Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.01.2008
LSG NRW: vergütung, versorgung, verfügung, psychotherapie, volumen, auszahlung, offenkundig, krankenversicherung, gerichtsakte, aufrundung
Landessozialgericht NRW, L 11 (10) KA 37/07
Datum:
23.01.2008
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 (10) KA 37/07
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 14 KA 14/01
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 18.04.2007 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars des Klägers für zeitgebundene und
genehmigungsbedürftige psychotherapeutische Leistungen im Quartal IV/1999.
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Der Kläger nimmt als psychologischer Psychotherapeut in L an der vertragsärztlichen
Versorgung teil. Im Quartal IV/1999 belief sich sein vertragsärztliches Honorar auf
16.623,45 DM (Abrechnungsbescheid vom 26.04.2000). Dabei legte die Beklagte für die
Primärkassen (PK) einen Punktwert von 5,5 Pfennig (Pf.) und für die Ersatzkassen (EK)
einen Punktwert von 7,0 Pf. zugrunde. Im Wege einer Nachvergütung wurden die
Punktwerte für die PK auf 6,5973 Pf. und die EK auf 7,3786 Pf. angehoben. Die
entsprechende Nachvergütung erfolgte mit Abrechnungsbescheid für das Quartal
IV/2000.
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Der Kläger legte gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/1999 Widerspruch ein,
mit dem er sich gegen die Honorierung auf der Grundlage des Psychotherapiebudgets
wandte. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 04.09.2001
zurück: Das Honorar für psychotherapeutische Leistungen sei im Jahr 1999 nicht durch
ihren Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bestimmt worden, sondern durch Artikel (Art.)
11 Psychotherapeutengesetz (PsychThG) in Verbindung mit (i.V.m.) Art. 14 Abs. 2 und 3
GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz. Das danach berechnete Ausgabenvolumen für
psychotherapeutische Leistungen sei vollständig ausgezahlt worden. Zusätzlich seien
die Leistungen nach Maßgabe des Art. 11 Abs. 2 PsychThG gestützt worden, nachdem
der Punktwert für die Leistungen des Kapitels B II des Einheitlichen
Bewertungsmaßstabes (EBM) festgestanden habe. Die daraus resultierende
Nachvergütung sei allen Leistungserbringern gutgeschrieben worden; eine darüber
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hinausgehende Vergütung mit einem Punktwert von 10 Pf. sei aufgrund der eindeutigen
gesetzlichen Vorgaben nicht möglich.
Mit Klage vom 26.09.2001 hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen: Bestritten
werde, dass das Ausgabenvolumen vollständig zur Auszahlung gelangt sei. Für das
Quartal III/1999 ergebe sich nach seinen Berechnungen ein durchschnittlicher
Punktwert der beteiligten Krankenkassen von 11,3 Pf.; abzüglich 10 % betrage der
Punktwert 10,17 Pf. Der Gesetzgeber habe für 1999 klare Vorgaben für die Vergütung
psychotherapeutischer Leistungen gemacht, die die Beklagte jedoch nicht beachtet
habe. Sie trage auch weder zu dem Ausgabenvolumen noch zur Gesamtmenge nach
Punkten der in 1999 erbrachten psychotherapeutischen Leistungen vor. Außerdem lege
sie einen falschen Punktwert zugrunde, nämlich den Durchschnittspunktwert für alle
Leistungen nach EBM und nicht den Punktwert für die Leistungen der Allgemeinärzte
und Fachärzte für Allgemeinmedizin nach Kapitel B II EBM. Von diesem
Durchschnittspunktwert ziehe sie nochmals 10 % ab. Der Punktwert nach Art. 11 Abs. 1
PsychThG müsse 1999 jedoch deutlich höher als 10 Pf. gewesen sein. Seit 1999 hätten
alle Psychotherapeuten die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung benötigt, um
ihre Leistungen mit der Beklagten abrechnen zu können. Es dürfe gerichtsbekannt sein,
dass die Beklagte in der überwiegenden Zahl der Antragsverfahren Widerspruch gegen
die Zulassung eingelegt habe. In all diesen Fällen hätten die Leistungserbringer 1999
nicht mit der Beklagten abrechnen können. Das zur Verfügung stehende
Ausgabenvolumen für 1999 sei damit im Verhältnis zu den erbrachten Leistungen viel
günstiger gewesen als in den Vorjahren. Dementsprechend müsse der Punktwert
deutlich über 10 Pf. gelegen haben. Die Beklagte habe im Übrigen auch keine Zahlen
mitgeteilt, die den Interventionspunktwert nachvollziehbar machten.
