Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 31.10.2007
LSG NRW: private krankenversicherung, verwaltungsakt, rücknahme, versicherungspflicht, zusage, mitgliedschaft, vertrauensschutz, abmeldung, datum, krankenkasse
Landessozialgericht NRW, L 11 KR 92/06
Datum:
31.10.2007
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KR 92/06
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 44 KR 288/05
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts
Dortmund vom 17.10.2006 abgeändert. Unter Aufhebung des
Bescheides vom 06.07.2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 10.11.2005 wird festgestellt, dass der Kläger seit dem 01.09.2005
familienversichert bei der Beklagten ist. Die Beklagte hat dem Kläger die
außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten. Die Revision
wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Begründung einer Familienversicherung des Klägers
bei der Beklagten.
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Der am 00.00.1940 geborene Kläger war als Selbständiger tätig und privat
krankenversichert. Seit dem 01.09.2005 bezieht er eine Altersrente aus der gesetzlichen
Rentenversicherung in Höhe von 506,06 Euro. Seine Ehefrau ist pflichtversichertes
Mitglied der Beklagten.
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Der Kläger beantragte am 08.06.2005 unter Hinweis auf seinen Rentenantrag die
Durchführung der Familienversicherung. Auf Anfrage der Beklagten übersandte er ihr
mit Schreiben vom 10.06.2005 die Gewerbeabmeldung sowie einen Bescheid vom
08.06.2005 über die Bewilligung von Arbeitslosengeld II für die Zeit vom 31.05. bis
31.08.2005. Die Beklagte stellte darauf hin in einem internen Bearbeitungsbogen am
15.06.2005 fest, die Voraussetzungen für die Familienversicherung seien erfüllt. Mit
Schreiben vom 15.06.2005 teilte sie dem Rentenversicherungsträger mit, der Kläger sei
seit ab dem 01.09.2005 im Rahmen der Familienversicherung bei ihr versichert und bat
um Übersendung der Rentenmitteilung. Zugleich übersandte sie am gleichen Tag dem
Kläger eine "Bescheinigung von Versicherungszeiten" in der dem Kläger bescheinigt
wird, er sei ab dem 01.09.2005 bei der Beklagten als Familienversicherter
krankenversichert; diese Bescheinigung befindet sich nicht bei der Verwaltungsakte.
Der Kläger kündigte daraufhin mit Schreiben vom 16.06.2005 seinen privaten
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Krankenversicherungsvertrag.
Nachdem der Kläger am 06.07.2005 der Beklagten telefonisch die Rentenhöhe
mitgeteilt hatte, "stornierte" die Beklagte mit Schreiben vom 06.07.2005 die
Familienversicherung, weil aufgrund der Höhe der Rente die Voraussetzungen für die
Familienversicherung nicht erfüllt seien. Den Widerspruch des Klägers, der sich auf die
"Zusage" vom 15.06.2005 berief, wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 10.11.2005
zurück. Die Höhe der Rente liege über der Einkommensgrenze für die
Familienversicherung. Eine schriftliche Zusage, dass ab dem 01.09.2005 eine
Familienversicherung bestehe, finde sich nicht in der Akte. Unabhängig davon habe sie
sich von einer eventuell gegebenen Zusicherung lösen dürfen, weil die Rentenhöhe erst
am 06.07.2005 bekannt geworden sei. Der Kläger könne sich auch nicht wegen der
Kündigung seines privaten Krankenversicherungsschutzes auf Vertrauensschutz
berufen, weil ihm bekannt gewesen sei, dass zur abschließenden Prüfung der
Familienversicherung die Höhe seines Gesamteinkommens ermittelt werden müsse.
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Der private Krankenversicherungsträger hat nach Ablehnung der Familienversicherung
sich aus Kulanz bereit erklärt, die private Versicherung einstweilen fortzuführen.
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Im Klageverfahren hat der Kläger geltend gemacht, die Beklagte sei verpflichtet, die
Familienversicherung durchzuführen. Nachdem er in der mündlichen Verhandlung des
Sozialgerichts am 17.06.2006 die Bescheinigung vom 15.06.2005 vorgelegt hat, hat die
Beklagte die Auffassung vertreten, bei diesem Schreiben handele es sich nicht um
einen Verwaltungsakt. Selbst wenn dies der Fall sein sollte, wäre ein solcher Bescheid
durch den Bescheid vom 06.07.2005 konkludent wieder aufgehoben worden.
