zuverlässige Aussage über die jeweilige
Praxisgröße ermöglicht. Dass die Fremdkassenpatienten bei der Grenzpunktmenge
nicht berücksichtigt worden sind, beschwert den Kläger nicht, weil er die gegenüber
diesen Patienten erbrachten Leistungen gesondert abrechnet. Bei der Verteilung der
Gesamtvergütung nach dem HVM findet dieser Personenkreis daher zutreffend keine
Berücksichtigung.
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Es kommt nicht darauf an, ob die Vertreterversammlung der Beklagten im Mai 1999
berechtigt war, den HVM rückwirkend zum 01.02.1999 zu ändern. Der Kläger wird
nämlich von dieser Änderung nicht betroffen, da sich die Änderung nur auf die
Fallgruppenzahl 451 bis 500 bezieht. In den streitigen Quartalen für das Jahr 1999 hat
der Kläger jedoch diese Fallgruppenzahl überschritten, sodass die rückwirkend erfolgte
Änderung insoweit keine Auswirkungen auf die Vergütung des Klägers hatte.
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Der HVM für das Jahr 1999 ist auch nicht deshalb als unwirksam anzusehen, weil er
anders als z. B. der für das Jahr 2000 maßgebliche HVM keine Gelungen über einen
Budgetausgleich enthält. Ein solcher Budgetausgleich wurde für das Jahr 1999 nämlich
zwingend durch Art. 15 GKV-SolG ausgeschlossen. Die in dieser Vorschrift enthaltenen
Regelungen differenzieren zwischen der Gesamtvergütung für die Bereiche KCH,
Kieferbruch und Parodontose sowie den Gesamtvergütungen für Zahnersatz und
kieferorthopädische Leistungen. Während die Gesamtvergütung für die zuerst
genannten Bereiche entsprechenden Vergütungen für das Jahr 1997 nicht
überschreiten darf, sieht Art. 15 Abs. 1 S. 2 GKV-SolG für die Bereiche Zahnersatz und
Kieferorthopädie insoweit abweichende Regelungen vor, als die im Jahre 1997 für diese
Bereiche abgerechneten Vergütungen noch um 5 v. H. zu kürzen sind. Aus der im
Gesetz enthaltenen Differenzierung wird deutlich, dass für das Jahr 1999 eine strenge
Trennung zwischen den einzelnen Budgets bestehen sollte. Mit dieser strengen
Trennung sollte auch der mit dem GKV-SolG verfolgte Zweck der Entlastung der
Krankenkassen verwirklicht werden. Dieser Entlastung dienst die Rückzahlung der auf
die einzelnen Budgets entfallenden nicht verbrauchten Mittel an die Krankenkassen.
Weil nach den gesetzlichen Vorgaben für das Jahr 1999 ein Budgetausgleich nicht
stattfinden sollte, bestand für die Beklagte auch keine Möglichkeit, einen solchen
Ausgleich in dem für das Jahr 1999 maßgeblichen HVM vorzusehen. Da die Beklagte
die Honorarverteilung aufgrund eines wirksamen HVM vorgenommen hat und da die
51
Honorarverteilung für die streitigen Quartale im Jahre 1999 entsprechend den Vorgaben
im HVM erfolgt ist, sind die mit der Klage angefochtenen Bescheide rechtmäßig.
Die Beklagte hat auch in zutreffender Weise die Höhe der Honorarrückforderung gem. §
9 Abs. 4 der Anlage des HVM bestimmt, weil nach Abschluss des Verfahrens mit den
Primärkassen der sich ergebende Prozentsatz für eine Honorarrückforderung der
Berechnung zugrunde gelegt worden sei. Entgegen der Auffassung des Klägers ist die
Durchführung mehrerer Jahresausgleichsverfahren auch nicht unsinnig. Dies ist
zwangsläufig Folge der unterschiedlichen Gesamtbudgets für die Primär- und die
Ersatzkassen.
52
Gegen diese Urteile richten sich die Berufungen des Klägers, die ursprünglich unter den
Aktenzeichen L 11 KA 146/03 und L 11 KA 149/03 anhängig waren und nach
Wiederaufnahme der Verfahren unter den neuen Aktenzeichen fortgeführt worden sind.