Berechnungsgrundlagen habe sie nicht dargelegt. Ansonsten sei das Zahlenwerk in
sich nicht schlüssig. Schließlich habe das Bundessozialgericht (BSG) im September
2001 entschieden, dass der Mindestpunktwert für 1996 bis 1998 10 Pf. betrage. Die
Vertragsparteien hätten damit den Auszahlungspunktwert für 1999 um 30 % erhöhen
müssen. Soweit die Krankenkassen Beträge nachgezahlt hätten, sei das Geld von der
Beklagten offensichtlich zweckentfremdet worden.
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Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal IV/1999 in der
Fassung des Widerspruchsbescheides vom 04.09.2001 zu verurteilen, über sein
Honorar für das Quartal IV/1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts
neu zu entscheiden.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Der Durchschnittspunktwert der B II -Leistungen sei errechnet worden, indem die für
diese Leistungen angeforderten Punkte dem zur Verfügung stehenden
Vergütungsvolumen getrennt nach PK und EK gegenübergestellt und letztlich dividiert
worden seien. Für den PK-Bereich habe der Bedarf in Punkten für Leistungen nach B II
EBM 3.001.737.948,0 Punkte betragen, dem habe ein Vergütungsvolumen von
220.037.698,95 DM gegenüber gestanden. Daraus errechne sich ein Punktwert von
7,3303 Pf. Nach den Regelungen des Art. 11 Abs. 2 PsychThG ergebe sich somit
abzüglich 10 % ein Auszahlungspunktwert von 6,59727 Pf. Im EK-Bereich belaufe sich
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der Punktwert auf 7,37856 Pf. (Vergütungsvolumen 149.703.993,07 DM:
Leistungsbedarf von 1.826.009.088,2 Punkten./. 10 %).
Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Beklagte mit Urteil vom 18.04.2007 verurteilt,
über das Honorar des Klägers für das Quartal IV/1999 unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden: Grundlage der Vergütung sei Art.
11 PsychThG, den das BSG als verfassungsgemäß angesehen habe (Urteil vom
06.11.2002 - B 6 KA 21/02 R -). Damit richte sich die Rechtmäßigkeit der Vergütung in
dem streitigen Quartal nach dieser Vorschrift. Die Beklagte habe einen
Mindestpunktwert für psychotherapeutische Leistungen ermittelt und auf dieser Basis
die Vergütung vorgenommen. Zur Berechnung des Mindestpunktwertes habe sie die
Werte herangezogen, die sich aus dem Formblatt 3 für die Leistungen des Kapitels B II
EBM, also die Beratungs- und Betreuungsgrundleistungen, ergäben. Der so und unter
Abzug von 10 % ermittelte Mindestpunktwert von 6,59732 Pf. (PK) und 7,37686 Pf. (EK)
sei nicht zu beanstanden. Aufgrund des Formblattes lasse sich der Rechenweg sowohl
dem Grunde als auch der Höhe nach nachvollziehen. Auch wenn der der Honorierung
zugrunde gelegte Mindestpunktwert nicht zu beanstanden sei, führe dies jedoch nicht
ohne weiteres zur Rechtmäßigkeit der Honorarberechnung. Der Gesetzgeber habe in
Art. 11 PsychThG sowohl eine Ausgabenobergrenze als auch eine
Vergütungsuntergrenze festgelegt. Daraus ergebe sich, dass der Vergütungsanspruch
durchaus höher sein könne als der berechnete Auffangpunktwert, wenn nämlich das
festgelegte Ausgabevolumen dies rechnerisch zulasse. Ein genereller Anspruch auf
Vergütung mit einem Punktwert von 10 Pf. für das Jahr 1999 ergebe sich aber nach der
Rechtsprechung des BSG nicht. Danach (Urteil vom 06.11.2002, a.a.O.) gelte die
Forderung nach einem grundsätzlichen Punktwert von 10 Pf. nur insoweit, als der
