Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 12.06.2008

LSG NRW: wiedereinsetzung in den vorigen stand, krankenkasse, auskunft, verdacht, privatklinik, krankenversicherung, versorgung, krankheit, verfügung, berufungsfrist

Landessozialgericht NRW, L 16 KR 46/08

Datum:

12.06.2008

Gericht:

Landessozialgericht NRW

Spruchkörper:

16. Senat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

L 16 KR 46/08

Vorinstanz:

Sozialgericht Köln, S 9 KR 152/06

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom

29. Januar 2008 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im

Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht

zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt von der Beklagten Kostenerstattung über 2.775,64 EUR für zwei von

ihm selbst in einer Privatklinik beschaffte ambulante transurethrale Radiofrequenz-

Thermoablationen (Hyperthermie-Behandlung) bei Verdacht auf Prostatakarzinom.

Bei dem im Mai 1934 geborenen und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherten

Kläger bestand im Juli 2005 der Verdacht auf ein Prostatakarzinom (Befundbericht des

Urologen Dr. A, F, vom 19.07.2005). Der behandelnde Urologe schlug zur Behandlung

eine Prostataektomie vor, zu der sich der Kläger allerdings nicht entschließen wollte.

Auf seine Nachfrage hin übersandte ihm die Beklagte über ihr Medizinisches

Servicecenter eine Liste mit Ärzten, die als Behandlungsform Hyperthermie bei

Prostatakarzinom durchführten (Antwortschreiben vom 22.08.2005). Das Schreiben

enthielt als einleitenden Satz den ausdrücklichen Hinweis, dass der Kläger "vorab die

Kostenübernahme" mit seiner zuständigen Sachbearbeiterin in seiner Geschäftsstelle

klären müsse, erst im Anschluss daran wurden die einzelnen Ärzte benannt.

Ohne weitere Rücksprache mit der Beklagten begab sich der Kläger am 12.09.2005 in

die Behandlung des ca 650 km entfernt praktizierenden Vertragsarztes und Internisten

Dr. E. Dieser Arzt befundete eine benigne Prostatahyperplasie mit beginnender

Blasenentleerungsstörung und zog das Vorliegen eines Prostatakarzinoms "in

Erwägung" (Bericht vom 14.11.2005). Der Kläger lehnte eine weitere Diagnostik und

invasive Therapie ab (Bericht vom 14.11.2005: " ... Patient wünschte zunächst keine

weitere Diagnostik"), sondern schloss nach entsprechender Belehrung (Auskunft Dr. E

vom 03.07.2007) mit der Privatklinik St. Georg Hospital GmbH GmbH (im folgendem St.

Georg Hospital), C, einen privatärztlichen Behandlungsvertrag zur Durchführung einer

sog IGEL-Leistung in Form 2 er ambulant durchgeführter transurethraler Radiofrequenz-

Thermoablationen. Bereits am 12.09.2005 quittierte ihm das St. Georg Hospital den

Erhalt einer Zahlung von 2.775,64 EUR. Die Behandlungen wurden mit Erfolg am 15.

und 16.09.2005 dort durchgeführt. Bei dieser Behandlung erfolgte jeweils über 3

Stunden eine Wärmebehandlung der Prostata, die eine Temperatur von 48° Celsius

erreichte (Bericht vom 14.11.2005). Die Schlussrechnung des St. Georg Hospitals

enthielt anstelle von Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nur klinikinterne

Leistungspositionen und wies einen Gesamtbetrag von 2.776,00 EUR aus

(Schlussrechnung vom 16.09.2005).

Mit Schreiben vom 15.11.2005 (Eingang bei der Beklagten am 16.11.2005) beantragte

der Kläger die Erstattung von 2.776,00 EUR, wobei er darauf hinwies, dass er aufgrund

der Dringlichkeit die Zahlung bereits "vorgestreckt" habe. Mit Bescheid vom 22.11.2005

lehnte die Beklagte eine Kostenerstattung ab, da der vom Gesetzgeber eingesetzte

Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) entschieden habe, dass die durchgeführte

Hyperthermie-Behandlung nicht als vertragsärztliche Behandlungsmethode erbracht

werden dürfe. Der hiergegen vom Kläger am 04.12.2005 (Eingang bei der Beklagten am

07.12.2005) eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom

07.04.2006).

