Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 15.06.2005
LSG NRW: ärztliche verordnung, wahlrecht, versorgung, verfügung, krankenversicherung, auto, kostenbeteiligung, wohnung, kostenvoranschlag, reparatur
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 141/04
Datum:
15.06.2005
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 5 KR 141/04
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 8 KR 164/02
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 17.06.2004 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu
erstatten.
Gründe:
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I.
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Die Beteiligten streiten über die Versorgung des Klägers mit einem Elektromobil.
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Bei dem 1935 geborenen Kläger besteht nach einem apoplektischen Insult eine
Hemiparese rechts. Er kann nur noch kurze Gehstrecken zu Fuß zurücklegen, vom
Versorgungsamt ist das Merkmal "aG" anerkannt worden.
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Die Beklagte hatte den Kläger im Jahr 1994 mit einem Elektromobil versorgt. Nachdem
das zur Verfügung gestellte Elektromobil defekt war, lehnte die Beklagte zunächst mit
Schreiben vom 02.07.2001 eine Kostenübernahme für die Reparatur ab, da die
Reparatur nicht mehr wirtschaftlich sei. Soweit weiterhin die medizinische
Notwendigkeit eines Elektrofahrzeuges bestehe, möge der Kläger eine ärztliche
Verordnung zur Neuversorgung einreichen. Im weiteren Verlauf übernahm sie dann im
Rahmen einer "Einzelfallentscheidung" die Kosten für eine Teilreparatur (Austausch der
Batterien). Nach Auftreten eines weiteren Defektes beantragte der Kläger mit einer
vertragsärztlichen Verordnung des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. T vom 06.03.2002
am 12.03.2002 die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl. Die Beklagte beauftragte ein
Sanitätshaus, einen Elektrorollstuhl aus dem Bestand nach Anpassung vor Ort zu
liefern. Das beauftragte Sanitätshaus übersandte unter dem 13.04.2002 einen
Kostenvoranschlag für die Neuanschaffung eines Elekroscooters zum Preis von
2.428,90 Euro. Auf Kundenwunsch werde dieser als neu angeboten, da nach Erprobung
vor Ort der Kläger einen kleinen, handlichen Elektroscooter benötige. Seine Ehefrau, die
den Stuhl ins Auto setzen müsse, könne aus gesundheitlichen Gründen nur einen
kleinen Stuhl bewegen. Gleichzeitig erfolgte unter dem 22.04.2002 ein
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Kostenvoranschlag für den Wiedereinsatz eines vorhandenen Elektrorollstuhls zu einem
Betrag von 518,54 Euro.
Mit Schreiben vom 29.04.2002 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass nach der
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ein Wahlrecht zwischen der
Zurverfügungstellung eines Elektromobils und eines Elektrorollstuhls bestehe. Sofern
allerdings ein wieder verwendbarer Elektrorollstuhl im Bestand vorhanden sei, könne
der Versicherte, der sich für ein (neues) Elektromobil entscheide, nur eine
Kostenbeteiligung in Höhe der Wiedereinsatzpauschale beanspruchen. Im vorliegenden
Fall könne dem Kläger für den Fall seiner Entscheidung für ein Elektromobil ein Betrag
von 766,94 Euro gewährt werden. Der Kläger legte Widerspruch ein und wandte sich
dagegen, dass nur eine teilweise Kosten-übernahme für das gewünschte Elektromobil
erfolge. Das Elektromobil sei erforderlich, um die Mobilität nicht nur am Wohnort,
sondern auch auf Reisen zu ermöglichen. Das Elektrofahrzeug müsse von der Ehefrau
für den Transport im Auto auseinandergenommen werden können, damit er sich nicht
nur vor Ort bewegen könne. Mit Widerspruchsbescheid vom 04.07.2002 wies die
Beklagte den Widerspruch zurück. Der Kläger hatte sich bereits am 07.06.2002 ein
Elektromobil Typ Freerider zu einem Preis von 4.100,- Euro beschafft.
