Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 17.10.2000
LSG NRW: rollstuhl, wohnung, persönliche verhältnisse, medizinische rehabilitation, behinderung, versorgung, verfügung, spaziergang, krankenkasse, ausstattung
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 84/00
Datum:
17.10.2000
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 84/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 5 KR 11/98
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 22.03.2000 wird geändert. Die
Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 19.04.1996 und
des Widerspruchsbescheides vom 12.01.1998 verurteilt, dem Kläger die
Kosten für die Anschaffung des Rollstuhl-Citybikes "City 7" in Höhe von
5.595,21 DM zu erstatten. Die Beklagte trägt die notwendigen
außergerichtlichen Kosten des Klägers in beiden Rechtszügen.
Tatbestand:
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Der Kläger begehrt die Erstattung der Kosten, die ihm für die Anschaffung eines sog.
Rollstuhl-Bikes entstanden sind.
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Der 1962 geborene Kläger, der als Angestellter bei der Beklagten krankenversichert ist,
leidet an einer Tetraplegie unterhalb C5/C6 in Folge einer ausgedehnten Fraktur des 5.
Halswirbelkörpers. Die Funktionsfähigkeit beider oberer Extremitäten ist eingeschränkt.
Neben zwei Faltrollstühlen verfügt er über einen reparaturbedürftigen Elektrorollstuhl
und besitzt außerdem einen behindertengerecht ausgestatteten PKW.
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Unter Vorlage einer Verordnung der praktischen Ärztin H, und eines
Kostenvoranschlages der Hi-Be-Co GmbH, B., vom 04.03.1996 beantragte er am
07.03.1996 die Versorgung mit einem Therapiefahrrad Modell "City 7" zur Adaption an
einen Faltrollstuhl. Die Beklagte lehnte diesen Antrag durch Bescheid vom 19.04.1996
mit der Begründung ab, der Kläger sei mit den ihm zur Verfügung stehenden Rollstühlen
hinreichend versorgt.
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Der am 23.05.1996 eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom
12.01.1998).
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Zur Begründung der am 12.02.1998 vor dem Sozialgericht Köln erhobenen Klage hat er
vorgetragen: Durch die Beeinträchtigung der oberen Extremitäten sei er nur
eingeschränkt in der Lage, sich mit einem Faltrollstuhl fortzubewegen: Außerhalb der
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Wohnung liege die Grenze etwa bei 200 m; er sei nicht im Stande auch nur leicht
unebene Bürgersteige oder Straßen zu befahren bzw. eine Straße zuüberqueren. Der
ihm zur Verfügung gestellte Elektrorollstuhl sei unbrauchbar. Die Reparaturkosten
beliefen sich auf 5.454,90 DM. Der Vorteil des "Rollstuhl-Bikes", das er sich am
29.05.1996 selbst beschafft habe, gegenüber dem Elektrorollstuhl liege darin, dass er es
selbstständig an seinem Faltrollstuhl befestigen und so längere Wegstrecken
zurücklegen könne.
Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19.04.1996 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 18.01.1998 zu verurteilen, ihm die Kosten für die
Anschaffung des Rollstuhl-Bikes "City 7" in Höhe von 5.956,89 DM zu erstatten.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat entgegnet: Die Versorgung mit einem "Rollstuhl-Bike" sei nicht erforderlich.
Dieses sei seiner Funktion nach dazu vorgesehen, ein Fahrrad zu ersetzten.
Fahrradfahren gehöre jedoch nicht zu den Grundbedürfnissen, die durch ein von der
gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung gestelltes Hilfsmittel befriedigt werden
müssten.
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Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Prof. Dr. N ... der Orthopädischen Klinik des
Universitätsklinikums der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen,
eingeholt. Der gerichtliche Sachverständige hat im Gutachten vom 09.04.1999 u.a.
ausgeführt: Der Kläger bedürfe der Versorgung mit einem Elektrorollstuhl oder einem
Rollstuhl-Bike, weil es ihm nicht möglich sei, mit dem Faltrollstuhl größere Strecken
zurückzulegen. Die Benutzung eines Rollstuhls-Bikes erscheine sinnvoll, da der Kläger
dadurch körperlich beansprucht werde. Die Benutzung des Rollstuhls-Bikes sei
aufgrund adäquater Adaptationsmechanismen wie Tetraspezialgriff und Kinnschaltung
problemlos möglich.
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Durch Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 22.03.2000 hat das Sozialgericht Köln
die Klage abgewiesen. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe
Bezug genommen.
