Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 16 KR 46/08

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Landessozialgericht NRW, L 16 KR 46/08
Datum:
12.06.2008
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 46/08
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 9 KR 152/06
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
29. Januar 2008 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im
Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
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Der Kläger begehrt von der Beklagten Kostenerstattung über 2.775,64 EUR für zwei von
ihm selbst in einer Privatklinik beschaffte ambulante transurethrale Radiofrequenz-
Thermoablationen (Hyperthermie-Behandlung) bei Verdacht auf Prostatakarzinom.
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Bei dem im Mai 1934 geborenen und bei der Beklagten gegen Krankheit versicherten
Kläger bestand im Juli 2005 der Verdacht auf ein Prostatakarzinom (Befundbericht des
Urologen Dr. A, F, vom 19.07.2005). Der behandelnde Urologe schlug zur Behandlung
eine Prostataektomie vor, zu der sich der Kläger allerdings nicht entschließen wollte.
Auf seine Nachfrage hin übersandte ihm die Beklagte über ihr Medizinisches
Servicecenter eine Liste mit Ärzten, die als Behandlungsform Hyperthermie bei
Prostatakarzinom durchführten (Antwortschreiben vom 22.08.2005). Das Schreiben
enthielt als einleitenden Satz den ausdrücklichen Hinweis, dass der Kläger "vorab die
Kostenübernahme" mit seiner zuständigen Sachbearbeiterin in seiner Geschäftsstelle
klären müsse, erst im Anschluss daran wurden die einzelnen Ärzte benannt.
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Ohne weitere Rücksprache mit der Beklagten begab sich der Kläger am 12.09.2005 in
die Behandlung des ca 650 km entfernt praktizierenden Vertragsarztes und Internisten
Dr. E. Dieser Arzt befundete eine benigne Prostatahyperplasie mit beginnender
Blasenentleerungsstörung und zog das Vorliegen eines Prostatakarzinoms "in
Erwägung" (Bericht vom 14.11.2005). Der Kläger lehnte eine weitere Diagnostik und
invasive Therapie ab (Bericht vom 14.11.2005: " ... Patient wünschte zunächst keine
weitere Diagnostik"), sondern schloss nach entsprechender Belehrung (Auskunft Dr. E
vom 03.07.2007) mit der Privatklinik St. Georg Hospital GmbH GmbH (im folgendem St.
Georg Hospital), C, einen privatärztlichen Behandlungsvertrag zur Durchführung einer
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sog IGEL-Leistung in Form 2 er ambulant durchgeführter transurethraler Radiofrequenz-
Thermoablationen. Bereits am 12.09.2005 quittierte ihm das St. Georg Hospital den
Erhalt einer Zahlung von 2.775,64 EUR. Die Behandlungen wurden mit Erfolg am 15.
und 16.09.2005 dort durchgeführt. Bei dieser Behandlung erfolgte jeweils über 3
Stunden eine Wärmebehandlung der Prostata, die eine Temperatur von 48° Celsius
erreichte (Bericht vom 14.11.2005). Die Schlussrechnung des St. Georg Hospitals
enthielt anstelle von Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nur klinikinterne
Leistungspositionen und wies einen Gesamtbetrag von 2.776,00 EUR aus
(Schlussrechnung vom 16.09.2005).
Mit Schreiben vom 15.11.2005 (Eingang bei der Beklagten am 16.11.2005) beantragte
der Kläger die Erstattung von 2.776,00 EUR, wobei er darauf hinwies, dass er aufgrund
der Dringlichkeit die Zahlung bereits "vorgestreckt" habe. Mit Bescheid vom 22.11.2005
lehnte die Beklagte eine Kostenerstattung ab, da der vom Gesetzgeber eingesetzte
Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) entschieden habe, dass die durchgeführte
Hyperthermie-Behandlung nicht als vertragsärztliche Behandlungsmethode erbracht
werden dürfe. Der hiergegen vom Kläger am 04.12.2005 (Eingang bei der Beklagten am
07.12.2005) eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom
07.04.2006).
