Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 30/01

LSG NRW: behandlung, approbation, psychotherapie, ausbildung, icd, satzung, pädagogik, psychotherapeut, verhaltenstherapie, erwachsener
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 30/01
Datum:
12.09.2001
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 30/01
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 26 KA 209/00
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 38/01 R
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts
Dortmund vom 23.01.2001 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Die
Klägerin trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten für beide
Rechtszüge. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Eintragung der Klägerin in das Arztregister für
Psychologische Psychotherapeuten.
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Die Klägerin ist 1943 geboren und schloß im Jahre 1970 ihr Studium im Fach
Psychologie ab. Seit September 1984 arbeitet sie als angestellte Psychologin beim
DRK-Kreisverband T. Land im Kindergarten H. und Sonderkindergarten L. im Umfang
von ca. 10 Stunden wöchentlich. Nach der Arbeitgeberbescheinigung war sie dort im
Umfang von 3.200 Stunden psychotherapeutisch tätig.
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Zumindest seit 1990 erbringt sie auch ambulante psychotherapeutische Behandlungen
in einer eigenen Praxis, bis Ende 1998 insgesamt 803 Stunden, überwiegend bei
Erwachsenen, davon in der Zeit vom 24.06.1994 bis 24.06.1997 205 Stunden bei
gesetzlich Versicherten im Rahmen der Kostenerstattung. Die Klägerin absolvierte bis
1998 insgesamt 220 Stunden theoretischer Ausbildung in Verhaltenstherapie. Die
Approbation als Psychologische Psychotherapeutin wurde ihr unter dem 05.03.1999
erteilt.
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Mit Bescheid vom 17.12.1999 lehnte die Beklagte die Eintragung der Klägerin in das
Arztregister mangels Fachkundenachweises ab. Die Behandlungstätigkeit bei
Erwachsenen sei nicht ausreichend dokumentiert. Der hiergegen eingelegte
Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 17.07.2000 als unbegründet
zurückgewiesen. Zwar habe die Klägerin den erforderlichen Nachweis der
theoretischen Kenntnisse in der Verhaltenstherapie von Erwachsenen erbracht. Die
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psychotherapeutischen Behandlungen seien jedoch überwiegend an Kindern und
Jugendlichen erbracht worden. Es fehlt der Nachweis über 3.222 Stunden
verhaltenstherapeutischer Tätigkeit bei Erwachsenen. Nachweise über die Behandlung
von Kindern und Jugendlichen bzw. Erwachsenen könnten nicht gemischt werden.
Hiergegen richtet sich die Klage. Zur Begründung hat die Klägerin im wesentlichen
vorgetragen, die Beklagte meine zu Unrecht, dass ein Nachweis über
Behandlungsstunden bei Erwachsenen erbracht werden müsse. Sie habe mit der
Approbation die staatliche Erlaubnis erhalten, den Beruf als Psychologische
Psychotherapeutin auszuüben, der Approbationsbehörde hätten aber dieselben
Fachkundenachweise vorgelegen wie nun der Beklagten. Die Beklagte habe keine
Befugnis, von der Entscheidung der Approbationsbehörde abzuweichen. Die
Approbationsbehörde differenziere nur insoweit, als für die Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten gefordert werde, dass 50 % der nachgewiesenen
Behandlungsstunden an Kindern und Jugendlichen erbracht worden sei. Daraus werde
deutlich, dass die therapeutische Tätigkeit mit Erwachsenen als Basisqualifikation
anzusehen sei, die mit Kindern und Jugendlichen als Zusatzqualifikation. Da die
Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter Einbeziehung der Bezugspersonen
erfolge, betreffe ein Teil der nach gewiesenen Behandlungsstunden auch die Arbeit mit
Erwachsenen.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.12.1999 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 17.07.2000 zu verurteilen, sie in das Arztregister für
Psychologische Psychotherapeuten einzutragen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat die Auffassung vertreten, dass sie hinsichtlich des Fachkundenachweises ein
uneingeschränktes Prüfungsrecht habe. Zwischen der psychotherapeutischen
Behandlung von Kindern und Jugendlichen einerseits und Erwachsenen andererseits
bestünden so erhebliche Unterschiede, dass für den Fachkundenachweis im Rahmen
der Arztregistereintragung als Psychologischer Psychotherapeut die bei Kindern und
Jugendlichen erbrachten Behandlungsstunden lediglich anteilig anerkannt werden
könnten. Ein 20%iger Kinderanteil sei im Rahmen der geforderten Berufstätigkeit
akzeptabel. Die Unterschiede würden durch die differenzierende Festlegung der
fachlichen Befähigung Psychologischer Psychotherapeuten nach § 6 der
Psychotherapievereinbarung belegt.
