Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 5 KR 214/00

LSG NRW: vergütung, preisliste, behandlung, leistungserbringer, firma, anerkennung, leistungsklage, stillschweigend, krankenkasse, bestimmungsrecht
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 214/00
Datum:
16.08.2001
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 214/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 19 KR 14/99
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 KR 12/01 B
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
15.05.2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
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Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse die Gewährung einer höheren
Vergütung für von ihr erbrachte krankengymnastische Leistungen.
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Sie betreibt eine krankengymnastische Praxis in B ..., ist als Leistungserbringerin im
Sinne des § 124 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) zugelassen und
erbringt fortlaufend Leistungen an Versicherte der Beklagten. In Ermangelung einer aus
drücklichen vertraglichen Vereinbarung hinsichtlich der Höhe der Vergütung bezahlt die
Beklagte die von der Klägerin erbrachten Leistungen nach Maßgabe der Anlage 2 des
Vertrages zwischen den Landesverbänden im Zentralverband der
Krankengymnasten/Physiotherapeuten (ZVK) e.V., Köln, dem Bundesverband
Selbständiger Physiotherapeutinnen (IFK) e.V., Bochum, der Vereinigung der
Selbständigen Krankengymnasten (VSK) e.V., Berlin, und den Landesvertretungen des
Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg und des
Arbeiterersatzkassenverbandes e.V., Siegburg (im Folgenden: ZVK/VDAK -Vertrag).
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Entsprechend diesen (üblichen) Vergütungssätzen stellte die Klägerin der Beklagten für
die krankengymnastische Behandlung des am 19.06.2000 verstorbenen Versicherten,
dessen Rechtsnachfolgerin die Beigeladene ist, über den Abrechnungsdienst O ...,
Abrechnungszentrum Dr. G ... GmbH, S ..., mit Sammelrechnung vom 20.07.1998
insgesamt 321,-- DM in Rechnung. Dieser Rechnungsbetrag war nicht um den gemäß §
32 Abs. 2 SGB V zu tragenden Eigenanteil des Versicherten, der nicht nach den §§ 61,
62 SGB V von der Zuzahlung zu Heilmitteln befreit war, in Höhe von 15 % gekürzt.
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Die Beklagte verweigerte deshalb die Bezahlung der Rechnung insgesamt und berief
sich zur Begründung darauf, dass auch eine teilweise Begleichung der Rechnung (in
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Höhe von 85 %) nicht möglich sei, weil der Abrechnungsdienst O ... regelmäßig auf
einer Rückgabe der Originalunterlagen bestehe, sofern eine Rechnung auch nur
teilweise nicht beglichen werde.
Die Klägerin hat am 15.01.1999 Klage vor dem Sozialgericht Köln erhoben und
während des laufenden Streitverfahrens erweitert: Die Beklagte habe auch die für die
weitere krankengymnastische Behandlung des Versicherten über die Firma O ...
eingereichten Rechnungen (Sammelrechnung vom 20.10.1998, 20.12.1998 und März
1999 in Höhe von jeweils 550,-- DM) aus den gleichen Gründen nicht beglichen;
insgesamt ergebe sich damit ein Betrag in Höhe von 1.971,-- DM.
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Die Klägerin hat zunächst die Ansicht vertreten, dass die Beklagte verpflichtet sei, an sie
die vollen Rechnungsbeträge (einschließlich des Eigenanteils des Versicherten) nebst
einem Verwaltungskostenzuschlag in Höhe von 10 %, den Abrechnungsgebühren der
Firma O ... in Höhe von 1 % sowie Portokosten und Zinsen in Höhe von 10 % ab dem
01.08.1998 zu zahlen.
