Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 11.02.2004
LSG NRW: abrechnung, aufschiebende wirkung, patient, veröffentlichung, erstellung, entziehung, diabetes, versorgung, niedergelassener, ermessen
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 33/03
Datum:
11.02.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 33/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 17 KA 278/01
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 29.01.2003 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die
außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren. Die
Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über eine Disziplinarmaßnahme.
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Der Kläger nimmt seit dem Quartal II/1984 als in E niedergelassener praktischer Arzt an
der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er betreibt eine diabetologische
Schwerpunktpraxis nach dem Diabetes-Strukturvertrag.
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Nach Anhörung des Klägers beschloss der Vorstand der Beklagten am 09.05.2001 die
Einleitung eines Disziplinarverfahrens gegen ihn, weil er seine vertragsärztlichen
Pflichten wegen nicht ordnungsgemäßer Abrechnung, insbesondere wegen Verstoßes
gegen Abschn. A I. Teil A Ziff. 1 Satz 1 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM-Ä)
verletzt habe. Dem Antrag waren beigefügt eine Frequenztabelle mit Zeitprofil für das
Quartal II/1997, Protokolle eines Beratungsgesprächs mit dem Kläger vom 26.03.2000
sowie eines Plausibilitätsgesprächs mit ihm vom 11.04.2000, eine von ihm gefertigte
Wochenübersicht über Sprechstunden und Hausbesuche sowie eine ebenfalls von ihm
stammende Übersicht über seinen Arbeitsablauf am 27.04.1998 und schließlich
Berechnungen des durch Falschabrechnungen des Klägers angeblich entstandenen
Schadens.
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Der Disziplinarausschuss der Beklagten ordnete das Ruhen der Zulassung des Klägers
für die Dauer von zwei Jahren an (Beschluss vom 01.08.2001, Bescheid vom
17.08.2001).
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In tatsächlicher Hinsicht traf er dabei folgende Feststellungen: Der Kläger habe im
Quartal II/1997 2.687 Fälle gegenüber einem Durchschnitt von 1.226 Fällen der
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Arztgruppe abgerechnet. Bei insgesamt 61 Arbeitstagen im Quartal II/1997 habe er
14.150 persönliche Patientenkontakte gemäß Nrn. 1 und 2 EBM-Ä abgerechnet
(durchschnittlich 232 pro Tag), davon 2.695 Hausbesuche (durchschnittlich 44 pro Tag).
Die Abrechnung für dieses Quartal umfasse 1.681 Ansätze der Nr. 10 EBM-Ä, 298
Ansätze der Nr. 11 EBM-Ä und 21 Ansätze der Nr. 17 EBM-Ä mit einem
vorgeschriebenen Mindestzeitaufwand von jeweils 10 Minuten sowie 125 Ansätze der
Nr. 18 EBM-Ä mit einem vorgeschriebenen Mindestzeitaufwand von 30 Minuten. Allein
hierfür errechne sich ein Arbeitspensum von mindestens 393 Stunden, d.h. 6,5 Stunden
je Tag. Hinzu kämen 251 sonografische Untersuchungen nach Nr. 378 EBM-Ä, deren
durchschnittliche Dauer der Kläger selbst auf 8 bis 10 Minuten veranschlage. Da er die
durchschnittliche Arbeitszeit in der Praxis selbst mit 8 Stunden 15 Minuten angegeben
habe, entfielen auf die restlichen 155 Arzt-Patient-Kontakte nur noch 1 Stunde 15
Minuten, d.h. weniger als eine halbe Minute pro Patient. Den durchschnittlichen
Zeitaufwand pro Hausbesuch habe der Kläger mit 9 Minuten angegeben. Besonders
auffällig sei eine Aufstellung, die er selbst für den 27.04.1998 erstellt habe. Danach
wolle er in der Zeit von 12:45 Uhr bis 15:45 Uhr und von 19:45 Uhr bis 23:25 Uhr
insgesamt 71 Hausbesuche nach Nrn. 25 und 32 EBM-Ä durchgeführt haben. Die
Besuchsdauer pro Patient könne demnach durchschnittlich nur 5,6 Minuten betragen
haben, und zwar unter Einschluss der in dieser Zeit zurückgelegten ca. 45
Wegekilometer. Schließlich habe der Kläger im Fall der Patientin J N in der Zeit von
III/1999 bis II/2000 insgesamt 62 Schulungen nach Nrn. 9307, 9308 Diabetes-
Strukturvertrag angesetzt, wobei er inzwischen eingeräumt habe, dass er die
entsprechenden Ziffern wohl mit Ziffern für Infusionen verwechselt habe.
