Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 25.03.2004
LSG NRW: klage auf verurteilung, garage, krankenkasse, die post, beschädigung, gefahr, wohnhaus, zukunft, versorgung, gebrauchsgegenstand
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 78/03
Datum:
25.03.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 78/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 40 KR 10/02
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts Dortmund vom 11. März 2003 wird zurückgewiesen.
Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten. Die Revision
wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten um die Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme der
Mietkosten für eine Garage zwecks Unterstellung eines Behindertendreirades.
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Die Beklagte bewilligte dem 1958 geborenen psychisch behinderten Kläger auf seinen
Antrag vom 18.07.1994 durch Bescheid vom 18.05.1995 ein Easy-Glider- Sesseldreirad,
welches sie ihm am 06.06.1995 leihweise zur Verfügung stellte. Bereits am 21.06.1994
hatte der Kläger zur Unterstellung des Fahrrades mit Hilfsmotor zum 01.08.1994 eine
Garage zu einem monatlichen Mietzins von 65,- DM gemietet. Den Antrag, auch die
Mietkosten zu übernehmen, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 08.07.1996 ab.
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Nachdem der Landschaftsverband Westfalen-Lippe als Sozialhilfeträger mit Bescheid
vom 18.12.2001 ebenfalls eine Kostenübernahme abgelehnt hatte, beantragte der
Kläger am 30.01.2002 erneut die Übernahme der Mietkosten durch die Beklagte, was
diese ablehnte (Bescheid vom 18.02.2002, Widerspruchsbescheid vom 08.05.2002).
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Der Kläger hat am 17.06.2002 vor dem Sozialgericht (SG) Dortmund Klage auf
Verurteilung der Beklagten zur Übernahme der Mietkosten ab dem 29.01.2002 erhoben.
Er hat geltend gemacht, ohne die Unterstellung des Dreirades in der gemieteten Garage
drohe dem Fahrrad eine Beschädigung durch Vandalismus. In der Straße, in der er
wohne, befinde sich auch ein Heim für schwer erziehbare Jugendliche. Diese hätten
einen Fußball schussgerecht vor dem Fenster seiner Wohnung plaziert unter Abschluss
einer Wette, wer das Fenster treffe, was ihn zum Umzug in eine andere Wohnung des
Hauses bewogen habe. Eine andere Mietwohnung des Hauses, das er bewohne, sei
aufgebrochen und verwüstet worden. Des Weiteren seien die Postbriefkästen des
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Hauses aufgebrochen und die Post im Garten verstreut worden. Ähnliche Übergriffe
hätten sich im Keller des Hauses ereignet. Eine Telefonzelle sowie Sitzbänke in der
Straße, in der er wohne, seien ebenfalls Ziel derartiger Übergriffe geworden. Mit
Beschädigung oder Zerstörung des Dreirades müsse daher gerechnet werden, wenn
dieses ungeschützt vor dem Mietshaus geparkt werde. In den Keller des Hauses könne
er das Dreirad aufgrund dessen Schwere und Sperrigkeit sowie wegen mangelnder
eigener Kräfte nicht schaffen. Die Gefahr einer Beschädigung habe sich auch gezeigt,
als das Dreirad vor einem Geschäft unbewacht und unbeobachtet habe stehen bleiben
müssen, nachdem er im Rahmen eines Notfalls in ein Krankenhaus habe eingewiesen
werden müssen; denn er habe anschließend das Rad beschädigt und mit abmontierter
Lichtanlage wieder vorgefunden.
Mit Gerichtsbescheid vom 11.03.2003 hat das SG die Klage abgewiesen, weil zum
einen die streitigen Kosten nicht durch die ablehnende Entscheidung der Beklagten
entstanden seien und der Kläger zum anderen die Garage von der Beklagten schon
deshalb nicht beanspruchen könne, weil es sich bei ihr um einen Gebrauchsgegenstand
des täglichen Lebens handele. Auf die Entscheidungsgründe im Einzelnen wird Bezug
genommen.
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Gegen den ihm am 19.03.2003 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am
22.04.2003 - Dienstag nach Ostern - Berufung eingelegt. Er macht geltend, die
gemietete Garage diene ausschließlich der Unterstellung des Dreirades und sei daher
für ihn nicht als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen. Angesichts
der von ihm belegten Vandalismusgefahren bestehe eine Leistungspflicht der
Beklagten, um ihm den ungestörten Gebrauch des bewilligten Hilfsmittels zu
gewährleisten. Ein Verbringen des Dreirades in den Keller sei ihm nicht möglich.