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Gegen diese Entscheidung hat der Kläger am 15.05.2006 vor dem Sozialgericht (SG)
Köln mit der Begründung Klage erhoben, aufgrund der Eilbedürftigkeit seiner
Krebserkrankung sei er davon ausgegangen, dass er die Beklagte über die von ihm
gewählte Behandlungsmethode hinreichend informiert habe. Dabei habe die von der
Beklagten unter dem 22.08.2005 erteilte Auskunft zu den in Betracht kommenden Ärzten
keinen Hinweis enthalten, dass die von ihm beabsichtigte Therapieform nicht zum
Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zähle. Ebenso wenig
sei er über alternative Behandlungsmethoden aufgeklärt worden. Letztlich sei die von
ihm gewählte Hyperthermie-Behandlung für ihn die einzig mögliche Behandlungsform
gewesen, denn die gängige Behandlungsmethode einer Prostataektomie werde nur bei
Patienten bis zum 70. Lebensjahr und bei gutem Allgemeinzustand empfohlen.
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Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.11.2005 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 07.04.2006 zu verurteilen, ihm 2.775,64 Euro zu
erstatten.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Zur Begründung hat sie sich auf den Inhalt des angefochtenen Bescheides bezogen.
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Zur Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes hat das SG den ärztlichen
Entlassungsbericht der Gemeinschaftspraxis E, C, beigezogen (Bericht vom
14.11.2005) und von Dr. E einen Befund- und Behandlungsbericht (Auskunft vom
03.07.2007) eingeholt.
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Mit Urteil vom 29.01.2008 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung im
Wesentlichen ausgeführt, der vom Kläger geltend gemachte Anspruch auf
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Kostenerstattung sei nach § 13 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bereits
aufgrund des nicht eingehaltenen Beschaffungsweges ausgeschlossen. Die
Behandlung sei im September 2005 durchgeführt worden, der Kläger habe jedoch vorab
keinen Antrag bei der Beklagten gestellt. Er sei aufgrund des Schreibens vom
22.08.2005 auch von der Beklagten hinreichend deutlich informiert worden. Selbst bei
rechtzeitiger Antragstellung bestünde kein Anspruch auf Kostenübernahme, denn die
durchgeführte Hyperthermie-Behandlung sei in der Richtlinie des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 SGB V (BUB-Richtlinie) in Anlage B der
Methoden, die als nichtvertragsärztliche Leistung zu Lasten der GKV nicht erbracht
werden dürfen, aufgelistet. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Entscheidung
des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 06.12.2005 - 1 BvR 327/98 - Sozialrecht
(SozR) 4-2500 § 31 Nr 4). Zum hier maßgeblichen Zeitpunkt der selbstbeschafften
Operation habe lediglich ein Verdacht auf ein eventuell bestehendes Prostatakarzinom
wegen eines erhöhten PSA-Wertes bestanden; zudem stehe für diese Erkrankung eine
von der GKV getragene Standardbehandlung zur Verfügung.
Gegen diese, dem Bevollmächtigten des Klägers am 25.02.2008 zugestellte
Entscheidung hat der Kläger erst am 26.03.2008 vor dem erkennenden Gericht
Berufung eingelegt und gleichzeitig unter Vorlage einer Stellungnahme des Facharztes
für Psychiatrie-Psychotherapie C1 aus L die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand
beantragt (fachärztliche Stellungnahme vom 28.03.2008). Mit Beschluss vom
09.04.2008 hat der Senat dem Kläger wegen Versäumung der Berufungsfrist
Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewährt.