Der Disziplinarausschuss sah die Einlassung des Klägers, er habe arbeitstäglich
regelmäßig fast 15 Stunden ohne Pause vertragsärztlich gearbeitet, als jeglicher
Erfahrung widersprechend und allein deshalb nicht nachvollziehbar an. Es sei nach den
Erfahrungen seiner Mitglieder und denkgesetzlich ausgeschlossen, die zeitgebundenen
Leistungen, Sonografien und sonstigen arztbezogenen Leistungen innerhalb von 8
Stunden 15 Minuten unter genauer Beachtung der Gebührenordnung zu erbringen.
Dasselbe gelte für die abgerechneten Hausbesuche. Andernfalls müssten diese als
großenteils völlig überflüssig und deshalb unwirtschaftlich angesehen werden.
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Unter Berücksichtigung des Akteninhalts und des Ergebnisses der mündlichen
Verhandlung gelangte der Disziplinarausschuss zu dem Ergebnis, dass der Kläger -
gemessen am Beispiel des Quartals II/1997 und der von ihm selbst gefertigten
Aufstellung für das Quartal II/1997 - die abgerechneten Leistungen der Quartale I/1996
bis III/2000 nicht vollständig erbracht habe. Auch in den anderen Quartalen sei er durch
hohe Fallzahlen und Leistungsbedarf aufgefallen. Es liege die Vermutung nahe, dass
bei den zeitgebundenen Leistungen die vorgeschriebene Gesprächsdauer vielfach
erheblich unterschritten worden sei. So habe der Kläger im Gespräch mit der
"Projektgruppe Plausibilität" am 29.11.2000 eingeräumt, dass er die zeitlichen
Vorgaben der Leistungslegenden möglicherweise nicht genau beachtet und "natürlich ...
bei den Gesprächen keine Eieruhr" gestellt habe. Damit habe er gegen Abschn. A I. Teil
A Ziff. 1 Satz 1 EBM-Ä verstoßen. Ebenso zeige die Abrechnung im Fall der Patientin J
N einen leichtfertigen Umgang mit dem Abrechnungssystem.
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Angesichts des besonderen Gewichts der Pflichtverletzungen und der Höhe des
angerichteten Schadens seien weder eine verbale Disziplinarmaßnahme noch eine
Geldbuße zur Ahndung ausreichend. Das daher angeordnete Ruhen der Zulassung für
die Dauer von zwei Jahren sei vor allem deshalb geboten gewesen, weil das
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beanstandete Verhalten des Klägers auch durchaus die Entziehung der Zulassung
gerechtfertigt hätte.
Mit der hiergegen zum Sozialgericht Düsseldorf (SG) erhobenen Klage hat der Kläger
vorgetragen, der Disziplinarausschuss sei von einem unvollständig bzw. unzutreffend
ermittelten Sachverhalt ausgegangen: Er habe im Quartal II/1997 nicht an 61, sondern
an 90 Tagen vertragsärztliche Leistungen erbracht. Dabei habe er an Wochenenden
und Feiertagen nicht nur Besuche, sondern auch Leistungen nach Nrn. 60, 160, 603,
290, 2022 EBM-Ä erbracht. Für eine Sonografie nach Nr. 378 EBM-Ä benötige er
routinemäßig maximal vier bis fünf Minuten. 155 Rezeptausgaben nach Nr. 2 EBM-Ä
seien innerhalb einer Stunde ohne weiteres möglich. Seine Hausbesuche seien
erforderlich, würden optimal organisiert und vollständig erbracht.