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Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
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den Gerichtsbescheid des SG Dortmund vom 11.03.2003 zu ändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 18.02.2002 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 08.05.2002 zu verurteilen, ihm die seit dem 29.01.2002
entstandenen Mietkosten in Höhe von monatlich 65,- DM zu erstatten bzw. ihn in Zukunft
von den entsprechenden Kosten freizustellen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie erachtet den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug
genommen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.
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Entscheidungsgründe:
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Der Senat konnte im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung
entscheiden (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).
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Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil dem Kläger der begehrte Anspruch
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nicht zusteht.
Diesem Anspruch steht nicht schon die Bestandskraft des Ablehnungsbescheides vom
08.07.1996 entgegen, obwohl sich in den tatsächlichen und rechtlichen Verhältnissen
des Klägers keine Veränderungen ergeben hat, weil die Beklagte den Antrag nach
erneuter Prüfung sachlich beschieden hat. Der Anspruch scheitert aber daran, dass
weder die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung noch für eine Sachleistung nach
dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V)
vorliegen.
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Der Anspruch auf Erstattung wie auch auf Freistellung von den hier streitigen Kosten
kann sich allein aus § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V ergeben. Danach sind, sofern die
Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die
selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der
entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Diese
Voraussetzungen sind schon deshalb nicht erfüllt, wie das SG zu Recht erkannt hat,
weil die Kosten nicht durch die ablehnende Entscheidung der Beklagten verursacht
worden sind, wie dies § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V voraussetzt (vgl.
Bundessozialgericht - BSG - in Sozialrecht - SozR - 3-2500 § 13 Nrn. 15, 22). Der
Versicherte hat grundsätzlich nur einen Anspruch auf Versorgung mit Sachleistungen
durch die Krankenkasse. Er muss daher zunächst der Krankenkasse die Prüfung
ermöglichen, in welchem Umfang sie ihm diese Leistung zur Verfügung stellen will.
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Erst nach erfolgter Prüfung und Bescheidung durch die Krankenkasse ist er berechtigt,
sofern die Entscheidung rechtswidrig war, sich die begehrte Leistung selbst zu
beschaffen und die ihm hierdurch entstandenen Kosten der Krankenkasse in Rechnung
zu stellen (BSG wie vor). Daran fehlt es hier, weil der Kläger die Garage schon vor
Bewilligung des Behindertendreirades angemietet hatte, ohne dass die Beklagte auf die
nach Ansicht des Klägers notwendige Zusatzversorgung hingewiesen worden wäre.
Dies gilt auch für diejenigen Mietkosten, die nach der Ablehnungsentscheidung der
Beklagten angefallen sind bzw. in Zukunft entstehen. Zwar wird bei laufenden oder sich
über einen längeren Zeitraum erstreckenden Leistungen die ablehnende Entscheidung
als Zäsur mit der Folge angesehen, dass die Kosten selbstbeschaffter Leistungen nach
erfolgter Ablehnung auf letzterer beruhen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S. 106);
dies gilt aber nur, soweit die nachträglich getroffene Entscheidung noch geeignet war,
das weitere Leistungsgeschehen zu beeinflussen (BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 6 S. 35
m.w.N.). Da aber die auch in Zukunft anfallenden Mietkosten ihren Entstehungsgrund
allein in dem durch den Mietvertrag begründeten Dauerschuldverhältnis haben, können
die nachträglichen Ablehnungsentscheidungen den Verpflichtungsgrund nicht mehr
beeinflussen.
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Unabhängig davon schuldete die Beklagte dem Kläger aber nicht die Bereitstellung
einer Garage für das Dreirad, so dass ihre Entscheidung auch nicht rechtswidrig ist.
Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit
Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im
Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer
drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit
die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die
notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie
die Ausbildung in ihrem Gebrauch (§ 33 Abs. 1 Satz 2 SGB V in der bis zum 31.12.2003
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geltenden Fassung bzw. § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB V n.F.). Insoweit wird die
Unterstellmöglichkeit für ein Hilfsmittel zwar nicht genannt, hierdurch wird ein Anspruch
auf eine solche Versorgung des Versicherten aber nicht grundsätzlich ausgeschlossen;
auch scheitert dieser nicht daran, wie das SG meint, dass die Garage ein
Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens ist. Die Krankenkasse kann nämlich
verpflichtet sein, Vorrichtungen zum Schutz eines Hilfsmittels vor Beschädigungen zur
Verfügung zu stellen, sofern dies trotz der dem Versicherten obliegenden Obhuts- und
Sorgfaltspflicht notwendig ist (BSG SozR 3-2200 § 182 b Nr. 3; SozR 3-2500 § 33 Nr. 11
S. 41; Berstermann in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, 19. Aufl., Rdn. 64 zu
§ 33).
