Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 10 B 2/03 KA ER

LSG NRW: aufschiebende wirkung, überwiegendes öffentliches interesse, hauptsache, rückforderung, rechtsschutzinteresse, vollziehung, auflage, unterliegen, anfechtungsklage, interessenabwägung
Landessozialgericht NRW, L 10 B 2/03 KA ER
Datum:
26.02.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
10. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 10 B 2/03 KA ER
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 176/02 ER
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Beschwerde der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des
Sozialgerichts Düsseldorf vom 28.11.2002 wird zurückgewiesen. Die
Antragsgegnerin trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten
des Antragstellers für das Beschwerdeverfahren.
Gründe:
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I.
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Der Antragsteller begehrt die aufschiebende Wirkung seines Widerspruchs gegen den
Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid vom 12.08.2002. Der Antragsteller ist als
Arzt für Allgemeinmedizin in L niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen. Mit Bescheid vom 12.08.2002 hob die Antragsgegnerin nach Durchführung
einer Plausibilitätsprüfung die Honorarbescheide für die Quartale I/96 bis einschließlich
III/99 teilweise in Höhe von insgesamt 26.931,07 Euro (52.672,59 DM) auf und forderte
das insoweit ausgezahlte Honorar zurück. Der Bescheid werde durch entsprechende
Belastung des Honorarkontos im Abrechnungsquartal III/02 umgesetzt. Gegen den
Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid legte der Antragsteller Widerspruch ein, über
den derzeit noch nicht entschieden ist.
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Mit Schreiben vom 08.11.2002 (Eingang beim SG am 11.11.2002) hat der Antragsteller
vorläufigen Rechtsschutz begehrt. Auch für Plausibilitätsprüfungen gelte die Vier-
Jahres-Frist sachlich-rechnerischer Berichtigungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
Die Rückforderungsansprüche der Antragsgegnerin seien infolge Fristablaufs verjährt.
Überdies seien die Bescheide rechtswidrig, denn eine Implausibilität sei nicht
nachgewiesen. Es stelle eine soziale Härte dar, wenn die Antragsgegnerin die
Rückforderung mit der nächsten Honorarauszahlung verrechne. Angesichts der
Erfolgsaussichten in der Hauptsache sei dies ohnehin nicht zu rechtfertigen.
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Der Antragsteller hat beantragt:
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1. Die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs des Antragstellers vom 09.09.2002
gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 12.08.2002 (Aufhebungs- und
Rückforderungsbescheid für die Quartale II/96 bis III/99) wird angeordnet.
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2. Es wird angeordnet, dass die Antragsgegnerin bis zum Abschluss des
Widerspruchsverfahrens dem Honorarkonto des Antragstellers 26.931,07 Euro
gutschreibt, damit die schon vorgenommene Verrechnung aufgrund des
Rückforderungsbescheides rückgängig gemacht wird.
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3. Die Antragsgegnerin trägt die Kosten des Verfahrens in vollem Umfang. Die
Hinzuziehung eines auf das Sozial- und Arztrecht spezialisierten Anwaltes war wegen
der schwierigen Sach- und Rechtslage notwendig.
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Die Antragsgegnerin hat beantragt,
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den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung zurückzuweisen.
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Ein Anordnungsgrund liege nicht vor. Es müsse die Grundentscheidung des
Gesetzgebers berücksichtigt werden, nach der in Honorarstreitigkeiten der
Vollziehbarkeit der Verwaltungsentscheidung generell ein öffentliches Interesse
beigemessen werde. Entgegenstehende Gründe seien nicht ersichtlich. Die Einrede der
Verjährung greife nicht, denn das Bundessozialgericht habe bislang ausdrücklich offen
gelassen, ob die für Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren angenommene Ausschlußfrist
auch für Bescheide wegen sachlich-rechnerischer Berichtigung gelte. Im Übrigen könne
eine etwaige Verjährungsfrist allenfalls ab Kenntnis, nämlich Durchführung des
Plausibilitätsgesprächs (hier: 01.12.1999), beginnen. Drohende Nachteile habe der
Antragsteller im übrigen weder dargelegt noch seien solche ersichtlich.
