Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 08.06.2001
LSG NRW: chemotherapie, versorgung, empfehlung, verfügung, notfall, verbreitung, einheit, verwaltungsverfahren, rechtsmittelbelehrung, behandlungskosten
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 175/00
08.06.2001
Landessozialgericht NRW
5. Senat
Urteil
L 5 KR 175/00
Sozialgericht Köln, S 9 KR 245/99
Krankenversicherung
rechtskräftig
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
11.07.2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Der Kläger verlangt als Rechtsnachfolger seiner am ... 1996 verstorbenen Ehefrau die
Erstattung der Kosten einer privatärztlichen Behandlung.
Der Kläger ist freiwilliges Mitglied der Beklagten, seine Ehefrau war im Rahmen der
Familienversicherung bei der Beklagten versichert. Sie litt an einem metastasierenden
Mammakarzinom mit Knochen-, Leber-, Lymphknoten- und Lungenmetastasen. Nachdem
eine zuletzt im Oktober 1995 durchgeführte weitere Chemotherapie nicht zu einer
Befundbesserung geführt hatte und die Ehefrau die von dem behandelnden Arzt
vorgeschlagene Hochdosischemotherapie nicht durchführen wollte, begab sie sich im
Januar 1996 in Behandlung durch den nicht an der vertragsärztlichen Versorgung
beteiligten Arzt Dr. B ..., der eine ambulante Tagesklinik für chronische
Erkrankungen/Onkologie betreibt. Dr. B ... führte neben einer Chemotherapie und einer
Schmerzbehandlung u.a. eine Immunchemotherapie mittels von ihm hergestellter
Thymuspräparate (Thymopoetine) durch.
Mit Schreiben vom 08.01.1996 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für die
Chemotherapie durch die Beklagte und führte aus, Dr. B ... habe neben dieser
Chemotherapie eine supportive Therapie empfohlen. Die Kosten dieser begleitenden
Therapie wollten die Eheleute selbst tragen, während die Kosten der konventionellen
Chemotherapie von der Beklagten übernommen werden sollten. Nach Übersendung einer
Bescheinigung von Dr. B ... vom 23.01.1996 über die beabsichtigte (bzw. schon
durchgeführte) Therapie holte die Beklagte eine Stellungnahme des MDK (Dr. A ...) ein.
Diese führte unter dem 22.02.1996 aus, aus den Unterlagen ergebe sich keine
Notwendigkeit für eine außervertragsärztliche Behandlung, wobei sie darauf hinwies,
genauere Angaben zum Krankheitsbild und zu den vorgesehenen
Behandlungsmaßnahmen lägen nicht vor. Nachdem Dr. B ... in einem Schreiben vom
17.03.1996 der Stellungnahme von Dr. A ... widersprochen hatte, wobei er insbesondere
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anführte, es gehe gerade um den Einsatz der von ihm in einem Großlabor hergestellten
Thymopoetine, lehnte die Beklagte mit einem nicht mit einer Rechtsmittelbelehrung
versehenen Bescheid vom 22.04.1996 eine Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte
sie aus, bereits bei Antragstellung habe man dem Kläger mitgeteilt, dass eine
Kostenübernahme für die Chemotherapie nicht in Betracht komme, da diese Leistung als
Vertragsleistung durch zugelassene Ärzte zur Verfügung stehe. Auch die durchgeführte
Schmerztherapie sei als Vertragsbehandlung möglich. Soweit es um die
Immunchemotherapie gehe, sei nach der Rechtsprechung erforderlich, dass die
Erfolgsaussichten einer Therapie in Studien mit einer ausreichenden Zahl von Fällen
nachgewiesen sei. Mangels Erläuterung der vorgesehenen Immunchemotherapie habe der
MDK dazu keine Aussage treffen können.