Der Senat hat die Verfahren unter dem Aktenzeichen L 11 KA 29/05 zur gemeinsamen
Verhandlung und Entscheidung verbunden, §§ 153 Abs. 1 und 113 Abs. 1 SGG. Zur
Begründung seiner Berufung trägt der Kläger unter Wiederholung und Vertiefung seines
erstinstanzlichen Vorbringens vor, die konkrete Ausgestaltung des HVM der Beklagten
sei rechtswidrig. Es läge ein Verstoß gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit durch Ungleichbehandlung von Zahnärzten vor.
Konkret rügt er dazu, dass der Kassenzuschuss bei Mehrkosten nicht ausgezahlt würde.
Der Kläger ist grundsätzlich der Auffassung, dass die Nichtauszahlung von
Honorareinteilen eine Enteignung sei und gegenüber der Honorarverteilung im Bereich
der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Nordrhein eine Ungleichmäßigkeit und
Ungerechtigkeit vorliege. Sein Praxisschaden liege in den
Nichtauszahlungskontingenten der Bescheide. Eine Ungleichgewichtung ergebe sich
dann, wenn kein Ausgleich über mehrere Quartale vorgenommen werden könne.
53
Der Kläger beantragt,
54
die Urteile des Sozialgerichts Münster vom 06.10.2003 abzuändern und nach den
jeweiligen Klageanträgen zu erkennen.
55
Die Beklagte beantragt,
56
die Berufungen zurückzuweisen.
57
Sie bezieht sich auf die ausführlichen Begründungen der angefochtenen
Entscheidungen, die sie für zutreffend hält.
58
Weitere Einzelheiten, insbesondere des umfangreichen Vorbringens des Klägers,
ergeben sich aus den Prozessakten und Verwaltungsakten der Beklagten, auf die
Bezug genommen wird.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufungen des Klägers gegen die beiden Urteile des Sozialgerichts Münster vom
06.10.2003 sind statthaft und zulässig, aber unbegründet. Gegenstand des Rechtsstreits
ist die gesamte Vergütung des Klägers für vertragszahnärztliche Leistungen nach den
streitigen Gebührentarifen in allen Quartalen des Jahres 1999 und in der konkreten
Höhe, wie sie zuletzt durch den Jahresausgleichsbescheid festgesetzt worden ist. Die
61
Honorarberechnung für das Quartal I/1999, die formal selbstständig vor dem
Sozialgericht angefochten waren, ist Gegenstand der Honorarberechnung für die
nachfolgenden Quartale gewesen, weil sowohl die Vergütung gesamt, der Gesamt-
Kassenanteil und die nicht vergüteten Honorareinteile kumuliert Gegenstand des
Bescheides vom 17.04.2000 und des Jahresabschlussbescheides geworden sind.
Der Kläger ist durch die Honorarberechnungen in den Bescheiden der Beklagten für die
einzelnen Quartale des Jahres 1999 in der Zusammenfassung und Kumulation im
Bescheid vom 17.04.2000 in Verbindung mit den jeweiligen Widerspruchsbescheiden
nicht beschwert, ebenso ist der Jahresausgleichsbescheid vom 14.10.2002 rechtmäßig.
Die Beklagte hat darin das Honorar des Klägers im Ersatzkassenbereich und
Primärkassenbereich nach § 7 ihres HVM in Verbindung mit der Anlage zutreffend
berechnet. Darin liegt kein Verstoß gegen höherrangiges Recht. Wegen der
Einzelheiten der Begründung nimmt der Senat gem. § 153 Abs. 2 SGG auf die
umfangreichen und zutreffenden Entscheidungsgründe der angefochtenen Urteile
Bezug, weil er die Berufung aus den dort dargestellten Gründen als unbegründet
zurückweist.
62
Das umfangreiche Berufungsvorbringen des Klägers führt zu keinem anderen Ergebnis.
Der Senat hat wiederholt entschieden, dass Honorarverteilungsregelungen einer
Kassen (-zahnärztlichen)Vereinigung in erster Linie an den gesetzlichen Vorgaben des
§ 85 Abs. 4 SGB V zu messen sind.