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Schließlich hat sie die Auffassung geäußert, dass die Beklagte die von ihr gegenüber
dem Versicherten erbrachten Leistungen nach der von ihr, der Klägerin, festgesetzten
Preisliste zu vergüten habe. Nach dieser Preisliste ergebe sich für die
krankengymnastische Behandlung des Versicherten ein Vergütungsanspruch in Höhe
von 3.144,50 DM. Es könne nicht rechtens sein, dass sie sich als Leistungserbringerin
dem Preisdiktat der Beklagten unterwerfen müsse. Vielmehr müsse ihr das Recht
eingeräumt werden, die Vergütung der Höhe nach zu bestimmen, da es seit Jahren am
Verhalten der Beklagten bzw. ihres Verbandes scheitere, dass vertraglich die Höhe der
Vergütungen festgelegt werde.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte zur Zahlung von 3.144,50 DM zu verurteilen und den Betrag jeweils ab
Einreichung der Rechnung mit 10 v.H. zu verzinsen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat im Termin zur mündlichen Verhandlung am 15.05.2000 anerkannt, der Klägerin
den ursprünglich geltend gemachten Rechnungsbetrag in Höhe von 1.971,-- DM
abzüglich des Eigenanteils des Versicherten in Höhe von 15 % zu zahlen. Für den
darüber hinausgehen den Anspruch der Klägerin auf Zahlung einer höheren Vergütung
auf der Grundlage der von ihr selbst herausgegebenen Preisliste sei eine
Rechtsgrundlage nicht ersichtlich. Der Selbstbehalt des Versicherten in Höhe von 15 %
sei von den VdAK-Sätzen abzuziehen. Dies ergebe sich aus § 43 b SGB V.
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Der beigeladene Versicherte hat keinen Antrag gestellt.
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Das Sozialgericht hat die Beklagte durch Urteil vom 15.05.2000 verurteilt, an die
Klägerin 1.675,35 DM nebst Zinsen zu zahlen. Wegen der Begründung im einzelnen
wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
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Gegen das ihr am 13.10.2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 13.11.2000
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Berufung eingelegt.
Sie ist (weiter) der Ansicht, dass sie von der Beklagten die Vergütung der von ihr an den
Versicherten erbrachten krankengymnastischen Leistungen nach Maßgabe ihrer
eigenen Preisliste, der eine betriebswirtschaftliche Kalkulation zugrundeliege,
verlangen könne; abzüglich des von der Beigeladenen gezahlten Eigenanteils in Höhe
von 180,-- DM ergebe sich damit ein noch offenstehender Betrag in Höhe von 1.299,15
DM. Hilfsweise stützt sie den Zahlungsanspruch darauf, dass ihr Verwaltungskosten in
Höhe von 10 % sowie eine Abrechnungspauschale in Höhe von 1 % (Firma O ...) sowie
5,-- DM Briefporto zu erstatten seien.
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Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte unter entsprechender Änderung des Urteils des Sozialgerichts Köln vom
15.05.2000 zu verurteilen, an sie einen Betrag von 1.299,15 DM zu zahlen und diesen
Betrag ab jeweils ca. 4 Wochen nach Rechnungslistendatum mit 10 % zu verzinsen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
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Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird verwiesen auf den
übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
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Die Zulässigkeit des Sozialrechtswegs ergibt sich aus § 51 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3
Sozialgerichtsgesetz (SGG), wonach die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auch für
Streitigkeiten in Angelegenheiten nach dem SGB V aufgrund von Entscheidungen oder
Verträgen der Krankenkassen zuständig sind. Vorliegend handelt es sich um eine
derartige Streitigkeit, denn die Klägerin verlangt die Zahlung einer höheren Vergütung
für die von ihr erbrachten krankengymnastischen Leistungen. Diesen Anspruch leitet sie
aus dem zwischen den Beteiligten bestehenden Vertragsverhältnis ab; gleiches gilt für
den hilfsweise zur Begründung der Klageforderung geltend gemachten vertraglichen
Schadensersatzanspruch.
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Die auf Zahlung gerichtete Klage ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5
SGG zulässig. Mit der echten Leistungsklage kann die Verurteilung zu einer Leistung,
auf die ein Rechtsanspruch besteht, dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt
nicht zu ergehen hatte. Voraussetzung ist mithin das Bestehen eines
Gleichordnungsverhältnisses zwischen den Beteiligten. Eine gesetzliche Ermächtigung
der Krankenkassen zum Erlass von Verwaltungsakten gegenüber den privaten
Leistungserbringern besteht ebenso wie ein Über-Unterordnungsverhältnis nicht (vgl.
BSG, Urteil vom 24.01.1990, Az. 3 RK 11/88, SozR 3-2200 § 376 d Nr. 1). Hieran hat
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sich durch die Einführung des § 124 SGB V nichts geändert, weil diese Vorschrift nur
die Frage der Zulassung, nicht aber die hier zu entscheidende Frage der Abrechnung
der erbrachten Leistungen betrifft.
Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung eines (weiteren)
Betrages in Höhe von 1.299,15 DM.