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Mit Urteil vom 17.06.2006 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die
Durchführung der Familienversicherung sei aufgrund der Höhe der Rente
ausgeschlossen. Es könne dahingestellt bleiben, ob sich bei der Bescheinigung vom
15.06.2005 nur um ein Informationsschreiben oder um einen Bescheid gehandelt habe.
Nehme man letzteres an, sei dieser konkludent durch den Bescheid vom 06.07.2005
wieder aufgehoben worden. Da nach der Bescheinigung erst am 01.09.2005 die
Familienversicherung bestehen solle, habe kein schutzwürdiges Vertrauen des Klägers
auf den Bestand des Bescheides bestanden.
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Mit der fristgerecht eingelegten Berufung hält der Kläger an seiner Auffassung fest, dass
die Beklagte zur Durchführung der Familienversicherung ab 01.09.2005 verpflichtet sei.
Er habe seine private Krankenversicherung am 16.06.2005 nach der schriftlichen
Zusage der Beklagten gekündigt.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17.06.2006 abzuändern und unter
Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 06.07.2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 10.11.2005 festzustellen, dass er seit dem 01.09.2005
familienversichert bei der Beklagten ist.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verweist auf ihren erstinstanzlichen Vortrag sowie die Ausführungen des
Sozialgerichts.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers hat auch in der Sache Erfolg, denn das
Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Beklagte ist verpflichtet, ab
dem 01.09.2005 die Familienversicherung durchzuführen.
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Nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sind u.a. der Ehegatte
eines Mitglieds familienversichert, wenn die in Nrn. 1 bis 5 genannten Voraussetzungen
erfüllt sind. Nach Nr. 5 darf das Gesamteinkommen (§ 16 Viertes Buch
Sozialgesetzbuch - SGB IV -) 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreiten. Die
Altersrente von 501,06 Euro liegt über dieser Einkommensgrenze (im Jahr 2005: 345,00
Euro) so dass die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Familienversicherung des
Klägers nicht vorliegen. Dies ist auch zwischen den Beteiligten nicht streitig.
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Der Kläger kann jedoch die Durchführung der Familienversicherung aufgrund der
"Bescheinigung" vom 15.06.2005 verlangen, die von der Beklagten nicht wirksam
zurückgenommen worden ist.
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Die Beklagte hat mit dem Schreiben vom 15.06.2005 verbindlich die
Familienversicherung ab 01.09.2005 festgestellt. Bei der Bescheinigung handelt es sich
nicht nur um eine bloße Zusicherung (§ 34 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)),
denn die Beklagte hat nicht erklärt, später einen bestimmten Verwaltungsakt erlassen zu
wollen, vielmehr hat sie in dem Schreiben schon die Familienversicherung festgestellt.