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Der Kläger hat beantragt,
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den auf dem Beschluss des Disziplinarausschusses vom 01.08.2001 beruhenden
Bescheid der Beklagten vom 17.08.2001 aufzuheben.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat den angefochtenen Beschluss verteidigt und unter anderem ergänzend darauf
hingewiesen, dass nach der Liste der Zeitprofile der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung (KÄBV) für eine Leistung nach Nr. 378 EBM-Ä mindestens fünf und
durchschnittlich 13 Minuten zu veranschlagen seien sowie für einen Hausbesuch nach
Nr. 25 EBM-Ä mindestens 13 und durchschnittlich 20 Minuten.
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Das SG hat im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens S 17 KA 356/01 ER
SG Düsseldorf die beim Kläger beschäftigte Arzthelferin N U als Zeugin vernommen
und die aufschiebende Wirkung der Klage gegen den Beschluss des
Disziplinarausschusses hergestellt (Beschluss vom 12.12.2001). Es hat sodann der
Klage stattgegeben (Urteil vom 29.01.2003). Zur Begründung hat es ausgeführt: Der
Disziplinarausschuss habe den Sachverhalt nicht zutreffend festgestellt. Es sei nicht
zulässig, von den Verhältnissen im Quartal II/1997 auf alle Quartale I/1996 bis III/2000
zu schließen, ohne in allen Quartalen die erbrachten Leistungen zu betrachten oder
zumindest an einem Tag pro Quartal ein Tagesprofil zu erstellen. Von
überdurchschnittlichen Abrechnungswerten (Fallzahl und Leistungsbedarf) allein könne
nicht auf eine fehlerhafte Abrechnung geschlossen werden. Auch die Wertung des
Disziplinarausschusses für das Quartal II/1997 sei falsch. Der Disziplinarausschuss
habe nicht berücksichtigt, dass der Kläger auch an Wochenenden und Feiertagen
Leistungen erbracht habe. Er habe weiter berücksichtigen müssen, dass der Kläger
seine Besuchsleistungen außerordentlich straff organisiere und im Rahmen seiner
diabetologischen Schwerpunktpraxis zahlreiche Leistungen erbringe, die nur wenig Zeit
in Anspruch nähmen. Als einzige Pflichtverletzung sei daher der Leistungsansatz im
Fall J N zu werten, der allein jedoch nicht ausreiche, um das Ruhen der Zulassung für
einen Zeitraum von zwei Jahren zu rechtfertigen.
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Mit der Berufung trägt die Beklagte vor: Der Disziplinarausschuss habe für die Quartale
II/97 und II/98 die nicht ordnungsgemäße Erbringung der abgerechneten Leistungen
anhand der Abrechnungswerte bzw. der vom Kläger selbst vorgelegten Aufstellung über
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Hausbesuche festgestellt. Für die übrigen Quartale gelte die vom Kläger im
Plausibilitätsgespräch vom 29.11.2000 wörtlich abgegebene Erklärung, er habe bei den
Gesprächen keine Eieruhr gestellt und sich nicht an den im EBM-Ä vorgegebenen
Zeiten der Gesprächsleistung, sondern vielmehr am Gesprächsziel orientiert. Aus den
von ihr nunmehr beigefügten Tagesprofilen für die Quartale I/99 bis III/00 werde
überdies deutlich, dass die Leistungen unverändert falsch abgerechnet würden. Der
Disziplinarausschuss habe hinsichtlich der Hausbesuche mit Recht festgestellt, dass
die Zahl der vom Kläger angegebenen Besuche nicht durchgeführt worden sein könne.
Die sich aus der Aufstellung vom 27.04.1998 ergebende durchschnittliche Besuchszeit
von 5,4 Minuten einschließlich Anfahrt und Parkplatzsuche könne undenkbar
eingehalten worden sein. Entgegen dem Urteil des SG habe der Disziplinarausschuss
bei den zeitgebundenen Leistungen die Erbringung am Wochenende und an Feiertagen
berücksichtigt. Er habe den Mittwoch als vollen Arbeitstag und den Samstag mit
eingerechnet. Überdies seien die zusätzlich behandelten Privatpatienten außer Ansatz
geblieben. Im Zusammenhang mit Hausbesuchen dürften jedenfalls für zeitgebundene
Leistungen wie Nrn. 10, 11 EBM-Ä keine Unterschreitungen stattfinden, sodass bei den
übrigen Hausbesuchen der Schnitt von 5,4 Minuten noch weit unterboten worden sein
müsste. Im Übrigen könnten nach ständiger Rechtsprechung selbst geringste Verstöße
gegen die Pflicht zu peinlich genauen Abrechnung empfindliche Disziplinarmaßnahmen
nach sich ziehen. Im vorliegenden Fall seien jedoch keineswegs nur vereinzelte
Abrechnungsverstöße festgestellt worden.
Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 29.01.2003 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
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Der Kläger beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Der Kläger weist darauf hin, dass er zu keinem Zeitpunkt eingeräumt habe,
Gesprächsleistungen regelmäßig nicht vollständig zu erbringen. Die von der Beklagten
nunmehr überreichten Tagesprofile belegten nicht den Vorwurf überhöhter
Abrechnungen bzw. nicht erbrachter Leistungen. Er verbleibe im Übrigen bei seinem
Vortrag, die akribisch geplanten Hausbesuche ordnungsgemäß abgerechnet zu haben.
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Wegen des Sach- und Streitstandes wird im Übrigen auf die zwischen den Beteiligten
gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Verwaltungsvorgänge der
Beklagten und die Gerichtsakte S 17 KA 356/01 ER SG Düsseldorf Bezug genommen,
die beigezogen worden und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist unbegründet. Wie das SG zutreffend entschieden hat, ist der
Beschluss des Beklagten vom 01.08.2001 rechtswidrig und beschwert den Kläger daher
(§ 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Die Rechtswidrigkeit ergibt sich
daraus, dass der Disziplinarausschuss der Beklagten sein Ermessen nicht sachgerecht
gebraucht hat (vgl. § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG).
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Entscheidungen der Disziplinarausschüsse auf der Grundlage von § 81 Abs. 5 Fünftes
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Buch Sozialgesetzbuch sind Ermessensentscheidungen, die die Gerichte nur
eingeschränkt überprüfen können (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr. 6; BSG SozR 3-2500 §
81 Nr. 9). Die Gerichte müssen und dürfen nur feststellen, ob der Disziplinarausschuss
von einem vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von
sachgerechten Ermessenserwägungen hat leiten lassen. Dabei sind sie auf die im
Beschluss des Disziplinarausschusses mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt
(BSG SozR 2200 § 368m Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 81 Nr. 9).
Der Disziplinarausschuss der Beklagten hat sich ausweislich der im angefochtenen
Beschluss vom 01.08.2001 mitgeteilten Gründe bei seiner Entscheidung, das Ruhen der
Zulassung des Klägers für die Dauer von zwei Jahren anzuordnen, von drei
Gesichtspunkten leiten lassen: dem besonderen Gewicht der Pflichtverletzungen, der
Höhe des vom Kläger verursachten Schadens und schließlich dem Umstand, dass das
Abrechnungsverhalten des Klägers auch Anlass hätte geben können, ihn im Wege der
Entziehung der Zulassung vollständig von der vertragsärztlichen Versorgung
auszuschließen.
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Diese für sich genommen nicht zu beanstandenden Ermessenserwägungen werden von
den tatsächlichen Feststellungen des Disziplinarausschusses nicht gedeckt. Sein
Beschluss beruht insoweit auf einem nicht vollständig ermittelten Sachverhalt.
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Der Disziplinarausschuss hat nicht mitgeteilt, worin er das besondere Gewicht der dem
Kläger vorgeworfenen Pflichtverletzungen sieht. Auch hat er zur Höhe des vom Kläger
verursachten Schadens selbst keinerlei Feststellungen getroffen. Da er sich zur
Begründung seines Beschlusses auf den Inhalt der Disziplinarakte bezogen hat, kann
nur vermutet werden, dass er sich hinsichtlich der Schadenshöhe und jedenfalls des
quantitativen Gewichts der Pflichtverletzungen die in dieser Akte befindlichen
Aufstellungen der Beklagten zur Schadensberechnung zu Eigen gemacht hat. Für
dieses Verständnis des Beschlusses spricht auch seine Feststellung, der Kläger habe in
der Zeit vom Quartal I/1996 bis mindestens zum Quartal III/2000 abgerechnete
Leistungen nicht vollständig erbracht. Denn die Schadensberechnung der Beklagten
umfasst genau diesen Zeitraum.