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Gegen das ihm am 30.03.2000 zugestellte Urteil hat der Kläger am 28.04.2000 Berufung
eingelegt.
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Zur Begründung bringt er vor: Er benötige zum Ausgleich der ausgefallenen
Körperfunktion "Gehen im Nahbereich" ein Rollstuhl-Bike als Hilfsmittel. Auf Grund
seiner Behinderung sei er durch Einsatz weder eines Falt- noch eines Elektrorollstuhls
in der Lage, sich den gewissen körperlichen Freiraum im Sinne der Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts zu verschaffen. Nach dieser Rechtsprechung gehöre es zu
den vitalen Lebensbedürfnissen im Bereich des Gehens, sich in der eigenen Wohnung
zu bewegen, die Wohnung verlassen zu können, um bei einem kurzen Spaziergang an
die frische Luft zu kommen, oder die üblicherweise im Nahbereich der Wohnung
liegenden Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sei. Dies könne
er mit dem Faltrollstuhl nicht, weil auf Grund der Funktionsausfälle an den oberen
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Extremitäten der Bewegungsradius auf etwa 200 m eingeschränkt sei. Ein
Elektrorollstuhl sei zur Gewährleistung eines derartigen körperlichen Freiraumes nicht
gleich gut geeignet, weil dieser auf Unebenheiten empfindlicher reagiere und dort
versage. Außerdem stehe ihm das Wahlrecht bei mehreren gleich gut geeigneten
Hilfsmitteln zu.
Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 22.03.2000 zu ändern und die Beklagte unter
Aufhebung des Bescheides vom 19.04.1996 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 12.01.1998 zu verurteilen, ihm die Kosten für die
Anschaffung des Rollstuhl-Bikes "City 7" in Höhe von 5.595,21 DM zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das erstinstanzlich Urteil für zutreffend.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird verwiesen auf den
übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung des Klägers ist begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu
Unrecht abgewiesen. Der Bescheid vom 19.04.1996 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 12.01.1998 ist rechtswidrig, denn der Kläger kann von
der Beklagten die Erstattung des für die Anschaffung des Rollstuhl-Bikes
aufgewendeten Betrags in Höhe von 5.595,21 DM verlangen.
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Der Erstattungsanspruch ergibt sich aus § 13 Absatz 3 des Fünften Buches des
Sozialgesetzbuches (SGB V). Hiernach sind dem Versicherten Kosten von der
Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die
Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1.
Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative) und sich der
Versicherte die Leistung deshalb selbst beschafft hat. Im vorliegenden Fall sind die
Voraussetzungen der 2. Alternative dieser Vorschrift erfüllt: Die beklagte Krankenkasse
hat die Versorgung des Klägers mit einem notwendigen Hilfsmittel - dem Rollstuhl-Bike -
zu Unrecht verweigert. Für dieses daraufhin selbst beschaffte Hilfsmittel sind dem
Kläger Kosten in Höhe von 5.595,21 DM entstanden, die von der Beklagten zu erstatten
sind.
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Gemäß § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit
Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die
im Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine
Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine
Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Absatz 4 SGB
V ausgeschlossen sind. Der Anspruch ist zunächst nicht nach der zuletzt genannten
Vorschrift ausgeschlossen, weil das Rollstuhl-Bike nicht in der auf dieser Grundlage
ergangenen Rechtsverordnung als Hilfsmittel von geringem oder umstrittenen
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therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis aufgeführt wird. Es handelt sich bei
dem Rollstuhl-Bike auch nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens.
Unter diesen Begriff fallen nur Gegenstände, die allgemein im täglichen Leben
verwendet werden (Bundessozialgericht (BSG) SozR § 33 Nr.5; SozR 2200 § 182b
Nr.6). Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen
entwickelt und hergestellt worden sind und von diesem Personenkreis ausschließlich
oder überwiegend benutzt werden, sind nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände
des täglichen Lebens anzusehen. Das Rollstuhl-Bike ist von seiner Konzeption her
dazu bestimmt, an einen Faltrollstuhl angebaut zu werden. Es kann somit nur in
Kombination mit einem Rollstuhl genutzt werden. Es stellt damit keinen
Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens dar (vergl. BSG, Urteil vom 16.09.1999, Az
B 3 KR 8/98 R; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr.27). Unerheblich ist in diesem
Zusammenhang, ob - wie die Beklagte meint - das Rollstuhl-Bike die Funktion eines
Fahrrades erfüllt, weil dies allenfalls für Behinderte gelten würde.