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Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 23.01.2001 die Beklagte verurteilt, die Klägerin in
das Arztregister für Psychologische Psychotherapeuten einzutragen. Die Klägerin habe
Nachweise über 4.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit in anerkannten
Behandlungsverfahren vorgelegt. Weder das SGB V noch das
Psychotherapeutengesetz (PsychThG) unterscheide zwischen Behandlungen von
Kindern und Jugendlichen einerseits und Erwachsenen andererseits. Die Schaffung des
gesonderten Berufsbildes sei vor allem davon bestimmt gewesen, dass auch
Absolventen der Pädagogik und Sozialpädagogik in die Versorgung mit einbezogen
werden sollten.
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Zur Begründung ihrer Berufung trägt die Beklagte vor, Sinn und Zweck des für die
Eintragung in das Arztregister geforderten Fachkundenachweises sei die Sicherung
einer ausreichenden Strukturqualität für die psychotherapeutische Tätigkeit von
Psychotherapeuten, die nicht die Regelausbildung nach § 5 PsychThG absolviert
hätten. Die Arztregistereintragung sei ihrerseits Voraussetzung für die Zulassung zur
Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung. Die Zulassung beinhalte
aber die Verpflichtung zur psychotherapeutischen Behandlung von Erwachsenen.
Deshalb müsse sich aus Qualitätssicherungsgründen für die Eintragung in das
Arztregister als psychologischer Psychotherapeut der erforderliche Fachkundenachweis
zumindest in einem gewichtigen Umfang auf die Behandlung von Erwachsenen
beziehen. Zwischen der psychotherapeutischen Behandlung von Kindern und
Jugendlichen einerseits und der von Erwachsenen andererseits bestünden erhebliche
Unterschiede. Bei Kindern und Jugendlichen bestünden spezielle Krankheitsbilder, was
auch dadurch deutlich werde, daß der ICD-10-Schlüssel für eine Vielzahl von
Krankheitsbildern im Kinder- und Jugendalter spezielle Ziffern ausweise. In den
Psychotherapierichtlinien sei die Behandlung von Erwachsenen und die Behandlung
von Kindern und Jugendlichen jeweils als eigenständige Anwendungsform von
Psychotherapie ausgewiesen. Dabei werde bei Kindern und Jugendlichen die
Berücksichtigung der altersspezifischen Bedingungen hervorgehoben. Gerade auch die
Einbeziehung von Bezugspersonen verdeutliche, dass es sich bei der
psychotherapeutischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen um ein selbst
ständiges Therapieverfahren handele. Nach § 6 Abs. 4 der Psychotherapievereinbarung
bedürfe die Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen nach dem Leistungsinhalt
der Nummern 870 bis 884 EBM des Nachweises spezieller Voraussetzungen.
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Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 23.01.2001 zu ändern und die Klage
abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.