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Unter Vertiefung seines bisherigen Vorbringens begründet der Kläger die Berufung
dahingehend, dass er aufgrund seiner akuten Erkrankung keine vorherige Entscheidung
der Beklagten habe einholen können. Dies hätte für ihn bedeutet, dass er letztlich statt
der erfolgreichen Hyperthermie-Behandlung nicht zuletzt aufgrund der damit für ihn
verbundenen Vollnarkose sich einem deutlich erhöhten Gesundheitsrisiko bei einer
Prostataektomie hätte aussetzen müssen. Dies sei weder mit dem Sinn der BUB-
Richtlinie des GBA noch mit der Ratio der Entscheidung des BVerfG vom 06.12.2005 zu
vereinbaren. Zudem habe das SG Duisburg in einer Entscheidung vom 18.10.2006 - Az
L 11 B 134/06 KR ER - bereits Kassen zur Tragung der Kosten einer Hyperthermie-
Behandlung verurteilt. Schließlich ließe der bisherige Schriftverkehr mit der Beklagten
erkennen, dass die Beklagte inhaltlich auch bei rechtzeitiger Antragstellung zu keinem
anderen Ergebnis gelangt wäre.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 29.01.2008 zu ändern und die Beklagte unter
Abänderung des Bescheides vom 22.11.2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 07.04.2006 zu verurteilen, ihm aus Anlass der
Behandlungen am 15. und 16.09.2005 im St. Georg Hospital, C, 2.775,64 Euro zu
erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Zur Begründung bezieht sie sich auf den Inhalt der angefochtenen Entscheidung.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet, denn das SG hat die Klage zu
Recht abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der ihm für die
ambulante privatärztliche Behandlung im St. Georg Hospital am 15. und 16.09.2005
entstandenen Kosten von 2.775,64 Euro.
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Zu Recht und mit zutreffender Begründung hat das SG einen Anspruch des Klägers auf
Kostenerstattung nach der als Anspruchsgrundlage allein ernsthaft in Betracht
kommenden Vorschrift des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V abgelehnt, weil der Kläger sich
jedenfalls die Hyperthermie-Behandlung selbst beschafft hat, ohne zuvor in geeigneter
Weise eine Entscheidung der Beklagte herbeizuführen. Zur Vermeidung von
Wiederholungen verweist der Senat nach eigener Prüfung insoweit auf die zutreffenden
Ausführungen der angefochtenen Entscheidung, § 153 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz
(SGG).
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Ergänzend ist lediglich darauf hinzuweisen, dass § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V als
Ausnahme für das im SGB V verankerte Sachleistungsprinzip (§§ 2 Abs 1 Satz 1, 13
Abs 1 SGB V) einen Anspruch auf Kostenerstattung nur dann einräumt, wenn eine von
der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung in Folge eines Mangels im
Leistungssystem nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden
konnte. Dies setzt voraus, dass die Behandlung im Rahmen des allgemeinen
Sachleistungsanspruchs erfolgen konnte, dem Versicherten durch die
Selbstbeschaffung Kosten entstanden sind, die Leistung unaufschiebbar war und die
Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder dass die
Krankenkasse sie zu Unrecht abgelehnt hatte (2. Alternative).
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Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.
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Anders als das SG lässt es der Senat im Ergebnis offen, ob die Hyperthermie-
Behandlung überhaupt vom Sachleistungssystem der GKV umfasst war. Durch
Beschluss vom 18.01.2005 (Bundesanzeiger (BanZ) 2005, 7485) hat der GBA die
Hyperthermie-Behandlung als nicht anerkannte Untersuchungs- und
Behandlungsmethode der Anlage B der BUB-Richtlinie (mittlerweile: Richtlinie des
gemeinsamen Bundesausschusses zur Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der
vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung) vom
17.01.2006 (BAnZ 2005, 1523)) dem Katalog der nicht anerkannten Leistungen
zugeordnet. Die Behandlung ist damit nach der Richtline nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5
SGB V iVm § 135 Abs 1 SGB V verbindlich von der Leistungspflicht der GKV nach den
§§ 2 Abs 1, 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1, 28 Abs 1 Satz 1 SGB V ausgenommen, § 91 Abs 9
SGB V (stRspr, BSG Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 8;
Urteil vom 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - SozR 4-2500 § 27 Nr 11; Urteil vom
02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R - juris.de). Verfassungsrechtlich ist allerdings nicht
ausgeschlossen, dass die Hyperthermie-Behandlung trotz ausdrücklicher gegenteiliger
Entscheidung des GBA in besonderen Ausnahmefällen zu Lasten der GKV doch
erbracht werden darf (BVerfG, Kammerbeschluss vom 29.11.2007 - 1 BvR 2496/07 -
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juris.de).