Schließlich erfüllt das Rollstuhl-Bike auch die weiteren in § 33 Absatz 1 SGB V
normierten Voraussetzungen, wonach es im Einzelfall erforderlich sein muss, um den
Erfolg der Krankenbehandlung zusichern oder eine Behinderung auszugleichen. Hier
kommt ersichtlich lediglich die 2.Alternative (Ausgleich einer Behinderung) in Betracht.
Ein Hilfsmittel ist nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 3-2500 Nrn. 3, 5) bei dieser
zweiten Alternative nur dann "erforderlich", wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im
Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird. Dazu gehören zum einen die
körperlichen Grundfunktionen (Gehen, Stehen und Treppensteigen, Sitzen, Liegen,
Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung) und zum anderen die
elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie die dazu erforderliche
Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, der auch die
Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen zur Vermeidung von
Vereinsamung sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens
(Schulwissens) umfasst. Maßstab ist stets der gesunde Mensch, zu dessen
Grundbedürfnissen der kranke oder behinderte Mensch durch die medizinische
Rehabilitation und mit Hilfe des von der Krankenkasse gelieferten Hilfsmittels wieder auf
schließen soll (BSG, Urteil vom 16.09.1999 aaO mit weiteren Nachweisen). Dabei ist
das Grundbedürfnis der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums nur im
Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne eines
vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des
Gesunden zu verstehen. Der Basisausgleich im Bereich des Gehens umfasst danach
die Fähigkeit, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu
verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang "an die frische Luft zu kommen" oder um
die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an
denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind (BSG aaO).
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Der Kläger vermag die so umschriebenen Grundbedürfnisse im Bereich des Gehens
nicht mit dem von der Beklagten zur Verfügung gestellten Faltrollstuhl zu befriedigen,
denn hiermit kann er nur Weg strecken bis etwa 200 m zurücklegen. Insofern hat der
Kläger glaubhaft auf die eingeschränkte Funktionsfähigkeit seiner oberen Extremitäten
verwiesen. Bestätigt hat dies der Sachverständige Prof. Dr. N ... in dem Gutachten vom
09.04.1999. Auch die Beklagte, die die Ausstattung des Klägers mit einem
Elektrorollstuhl (allerdings anstelle des Rollstuhl-Bikes) für notwendig hält, hat dies nicht
in Zweifel gezogen.
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Die Fähigkeit, mittels des Faltrollstuhls Entfernungen bis ca. 200 m zu überwinden,
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reicht aber nicht aus, um etwa den Weg zu rückzulegen, den ein Gesunder bei dem
erwähnten kurzen Spaziergang bewältigt. Die Zurücklegung einer derart kurzen Strecke
wird bereits im allgemeinen Sprachgebrauch nicht als Spaziergang bezeichnet. Darüber
hinaus erscheint eine Wegstrecke von 200 m auch bei weitem als zu kurz, um
Alltagsgeschäfte im Nahbereich der Wohnung zu erledigen. Zu den Alltagsgeschäften
gehört das Einkaufen von Lebensmitteln und Gegenständen des täglichen Bedarfs
(BSG Urteil vom 03.11.1999, Az B 3 KR 16/99 R). Es kann nicht davon ausgegangen
werden, dass in einem Umkreis von bis zu 200m regelmäßig etwa Geschäfte vorhanden
sind, um z.B. kleinere Einkäufe zu erledigen. Hierfür ist auch in (groß-) städtisch
geprägten Wohnbereichen die Zurücklegung einer wesentlich größeren Wegstrecke
erforderlich. Welche Wegstrecke - etwa aufgrund einer typisierenden Betrachtungsweise
- von Bedeutung wäre, brauchte der Senat nicht abschließend zu entscheiden.
Jedenfalls bei einer - hier vorliegenden - gravierenden Beschränkung der
Fortbewegungsfähigkeit auf die engste Umgebung der Wohnung, besteht ein Anspruch
auf Ausgleich der Behinderung durch die Gewährung eines Hilfsmittels.
Das Rollstuhl-Bike ist für den Kläger auch ein geeignetes Hilfsmittel, weil er
insbesondere aufgrund der von dem Sachverständigen Prof. Dr. N ... getroffenen
Feststellungen körperlich in der Lage ist, das Rollstuhl-Bike sicher zu führen. Dies ergibt
sich darüber hinaus auch nicht zuletzt aus der Tatsache, dass der Kläger dieses
Hilfsmittel bereits seit mehreren Jahren benutzt.