Gegen diese Entscheidung hat der Kläger am 15.05.2006 vor dem Sozialgericht (SG)

Köln mit der Begründung Klage erhoben, aufgrund der Eilbedürftigkeit seiner

Krebserkrankung sei er davon ausgegangen, dass er die Beklagte über die von ihm

gewählte Behandlungsmethode hinreichend informiert habe. Dabei habe die von der

Beklagten unter dem 22.08.2005 erteilte Auskunft zu den in Betracht kommenden Ärzten

keinen Hinweis enthalten, dass die von ihm beabsichtigte Therapieform nicht zum

Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zähle. Ebenso wenig

sei er über alternative Behandlungsmethoden aufgeklärt worden. Letztlich sei die von

ihm gewählte Hyperthermie-Behandlung für ihn die einzig mögliche Behandlungsform

gewesen, denn die gängige Behandlungsmethode einer Prostataektomie werde nur bei

Patienten bis zum 70. Lebensjahr und bei gutem Allgemeinzustand empfohlen.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.11.2005 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 07.04.2006 zu verurteilen, ihm 2.775,64 Euro zu

erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie sich auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides bezogen.

Zur Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes hat das SG den ärztlichen

Entlassungsbericht der Gemeinschaftspraxis E, C, beigezogen (Bericht vom

14.11.2005) und von Dr. E einen Befund- und Behandlungsbericht (Auskunft vom

03.07.2007) eingeholt.

Mit Urteil vom 29.01.2008 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung im

Wesentlichen ausgeführt, der vom Kläger geltend gemachte Anspruch auf

Kostenerstattung sei nach § 13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bereits

aufgrund des nicht eingehaltenen Beschaffungsweges ausgeschlossen. Die

Behandlung sei im September 2005 durchgeführt worden, der Kläger habe jedoch vorab

keinen Antrag bei der Beklagten gestellt. Er sei aufgrund des Schreibens vom

22.08.2005 auch von der Beklagten hinreichend deutlich informiert worden. Selbst bei

rechtzeitiger Antragstellung bestünde kein Anspruch auf Kostenübernahme, denn die

durchgeführte Hyperthermie-Behandlung sei in der Richtlinie des Bundesausschusses

der Ärzte und Krankenkassen über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und

Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinie) in Anlage B der

Methoden, die als nichtvertragsärztliche Leistung zu Lasten der GKV nicht erbracht

werden dürfen, aufgelistet. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Entscheidung

des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 06.12.2005 - 1 BvR 327/98 - Sozialrecht

(SozR) 4-2500 § 31 Nr 4). Zum hier maßgeblichen Zeitpunkt der selbstbeschafften

Operation habe lediglich ein Verdacht auf ein eventuell bestehendes Prostatakarzinom

wegen eines erhöhten PSA-Wertes bestanden; zudem stehe für diese Erkrankung eine

von der GKV getragene Standardbehandlung zur Verfügung.

Gegen diese, dem Bevollmächtigten des Klägers am 25.02.2008 zugestellte

Entscheidung hat der Kläger erst am 26.03.2008 vor dem erkennenden Gericht

Berufung eingelegt und gleichzeitig unter Vorlage einer Stellungnahme des Facharztes

für Psychiatrie-Psychotherapie C1 aus L die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand

beantragt (fachärztliche Stellungnahme vom 28.03.2008). Mit Beschluss vom

09.04.2008 hat der Senat dem Kläger wegen Versäumung der Berufungsfrist

Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewährt.