Der Senat brauchte dem jedoch nicht weiter nachzugehen (wie hier: LSG NRW, Urteil
vom 08.03.2007 - L 11 KR 58/06 - juris.de), da bereits die weiteren Voraussetzungen
nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V nicht vorliegen: Ein Anspruch auf Kostenerstattung
scheidet bereits deshalb aus, weil dem Kläger keine erstattungsfähigen Kosten
entstanden sind. Hierauf ist der Kläger im Hinweisschreiben des Senats vom
09.04.2008 ausdrücklich hingewiesen worden. Nach der ständigen Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts (BSG) (Urteil vom 23.07.1998 - B 1 KR 3/97 R - SozR 3-2500 § 13
Nr 17; zuletzt Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R - juris.de (jeweils mwN)) setzt § 13
Abs 3 Satz 1 SGB V voraus, dass dem behandelnden Arzt gegenüber dem
Versicherten, der sich die Leistung selbst beschafft hat, jedenfalls ein rechtswirksamer
Vergütungsanspruch aus der Behandlung erwachsen ist. Dies war hier nicht der Fall.
Die vom Kläger zur Erstattung eingereichte Schlussrechnung des St. Georg Hospitals
vom 16.09.2005 enthält keine Gebührenziffern nach der GOÄ und entspricht damit nicht
den Fälligkeitsvoraussetzungen nach § 12 Abs 2 GOÄ. Der Kläger hat hier im Voraus
auf eine bis heute nicht durchsetzbare Forderung gezahlt, so dass für die Kostenlast
bereits nicht ein in § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V vorausgesetzter Systemmangel ursächlich
geworden ist.
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Zudem liegen auch die weiteren Voraussetzungen der 1. und 2. Alternative des § 13
Abs 3 Satz 1 SGB V nicht vor:
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Eine unaufschiebbare Behandlung iSd 1. Alternative des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V lag
nicht vor. Der Kläger verkennt dabei bereits, dass ein Kosten- bzw
Freistellungsanspruch nach dieser Vorschrift ausgeschlossen ist, wenn eine
Notfallbehandlung iSd § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V vorgelegen haben sollte. In Fällen, in
denen bereits die Zeit für die Auswahl eines zugelassenen Leistungserbringers und
dessen Behandlung - sei es durch dessen Aufsuchen oder Herbeirufen - fehlt (Notfall),
steht dem nicht zugelassenen Leistungserbringer seine Vergütung nicht gegenüber dem
Versicherten, sondern nur gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung oder - bei
stationärer Notfallbehandlung - allein gegenüber der Krankenkasse zu (stRspr, BSG,
Urteil vom 18.07.2006 - B 1 KR 9/05 R - Urteilssammlung Krankenversicherung (USK)
2006-79; Beschluss vom 14.12.2006 - B 1 KR 114/06 B - juris.de). Tatsächlich war nach
Lage der Akten eine vorherige Einschaltung der Beklagten mehr als möglich: Der
behandelnde Urologe Dr. A befundete den Verdacht auf ein Prostatakarzinom bei dem
Kläger bereits im Juli 2005. Dieser hat anschließend allgemein bei der Beklagten nach
Ärzten bezüglich der besonderen Therapierichtung "Hyperthermie-Behandlung"
nachgefragt und sich dann erst am 12.09.2005 in Behandlung des ca 650 km entfernt
praktizierenden Dr. E begeben. Die Zeitspanne zwischen Diagnosestellung und
Behandlung in C war damit so ausreichend bemessen, dass es dem Kläger ein Leichtes
gewesen wäre, sich vor der Beschaffung der Behandlung in einer Privatklinik mit der
Beklagten ins Benehmen zu setzen. Zudem sprachen selbst die von Dr. C am
12.09.2005 erhobenen Befunde (Bericht vom 14.11.2005, ein Prostatakarzinom sei "in
Erwägung zu ziehen") nachdrücklich für die Möglichkeit, die Behandlung (geringfügig)
zeitlich später durchzuführen, um der Beklagten zunächst eine Prüfung zu ermöglichen.