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Der Anspruch des Klägers scheitert entgegen der Ansicht des Sozialgerichts nicht
daran, dass die Beklagte dem Kläger angeboten hat, ihm einen Elektro-Rollstuhl zur
Verfügung zu stellen. Unter verschiedenartigen, aber gleichermaßen geeigneten und
wirtschaftlichen Hilfsmitteln, von denen zur "ausreichenden" (§ 12 Absatz 1 Satz 1 SGB
V) Bedarfsdeckung aber nur das eine oder das andere erforderlich im Sinne des § 33
Absatz 1 Satz 1 SGB V ist, hat der Versicherte gemäß § 33 SGB I die Wahl (vergl. BSG
Urteil vom 03.11.1999 aaO). Der Kläger durfte sich deshalb für das von ihm bevorzugte
Rollstuhl-Bike entscheiden.
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Es ist nicht ersichtlich, dass der Elektro-Rollstuhl signifikante Gebrauchsvorteile
gegenüber dem Rollstuhl-Bike aufwiese. Vielmehr könnte zu Gunsten des Rollstuhl-
Bikes zu berücksichtigen sein, dass dessen Benutzung nach dem Vortrag des Klägers
und dem Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen positive gesundheitliche
Auswirkungen zeitigt. Auch die im Rahmen der Wirtschaftlichkeit zu prüfenden
Anschaffungs- und Unterhaltungskosten sprechen jedenfalls nicht gegen das Rollstuhl-
Bike. Ob dies allerdings derart erhebliche Gesichtspunkte sind, dass bereits deshalb die
Ausstattung des Klägers mit einem Elektro-Rollstuhl nicht in Betracht zu ziehe wäre,
kann letztlich offen bleiben. Selbst wenn Rollstuhl- Bike und Elektro-Rollstuhl
gleichermaßen geeignete Hilfsmittel wären, hätte der Kläger einen Anspruch auf
Erstattung der Kosten des Rollstuhl-Bikes. Er hätte nämlich ein ihm zustehendes Wahl
recht zugunsten des Rollstuhl-Bikes ausgeübt. Die gerade auch im Rahmen des
Sachleistungsprinzips geltende Vorschrift des § 33 Abs.1 SGB I besagt: "Ist der Inhalt
von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im einzelnen bestimmt, sind bei
ihrer Ausgestaltung die persönliche Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten,
sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu
berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften nicht entgegen stehen. Dabei soll den
Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie an
gemessen sind." Durch die Berücksichtigung der persönlichen Verhältnisse und der
Wünsche des Betroffenen soll nicht nur die Menschenwürde und Freiheit des einzelnen
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gewahrt, sondern auch Gründe der Effizienz beachtet werden. Denn unter mehreren
objektiv gleichwertigen Versorgungsmöglichkeiten weiß der Betroffene im Zweifel
besser als der Versicherungsträger, welches Mittel seinen Bedürfnissen am ehesten
gerecht wird (BSG Urteil vom 03.11.1999 aaO). Gesichtspunkte, die Zweifel an der
Angemessenheit des Wunsches des Klägers, mit einem Rollstuhl-Bike ausgestattet zu
werden, erwecken könnten, sind nicht ersichtlich. Für die Angemesenheit sprechen im
Gegenteil die positiven gesundheitlichen Auswirkungen der Benutzung des Rollstuhl-
Bikes. Das vom Sozialgericht angeführte Argument, die Beklagte könne sich auf ein
berechtigtes Interesse an einer gleichartigen Ausstattung der in Betracht kommenden
Versicherten berufen, ist demgegenüber unbeachtlich. Dieses Argument läuft der oben
beschriebenen gesetzgeberischen Intention zu wider, die gerade eine Berücksichtigung
der individuellen Bedürfnisse durch die Einräumung eines Wahlrechts bezweckt.
Die Beklagte hat dem Kläger deshalb die Kosten für das selbstbeschaffte Rollstuhl-Bike
zu erstatten.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Anlass, die Revision zu zulassen, hat nicht bestanden. Es liegen insbesondere auch
nicht die Voraussetzungen des § 160 Absatz 2 Nr. 2 SGG vor, denn der Senat weicht
nicht von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts ab. Soweit dieses entschieden
hat, dass ein Rollstuhl-Bike für einen Erwachsenen kein Hilfsmittel im Sinne des § 33
SGB V darstelle, bezog sich dies auf einen Fall, in dem die Klägerin in der Lage war,
sich mittels eines handbetriebenen Rollstuhl den als Grundbedürfnis zu wertenden
körperlichen Freiraum zu verschaffen. Dies trifft aber auf den Klägers des vorliegenden
Streitverfahrens gerade nicht zu.
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