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Sie ist der Auffassung, die Forderung der Beklagten finde im Gesetz keine Stütze. Es
werde in § 12 Abs. 3 Satz 3 PsychThG für den praktischen Fachkundenachweis
lediglich eine bestimmte Stundenzahl gefordert. Eine Differenzierung zwischen
Erwachsenen einerseits und Kindern und Jugendlichen andererseits sei dem Gesetz
nicht zu entnehmen. Es bestehe auch kein Bedürfnis dafür, für den Fachkundenachweis
eine bestimmte Anzahl von Behandlungsstunden bei der Behandlung Erwachsener zu
fordern. Die hinreichende Qualität sei auch dann gewährleistet, wenn ein Großteil der
Behandlungsstunden an Kindern und Jugendlichen erbracht worden sei. Die ICD-10-
Klassifikation lasse nicht den Schluß zu, dass es um völlig eigenständige und
voneinander losgelöste Behandlungsformen gehe. Richtig sei vielmehr, dass Grundlage
der Behandlung sowohl von Erwachsenen als auch von Kindern und Jugendlichen die
Richtlinien verfahren seien. Hinsichtlich der Anwendung dieser Verfahren bestünden
keine so gravierenden Unterschiede, dass von eigenständigen Behandlungsformen
gesprochen werden könne. Auch die Psychotherapierichtlinien würden bei den
Behandlungsformen nicht zwischen Erwachsenen und Kindern und Jugendlichen
unterscheiden. Aus der Psychotherapievereinbarung werde deutlich, dass die
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Behandlung von Kindern und Jugendlichen eine Erweiterung der Behandlung von
Erwachsenen bedeute. Es sei zu berücksichtigen, dass der gesamte Theorienachweis
aus dem Bereich der Erwachsenentherapie stamme.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch des Vorbringens
der Beteiligten, wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Akten der Beklagten
sowie des Zulassungsausschusses verwiesen. Deren wesentlicher Inhalt war
Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte
zu Unrecht zur Eintragung der Klägerin in das Arztregister verurteilt.
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Zwar ist der Widerspruchsbescheid der Beklagten formfehlerhaft. Es liegt ein Verstoß
gegen das in § 85 Abs. 3 Satz 1 SGG normierte Schriftformerfordernis sowie die
Begründungspflicht vor. Die in § 85 Abs. 3 Satz 1 SGG vorgeschriebene Schriftform
erfüllt den Zweck, sicherzustellen, dass die wiedergegebene Entscheidung tatsächlich
der Beschlussfassung entspricht und dafür im wesentlichen die mitgeteilten Gründe
maßgeblich sind (BSG SozR 1500 § 85 Nr. 5). Sie ist insofern in engem
Zusammenhang mit der Verpflichtung zur Begründung des Widerspruchsbescheides zu
sehen. Wird der Widerspruch nicht von einem oder allen an der konkreten Entscheidung
beteiligten Mitglieder der Widerspruchsstelle unterschrieben, läßt der Bescheid nicht mit
der notwendigen Klarheit und Bestimmtheit erkennen, dass es sich um die tragenden
Gründe handelt, die das zuständige Kollegium zur Willensbildung und
Beschlussfassung bestimmt haben (BSG aaO). So liegt der Fall hier. Der
Widerspruchsbescheid trägt die Unterschrift des damaligen ersten Vorsitzenden der
Beklagten, der nicht an der Widerspruchsentscheidung mitgewirkt hat. Entgegen der
Auffassung der Beklagten ist dies nicht deshalb unschädlich, weil nach § 11 Abs. 2 Satz
2 ihrer Satzung der erste und zweite Vorsitzende den Vorstand vertreten. Sofern der
Vorstand der Beklagten nach § 11 Abs. 4 ihrer Satzung als Widerspruchsstelle tätig
wird, unterliegt er den allgemeinen Vorschriften des § 85 SGG. Trotz des wesentlichen
Mangels ist der Widerspruchsbescheid jedoch nicht aufzuheben. Der Senat schließt
sich insoweit der Auffassung des BSG an, dass der Verstoß gegen § 85 Abs. 3 Satz 1
SGG keinen besonders schwerwiegenden, zur Nichtigkeit führenden Fehler i.S. des §
40 Abs. 1 SGB X darstellt (vgl. BSGE 75, 241, 244; BSG SozR 1500 § 85 Nr. 5). Da es
sich bei der angefochtenen Entscheidung der Beklagten nicht um eine
Ermessensentscheidung handelt, kann der Widerspruchsbescheid daher gemäß § 42
SGB X nicht wegen des Formfehlers aufgehoben werden.