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Zur Begründung der am 05.08.2002 erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, er
habe Anspruch auf Versorgung mit einem Elektromobil. Nach der Rechtsprechung des
BSG stehe ihm ein Wahlrecht zwischen Elektromobil und Elektrorollstuhl zu, unter
mehreren objektiv gleichwertigen Versorgungsmöglichkeiten dürfe er nach seinen
Bedürfnissen auswählen. Dem habe die Beklagte im Jahr 1994 mit der
Zurverfügungstellung eines Elektromobils Rechnung getragen. Es sei nicht
nachvollziehbar, warum er bei der Neuversorgung schlechter gestellt werden solle.
Auch das Wirtschaftlichkeitsgebot stehe seinem Anspruch nicht entgegen. Die
Kostenvoranschläge können nicht miteinander verglichen werden, es sei unsinnig, ihm
einen Elektrorollstuhl zur Verfügung zu stellen, den er nicht gebrauchen könne. Nur mit
seinem Elektromobil könne er über die vorhandenen Schienen, die er sich auf eigene
Kosten beschafft habe, in das Haus und in seinen PKW gelangen. Der Elektrorollstuhl
habe einen anderen Radabstand, mit ihm könnten die Schienen, die in einem
bestimmten Abstand aufgehängt sein, nicht benutzt werden. Er sei auf die Benutzung
des PKW s angewiesen, um am gesellschaftlichen Leben teilzuneh-men. Arztbesuche
und Rehabilitationsbehandlungen, wie z.B. Krankengymnastik, könne er nur durch die
Benutzung des PKW wahrnehmen, seine Frau bringe ihn zu diesen Terminen.
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Mit Urteil vom 17.06.2004 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Benutzung
eines PKW zähle nicht zu den durch Hilfsmittel aus der Krankenversicherung zu
befriedigenden Grundbedürfnissen, so dass der Kläger nicht damit gehört werden
könne, dass nur ein Elektromobil in seinem PKW transportiert werden könne. Ein
Wahlrecht bestehe nicht, weil nicht davon ausgegangen werden könne, dass der
Wiedereinsatz eines gebrauchten Elektrorollstuhles nicht wirtschaftlicher sei als die
Neuanschaffung eines Elektromobils.
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Gegen das ihm am 12.07.2004 zugestellte Urteil hat der Kläger am 12.08.2004 Berufung
eingelegt, die er nicht begründet hat.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 17.06.2004 zu ändern und die Beklagte
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unter Aufhebung des Bescheides vom 29.04.2002 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 04.07.2002 zu verurteilen, an ihn 4.100,- Euro Zug um
Zug gegen Übereignung des Elektromobils Freerider Type Mercure zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der
Entscheidung gewesen ist.
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II.
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Der Senat konnte über die zulässige Berufung durch Beschluss ohne mündliche
Verhandlung entscheiden, da er die Berufung einstimmig für unbegründet und eine
mündliche Verhandlung nicht für erforderlich gehalten hat (§ 153 Abs. 4
Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Die Beteiligten sind zu dieser Möglichkeit angehört
worden.
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Das Sozialgericht hat zutreffend einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für das
selbstbeschaffte Elektromobil verneint. Unabhängig davon, ob sich ein
Kostenerstattungsanspruch auf § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in
der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung oder dessen Abs. 3 stützt, ist
Voraussetzung, dass die Krankenkasse die in Frage stehende Leistung als
Sachleistung hätte zur Verfügung stellen müssen. Das ist hier nicht der Fall.