Gesamtvergütungsanteil für die psychotherapeutischen Leistungen allein durch den
HVM und nicht unmittelbar durch Gesetz bestimmt werde. Die Rechtmäßigkeit der
Vergütung setze aber voraus, dass das Ausgabevolumen im Sinne des (i. S. d.) Art. 11
PsychThG zutreffend berechnet worden sei. Erst dann lasse sich erkennen, ob die
Beklagte zu Recht lediglich den Mindestpunktwert zugrunde gelegt habe. Es sei nicht
an das tatsächlich gezahlte Honorar in den Bezugsjahren anzuknüpfen, sondern an das
rechtmäßig zu zahlende. Nur dies sei mit dem Bestreben des Gesetzgebers in Einklang
zu bringen. Für das Jahr 1999 habe ein Vergütungsvolumen geschaffen werden sollen,
das zum Einen den Status quo des Jahres 1996 zuzüglich der Veränderungsraten
erhalte, zum Anderen aber auch eine Sicherung der Stabilität der gesetzlichen
Krankenversicherung bewirke. In den Jahren bis 1999 habe ein Kostenrahmen gelten
sollen, der auf den Ausgaben von 1996 aufsetze, da Zahlen für 1997 nicht hätten
herangezogen werden können, weil es durch gerichtliche Entscheidungen in diesem
Jahr Einbrüche gegeben habe. Wenn demnach ein Vergütungsniveau für einen
bestimmten Zeitraum maßgebend für die Leistungsvergütung eines späteren Zeitraums
sei, könne nicht auf das tatsächliche, sondern nur auf das rechtmäßig aufzuwendende
Vergütungsvolumen abgestellt werden. Da die Beklagte entsprechende Berechnungen
nicht durchgeführt und Nachvergütungen für das Jahr 1996 unberücksichtigt gelassen
habe, fehle der Honorarberechnung eine maßgebliche Grundlage. Nicht
ausgeschlossen sei, dass eine erneute Berechnung zu keinem anderen Ergebnis führe.
Für die Entscheidung sei dies aber nicht wesentlich, denn ohne konkrete Berechnung
sei das nur eine Vermutung. Auf die Rechmäßigkeit des Ausgabevolumens nach Art. 11
Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 PsychThG komme es deshalb nicht mehr an. Anzumerken sei
allerdings, dass die Beklagte auf die Angaben der jeweiligen Krankenkassen
angewiesen sei und sich auf deren Richtigkeit verlassen könne. Hierzu habe sie im
Parallelverfahren S 2 (17) KA 277/01 SG Düsseldorf umfangreiche Unterlagen
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übersandt, so dass das pauschale Bestreiten des Klägers keinen Anlass zu weiteren
Ermittlungen gebe. Erforderlich sei insoweit vielmehr ein konkreter Beleg, dass die
Krankenkassen fehlerhafte Angaben gemacht hätten.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 04.07.2007: Die Entscheidung
des SG sei aufzuheben, da es einer Neubescheidung nicht bedürfe. In der Sache könne
nämlich keine andere Entscheidung ergehen, auch wenn keine konkrete Berechnung
des Vergütungsvolumens unter Einbeziehung der Nachvergütungen erfolgt sei. Da nicht
jeder Honorarbescheid über 1996 erbrachte psychotherapeutische Leistungen
angefochten worden sei, habe das tatsächliche Nachvergütungsvolumen lediglich
wenige 100.000,00 DM betragen. Eine genaue Ermittlung sei nicht mehr möglich, aber
auch nicht erforderlich, denn selbst wenn alle zeitgebundenen und
genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Jahre 1996 mit einem
Punktwert von 10 Pf. vergütet worden wären, würde es bei dem Punktwert nach Kapitel
B II EBM verbleiben. Exemplarisch werde auf die Berechnung für den Bereich der AOK
verwiesen, der zufolge selbst bei einem angenommenen Vergütungsvolumen von 10 Pf.