Unter Vertiefung seines bisherigen Vorbringens begründet der Kläger die Berufung

dahingehend, dass er aufgrund seiner akuten Erkrankung keine vorherige Entscheidung

der Beklagten habe einholen können. Dies hätte für ihn bedeutet, dass er letztlich statt

der erfolgreichen Hyperthermie-Behandlung nicht zuletzt aufgrund der damit für ihn

verbundenen Vollnarkose sich einem deutlich erhöhten Gesundheitsrisiko bei einer

Prostataektomie hätte aussetzen müssen. Dies sei weder mit dem Sinn der BUB-

Richtlinie des GBA noch mit der Ratio der Entscheidung des BVerfG vom 06.12.2005 zu

vereinbaren. Zudem habe das SG Duisburg in einer Entscheidung vom 18.10.2006 - Az

L 11 B 134/06 KR ER - bereits Kassen zur Tragung der Kosten einer Hyperthermie-

Behandlung verurteilt. Schließlich ließe der bisherige Schriftverkehr mit der Beklagten

erkennen, dass die Beklagte inhaltlich auch bei rechtzeitiger Antragstellung zu keinem

anderen Ergebnis gelangt wäre.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 29.01.2008 zu ändern und die Beklagte unter

Abänderung des Bescheides vom 22.11.2005 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 07.04.2006 zu verurteilen, ihm aus Anlass der

Behandlungen am 15. und 16.09.2005 im St. Georg Hospital, C, 2.775,64 Euro zu

erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung bezieht sie sich auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der

mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet, denn das SG hat die Klage zu

Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der ihm für die

ambulante privatärztliche Behandlung im St. Georg Hospital am 15. und 16.09.2005

entstandenen Kosten von 2.775,64 Euro.

Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das SG einen Anspruch des Klägers auf

Kostenerstattung nach der als Anspruchsgrundlage allein ernsthaft in Betracht

kommenden Vorschrift des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V abgelehnt, weil der Kläger sich

jedenfalls die Hyperthermie-Behandlung selbst beschafft hat, ohne zuvor in geeigneter

Weise eine Entscheidung der Beklagte herbeizuführen. Zur Vermeidung von

Wiederholungen verweist der Senat nach eigener Prüfung insoweit auf die zutreffenden

Ausführungen der angefochtenen Entscheidung, § 153 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz

(SGG).

Ergänzend ist lediglich darauf hinzuweisen, dass § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V als

Ausnahme für das im SGB V verankerte Sachleistungsprinzip (§§ 2 Abs 1 Satz 1, 13

Abs 1 SGB V) einen Anspruch auf Kostenerstattung nur dann einräumt, wenn eine von

der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung in Folge eines Mangels im

Leistungssystem nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden

konnte. Dies setzt voraus, dass die Behandlung im Rahmen des allgemeinen

Sachleistungsanspruchs erfolgen konnte, dem Versicherten durch die

Selbstbeschaffung Kosten entstanden sind, die Leistung unaufschiebbar war und die

Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder dass die

Krankenkasse sie zu Unrecht abgelehnt hatte (2. Alternative).

Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.

Anders als das SG lässt es der Senat im Ergebnis offen, ob die Hyperthermie-

Behandlung überhaupt vom Sachleistungssystem der GKV umfasst war. Durch

Beschluss vom 18.01.2005 (Bundesanzeiger (BanZ) 2005, 7485) hat der GBA die

Hyperthermie-Behandlung als nicht anerkannte Untersuchungs- und

Behandlungsmethode der Anlage B der BUB-Richtlinie (mittlerweile: Richtlinie des

gemeinsamen Bundesausschusses zur Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der

vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung) vom

17.01.2006 (BAnZ 2005, 1523)) dem Katalog der nicht anerkannten Leistungen

zugeordnet. Die Behandlung ist damit nach der Richtline nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5

SGB V iVm § 135 Abs 1 SGB V verbindlich von der Leistungspflicht der GKV nach den

§§ 2 Abs 1, 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V ausgenommen, § 91 Abs 9

SGB V (stRspr, BSG Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 8;

Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 11; Urteil vom

02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R - juris.de). Verfassungsrechtlich ist allerdings nicht

ausgeschlossen, dass die Hyperthermie-Behandlung trotz ausdrücklicher gegenteiliger

Entscheidung des GBA in besonderen Ausnahmefällen zu Lasten der GKV doch

erbracht werden darf (BVerfG, Kammerbeschluss vom 29.11.2007 - 1 BvR 2496/07 -

juris.de).