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Mit Beschluss vom 28.11.2002 hat das Sozialgericht (SG) dem Antrag teilweise
stattgegeben und angeordnet, dass der Widerspruch insoweit aufschiebende Wirkung
hat, als die Antragsgegnerin nur berechtigt ist, den zurückzufordernde Betrag von
26.931,07 Euro in vier gleichmäßigen Raten zu je 6.732,77 Euro, beginnend mit dem
Quartal III/02 und endend mit dem Quartal II/03 von den laufenden Honorarzahlungen
mit den jeweiligen Restzahlungen für das betreffende Quartal einzubehalten; etwaige
Einbehalte seien auszukehren. Auch im Rahmen des § 86 b Abs. 1 Nr. 2 des
Sozialgerichtsgesetzes (SGG) könne das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den
Fällen, in denen der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung habe, diese Wirkung
ganz oder teilweise anordnen. Die Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes sei davon
abhängig, dass der Antragsteller einen Anordnungsanspruch und einen
Anordnungsgrund glaubhaft mache. Drohe dem Antragsteller bei Versagung des
einstweiligen Rechtsschutzes eine erhebliche, über Randbereiche hinausgehende
Verletzung in seinen Rechten, die durch eine Entscheidung in der Hauptsache nicht
mehr beseitigt werden könne, so sei - erforderlichenfalls unter eingehender tatsächlicher
und rechtlicher Prüfung des im Hauptsacheverfahrens geltend gemachten Anspruches -
einstweiliger Rechtsschutz zu gewähren, es sei denn, dass ausnahmsweise
überwiegende, besonders wichtige Gründe entgegenstehen. Andererseits seien die
Gerichte unter Umständen wegen der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit nicht
gehalten, Rechtsfragen vertiefend behandeln und könnten ihre Entscheidung
maßgeblich auf der Grundlage einer Interessenabwägung treffen. Daher bedürfe es
keiner abschließenden Entscheidung zu der Frage, ob die Rückforderungsansprüche
der Antragsgegnerin verjährt seien. Zwar erscheine es auch für Plausibilitätsprüfungen
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vertretbar, eine zeitliche Begrenzung der rechnerischen und
gebührenordnungsmäßigen Richtigstellung anzunehmen und insoweit von einer
vierjährigen Ausschlußfrist auszugehen. Andererseits gebe es weder gesetzliche
Verjährungs- noch Ausschlußfristen zur Plausibilitätsprüfung. Höchstrichterlich sei diese
Rechtsfrage bislang nicht geklärt. Die Vertragspartner der zum 01.10.2000 in Kraft
getretenen "Vereinbarung zur Durchführung von Plausibilitätskontrollen" hätten
jedenfalls in Ziffer II 2. eine zeitliche Begrenzung dahin vorgenommen, dass ein
Verfahren der Plausibilitätsprüfung nicht mehr eingeleitet werden könne, wenn der
Sachverhalt länger als 20 Abrechnungsquartale zurückliege. Eine solche zeitliche
Begrenzung erscheine unter den Gesichtspunkten des Vertrauensschutzes und der
Rechtssicherheit nicht per se unzulässig. Diese Frist habe die Antragsgegnerin
jedenfalls hinsichtlich des Quartals II/96 beachtet. Das Verfahren müsse vor dem
01.12.1999 eingeleitet worden sein, da an diesem Tage ein Plausibilitätsgespräch
stattgefunden habe. Ob und inwieweit der angefochtene Bescheid materiell-rechtlich zu
beanstanden sei, bleibe der Prüfung in einem etwaigen Hauptsacheverfahren
vorbehalten. Dem Rechtsschutzinteresse des Antragstellers sei hinreichend Genüge
getan, wenn die Antragsgegnerin die streitbefangene Rückforderung nicht in einer
Summe mit der nächsten Quartalsabrechnung III/02 realisiere, sondern in vier
gleichmäßigen Raten zu je 6.732,77 Euro. Damit sei zugleich berücksichtigt, dass das
öffentliche Interesse der Antragsgegnerin am Sofortvollzug der Rückforderung in einer
Summe nicht als überragend angesehen werden könne. Es sei nicht ersichtlich, dass
die Rückabwicklung der Abrechnungsquartale I/96 bis II/97 die Funktionsfähigkeit der
Antragsgegnerin nennenswert gefährde, nachdem diese den Rückforderungsbescheid
erst sechs Jahre nach dem ältesten Abrechnungsquartal I/96 erteilt habe.