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Die Klägerin kann von der beklagten Krankenkasse für die krankengymnastische
Behandlung des Versicherten keine Vergütung nach Maßgabe ihrer privaten Preisliste
verlangen; ein höherer Vergütungsanspruch als der vom Sozialgericht entsprechend
dem Teilanerkenntnis der Beklagten zugesprochene Betrag von 1675,35,--DM besteht
nicht.
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Aufgrund der wirksamen Zulassung als Leistungserbringerin im Sinne des § 124 SGB V
steht der Klägerin grundsätzlich ein Anspruch gegen die Beklagte auf Vergütung der
Leistungen zu, die von ihr zu Gunsten des Versicherten erbracht worden sind. Die
Zulassung setzt nach § 124 Absatz 2 Nr.4 SGB V voraus, dass der Leistungserbringer
die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen anerkennt. Deshalb
ist grundsätzlich davon auszugehen, dass der Leistungserbringer mit dem
Zulassungsantrag stillschweigend die bestehenden Preisvereinbarungen anerkennt
(Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 17.01.1996, SozR 3-2500 § 124 Nr.3). Ob hier
eine derartige konkludente Anerkennung der Vergütungssätze des ZVK/VDAK-
Vertrages durch den Zulassungsantrag der Klägerin eben falls erfolgt ist, oder ob hier
etwas anderes deshalb zu gelten hat, weil die Klägerin ihren Zulassungsantrag
möglicherweise vor in Krafttreten des ZVK/VDAK-Vertrages gestellt hat, kann offen
bleiben. Die Klägerin hat nämlich die Vergütungssätze des ZVK/VDAK-Vertrages
jedenfalls stillschweigend dadurch anerkannt, daß sie die Versicherten der Beklagten -
auch den früheren Beigeladenen - fortlaufend behandelt und von der Beklagten (auch
im Falle des Versicherten zunächst nur) diese übliche Vergütung (über den
Abrechnungsdienst O ...) verlangt hat. Diesem in einer Vielzahl von Behandlungen von
Versicherten der Beklagten geübten Verhalten der Klägerin kann nur der Erklärungswert
beigemessen werden, dass die Klägerin die bestehenden Preisvereinbarungen
anerkennt; der Klägerin ist bewußt, dass die Beklagte nicht bereit ist, für die Behandlung
ihrer Versicherten durch die Klägerin eine höhere Vergütung zu zahlen.
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Ein Anspruch der Klägerin auf höhere Vergütung würde sich aber auch dann nicht
ergeben, wenn man nicht von einer konkludenten Anerkennung der Vergütungssätze
des ZVK/VDAK-Vertrages durch die Klägerin ausginge, sondern vielmehr annähme,
zwischen Klägerin und Beklagter habe lediglich Einvernehmen darüber bestanden,
dass die Klägerin Leistungen an Versicherte der Beklagten habe erbringen dürfen -
ohne die Höhe der Vergütung zu bestimmen. Gemäß der dann Anwendung findenden
Vorschrift des § 612 Absatz 2 BGB bestimmt sich die Höhe der Vergütung in diesem Fall
nach der "üblichen Vergütung", weil eine taxmäßige Vergütung nicht besteht. Als
taxmäßige Vergütung kommen nur nach Bundes- oder Landesrecht zugelassene und
festgelegte Vergütungssätze (z.B. Gebühren) in Betracht (vergl. Palandt-Putzo, BGB,
Kommentar, 60.Aufl., § 612 Rdnr.7). Hierunter fallen die Vergütungssätze des
ZVK/VDAK-Vertrages nicht. Diese sind jedoch als übliche Vergütung im Sinne des §
612 Absatz 2 BGB anzusehen (vergl. BSG Urteil vom 17.01.1996 aaO). Die Beklagte
vergütet nach diesen vertraglichen Sätzen die Behandlung ihrer Versicherten durch die
übrigen in Nordrhein-Westfalen ansässigen Leistungserbringer. Entgegen der Ansicht
der Klägerin kommt es in diesem Zusammenhang nicht darauf an, dass für privat
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Krankenversicherte, aber auch Versicherte von Krankenkassen, die nicht dem VDAK
angehören, andere Vergütungssätze gelten. Die Üblichkeit einer Vergütung lässt sich
nur unter Berücksichtigung und Würdigung sachlicher Unterschiede im Zusammenhang
mit der Erbringung der betreffenden Leistung bestimmen. Für die Vergütung
krankengymnastischer Leistung ist von je her entscheidend gewesen, wie bzw. wo der
jeweilige Leistungsempfänger krankenversichert ist. Diesen Unterschieden trägt auch
die Klägerin bei der Gestaltung ihrer Preisliste (z.B. Stand 01.01.2000) Rechnung,
differenziert sie hier doch nach "RVO-Kassen", "Ersatzkassen",
"Berufsgenossenschaften"und ihren Privatsätzen. Deshalb kann bei der Bestimmung
der üblichen Vergütung in diesem Fall nur auf die Versicherten der
Angestelltenkrankenkassen abgestellt werden.