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In der Sache ist der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden. Die Eintragung in
das Arztregister erfolgt bei Psychologischen Psychotherapeuten unter den
Voraussetzungen des § 95 c SGB V. Erforderlich ist danach die Approbation sowie der
geführte Fachkundenachweis. Der Fachkundenachweis setzt gemäß § 95 c Satz 2 Nr. 3
SGB V für die nach § 12 PsychThG approbierten Psychotherapeuten voraus, dass sie
die für eine Approbation erforderte Qualifikation, Weiterbildung oder
Behandlungsstunden, Behandlungsfälle und die theoretische Ausbildung in einem
durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr.
1 SGB V anerkannten Behandlungsverfahren nachweisen.
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Der Fachkundenachweis ist nicht bereits durch die Vorlage der Approbation geführt. Die
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Beklagte hat hinsichtlich des Fachkundenachweises ein eigenes Prüfungsrecht. Das
ergibt sich daraus, dass § 95 c Satz 1 Nr. 2 SGB V den Fachkundenachweis als
Voraussetzung für die Eintragungs in das Arztregister gesondert neben der Approbation
erwähnt. Wäre ohne weitere Prüfung die Beurteilung der Approbationsbehörde zu
übernehmen, hätte der Gesetzgeber sich auf das Erfordernis der Vorlage der
Approbation beschränken können. Die Beklagte ist auch nicht auf die Prüfung
beschränkt, ob die Behandlungsstunden in einem anerkannten Behandlungsverfahren
erbracht wurden. § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V spricht generell vom Nachweis der für eine
Approbation geforderten Qualifikationen. Es entspricht auch dem Sinn und Zweck der
von der Vorschrift intendierten Qualitätssicherung (vgl. Amtl. Begr., BT-Drucks. 13/8035,
S. 22), dass die Beklagte jedenfalls bei nach der Übergangsvorschrift des § 12
PsychThG approbierten Psychotherapeuten die Fachkunde umfassend eigenständig
überprüft.
Die Voraussetzungen für die Eintragung liegen im Fall der Klägerin nicht vor. Zwar
erfüllt sie unstreitig die Voraussetzungen des § 95 c Satz 2 Nr. 3 SGB V i.V.m. § 12 Abs.
3 Satz 3 Nrn. 2 - 4 PsychThG. Es fehlt jedoch an der erforderlichen
psychotherapeutischen Berufstätigkeit im Umfang von 2000 Stunden oder 30
dokumentierten Behandlungsfällen gemäß § 12 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 PsychThG. Die
Klägerin hat zwar über 4.000 Stunden psychotherapeutischer Berufstätigkeit belegt. Die
Behandlungen erfolgten jedoch im Umfang von ca. 3.200 Stunden bei Kindern und
Jugendlichen und vermögen daher allenfalls für diesen Bereich den
Fachkundenachweis zu erbringen. Der Fachkundenachweis für einen Psychologischen
Psychotherapeuten erfordert, dass jedenfalls der Schwerpunkt bei der Behandlung von
Erwachsenen gelegen hat. Bei diesem geringen Anteil von Erwachsenen ist dies nicht
der Fall. Ob die von der Beklagten gezogene Grenze von 80 % stets angemessen ist,
kann dabei offen bleiben.
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Dass eine solche Differenzierung vorzunehmen ist, ergibt sich bereits aus § 12 Abs. 5
PsychThG. Danach sind die Absätze 3 und 4 für den Antrag auf Erteilung einer
Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut entsprechend anwendbar.