Diese Entscheidung greift die Antragsgegnerin mit der Beschwerde an. Sie trägt vor:
Der Beschluss befasse sich nur mit dem Rechtsschutzinteresse des Antragstellers
hinsichtlich des Rückforderungsbetrags. Die Beurteilung der Sach- und Rechtslage
habe das SG für das Hauptsacheverfahren zurückgestellt. Selbst eine summarische
Prüfung habe des SG nicht durchgeführt. Drohende Nachteile, die im Rahmen der
Interessenabwägung die Anordnung der aufschiebenden Wirkung rechtfertigen könnten,
habe der Antragsteller nicht dargelegt. Es könne nicht Sinn des einstweiligen
Rechtsschutzes sein, eine Ratenvereinbarung zu schließen zumal der Antragsteller sich
vor Erlaß der angefochtenen Bescheide nicht auf eine solche habe einlassen wollen.
Das öffentliche Interesse an der Rückforderung in einer Summe überwiege.
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Die Antragsgegnerin beantragt sinngemäß,
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den Beschluss des SG Düsseldorf vom 28.11.2002 abändern und den Antrag auf
Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs vom 09.09.2002 gegen
den Bescheid vom 12.08.2002 zurückzuweisen.
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Der Antragsgegner beantragt,
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die Beschwerde zurückzuweisen.
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Das SG habe eine Prüfung der Sach- und Rechtslage nur für den Fall der mit der
einstweiligen Anordnung ausgesprochenen Ratenzahlung nicht für erforderlich
gehalten. Da die Antragsgegnerin die Aufhebung dieses Beschlusses begehre, komme
es auf die Sach- und Rechtslage entscheidend an. Die Erfolgsaussichten in der
Hauptsache würden erheblich überwiegen. Die Ansprüche seien verfristet. Implausible
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Leistungen seien nicht nachgewiesen. Der Anordnungsgrund sei unter
Berücksichtigung des Rückforderungsbetrags und der Erfolgsaussichten in der
Hauptsache zu bejahen. Ein Interesse am Sofortvollzug sei nicht gegeben. Schon der
zeitlich Ablauf belege, dass die Funktionsfähigkeit der Antragstellerin nicht
beeinträchtigt werde.
II.
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Die statthafte und im übrigen zulässige Beschwerde ist unbegründet. Zu Recht hat das
SG dem Antrag im tenorierten Umfang stattgegeben.
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1.
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Der Widerspruch entfaltet nicht schon deswegen aufschiebende Wirkung, weil er sich
gegen einen Rückforderungsbescheid infolge einer Plausibilitätsprüfung wendet. Zwar
wird die Auffassung vertreten, dass Honorarrückforderungen nach dem eindeutigen
Wortlaut von § 85 Abs. 4 letzter Satz SGB V nicht erfasst werden (Schlarmann/Buchner,
NJW 2002, 644, 645) und demgemäß auch Klagen gegen Rückforderungen aus
Plausibilitätsprüfungen aufschiebende Wirkung entfalten (so Kuhlen, NJW 2002, 3155).
Ausgehend hiervon wäre der Antrag auf Feststellung der aufschiebenden Wirkung des
Widerspruchs gegen den Rückforderungsbescheid unzulässig. Denn für eine
gerichtliche Entscheidung nach § 86 b Abs. 1 Nr. 2 SGG ist dann kein Raum, wenn die
aufschiebende Wirkung bereits kraft Gesetzes eintritt. Indessen hat der Senat bereits
entschieden, dass auch Rückforderungsbescheide infolge einer Plausibilitätsprüfung
der Ausnahmeregelung des § 85 Abs. 4 Satz 9 SGB V zuzurechnen sind, mithin der
hiergegen gerichtete Widerspruch keine aufschiebende Wirkung entfaltet (Beschluss
vom 15.01.2003 - L 10 B 22/02 KA ER -).
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2.
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Nach § 86 b Abs. 1 Nr. 2 SGG in der Fassung des 6. SGG-ÄndG vom 17.08.2001 (BGBl.