Das Schreiben enthält die Regelung, dass ab dem 01.09.2005 die
Familienversicherung durchgeführt werde und ist somit ein Verwaltungsakt im Sinne
des § 31 Zehntes Buch SGB X. Die Beklagte hat in dem Schreiben nach seinem
objektiven Sinngehalt eine potentiell verbindliche Rechtsfolge setzen wollen. Zwar
werden in dem Schreiben nur Versicherungszeiten "bescheinigt". Die Formulierung "wir
bescheinigen, dass Sie bei der DAK wie folgt krankenversichert sind" in Verbindung mit
der nachfolgenden Angabe "ab 01.09.2005" und der Angabe der Art der Versicherung
"Fam(ielen)V(ersicherung)" musste aber der Kläger bei verständiger Würdigung nach
den Umständen des Einzelfalles objektiv so verstehen, dass ab dem 01.09.2005 die
Familienversicherung durchgeführt werde (zur Auslegung siehe Engelmann in von
Wulffen, SGB X, 5. Aufl., § 31 RdNr. 26). Das Schreiben enthält keinen Vorbehalt
dahingehend, die Familienversicherung sei abhängig von der Höhe des
Gesamteinkommens. Der Kläger konnte dem Schreiben auch nicht entnehmen, dass die
Beklagte noch prüfe, ob die materiellen Voraussetzungen der Familienversicherung
erfüllt seien; auch die Vorkorrespondenz gab hierauf keinen Hinweis. Mit Schreiben vom
08.06.2005 hatte ihn die Beklagte gebeten, zum einen eine Kopie der Abmeldung der
selbständigen Tätigkeit zu übersenden, zum anderen anzugeben, von welchen
Einkünften sein Lebensunterhalt bestritten werde. Mit Schreiben vom 10.06.2005 hatte
er darauf hin die Abmeldung seines Gewerbes sowie die Bescheinigung der Leistung
für den Lebensunterhalt bis zur Rente übersandt. Wenn ihm die Beklagte darauf hin die
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genannte Bescheinigung übersandt hat, musste der Kläger die Erklärung so verstehen,
dass unabhängig von der Höhe der Rente mit Rentenbeginn die Familienversicherung
zustande kommen werde. Offenkundig ist hiervon auch - fälschlicherweise - die
Sachbearbeiterin der Beklagten ausgegangen. Sie hat nicht nur am gleichen Tag in
dem internen Bearbeitungsbogen festgestellt, die Voraussetzungen für die
Familienversicherung seien erfüllt, sondern auch dem Rentenversicherungsträger in
dem Schreiben vom 15.06.2005 mitgeteilt, der Kläger sei ab dem 01.09.2005 im
Rahmen der Familienversicherung bei ihr versichert. Selbst dieses Schreiben enthält
keinerlei Vorbehalt wegen der Rentenhöhe. Erst recht kommt in dem Schreiben nicht
zum Ausdruck, die Beklagte habe nur mitteilen wollen, dass der Kläger für den Fall einer
Versicherung sie als Krankenkasse gewählt habe, denn offenkundig erfüllte der Kläger
weder die Voraussetzungen für eine Versicherung in der Krankenversicherung der
Rentner (§ 5 Abs. 1 Nr. 12 SGB V) noch für einen Beitritt als freiwilliges Mitglied (§ 9
Abs. 1 SGB V), so dass er nur als Familienversicherter die Beklagte als Krankenkasse
seiner Ehefrau "wählen" konnte. Wenn die Beklagte somit dem
Rentenversicherungsträger mitgeteilt hat, der Kläger sei bei ihr versichert, zeigt dies,
dass sie von dem Zustandekommen der Familienversicherung ab 01.09.2005
ausgegangen ist. Dass der Kläger das an ihn gerichtete Schreiben vom 15.06.2005 als
verbindliche Feststellung angesehen hat, zeigt der Umstand, dass er darauf hin seine
private Krankenversicherung zum 30.08.2005 gekündigt hat.
Dass die Sachbearbeiterin der Beklagten das Schreiben vom 15.06.2005 selbst als
verbindliche Regelung angesehen hat, ergibt sich auch daraus, dass sie nach der
telefonischen Mitteilung der Rentenhöhe in dem Schreiben vom 06.07.2005 die
Familienversicherung "storniert" hat. Eine solche "Stornierung" setzt voraus, dass schon
eine verbindliche Regelung besteht und wäre nicht erforderlich gewesen, wenn
tatsächlich erst nach Kenntnis von der Rentenhöhe eine Feststellung zur
Familienversicherung hätte getroffen werden sollen.
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Zwar mag in der Übersendung sogenannter Begrüßungsschreiben oder der
Aushändigung der Krankenversicherungskarte noch nicht inkludent eine Entscheidung
über das Versicherungsverhältnis zu sehen sein (vgl. zu Begrüßungsschreiben BSG
SozR 3-3300 § 306 Nr. 2; SozR 3-2500 § 9 Nr. 3; anders aber LSG NRW, Urteil vom
18.01.2007 - L 16 KR 227/06). Das BSG hat in den genannten Entscheidungen den
Verwaltungscharakter solcher Begrüßungsschreiben im Wesentlichen mit der
Begründung verneint, es fehle an der Regelung der Versicherungspflicht, da häufig vor
Eintritt der Versicherungspflicht die Mitgliedschaft beantragt und diese in der Regel
daraufhin bestätigt werde, ohne den Zeitpunkt des Eintritts in die Beschäftigung
abzuwarten oder gar zu überprüfen, ob die Voraussetzungen der Versicherungspflicht
tatsächlich erfüllt worden seien. Sehe man in derartigen Bestätigungen der
Mitgliedschaft einen Verwaltungsakt über das Vorliegen der Versicherungspflicht, wären
die Krankenkassen erst nach verwaltungsaufwendigen länger dauernden Verfahren zur
Bestätigung einer beantragten Mitgliedschaft in der Lage. Solches werde den
Anforderungen an eine Massenverwaltung nicht gerecht. Im vorliegenden Fall hat
dagegen die Beklagte den Bescheid erst nach individueller Prüfung des Falles erteilt.