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Die Voraussetzungen der 2. Alternative des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V liegen ersichtlich
ebenfalls nicht vor: Der Kläger hat sich erst nach Durchführung der Behandlung am 15.
und 16.09.2005 im November 2005 an die Beklagte gewandt. Somit fehlt es bereits
begrifflich an dem notwendigen Ursachenzusammenhang zwischen dem die Haftung
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der Krankenkasse begründenden Umstand, nämlich der rechtswidrigen Ablehnung und
der Kostenlast des Versicherten (dazu: BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R -
SozR 4-2500 § 135 Nr 1). An diesem Ergebnis ändert auch der Umstand nichts, dass
sich der Kläger im August 2005 an die Beklagte gewandt hat. Tatsächlich hat er hier nur
ein Beratungsersuchen (§ 14 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I)) und keinen
konkreten Leistungsantrag gestellt.
Schließlich ist die Beklagte im Vorfeld der Behandlung ihren Auskunfts- und
Beratungspflichten im vollen Umfang nachgekommen (zum Verhältnis des Instituts des
sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs gegenüber Ansprüchen aus § 13 Abs 3 Satz 1
SGB V, BSG Urteil vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R - juris.de). Die Beklagte hat in
ihrem Schreiben vom 22.08.2005 ausdrücklich und unmissverständlich auf das
Erfordernis einer vorherigen Antragstellung ("Bitte klären Sie vorab ...") hingewiesen;
auch der vom Kläger eingeschaltete Vertragsarzt Dr. E hat den Kläger (Auskunft vom
03.07.2007) unwidersprochen auf den privatärztlichen Charakter der selbst beschafften
Leistung vorab ausdrücklich aufmerksam gemacht. Ebenfalls kann sich der Kläger, wie
von ihm in seinem Berufungsvorbringen erstmals vorgetragen, nicht darauf berufen,
dass die Beklagte die Behandlung im St. Georg-Hospital ohnehin selbst bei
rechtzeitiger Antragstellung abgelehnt hätte. Auf eine vorherige Prüfung durch die
Krankenkasse, verbunden mit der Möglichkeit einer Beratung, kann nach dem
eindeutigen Wortlaut des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V nicht verzichtet werden (stRspr BSG,
Urteil vom 02.11.2007 - aaO; Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - SozR 4-2500 § 13
Nr 12; zuletzt Beschluss vom 21.02.2008 - B 1 KR 123/07 B - juris.de). Die Pflicht zum
Abwarten einer Entscheidung der Krankenkasse liegt zudem, wie der hier zur
Entscheidung stehende Fall deutlich zeigt, auch im Interesse des Versicherten selbst.
Die Entscheidung entlastet ihn ggf von dem Risiko, die Behandlungskosten selbst
tragen zu müssen, wenn kein Ausnahmetatbestand vorliegt. Es ist deshalb weder
unzumutbar noch bloßer Formalismus, wenn eine Kostenerstattung in der Art eines
zwingenden Verfahrenserfordernisses davon abhängig gemacht wird, dass die
Krankenkasse zuvor Gelegenheit hatte, über ihre Leistungspflicht zu entscheiden. Aus
der dogmatischen Herleitung dieser Pflicht zum Abwarten der Entscheidung der
Krankenkasse folgt nachvollziehbar, dass die Schwere der Erkrankung bei diesem
Tatbestandsmerkmal des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V keine eigenständige Bedeutung hat.
Selbst wenn, was der Senat angesichts der vorliegend dokumentierten Befunde und
dem GKV-konformen Behandlungsvorschlag von Dr. A mehr als nur in Zweifel zieht,
eine lebensbedrohende Krankheit iSd Entscheidung des BVerfG vom 06.12.2005
vorgelegen haben sollte, war der Beschaffungsweg vom Kläger grundsätzlich
einzuhalten und der Beklagten Gelegenheit zur Entscheidung zu geben (BSG, Urteile
vom 14.12.2006 - B 1 KR 12/06 R - SozR 4-500 § 31 Nr 8; B 1 KR 8/06 - aaO).
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Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 183 und 193 SGG.
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Anlass, die Revision zum BSG zuzulassen, hat nicht bestanden, weil die
Voraussetzungen des § 160 Abs 2 SGG nicht vorliegen.
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