für alle maßgeblichen Punktzahlanforderungen lediglich ein Punktwert von 5,9549 Pf.
zur Auszahlung gekommen wäre. Dieser liege jedoch unterhalb des zutreffend
ermittelten Punktwertes B II EBM. Im Übrigen ergebe sich aus der Berechnung des
Basisvolumens bei einer Vergütung von 10 Pf. für den PK-Bereich ein Punktwert von
5,0659 Pf. und für den EK-Bereich ein Punktwert von 5,9022 Pf.
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Die Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18.04.2007 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
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Der Kläger beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Die Beklagte habe weiterhin das Ausgabevolumen nicht ermittelt; die Gesamtvergütung
1999 enthielte nicht die Nachzahlungen auf den rechtmäßigen Punktwert von 10 Pf.
Deren Berücksichtigung würde zu einem Gesamtvolumen von ca. 249.000.000 DM
führen. Unzutreffend sei die von der Beklagten vorgenommene Hochrechnung; die in
Ansatz gebrachten Zahlen seien nicht nachvollziehbar. Auch die weitere beispielhafte
Darlegung anhand der Zahlen für die AOK sei ungeeignet.
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Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakten,
der Akten L 11 (10) KA 36/07, L 11 KA 103/04, L 11 KA 44/07 und L 11 KA 45/07 sowie
der Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung
waren, Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.
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Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Neubescheidung verurteilt, denn der
Honorarbescheid für das Quartal IV/1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 04.09.2001 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger daher nicht in seinen Rechten (§
54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).
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Die Beklagte hat das Honorar des Klägers zutreffend auf der Basis eines Punktwertes
von 6,5973 Pf. (PK) bzw. 7,3786 Pf. (EK) berechnet. Ein darüber hinausgehender
Anspruch des Klägers, insbesondere ein Anspruch auf Neubescheidung besteht nicht.
Die hierzu vom SG vertretene gegenteilige Auffassung teilt der Senat nicht.
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1. Zu Recht - und im Übrigen in Ermangelung einer Berufung des Klägers bindend (vgl.
dazu Urteil des BSG vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R -) - hat das SG festgestellt, dass
die Beklagte für das Jahr 1999 den o.a. Mindestpunktwert für psychotherapeutische
Leistungen i. S. d. Art. 11 Abs. 2 PsychThG zutreffend ermittelt hat. Auf die
Entscheidung des SG wird insoweit verwiesen.
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2. Gleiches gilt hinsichtlich des geltend gemachten Anspruchs auf Vergütung von 10 Pf.
je Punkt. Ebenfalls zu Recht hat das SG nämlich unter Bezugnahme auf die
Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 06.11.2002 - B 6 KA 21/02 R - sowie ergänzend
Beschluss des BSG vom 16.07.2003 - B 6 KA 59/02 B -) ausgeführt, dass dem Kläger
kein genereller Anspruch auf Vergütung seiner 1999 erbrachten psychotherapeutischen
Leistungen nach einem Punktwert von 10 Pf. zusteht.
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3. Nicht zu folgen ist dem SG in seiner Auffassung, dass die Beklagte das
Ausgabevolumen i.S.d. Art. 11 Abs. 1 PsychThG unter Berücksichtigung von
Nachvergütungen für das Jahr 1996 neu zu berechnen habe.
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Zutreffend ist allerdings der Ausgangspunkt der Erwägungen des SG, nämlich, dass bei
Reglungen, die an tatsächlich erzielte Umsätze in der Vergangenheit anknüpfen,
grundsätzlich nur solche Umsätze zugrunde gelegt werden dürfen, die das Resultat
einer materiell rechtmäßigen Honorarverteilung sind, da ansonsten rechtswidrige
Verhältnisse perpetuiert würden (s. zuletzt Urteil des BSG vom 29.08.2007 - B 6 KA 2/07
R -).