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Kein Streit besteht zwischen den Beteiligten, dass der Kläger zum Ausgleich seiner
Behinderung (Hemiparese rechts) ein Hilfsmittel benötigt. Erforderlich i.S.d. § 33 Abs. 1
SGB V ist ein Hilfsmittel dann, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im
gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des
täglichen Lebens betrifft. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören
nach der ständigen Rechtsprechung des BSG das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen,
Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, elementare Körperpflege, selbständiges
Wohnen sowie Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSG
SozR 3?2500 § 33 Nr. 31, 32, 46). Das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis des
Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraumes ist nach dieser Rechtsprechung
nur i.S. eines Basisausgleichs und nicht als ein vollständiges Gleichziehen mit den
letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden zu verstehen. Der
Basisausgleich umfasst insoweit die Fähigkeit, sich in der Wohnung zu bewegen und
die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu
gelangen oder die Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte, zu denen das
Einkaufen von Lebensmitteln und Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens
gehört, zu erledigen sind (BSG SozR 3?2500 § 33 Nr. 31). Die Benutzung eines Kfz, sei
es als Fahrer oder Mitfahrer, zählt jedoch nicht zu den Grundbedürfnissen, die durch
Leistungen der Krankenversicherung zu befriedigen sind. Insoweit kann auf die
Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen werden (§ 153 Abs. 2 SGG); das BSG hat
diese Auffassung in den Urteilen vom 16.09.2004 ? B 3 KR 15/04 R ? und ? B 3 KR
19/03 R ? nochmals bestätigt. Von daher ist unerheblich, ob der Kläger nur ein
Elektromobil in seinem PKW transportieren kann.
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Innerhalb des beschriebenen räumlichen Anspruchsbereichs i.S.d. § 33 Abs. 1 SGB V
mögen Elektrorollstühle und Elektromobile gleichermaßen der Wahrung dieses
Grundbedürfnisses dienen können. Ein Wahlrecht des Klägers aus § 33 Erstes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB I) besteht jedoch nur unter gleich geeigneten und
gleichermaßen wirtschaftlichen Hilfsmitteln. Grundsätzlich würden in der Gesamtschau
bei einer Neuanschaffung Elektromobile - was den Anschaffungspreis und die
Möglichkeit der Wiederverwendung anbelangt - nicht unwirtschaftlicher (§ 12 Abs. 1
SGB V) sein als ein Elektrorollstuhl (s. insoweit BSG SozR 3?1200 § 33 Nr. 1). Im
vorliegenden Fall stehen sich jedoch nicht - wie in dem vom BSG (a.a.O.)
entschiedenen Fall - die Neuanschaffung von Elektrorollstuhl und Elektromobil
gegenüber, sondern der Wiedereinsatz eines vorhandenen Elektrorollstuhls gegenüber
der Neuanschaffung eines Elektromobils. Schon der Kostenvergleich (Wiedereinsatz:
518,54 Euro, Neuanschaffung eines Elektroscooters 2. 428,90 Euro) zeigt, dass der
Wiedereinsatz die kostengünstigere Alternative ist. Der Hinweis auf höhere
Wartungskosten eines gebrauchten Hilfsmittels hilft nicht weiter, denn zum einen kann
insoweit nur spekuliert werden, ob diese Wartungskosten die aufgezeigte Differenz für
die Neuversorgung ausgleichen, zum anderen gilt, wie das Sozialgericht zutreffend
ausgeführt hat, dieses Argument in allen Fällen der Wiederverwendung eines
Hilfsmittels, so dass man letztlich immer zur Neuanschaffung käme. Auch das Argument,
der Rollstuhl aus dem Bestand könne einem anderen Versicherten zur Verfügung
gestellt werden, hilft nicht weiter, denn zum einen ist nicht ersichtlich, dass tatsächlich
ein anderweitiger Bedarf besteht, zum anderen könnte der betreffende Versicherte mit
der gleichen Argumentation für sich eine Neuversorgung beanspruchen.
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Der Senat kann zwar verstehen, dass der Kläger eine für seine Bedürfnisse und
Wünsche optimale Versorgung anstrebt, diese ist jedoch angesichts des - wie
dargestellt - begrenzten Leistungsanspruchs und des Gebotes eines wirtschaftlichen
Mitteleinsatzes nicht zu Lasten der Versichertengemeinschaft möglich. Im Übrigen ist
die Beklagte dem Kläger insoweit entgegengekommen, als sie ihm für die
Selbstbeschaffung eines Elektromobils eine Kostenbeteiligung in Höhe der ersparten
Aufwendungen für den Wiedereinsatz eines Elektrorollstuhls angeboten hat.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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