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Die betreffenden Aufstellungen der Beklagten sind indessen weder geeignet, die Höhe
des vom Kläger verursachten Schadens zu belegen, noch den sonstigen Umfang der
ihm vorgeworfenen Verstöße gegen die Verpflichtung zur peinlich genauen
Abrechnung, insbesondere die Verpflichtung, nur vollständig erbrachte Leistungen
abzurechnen (Abschn. A I. Teil A Ziff. 1 Satz 1 EBM-Ä):
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Die Beklagte hat ausgeführt, der Kläger habe einen "virtuellen Schaden" von
939.435,93 DM in den Quartalen I/1996 bis II/1999 bzw. von 1.214.448,3 Punkten in den
Quartalen III/1999 bis III/2000 verursacht. Außerdem sei ein tatsächlicher wirtschaftlicher
Schaden von 232.292,66 DM für die Quartale I/1996 bis II/1997, also bis zur Einführung
der Praxisbudgets, entstanden. Auf welchen Abrechnungswerten der "virtuelle
Schaden" beruht, ist nicht erkennbar, sodass er außer Betracht zu bleiben hat. Der
angebliche tatsächliche Schaden errechnet sich demgegenüber offensichtlich aus dem
klägerischen Honorar für alle Ansätze der Nrn. 10, 11, 17, 18, 25, 25 N, 26, 26 N und 32
EBM-Ä in den Quartalen I/1996 bis II/1997. Das stellt aber keine taugliche Methode zur
Schadensberechnung dar. Denn die Beklagte hat den Nachweis, dass der Kläger
sämtliche Beratungs- und Besuchsleistungen zu Unrecht abgerechnet hat, nicht geführt.
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Ein entsprechender Nachweis ergibt sich nicht aus dem für das Quartal II/1997
aufgestellte Tagesprofil. Zwar kann mit Hilfe von Zeitprofilen, insbesondere
Tagesprofilen, der Nachweis einer unrichtigen Abrechnung geführt werden (BSG SozR
3-2500 § 95 Nr. 4; BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1; Senat, Urt. v. 11.02.2004 - L 11 KA
72/03 - zur Veröffentlichung in www.sozialgerichtsbarkeit.de vorgesehen). Auch wenn
sich eine Abrechnung danach in ihrer Gesamtheit als implausibel erweist, so rechtfertigt
dies jedoch nur den Schluss, dass sie zumindest hinsichtlich einzelner
Abrechnungsposten falsch ist, nicht hingegen, dass sämtliche abgerechneten
Leistungen nicht erbracht worden sind. Dementsprechend "erschöpft" sich im Rahmen
einer sachlich-rechnerischen Berichtigung die Wirkung einer aufgrund von Zeitprofilen
nachgewiesenen und grob fahrlässigen Falschabrechnung darin, dass die
Abrechnungs-Sammelerklärung die Vermutung ihrer Richtigkeit verliert und die
Kassenärztliche Vereinigung das Honorar im Wege eines weiten Ermessensspielraums
schätzen darf (vgl. Senat a.a.O.). Auf demselben Wege lässt sich der Schaden schätzen,
der durch eine auf diese Weise nachgewiesene Falschabrechnung entstanden ist. Das
kann z.B. ausgehend von einer bestimmten Nettohöchstarbeitszeit geschehen,
keinesfalls jedoch, indem ganze Leistungssparten vollständig als nicht erbracht
angesehen werden.
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Ebenso wenig ist der Nachweis einer vollständigen Falschabrechnung zeitabhängiger
Leistungen als aufgrund eines entsprechenden Eingeständnisses des Klägers erbracht
anzusehen. Obwohl dieser im Plausibilitätsgespräch vom 29.11.2000 eingeräumt hat, er
habe "bei den Gesprächen keine Eieruhr gestellt" und "die Zeiten der
Gesprächsleistungen nicht berücksichtigt sondern vielmehr das Gesprächsziel in den
Vordergrund gestellt", hat er im weiteren Verlauf des Gesprächs der Vorstellung
widersprochen, es seien sämtliche Ansätze der Nrn. 10, 11, 17, 18 EBM-Ä zu
berichtigen. Vielmehr habe er "sicherlich auch einige Gesprächsleistungen
entsprechenden den Zeitvorgaben erbracht". Erst recht ist er dem Vorwurf
entgegengetreten, Besuchsleistungen nicht vollständig erbracht zu haben. Beides geht
aus dem Protokoll des Gesprächs unzweideutig hervor. Diese Einlassung des Klägers
ist nicht durch Feststellungen des Disziplinarausschusses widerlegt.