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Unabhängig davon, dass die Beklagte nach ihren Bekundungen nicht in der Lage ist,
den vom SG erteilten Auflagen zu einer Neuberechnung noch nachzukommen, besteht
dazu auch kein Anlass. Die Beklagte hat nämlich unter Beachtung der Vorgaben des §
11 PsychThG Berechnungen vorgelegt, nach denen sich selbst bei einem
angenommenen Vergütungsvolumen von 10 Pf. über alle maßgeblichen
Punktzahlanforderungen im Jahre 1996 für 1999 ein niedriger Punktwert ergibt als der
auf der Grundlage des Art. 11 Abs. 2 PsychThG ermittelte Mindestpunktwert.
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Dies wurde in der mündlichen Verhandlung 23.01.2008 vom Senat eingehend
insbesondere anhand der mit "Psychotherapie 1999" überschriebenen Berechnung
(Blatt (Bl.) 121 Gerichtsakte (GA)) dargelegt. Die Beklagte hat in dieser Berechnung
fiktiv die 1996 für psychotherapeutische Leistungen angeforderten Punkte mit einem
Punktwert von 10 Pfennig. gesteigert um die Grundlohnsummensteigerung 1997, 1998
und 1999 eingestellt (PT-Volumen I = Art. 11 Absatz 1 Satz 2 Nr.1 PsychThG), sowie die
außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung entrichteten Vergütungen (PT-Volumen II =
Art. 11 Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 PsychThG) als auch erhaltene Kostenerstattungen
berücksichtigt und daraus zutreffend das Ausgabevolumen für die Bereiche PK (unter
Aufgliederung der einzelnen Kassen) und EK berechnet. Unter Einbeziehung der
Zahlungen an fremde und eigene Ärzte ergibt sich ein Ausgabevolumen von
44.135.278,96 DM im PK-Bereich und von 89.846.528,06 DM im EK-Bereich. Dies
entspricht bei Leistungsanforderungen in Punkten von 780.021.508,8 (PK) bzw.
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1.522.267.369,9 (EK) einem Punktwert von 5,658 Pf. (PK) bzw. 5,902 Pf. (EK). Bereits
dies belegt, dass der Kläger keinen Anspruch auf einen höheren Auszahlungspunktwert
als dem bereits von der Beklagten zugestandenen hat. Dieses Ergebnis wird durch die
Einzelberechnung "Psychotherapie 1999" für die AOK (Bl. 111 GA) bestätigt, nach der
sich für diesen Teilbereich ein Punktwert von 5,9549 Pf. ergibt.
Zweifel an den von der Beklagten vorgelegten Zahlen bestehen nicht und werden auch
von dem Kläger nicht sachbezogen vorgetragen. Ergänzend weist der Senat dazu noch
daraufhin, dass sich auch aus dem unterschiedlichen Vorbringen der Beteiligten zu dem
Punktwert EK - 7,3786 Pf. bzw. 7,37856 Pf. - keine relevante Divergenz ergibt; bei den
unterschiedlichen Angaben handelt es sich offenkundig um Folgen einer Aufrundung.
Auch für Vorbringen des Klägers, die Beklagte habe statt der Leistungen nach Kapitel B
II EBM - wie in Art. 11 Absatz 2 PsychThG gefordert - alle Leistungen nach dem EBM
eingestellt, ergibt sich kein Anhaltspunkt. Ausweislich der von der Beklagten
vorgelegten Summen-Formblätter 3 wurden lediglich Beratungs- bzw.
Betreuungsgrundleistungen, also die im Kapitel B II des EBM beschriebenen
Leistungen berücksichtigt.
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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG in der bis zum 01.01.2002
geltenden Fassung.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2
SGG), da Fragen von grundsätzlicher Bedeutung im Zusammenhang mit Art. 11
PsychThG höchstrichterlich geklärt sind (BSG, Urteil vom 06.11.2002, a.a.O.).
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