Der Senat brauchte dem jedoch nicht weiter nachzugehen (wie hier: LSG NRW, Urteil

vom 08.03.2007 - L 11 KR 58/06 - juris.de), da bereits die weiteren Voraussetzungen

nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V nicht vorliegen: Ein Anspruch auf Kostenerstattung

scheidet bereits deshalb aus, weil dem Kläger keine erstattungsfähigen Kosten

entstanden sind. Hierauf ist der Kläger im Hinweisschreiben des Senats vom

09.04.2008 ausdrücklich hingewiesen worden. Nach der ständigen Rechtsprechung des

Bundessozialgerichts (BSG) (Urteil vom 23.07.1998 - B 1 KR 3/97 R - SozR 3-2500 § 13

Nr 17; zuletzt Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R - juris.de (jeweils mwN)) setzt § 13

Abs 3 Satz 1 SGB V voraus, dass dem behandelnden Arzt gegenüber dem

Versicherten, der sich die Leistung selbst beschafft hat, jedenfalls ein rechtswirksamer

Vergütungsanspruch aus der Behandlung erwachsen ist. Dies war hier nicht der Fall.

Die vom Kläger zur Erstattung eingereichte Schlussrechnung des St. Georg Hospitals

vom 16.09.2005 enthält keine Gebührenziffern nach der GOÄ und entspricht damit nicht

den Fälligkeitsvoraussetzungen nach § 12 Abs 2 GOÄ. Der Kläger hat hier im Voraus

auf eine bis heute nicht durchsetzbare Forderung gezahlt, so dass für die Kostenlast

bereits nicht ein in § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V vorausgesetzter Systemmangel ursächlich

geworden ist.

Zudem liegen auch die weiteren Voraussetzungen der 1. und 2. Alternative des § 13

Abs 3 Satz 1 SGB V nicht vor:

Eine unaufschiebbare Behandlung iSd 1. Alternative des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V lag

nicht vor. Der Kläger verkennt dabei bereits, dass ein Kosten- bzw

Freistellungsanspruch nach dieser Vorschrift ausgeschlossen ist, wenn eine

Notfallbehandlung iSd § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V vorgelegen haben sollte. In Fällen, in

denen bereits die Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Leistungserbringers und

dessen Behandlung - sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen - fehlt (Notfall),

steht dem nicht zugelassenen Leistungserbringer seine Vergütung nicht gegenüber dem

Versicherten, sondern nur gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung oder - bei

stationärer Notfallbehandlung - allein gegenüber der Krankenkasse zu (stRspr, BSG,

Urteil vom 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R - Urteilssammlung Krankenversicherung (USK)

2006-79; Beschluss vom 14.12.2006 - B 1 KR 114/06 B - juris.de). Tatsächlich war nach

Lage der Akten eine vorherige Einschaltung der Beklagten mehr als möglich: Der

behandelnde Urologe Dr. A befundete den Verdacht auf ein Prostatakarzinom bei dem

Kläger bereits im Juli 2005. Dieser hat anschließend allgemein bei der Beklagten nach

Ärzten bezüglich der besonderen Therapierichtung "Hyperthermie-Behandlung"

nachgefragt und sich dann erst am 12.09.2005 in Behandlung des ca 650 km entfernt

praktizierenden Dr. E begeben. Die Zeitspanne zwischen Diagnosestellung und

Behandlung in C war damit so ausreichend bemessen, dass es dem Kläger ein Leichtes

gewesen wäre, sich vor der Beschaffung der Behandlung in einer Privatklinik mit der

Beklagten ins Benehmen zu setzen. Zudem sprachen selbst die von Dr. C am

12.09.2005 erhobenen Befunde (Bericht vom 14.11.2005, ein Prostatakarzinom sei "in

Erwägung zu ziehen") nachdrücklich für die Möglichkeit, die Behandlung (geringfügig)

zeitlich später durchzuführen, um der Beklagten zunächst eine Prüfung zu ermöglichen.