I 2001, 2144) kann das Gericht auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch oder
Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung
ganz oder teilweise anordnen. Im Rahmen des § 86 b Abs. 1 Nr. 2 SGG entscheidet das
Gericht nach Ermessen aufgrund einer Abwägung der öffentlichen und privaten
Interessen (Senatsbeschluß vom 15.01.2003 - L 10 B 22/02 KA ER -; Meyer-Ladewig,
SGG, 7. Auflage, § 86 b Rdn. 12; Frehse in Schnapp/Wigge, Handbuch für das
Vertragsarztrecht, 1. Auflage, 2002, § 21 Rdn. 114; Düring in Berliner Kommentare,
SGG, 1. Auflage, 2003, § 86 b Rdn. 6). Dabei sind zunächst die Erfolgsaussichten zu
prüfen. Auch wenn das Gesetz keine materiellen Kriterien für die Entscheidung nennt,
kann als Richtschnur für die Entscheidung davon ausgegangen werden, dass das
Gericht dann den Sofortvollzug anordnen wird, wenn Widerspruch und
Anfechtungsklage offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg haben (vgl. hierzu im
Einzelnen Krodel, NZS 2001, 449, 452 ff.). Bestehen ernstliche Zweifel an der
Rechtmäßigkeit des Verwaltungsaktes, kann dies für die Anordnung der
aufschiebenden Wirkung sprechen (vgl. auch § 86 a Abs. 3 Satz 2 SGG). An der
Vollziehung offensichtlich rechtswidriger Verwaltungsakte besteht kein öffentliches
Interesse; vielmehr überwiegt dann das Interesse an der Herstellung der
aufschiebenden Wirkung. Anderseits liegt ein überwiegendes öffentliches Interesse am
Ausschluß der aufschiebenden Wirkung dann vor, wenn der angefochtene
Verwaltungsakt ersichtlich rechtmäßig ist (vgl. auch Begründung zum 6. SGG-ÄndG BT-
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Drucks. 14/5943 zu Nr. 34). Sind die Erfolgsaussichten nicht offensichtlich, müssen die
für und gegen eine sofortige Vollziehung sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander
abgewogen werden. Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen, wie schwerwiegend
die Beeinträchtigung durch die aufschiebende Wirkung gerade im
grundrechtsrelevanten Bereich ist (Düring a.a.O.; vgl. auch insoweit auch
Senatsbeschluss vom 18.09.2002 - L 10 B 9/92 KA ER - zu § 86 b Abs. 2 SGG).
Abzuwägen sind dabei die Folgen, die eintreten würden, wenn die aufschiebende
Wirkung angeordnet wird und der Rechtsbehelf letztlich doch keinen Erfolg hätte,
gegenüber den Nachteilen, die entstehen, wenn die aufschiebende Wirkung nicht
angeordnet wird und der Rechtsbehelf letztlich Erfolg hätte. Zu berücksichtigen ist
ferner, ob und inwieweit die Anordnung der aufschiebenden Wirkung irreparable Folgen
hat. Schließlich sind die vom Gesetz verfolgten Ziele einzubeziehen und mit den
Interessen des Betroffenen abzuwägen (Senatsbeschluß vom 15.01.2003 - L 10 B 22/02
KA ER -; vgl. Meyer-Ladewig aaO § 86 a Rdn. 20).
Hiernach ergibt sich: Die Erfolgsaussichten einer etwaigen Hauptsacheklage sind
indifferent. Ob und inwieweit die Rückforderungsansprüche infolge einer
Plausibilitätsprüfung verjährt sind, bedarf einer eingehenden rechtlichen Prüfung. Der
Senat neigt zur Auffassung, dass auch Plausibilitätsprüfungen einer Ausschlußfrist
unterliegen. Soweit es um sachlich-rechnerische Richtigstellungen geht, teilt der Senat
die Auffassung des Bayr. LSG, wonach sachlich-rechnerische Berichtigungen einer
vierjährigen Ausschlußfrist unterliegen (Urteil vom 27.10.1999 - L 12 KA 78/98 -).