Das kann nur dahin verstanden werden, dass die in den Absätzen 3 und 4 genannten
fachlichen Voraussetzungen sich bei der Erteilung einer Approbation als Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeut auch auf Kinder und Jugendliche beziehen müssen.
Wäre eine Differenzierung nicht geboten, wäre die gesonderte Erwähnung
unverständlich.
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Eine Gesamtschau der einschlägigen Rechtsvorschriften bestätigt, dass bei der
Fachkunde zwischen Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten zu unterscheiden ist. Das PsychThG nennt in § 1 Abs.
1 den Psychologischen Psychotherapeuten und den Kinder und
Jugendlichenpsychotherapeuten als zwei alternative - "oder" - Berufsbilder. Das
entspricht der amtlichen Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 13/8035, S. 13), wonach die
Bezeichnung "Kinder und Jugendlichenpsychotherapeut" sich seit längerem als
eigenständige Berufsbezeichnung für einen verhältnismäßig klar abgegrenzten
Personenkreis eingebürgert hat. § 5 Abs. 2 Nr. 2 PsychThG statuiert besondere
Zugangsvoraussetzungen für den Kinder- und Jugendlichentherapeuten. Anders als bei
den Psychologischen Psychotherapeuten berechtigt auch ein Abschluß im Studien
gang Pädagogik oder Sozialpädagogik zum Zugang zur Ausbildung.
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Dies verdeutlicht, dass für die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten von einem
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anderen Anforderungsprofil als bei Psychologischen Psychotherapeuten ausgegangen
wird. Dem entspricht es, dass, wie sich aus § 6 Abs. 2 Nr. 5 PsychThG ergibt, die
Ausbildung für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten auf der Grundlage einer
eigenen Ausbildungs- und Prüfungsverordnung erfolgt.
Auch die Psychotherapievereinbarung unterscheidet in §§ 6 und 7 die fachliche
Befähigung von Psychologischen Psychotherapeuten und von Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten. In §§ 5 Abs. 4 und 6 Abs. 4 der Vereinbarung werden
für die Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen besondere
Qualifikationsanforderungen normiert. Aus § 7 Abs. 6 ergibt sich explizit, dass der
Fachkundenachweis auf die Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen beschränkt
sein kann - mithin insofern zu differenzieren ist - und dass in diesem Fall der Therapeut
nur bei Kindern und Jugendlichen tätig werden darf. Eine Beschränkung kann sich beim
Nachweis der praktischen Tätigkeit nur aus dem nachgewiesenen Betätigungsfeld
ergeben.
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Die Psychotherapie-Richtlinien geben insofern einen Hinweis, als im Abschnitt F III. bei
der Gutachterqualifikation zwischen Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder-
und Jugendlichenpsychotherapeuten unterschieden wird. Bei der Befreiung vom
Gutachterverfahren für die Kurzzeittherapie bei Kindern und Jugendlichen findet sich die
Besonderheit, dass die Vorlage von 35 genehmigten Therapien von Kindern und
Jugendlichen erforderlich ist.
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Dass der ICD-10-Schlüssel eigene Krankheitsbilder bei Kindern und Jugendlichen
enthält, bestätigt schließlich - ungeachtet des Umstandes, dass es stets um die
Anwendung von Richtlinienverfahren geht - die Andersartigkeit der Behandlung von
Kindern und Jugendlichen. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass häufig
Erwachsene als Bezugspersonen in die Behandlung einbezogen werden müssen. Sie
werden deshalb nicht eigenständig therapiert, sondern nur soweit dies Bezug zur
eigentlichen Therapie des Kindes oder Jugendlichen hat.
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Dass die Klägerin hier ihre Theoriestunden in der Behandlung Erwachsener
nachgewiesen hat, führt nicht dazu, dass ihre praktische Tätigkeit anders zu bewerten
wäre.
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Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 183 und 193 SGG.
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Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtsfrage hat der Senat gemäß § 160
Abs. 2 Nr. 1 SGG die Revision zugelassen.
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