Die Voraussetzungen der 2. Alternative des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V liegen ersichtlich

ebenfalls nicht vor: Der Kläger hat sich erst nach Durchführung der Behandlung am 15.

und 16.09.2005 im November 2005 an die Beklagte gewandt. Somit fehlt es bereits

begrifflich an dem notwendigen Ursachenzusammenhang zwischen dem die Haftung

der Krankenkasse begründenden Umstand, nämlich der rechtswidrigen Ablehnung und

der Kostenlast des Versicherten (dazu: BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R -

SozR 4-2500 § 135 Nr 1). An diesem Ergebnis ändert auch der Umstand nichts, dass

sich der Kläger im August 2005 an die Beklagte gewandt hat. Tatsächlich hat er hier nur

ein Beratungsersuchen (§ 14 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I)) und keinen

konkreten Leistungsantrag gestellt.

Schließlich ist die Beklagte im Vorfeld der Behandlung ihren Auskunfts- und

Beratungspflichten im vollen Umfang nachgekommen (zum Verhältnis des Instituts des

sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs gegenüber Ansprüchen aus § 13 Abs 3 Satz 1

SGB V, BSG Urteil vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R - juris.de). Die Beklagte hat in

ihrem Schreiben vom 22.08.2005 ausdrücklich und unmissverständlich auf das

Erfordernis einer vorherigen Antragstellung ("Bitte klären Sie vorab ...") hingewiesen;

auch der vom Kläger eingeschaltete Vertragsarzt Dr. E hat den Kläger (Auskunft vom

03.07.2007) unwidersprochen auf den privatärztlichen Charakter der selbst beschafften

Leistung vorab ausdrücklich aufmerksam gemacht. Ebenfalls kann sich der Kläger, wie

von ihm in seinem Berufungsvorbringen erstmals vorgetragen, nicht darauf berufen,

dass die Beklagte die Behandlung im St. Georg-Hospital ohnehin selbst bei

rechtzeitiger Antragstellung abgelehnt hätte. Auf eine vorherige Prüfung durch die

Krankenkasse, verbunden mit der Möglichkeit einer Beratung, kann nach dem

eindeutigen Wortlaut des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V nicht verzichtet werden (stRspr BSG,

Urteil vom 02.11.2007 - aaO; Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - SozR 4-2500 § 13

Nr 12; zuletzt Beschluss vom 21.02.2008 - B 1 KR 123/07 B - juris.de). Die Pflicht zum

Abwarten einer Entscheidung der Krankenkasse liegt zudem, wie der hier zur

Entscheidung stehende Fall deutlich zeigt, auch im Interesse des Versicherten selbst.

Die Entscheidung entlastet ihn ggf von dem Risiko, die Behandlungskosten selbst

tragen zu müssen, wenn kein Ausnahmetatbestand vorliegt. Es ist deshalb weder

unzumutbar noch bloßer Formalismus, wenn eine Kostenerstattung in der Art eines

zwingenden Verfahrenserfordernisses davon abhängig gemacht wird, dass die

Krankenkasse zuvor Gelegenheit hatte, über ihre Leistungspflicht zu entscheiden. Aus

der dogmatischen Herleitung dieser Pflicht zum Abwarten der Entscheidung der

Krankenkasse folgt nachvollziehbar, dass die Schwere der Erkrankung bei diesem

Tatbestandsmerkmal des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V keine eigenständige Bedeutung hat.

Selbst wenn, was der Senat angesichts der vorliegend dokumentierten Befunde und

dem GKV-konformen Behandlungsvorschlag von Dr. A mehr als nur in Zweifel zieht,

eine lebensbedrohende Krankheit iSd Entscheidung des BVerfG vom 06.12.2005

vorgelegen haben sollte, war der Beschaffungsweg vom Kläger grundsätzlich

einzuhalten und der Beklagten Gelegenheit zur Entscheidung zu geben (BSG, Urteile

vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R - SozR 4-500 § 31 Nr 8; B 1 KR 8/06 - aaO).

Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 183 und 193 SGG.

Anlass, die Revision zum BSG zuzulassen, hat nicht bestanden, weil die

Voraussetzungen des § 160 Abs 2 SGG nicht vorliegen.