Grundsätzlich obliegt allerdings die ordnungsgemäße Behandlung und Pflege des
Hilfsmittels dem Verantwortungsbereich des Versicherten, wozu auch ein Schutz vor
Beschädigungen zählt. Soweit jedoch die Beschädigung oder Zerstörung nicht auf
einem vorsätzlichen oder zumindest grob fahrlässigen Verhalten des Versicherten
beruht, schuldet die Krankenkasse - zumindest solange die Grundvoraussetzungen für
eine Hilfsmittelversorgung weiterhin vorliegen (dazu BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 21) -
eine Reparatur oder Ersatzbeschaffung (BSG SozR 2200 § 182 g Nr. 2). Aufgrund
letzterer Pflicht kann es daher für die Krankenkasse wirtschaftlicher sein, dieses
Hilfsmittel durch geeignete Maßnahmen zu schützen (BSG SozR 3-2200 § 182 b Nr. 3
S. 5). Eine solche Schutzmaßnahme wird jedoch erst zur Pflicht für die Krankenkasse,
wenn die Gefahr von Beschädigung oder Verlust des Hilfsmittels ein solches Ausmaß
annimmt, dass der Versorgungsanspruch mit dem Hilfsmittel selbst betroffen ist, weil
ohne die Sicherungsmaßnahme eine ausreichende Gebrauchsmöglichkeit nicht mehr
gewährleistet ist (BSG wie vor, S. 6). Der hierfür erforderliche Nachweis der ernsthaften
Gefahr von häufigem, die Benutzung des Gerätes ausschließenden Schädigungen mit
Ausfällen des Hilfsmittels, die dessen bedarfsgerechte Verfügbarkeit erheblich
beeinträchtigen und sich nicht in zumutbarer Weise ausgleichen lassen (vgl. BSG wie
vor), ist nicht erbracht. Der Kläger hatte die Garage fast ein Jahr vor Erhalt des
Behindertendreirades angemietet, so dass sich tatsächlich nicht feststellen lässt, ob
eine konkrete Beschädigung des Behindertendreirades bei dessen Abstellen vor dem
Wohnhaus des Klägers zu gewärtigen gewesen wäre. Diese Gefahr wird nicht dadurch
belegt, dass es in dem Wohnhaus selbst gelegentlich zu Übergriffen auf
Einrichtungsgegenstände gekommen ist. Dass vor dem Haus abgestellte Gegenstände
beschädigt oder zerstört worden sind, hat auch der Kläger nicht behauptet. Die
Jugendlichen, die gedroht hatten, seine Fensterscheibe mit einem Fußball
einzuschießen, hat er nach seinem eigenen Vorbringen von diesem Vorhaben abhalten
können. Auch wenn man bei diesen Jugendlichen eine entsprechende
Gewaltbereitschaft, die sich gegen das Eigentum und den Besitz des Klägers richten
könnte, unterstellt, lässt sich mit hinreichender Sicherheit nicht feststellen, dass sie sich
gerade auch an seinem Behindertendreirad auswirken würde. Allein die abstrakte
Gefahr ist insoweit nicht ausreichend, weil andernfalls jeder Versicherte, der
entsprechende Hilfsmittel - zum Beispiel Elektrorollstühle - nicht in die Wohnung oder
den Keller verbringen könnte, einen Anspruch auf Stellung einer Garage hätte.
Angesichts dessen hätte der Kläger zumindest abwarten müssen, ob es tatsächlich zu
den befürchteten Übergriffen gekommen wäre und ob sich hieraus für ihn die Gefahr
eines auf Dauer nicht hinnehmbaren Entzugs des Hilfsmittels ergeben hätte. Dabei
kämen zunächst auch einfachere Sicherungsmaßnahmen wie die Verwendung eines
Schutzüberzuges in Betracht, die Dritte von Übergriffen abhalten könnten. Aufgrund
dieses Sachverhalts sieht der Senat auch keinen Anlass zu einer weiteren
Beweiserhebung, etwa durch Vernehmung des für das Wohnhaus des Klägers
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zuständigen Hausmeisters.
Die Berufung war vielmehr mit der auf § 193 SGG beruhenden Kostenentscheidung
zurückzuweisen.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision sind nicht erfüllt (§ 160 Abs. 2
SGG).
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