63
Zentrale Bedeutung kommt dabei der Bestimmung des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V zu,
wonach bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des
Vertrags(zahn)arztes zugrunde zu legen sind. Dieser Vorschrift kann indessen nicht die
Forderung entnommen werden, die Leistungen müssten nach ihrer Art und ihrem
Umfang stets gleichmäßig, d.h. mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert
honoriert werden. Vielmehr schließt das Gesetz eine unterschiedliche Vergütung nach
Teilbudgets, abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich,
nicht aus, solange dabei der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit gewahrt
bleibt. Damit haben die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen insbesondere die
Möglichkeit, auf gesetzlich angeordnete Beschränkungen des Anstiegs der
Gesamtvergütung flexibel zu reagieren (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 4; BSG SozR 3-
2500 § 85 Nr. 23).
64
Eine derartige Beschränkung für den Bereich der vertragszahnärztlichen Vergütung
enthielt Art 15 Abs. 1 GKV-SolG für das Jahr 1999. Danach durfte in der
Gesamtvergütung das Ausgabenvolumen für zahnärztliche Leistungen ohne ZE und
KfO die Gesamtheit der über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen abgerechneten
entsprechenden Vergütungen für das Jahr 1997 nicht überschreiten (Art 15. Abs. 1 Satz
1 GKV-SolG). Das Ausgabenvolumen für ZE und KfO durfte (ohne zahntechnische
Leistungen) die Gesamtheit der über die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen
abgerechneten entsprechenden Ausgaben für das Jahr 1997 abzüglich 5 % nicht
überschreiten (Art 15 Abs. 1 Satz 2 GKV-SolG). Darin liegt eine strikte Budgetierung der
Gesamtvergütung, hinsichtlich der Ausgaben für ZE und KfO sogar in Gestalt einer
Absenkung gegenüber dem Jahr 1997, die als legitimer Grund für ein Abweichen vom
Gebot der strikt proportionalen Leistungsvergütung anzusehen ist. Denn sie stellte die
Beklagte vor die Entscheidung, entweder die abrechenbaren Einzelleistungen zu
begrenzen oder aber auf feste Punktwerte zu verzichten. Angesichts dessen ist es nicht
zu beanstanden, dass sich die Beklagte für ein Modell entschieden hat, das beide
65
Elemente vereinigt und dabei der Garantie eines festen Punktwertes für ein bestimmtes
Kontingent pro Praxis den Vorzug vor einer Honorierung aller abgerechneten Punkte mit
einem schwankenden Punktwert gegeben hat. Wie das SG bereits dargelegt hat, kommt
die angegriffene Regelung der Bildung eines praxisbezogenen fallzahlabhängigen
Budgets gleich, das einerseits ein in hohem Maße berechenbares Einnahmevolumen
gewährleistet, andererseits schwankenden Fallzahlen und
Behandlungsnotwendigkeiten aber durch die Übertragbarkeit nicht ausgeschöpfter
Punktevolumina auf andere Fälle und sogar Quartale hinreichend Rechnung trägt.
Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art 12 Abs. 1
i.V.m. Art 3 Abs. 1 GG) in seiner konkreten Ausgestaltung des Verbotes, wesentliches
Ungleiches ohne sachlichen Grund gleich zu behandeln (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85
Nr. 28 m.w.N.), liegt ebenfalls nicht vor.
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Wie das SG in den angefochtenen Urteilen bereits zutreffend ausgeführt hat, brauchte
die Beklagte über die vorgenommene Differenzierung zwischen den Zahnarztgruppen
hinaus keine weiteren Unterscheidungen vorzunehmen, nachdem sich das
Behandlungsspektrum innerhalb der einzelnen Gruppen als hinreichend homogen
erweist.
67
Die Beklagte hat auch rechtsfehlerfrei der aus diesem Grundsatz abgeleiteten
Forderung des BSG Rechnung getragen, kleinen Praxen innerhalb angemessener Zeit,
d.h. binnen längstens fünf Jahren (vgl. zu diesem Zeitraum BSG, Urt. v. 10.12.2003 - B 6
KA 54/02 - S. 10 des Umdrucks), eine Steigerung ihres Umsatzes bis zum
Fachgruppendurchschnitt zu ermöglichen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 28; BSG
SozR 3-2500 § 85 Nr. 45). Denn das Recht hierzu ist den Vertragszahnärzten durch den
HVM der Beklagten in keiner Weise beschnitten worden.