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Der Disziplinarausschuss hat auch keine ausreichenden Feststellungen zu seinem
Vorwurf getroffen, die beanstandete Abrechnungspraxis des Klägers habe sich über die
Quartale I/1996 bis mindestens III/2000 erstreckt. Ein Zeitprofil haben zum Zeitpunkt der
Entscheidung des Ausschusses nur für das Quartal II/1997 vorgelegen. Der Senat kann
es dahingestellt lassen, ob es erforderlich gewesen wäre, für sämtliche betroffenen
Quartale Quartalsprofile und - zu deren Untermauerung - zumindest für einzelne
repräsentativ ausgewählte Quartale beispielhafte Tagesprofile zu erstellen (vgl. zur
entsprechenden Praxis einer anderen KÄV Senat a.a.O.). Denn jedenfalls kann von
einem beispielhaft für ein Quartal erstellten Zeitprofil nur dann auf die
Abrechnungsverhältnisse in anderen Quartalen geschlossen werden, wenn aus diesen
Quartalen vergleichbare Abrechnungswerte vorliegen, sich also m.a.W. das beispielhaft
ausgewählte Quartal als repräsentativ für das Abrechnungsverhalten des Arztes erweist.
Diese Voraussetzung hat der Disziplinarausschuss hier jedoch nicht dargetan, und sie
lässt sich auch sonst aus den Werten, die die Beklagte vorgelegt hat, nicht ablesen.
Einmal enthalten die von der Beklagten überreichten Aufstellungen nur die
angeforderten Punkte nach und nicht - wie erforderlich - vor sachlich-rechnerischer
Berichtigung. Vor allem aber zeigt der angeforderte Leistungsbedarf im Gesamtzeitraum
keineswegs ein gleichmäßiges Bild. So hat der Kläger z.B. im Bereich der Nr. 10 EBM-Ä
in den einzelnen Quartalen zwischen 78.300 (III/2000) und 524.100 (I/1997) Punkte
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angefordert, wobei die Tendenz fallend gewesen ist. Bei der Besuchsziffer Nr. 25 EBM-
Ä reicht die Spanne von 809.600 Punkten (III/1997) bis zu 141.600 Punkten (II/1999) mit
ebenfalls insgesamt fallender Tendenz. Das von der Beklagten herausgegriffene
Quartal II/1997 liegt dabei mit 504.300 Punkten bei Nr. 10 EBM-Ä bzw. 796.800 Punkten
(bei Nr. 25 EBM-Ä) jeweils deutlich im Spitzenbereich. Die von der Beklagten nunmehr
überreichten Tagesprofile belegen ebenfalls kein einheitliches Leistungsbild, erstrecken
sie sich doch von errechneten 354 Minuten am 03.07.2000 auf bis zu 746 Minuten am
13.04.1999.