Nunmehr hat auch das BSG entschieden, dass sachlich-rechnerische Berichtigungen
nur innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Ergehen des
Quartalsabrechnungsbescheides zulässig sind (BSG vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R -
). Plausibilitätskontrollen (§ 83 Abs. 2 SGB V) dienen dem Zweck, fehlerhafte
Abrechnungen und unwirtschaftliche Leistungserbringung aufzudecken (BSG NJW
2001, 2822; Axer in Schnapp/Wigge § 7 Rdn. 34). Im Gegensatz zu sachlich-
rechnerischen Berichtigungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen stellen
Plausibilitätsverfahren allerdings kein eigenständiges Verfahren der Honorarkürzung
dar (BSG NJW 2001, 2822). Hieraus könnte hergeleitet werden, dass
Plausibilitätskontrollen nur eine Sonderform sachlich-rechnerischer Berichtigungen
darstellen oder aber diesen zumindest nahestehen (hierzu BSG NJW 2001, 2822). Der
Senat lässt dies im Rahmen der summarischen Prüfung offen. Jedenfalls spricht einiges
dafür, auch Plausibilitätskontrollen - wie im sonstigen Sozialrecht - einer vierjährigen
Frist zu unterwerfen. Ausgehend von der Ausschlußfrist für sachlich-rechnerische
Berichtigungen von vier Jahren seit Erlaß der Quartalsabrechnungsbescheide wären
die Rückforderungen (Bescheid vom 12.08.2002) für die Quartale I/1996 bis III/1999
jedenfalls überwiegend verfristet. Soweit die Vertragspartner der zum 01.10.2000 in
Kraft getretenen "Vereinbarung zur Durchführung von Plausibilitätskontrollen" unter
Ziffer II. 2 vereinbart haben, dass ein Plausibilitätsverfahren nicht mehr eingeleitet
werden kann, wenn der Sachverhalt länger als 20 Abrechnungsquartale zurückliegt,
liegt dem eine fünfjährige Frist zugrunde. Ob die Antragsgegnerin diese Frist
eingehalten hat, ist offen. Wird für den Fristbeginn auf das Plausibilitätsgespräch
abgestellt, dürfte die Frist auch für das Quartal I/96 eingehalten sein, wenn am
01.12.1999 - wie vom SG angenommen - ein solches Gespräch stattgefunden hat. Ggf.
wird aber auch insoweit zu klären sein, welcher Umstand den Lauf der Frist auslöst. Die
rechtliche Prüfung der Frage, ob und ggf. welche Frist für Plausibilitätskontrollen gilt und
wann die Frist beginnt, bedarf einer eingehenden Auseinandersetzung mit Sinn und
Zweck sozialrechtlicher Fristen unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG zu
den Fristen für sachlich-rechnerische Berichtigungen. Dies bleibt einem etwaigen
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Hauptsacheverfahren vorbehalten.
Im Ergebnis sind die Erfolgsaussichten einer etwaigen Hauptsache schon aus diesen
Gründen nicht offensichtlich. Sonach sind die für und gegen eine sofortige Vollziehung
sprechenden Gesichtspunkte gegeneinander abzuwägen. Dabei ist von der
gesetzgeberische Grundentscheidung auszugehen, bei Honorarstreitigkeiten die
aufschiebende Wirkung des Widerspruchs auszuschließen und damit der sofortigen
Vollziehbarkeit des Verwaltungsaktes ein gesteigertes öffentliches Interesse
beizumessen (Senatsbeschluß vom 15.01.2003 - L 10 B 22/02 KA ER - und vom
11.02.2003 - L 10 B 11/02 KA - ). Der grundrechtlich geschützte Bereich des
Antragstellers ist durch den Einbehalt nicht schwerwiegend betroffen. Weder hat er
dargetan noch ist sonst ersichtlich, dass infolge des Einbehalts Insolvenz droht. Auch im
Übrigen fehlt jegliches Vorbringen dazu, dass die Praxistätigkeit durch den Einbehalt
schwer und nachhaltig beeinträchtigt würde.
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In Abwägung aller aufgezeigten Gesichtspunkte teilt der Senat die Auffassung des SG,
dass dem Rechtsschutzinteresse des Antragstellers hinreichend Rechung getragen ist,
wenn die Antragsgegnerin die streitigen Summe nur in vier gleichmäßigen Raten
realisieren darf. Andererseits ist es der Antragsgegnerin wegen der offenen Rechtslage
verwehrt, das dem Antragsteller zustehende Honorar um den vollen
Rückforderungsbetrag zu reduzieren. Angesichts dessen, dass die
Plausibilitätskontrollen für die Quartale I/96 bis III/99 erst mit Bescheid vom 12.08.2002
abgeschlossen wurden, mithin eine - wie auch immer geartete Eilbedürftigkeit -
ersichtlich nicht gegeben ist, wäre auch eine für den Antragsteller günstigere vorläufige
Regelung in Betracht gekommen. Dem Senat ist dies verwehrt, denn Beschwerde hat
lediglich die Antragsgegnerin eingelegt.
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Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar (§ 177 SGG).
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