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Die Beklagte brauchte des weiteren keine gesonderte Ausnahmevorschrift zugunsten
von Anfängerpraxen, d.h. entweder neu begründeten oder in jüngerer Vergangenheit
übernommenen Praxen, zu schaffen (vgl. im Einzelnen Senat, Urt. v. 03.03.2004 - L 11
KA 70/03 - zur Veröffentlichung in www.sozialgerichtsbarkeit.de vorgesehen). Ohnedies
wäre sie dabei nicht verpflichtet, auch den Kläger zu begünstigen, nachdem dieser
bereits seit über 16 Quartalen als Vertragszahnarzt tätig ist (vgl. BSG USK 98181).
69
Die von der Beklagten im Rahmen der Gewährung von Zuschlägen zum Grenzwert
gewählte Typisierung nach Fallzahlgruppen ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Zwar
führt sie dazu, dass eine Praxis mit einer Fallzahl am unteren Rand ihrer Fallzahlgruppe
unter Umständen einen insgesamt niedrigeren Grenzwert erhält als eine Praxis mit
weniger Fällen am oberen Rand der nächsthöheren Fallzahlgruppe. So wird eine Praxis
mit 150 Fällen aller Voraussicht nach einen höheren Grenzwert bekommen als eine
solche mit 151 Fällen. An der darin zum Ausdruck kommenden Typisierung war die
Beklagte jedoch nicht gehindert. Insbesondere war sie nicht verpflichtet, für jede
Fallzahl einen "gleitenden" Grenzwert festzusetzen. Im Rahmen der in Gestalt der
Zuschläge gewählten Vergünstigungen stand ihr nämlich ein weit gehender
Gestaltungsspielraum zu, der auch gröbere Pauschalierungen rechtfertigte. Dies gilt
nicht zuletzt einmal deshalb, weil eine im einen Quartal nachteilig betroffene Praxis
aufgrund der quartalsweise schwankenden Fallzahlen im nächsten Quartal ohne
weiteres die "Chance" hat, zu den begünstigten Praxen zu gehören, und weil zum
anderen auch insoweit der quartalsübergreifende Jahresausgleich zum Tragen kommt.
70
Zu Unrecht beanstandet der Kläger schließlich, dass die Beklagte keinen Ausgleich
zwischen den für die Gebührentarife gebildeten Teilbudgets, insbesondere eine
Übertragung der für die Gebührentarife ZE, KfO und PAR nicht benötigten Punkte auf
die Gebührentarife KCH und KB zugelassen hat.
71
Für die Vereinbarung der Gesamtvergütung des Jahres 1999 schloss Art 15 Abs. 1
GKV-SolG einen Ausgleich zwischen den Gebührentarif ZE und KfO einerseits sowie
KCH/KB und PAR andererseits zwingend aus. Diesen Ausschluss durfte die Beklagte
im Rahmen der Honorarverteilung an die Vertragszahnärzte weitergeben. Nur so konnte
sie nämlich sicherstellen, dass das Ziel des Gesetzgebers, die Ausgaben auch bezogen
auf die einzelnen Leistungsbereiche zu begrenzen, nicht durch die Übertragung nicht
verbrauchter Punktmengen auf andere Leistungsbereiche unterlaufen wurde. Dass
demgegenüber im Jahr 2000 ein Ausgleich unter den Gebührentarifen wieder möglich
war, rechtfertigt für das Jahr 1999 keine abweichende Beurteilung, weil die Geltung des
Art 15 Abs. 1 GKV-SolG auf dieses Jahr beschränkt war (vgl. Senat, Urt. v. 07.01.2004 -
L 11 KA 69/02 - www.sozialgerichtsbarkeit.de).
72
Art 15 Abs. 1 GKV-SolG verstößt nicht gegen Art 12 Abs. 1 GG (vgl. bereits Senat, Urt. v.