Die fehlenden Feststellungen kann der Senat nicht nachholen. Eigene Feststellungen
sind den Gerichten nämlich verwehrt, soweit sie in Entscheidungsspielräume des
Disziplinarausschusses eingreifen würden (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr. 8). So verhält es
sich hier schon im Hinblick darauf, dass der vom Kläger verursachte Schaden - den
Nachweis einer Pflichtverletzung vorausgesetzt - aller Voraussicht nach nur aufgrund
einer Schätzung ermittelt werden kann. Darüberhinaus hat der Disziplinarausschuss im
Anschluss an die noch zu treffenden tatsächlichen Feststellungen gegebenenfalls
erneut eine Ermessensentscheidung über Auswahl und Höhe der Disziplinarmaßnahme
zu treffen. Diejenigen Vorwürfe, hinsichtlich derer noch Feststellungen ausstehen, sind
auch nicht so geringfügig, dass eine Änderung des Disziplinarmaßes ausgeschlossen
oder ganz unwahrscheinlich erscheint (vgl. hierzu BSG SozR 2200 § 368m Nr. 3). Im
Gegenteil handelt es sich um diejenigen Vorwürfe, die dem angefochtenen Beschluss
zufolge nicht nur dem Grunde nach, sondern vor allem wegen ihrer Nachhaltigkeit und
des durch sie verursachten Schadens ausschlaggebend für die gewählte
Disziplinarmaßnahme gewesen sind. Dementsprechend hat das SG zutreffend
ausgeführt, es sei nicht davon auszugehen, dass allein die inzwischen unstreitigen
Falschabrechnung im Fall J N zur Anordnung des Ruhens der Zulassung geführt hätte.
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Bei den noch nachzuholenden Feststellungen zum Umfang der dem Kläger
vorzuwerfenden Falschabrechnungen wird der Disziplinarausschuss der Beklagten von
der Rechtsprechung des Senates ausgehen dürfen, wonach Zeitprofile auch im
Rahmen eines Disziplinarverfahrens zum Nachweis einer unrichtigen Abrechnung
herangezogen werden können (Urteil vom 11.02.2004 - L 11 KA 30/03 - zur
Veröffentlichung in www.sozialgerichtsbarkeit.de vorgesehen). Dies kann sowohl in
Form von Tagesprofilen geschehen, wie bereits mit Schriftsatz der Beklagten vom
07.05.2003 beispielhaft überreicht, aber auch durch Quartalsprofile. Voraussetzung ist,
dass nur solche Leistungen in die Zeitprofile eingestellt werden, die ein Tätigwerden
des Arztes selbst voraussetzen. Vor allem wenn in den fraglichen Quartalen keine
eigenen Zeitvorgaben der Beklagten existiert haben, bestehen keine Bedenken, die seit
dem 01.01.2003 maßgeblichen Vorgaben der KÄBV für die Erstellung von Zeitprofilen
heranzuzuziehen, zumal diese in der gebotenen Weise zwischen Leistungen
unterscheiden, die für die Bildung von Tagesprofilen geeignet sind, und solchen, die nur
in Quartalsprofile eingestellt werden können. Sollte sich dabei für das Quartal II/1997
(oder für andere Quartale) die überschlägige Schätzung bestätigen, dass nur für
pauschalierte Leistungen, Besuche, Beratungs- und Betreuungsleistungen,
Verweilgebühren und Sonderleistungen Mindestzeiten von über 75.000 Minuten
zusammenkommen, so entspräche dies einer Nettoarbeitszeit von 70 Stunden pro
Woche. In Anbetracht des Umstandes, dass der Kläger selbst nur eine Bruttoarbeitszeit
in derselben Höhe für sich in Anspruch nimmt, stünde damit eine Falschabrechnung für
dieses Quartal fest. Im Übrigen ist es dem Disziplinarausschuss unbenommen, z.B.
durch Erstellung exemplarischer Tagesprofile für Wochenend- oder Feiertage
festzustellen, wie hoch der Anteil des angeforderten Leistungsbedarfs an diesen Tagen
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ist und dies angemessen bei der Berechnung der durchschnittlichen Tagesleistung pro
Quartal zu berücksichtigen.
Bei der ggf. erforderlichen Neufestlegung des Disziplinarmaßes darf der
Disziplinarausschuss seine bisherigen Ermessenserwägungen unbedenklich weiter
anwenden, soweit sie durch entsprechende Feststellungen untermauert sind. Indessen
wird die Anordnung des Ruhens der Zulassung auch dann in Betracht kommen, wenn
sich der Nachweis der unrichtigen Abrechnung nicht für alle Quartale des Zeitraums
I/1996 bis III/2000 führen lässt. Vielmehr kann auch eine Falschabrechnung über einen
wesentlich kürzeren Zeitraum ausreichen, eine solche Anordnung zu rechtfertigen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden
Fassung (vgl. BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24). Es hat kein Anlass bestanden, die
Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), da die wesentlichen Fragen bereits
höchstrichterlich geklärt sind.
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