Wie oben dargelegt ergibt sich aus den Gesamtumständen, dass sie vom Bestehen
einer Familienversicherung ab dem 01.09.2005 ausging, die sie auch nicht von der
Höhe der Rente abhängig gemacht hat, denn ihr war bekannt, dass der Kläger zum
damaligen Zeitpunkt Arbeitslosengeld II bezog und erst ab dem 01.09.2005 Rente
beziehen würde.
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Durch den Bescheid vom 06.07.2005 ist der Bescheid vom 15.06.2005 nicht wirksam
zurückgenommen worden. In der Feststellung der kostenfreien Familienversicherung
lag ein rechtswidriger begünstigter Verwaltungsakt mit Dauerwirkung, so dass eine
Rücknahme nur unter den Voraussetzungen des § 45 SGB X in Betracht kommt. Soweit
sich die Beklagte auf eine konkludente Rücknahme beruft, kann dahinstehen, ob
überhaupt im Hinblick auf die im Rahmen des § 45 Abs. 1 SGB X zu treffende
Ermessensentscheidung ("darf", siehe Wiesner in von Wulffen, a.a.O., § 45 RdNr. 5)
eine konkludente Rücknahme denkbar ist. Die Formulierung "Stornierung" kann aber
nach ihrem Sinngehalt so verstanden werden, dass damit eine frühere Entscheidung
zurückgenommen werden sollte.
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Die Rücknahmeentscheidung nach § 45 SGB X setzt voraus, dass die Behörde das
Vertrauen auf den Bestand des den Betroffenen begünstigenden Verwaltungsakt geprüft
sowie eine Ermessensentscheidung vorgenommen hat (s. etwa BSG, Urteil vom
30.06.1999 - B 2 U 24/98 R). Es ist offensichtlich, dass der Bescheid vom 06.07.2005
mangels ausreichender Begründung (§ 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X) rechtswidrig ist, da er
weder Ausführungen zum Vertrauensschutz (§ 45 Abs. 2 Satz 1 SGB X) noch
Ermessenserwägungen enthält.
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Dieser Begründungsmangel ist auch im Widerspruchsverfahren nicht geheilt worden.
Insoweit ist schon zu beachten, dass dem Widerspruchsausschuss überhaupt nicht
bewusst war, dass er eine Rücknahmeentscheidung nach § 45 SGB X zu überprüfen
habe, weil ihm das Schreiben vom 15.06.2005 nicht bekannt war. Es ist für den Senat
unverständlich und mit einer ordnungsgemäßen Aktenführung auch unvereinbar, dass
ein rechtlich erhebliches Schreiben an den Versicherten nicht zur Verwaltungsakte
gelangt ist. Es liegt auf der Hand, dass damit der Widerspruchsausschuss sich auch
nicht zu den Voraussetzungen einer Rücknahme nach § 45 SGB X äußern konnte.