20.08.2001 - L 11 KA 168/00 - rkr.). Wie zuvor schon die im Jahr 1993 vorgenommene
Absenkung der Punktwerte für Leistungen bei ZE und KfO um sogar 10 % (§ 85 Abs. 2b
Satz 1 SGB V), diente auch die für das Jahr 1999 erfolgte Reduzierung des
Vergütungsvolumens um 5 % der Stabilisierung der Beitragssätze und der
"Normalisierung" der Leistungsverhältnisse in der vertragszahnärztlichen Versorgung
(vgl. zur verfassungsrechtlichen Beurteilung von § 85 Abs. 2b SGB V ausführlich BSG
SozR 3-2500 § 85 Nr. 13). Der Gesetzgeber wollte auf diese Weise einer als langfristig
angesehenen Entwicklung Rechnung tragen, die sich durch ein hohes Niveau
zahnerhaltender Maßnahmen bei gleichzeitigem Rückgang prothetischer Leistungen
auszeichnete (vgl. BT-Drucks. 14/157, S. 38). Angesichts dessen erweist sich die
Absenkung der Vergütung als verhältnismäßig, zumal sich die Kläger selbst zumindest
inzidenter darauf berufen, das für die Bereiche ZE und KfO zur Verfügung gestellte
Leistungsvolumen nicht ausgeschöpft zu haben. Demgegenüber kommt dem Verbot,
einen Ausgleich zwischen den einzelnen Leistungsbereichen zuzulassen, kein
eigenständiger Eingriffscharakter, sondern nur die Bedeutung zu, die Umsetzung der
unterschiedlich festgelegten Vergütungsobergrenzen abzusichern.
73
Auch zwischen den Gebührentarifen KCH/KB und PAR brauchte die Beklagte einen
Ausgleich nicht zu ermöglichen, obwohl insoweit Vorgaben weder des Gesetzgebers
noch aufgrund der Gesamtverträge bestanden. Die Beklagte hat Leistungen nach dem
Gebührentarif PAR im Jahr 1999 quartalsweise unterschiedlich vergütet: in den
Quartalen I und II/1999 entsprechend den Grundsätzen über die Vergütung von ZE-
Leistungen, danach gemäß § 2a der Anlage zum HVM bis zu einem betragsmäßig
festgelegten Jahresgrenzwert. Unabhängig hiervon hat sie die Vergütung für PAR-
Leistungen in allen Quartalen getrennt von den Vergütungsmengen für die übrigen
Leistungsbereiche und ohne Ausgleich mit diesen gezahlt. Dies ist im Ergebnis nicht
rechtswidrig. Im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums durfte sich die Beklagte vielmehr
von der Überlegung leiten lassen, dass die im Bereich der KCH/KB-Leistungen gewollte
Budgetierung in erheblichem Umfang leer lief, wenn zahnärztliche Praxen die dort nicht
vergüteten Punkte auf den nicht oder nur in geringem Maße genutzten Bereich der PAR-
Leistungen übertragen durften.
74
Schließlich brauchte der HVM der Beklagten auch keine Sonderregelungen für
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bestimmte untypische, nicht konkret vorhersehbare Umstände oder aus Gründen der
Sicherstellung zu schaffen. Derartige Vorschriften sind in erster Linie dann veranlasst,
wenn vertrags(zahn)ärztliche Praxen an in der Vergangenheit erzielten eigenen
Honoraren oder Fallzahlen festgehalten werden sollen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr.
27). Derartiges ist im HVM der Beklagten jedoch nicht vorgesehen. Unabhängig davon
hat der Kläger im vorliegenden Fall Besonderheiten, die eine Ausnahmeentscheidung
zu seinen Gunsten rechtfertigen könnten, auch nicht dargelegt.
Der HVM der Beklagten führt entgegen der Ansicht des Klägers auch nicht dazu, dass
etwa im vierten Quartal kein oder auch nur ein geringes Honorarvolumen zur Verfügung
steht. Zwar kann es sich ereignen, dass die Vortragspunktmenge die
Grenzwertpunktmenge überschreitet (wie beim Kläger in allen Quartalen), jedoch führt
dies nicht dazu, dass dann die in diesem Quartal abgerechneten Punkte nicht vergütet
werden. Wie sich aus dem Bescheid vom 17.04.2000 ergibt, werden vielmehr alle
abgerechneten Punkte in jedem Quartal bis zur jeweiligen Grenzwertpunktmenge
vergütet. Eine Überschreitung führt dann lediglich zu einem Anstieg der
Vortragspunktmenge. Damit wird deutlich, dass in jedem Quartal das volle Budget zur
Honorarauszahlung zur Verfügung steht und durch die Budgetüberschreitungen der
Vorquartale nicht beeinträchtigt ist.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden
Fassung bzw. auf § 197 a SGG in der Fassung ab 02.01.2002.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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