Ein einseitiges, der Klägerin zustehendes Recht zur Bestimmung der Höhe der
Vergütung gemäß § 316 BGB besteht nicht. Diese Vorschrift, die eine Auslegungsregel
darstellt, setzt voraus, dass dieses einseitige Bestimmungsrecht dem tatsächlichen oder
mutmaßlichen Willen der Vertragspartner bei Vertragsschluß entsprochen hat (vergl.
BSG Urteil vom 24.01.1990, SozR 3220 § 376d Nr.1). Gerade dies ist hier nicht
anzunehmen. Die Beteiligten sind zu keinem Zeitpunkt davon ausgegangen, dass der
Klägerin ein derartiges einseitiges Bestimmungsrecht hinsichtlich der Höhe der
Vergütung zustehen sollte (vgl. BSG a.a.O.).
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Der sich danach - ausgehend von den Vergütungssätzen des ZVK/VDAK-Vertrages -
ergebende Zahlungsanspruch ist um den gemäߧ 32 Absatz 2 Satz 1 SGB V von dem
Versicherten zu tragenden Eigenanteil in Höhe von 15 v.H. zu kürzen, so dass von der
Beklagten - wie das Sozialgericht Köln zu Recht festgestellt hat - ein Betrag von
1675,35-- DM (1971,00-- DM aufgrund der Vergütungssätze des ZVK/VDAK-Vertrages
abzüglich des Eigenanteils des Versicherten in Höhe von 15 v.H.) zu zahlen ist. Die
Kürzung um den Eigenanteil des Versicherten mußte erfolgen, weil der Gesetzgeber
den Leistungserbringern, also auch der Klägerin, gemäß § 43b Satz 1 SGB V die
Verpflichtung auferlegt hat, ihn vom Versicherten einzuziehen und mit ihrem
Vergütungsanspruch zu verrechnen. Die Voraussetzungen von § 43 b Satz 2 SGB V
sind nicht erfüllt; die Klägerin hat dem Versicherten eine gesonderte schriftliche
Aufforderung nicht erteilt. Diese war auch nicht etwa wegen des Gesundheitzustands
des Versicherten entbehrlich. Für eine derartige Ansicht bieten weder Wortlaut noch
Sinn und Zweck der Vorschrift irgendeinen Anhaltspunkt. Im Gegenteil: Im Regelfall
dürften Angehörige bzw. - wie hier - die Betreuer anstelle des Versicherten auf die
Zahlungsauforderung der Leistungserbringer hin tätig werden, so dass die
Zahlungsaufforderung im Sinne des § 3b Satz 2 SGB V auch im Falle von
schwerkranken und pflegebedürftigen Versicherten durchaus Sinn macht.
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Auch der hilfsweise gestellte Schadensersatzanspruch, den die Klägerin offenbar aus
einer positiven Vertragsverletzung der Beklagten ableiten will, ist nicht gegeben.
Voraussetzung wäre in jedem Fall eine schuldhafte Pflichtverletzung der Beklagten, die
bei der Klägerin zu einem entsprechenden Schaden geführt hätte. Eine der artige
Pflichtverletzung der Beklagten ist hier jedoch nicht erkennbar. Vielmehr ist die Klägerin
ihrer gesetzlichen Verpflichtung (§ 43 b SGB V) nicht nachgekommen, den vom
Versicherten zu tragenden Eigenanteil vom Rechnungsbetrag abzusetzen und diesen
beim Versicherten selbst einzuziehen. Allenfalls dieses Versäumnis war ursächlich für
die der Klägerin entstandenen Mehraufwendungen.
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Da ein (weiterer) Zahlungsanspruch der Klägerin nicht besteht, entfällt auch der geltend
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gemachte Anspruch auf Verzinsung.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden.
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