Soweit er unabhängig davon Vertrauensschutz des Klägers verneint hat, weil dem
Kläger bekannt gewesen sei, dass zur Feststellung der Familienversicherung
Ermittlungen zum Lebensunterhalt erforderlich seien und dem Kläger dabei vorwirft, er
habe es unterlassen, schon am 10.06.2005 die Höhe der Rente mitzuteilen, gehen
diese Erwägungen offensichtlich fehl. Davon abgesehen, dass offen ist, wann der
Kläger den Rentenbescheid tatsächlich erhalten hat (bekanntlich kann zwischen dem
Datum des Erlasses des Rentenbescheides und seiner tatsächlichen Bekanntgabe an
den Empfänger eine längere Zeitspanne liegen) hat die Beklagte in dem Schreiben vom
08.06.2005 den Kläger nur zur Mitteilung aufgefordert, von welchen Einkünften der
Lebensunterhalt bestritten "wird". Die Präsensform bezieht sich also auf die
gegenwärtige Sicherung des Lebensunterhalts und insoweit hat der Kläger im
Antwortschreiben vom 10.06.2005 auch wunschgemäß den Bewilligungsbescheid für
das Arbeitslosengeld II übersandt. Es war aber klar, dass diese Angabe sich nur auf den
Zeitraum bis 30.08.2005 bezog. Im übrigen ist nochmals darauf hinzuweisen, dass
selbst die Sachbearbeiterin der Beklagten die Feststellung zur Familienversicherung
unabhängig von der Kenntnis der Rentenhöhe getroffen hat. Der Kläger musste also
keineswegs erkennen, dass die Beklagte ihre Entscheidung über die
Familienversicherung von der Höhe der Rente abhängig machen wollte.
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Die Beklagte hat selbst im Klageverfahren die erforderliche Begründung nicht
nachgeholt, was bis zur mündlichen Verhandlung des Senats möglich gewesen wäre (§
41 Abs. 2 SGB X). Ihr Sitzungsvertreter hat in der mündlichen Verhandlung des
Sozialgerichts behauptet, der Bescheid habe zurückgenommen werden dürfen, weil die
Familienversicherung erst zum 01.09.2005 hätte beginnen sollen. Die Tatsache, dass
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der Kläger seine private Krankenversicherung im Hinblick auf die Familienversicherung
gekündigt hatte, ist von ihm dabei überhaupt nicht berücksichtigt worden. Außerdem
fehlt es an jeglicher Ermessensbetätigung, die angesichts der Tatsache, dass der
Beklagten selbst grobe Fehler unterlaufen, angezeigt gewesen wäre. Auch im
Berufungsverfahren hat es die Beklagte nicht für erforderlich gehalten, ihre Begründung
zu ergänzen und schlicht auf die - ungenügenden - Ausführung ihres erstinstanzlichen
Sitzungsvertreters verwiesen. Auch in der mündlichen Verhandlung war sie zu einer
entsprechenden Ergänzung nicht in der Lage. Auch die Bezugnahme auf die ebenso
dürftigen wie unzulänglichen Ausführungen des Sozialgerichts, das sie sich zur
Ermessensbetätigung überhaupt nicht geäußert hat, bedeutet keine Nachholung der
erforderlichen Begründung. Es kann somit dahinstehen, ob überhaupt nach § 41 Abs. 2
SGB X eine unterbliebender Ermessensentscheidung durch Mitteilung von
Ermessenserwägungen geheilt werden kann (verneinend Wiesner, a.a.O. § 41 Rdnr. 6;
KassKom Steinwedel, § 41 SGB X Rdnr. 25; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom
20.03.2007 - L 2 O 46/03 -; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 22.02.2007 - L 10 R
5254/05 -).
Der Bescheid vom 06.07.2005 ist daher schon wegen der unzureichenden Begründung
und vor allem wegen der fehlenden Ermessensausübung aufzuheben. Da es sich bei
dem Bescheid vom 15.06.2005 um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung handelt, ist
die zweijährige Frist für eine Rücknahme nach § 45 Abs. 3 Satz 1 SGB X abgelaufen.
Für das Vorliegen der Voraussetzung des Satz 2 oder des Satz 3 ist nichts ersichtlich.
Aufgrund des Bescheides vom 15.06.2005 ist somit die Beklagte verpflichtet, die
Familienversicherung ab dem 01.09.2005 durchzuführen. Ob sie wegen der vom Kläger
vorläufig weiter gezahlten privaten Krankenversicherungsbeiträge diesem wegen ihrer
rechtswidrigen Ablehnung der Durchführung der Familienversicherung unter dem
Gesichtspunkt der Amtshaftung zum Schadensersatz verpflichtet ist, ist hier nicht zu
entscheiden.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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