Dr. B ... wandte sich mit Schreiben vom 19.05.1996 an die Hauptverwaltung der Beklagten
und bat um erneute Prüfung der Kostenübernahme. Dabei machte er geltend, die von ihm
neben der Chemotherapie eingesetzten Thymopoetine stünden Vertragsärzten nicht zur
Verfügung, da er sie selbst herstelle. Da die Wirkung dieser Präparate nachweislich nur in
Kombination eintrete, sei eine Applikationstrennung nicht möglich. Somit könne die
Therapie nur in seiner Praxis durchgeführt werden. Die Beklagte bat im Rahmen ihrer
erneuten Prüfung einer Kostenübernahme Dr. B ... mit Schreiben vom 27.06.1996, dem
MDK nähere Angaben zur Therapie und zu den vorliegenden Befunden zu machen. Dr. A
... führte in ihrem Gutachten vom 09.07.1996 aus, erneut seien keine ärztlichen Angaben
zum Krankheitsbild und damit zur Indikation einer außer vertraglichen Behandlung
gemacht worden. Die von Dr. B ... genannte Praxisstudie zu Thymuspräparaten sei nur eine
Sammlung von Einzelfällen. Mit Schreiben vom 22.08.1996 stellte Dr. B ... dann in
allgemeiner Form ohne Nennung konkreter Befunde und Therapiemaßnahmen seine
Behandlung dar, wobei er zum gegenwärtigen Status lediglich auf einen vorläufigen
Entlassungsbericht der Lungenklinik des Krankenhauses M ...-K ... verwies, wo die Ehefrau
des Klägers vom 24.06. bis 25.07.1996 wegen einer akuten Verschlechterung behandelt
worden war. Dr. A ... stellte in einer weiteren Stellungnahme vom 30.09.1996 fest,
angesichts des fortschreitenden Tumorleidens sei eine kurative Therapie nicht mehr
möglich. Zu empfehlen seien eine intensive psychoonkologische Betreuung und
gegebenenfalls eine individuell angepasste Analgesie. Zur Thymustherapie ergäben sich
aus dem Schreiben keine neuen Gesichtspunkte. Mit Schreiben vom 06.11.1996 teilte die
Beklagte der Ehefrau mit, der MDK habe keine Empfehlung für die Kostenübernahme
geben können. Zugleich wurde der Ehefrau angeboten, sich durch Dr. A ... die in Betracht
kommenden Behandlungsmöglichkeiten erläutern zu lassen.
Mit Schreiben vom 28.12.1998 beantragte der Kläger unter Beifügung eines ärztlichen
Berichts von Dr. B ... vom 15.06.1998 die Erstattung der Kosten für die während der
Therapie seiner Ehefrau durch Dr. B ... verordneten Medikamente in Höhe von 24.828,54
DM sowie der Kosten der privatärztlichen Behandlung durch Dr. B ... in Höhe von
32.532,59 DM. Mit Bescheid vom 19.05.1999 und Widerspruchsbescheid vom 30.09.1999
lehnte die Beklagte erneut die Kostenerstattung ab.
Der Kläger hat im Klageverfahren gerügt, der MDK habe in seinen Gutachten das "duale
Behandlungspaket" von Dr. B ... nicht begutachtet. Bei Antragstellung habe er bewusst
zwischen der konventionellen Chemotherapie, deren Kosten die Beklagte habe tragen
sollen und der supportiven Therapie, deren Kosten die Eheleute hätten tragen wollen,
unterschieden. Diese "Doppeltherapie" habe seine Ehefrau nur bei Dr. B ... erhalten
können. Die Gutachten des MDK bezögen sich aber immer nur auf die so bezeichneten
unkonventionellen Behandlungsmethoden. Es habe seinerzeit ein Notfall vorgelegen, weil
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die Behandlung nur bei Dr. B ... zu erlangen gewesen sei.
Mit Urteil vom 11.07.2000 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.
Zur Begründung der fristgerecht eingelegten Berufung wiederholt der Kläger sein
Vorbringen, dass das im Antrag vom 11.01.1996 beantragte Therapiepaket nur von Dr. B ...
habe erbracht werden können. Dieser habe einen aussichtsreichen "Multi-
Therapievorschlag" mit geringen ertragbaren Nebenwirkungen gemacht, während die
zuvor von dem Vertragsarzt durchgeführte Chemotherapie keine Besserung gebracht habe
und der Arzt bei Abschluss der Therapie auch zu verstehen gegeben habe, dass keine
weiteren Behandlungsmaßnahmen in Betracht kämen. Somit hätten die Voraussetzungen
für eine Notfallbehandlung im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgelegen. Die Beklagte müsse zu mindest die Kosten
erstatten, die sie für eine schulmedizinische Chemotherapie hätte erbringen müssen.
Nach seinem Vorbringen beantragt der Kläger,
das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 11.07.2000 zu ändern und die Beklagte unter
Aufhebung des Bescheides vom 19.05.1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides
vom 30.09.1999 zu verurteilen, ihm als Rechtsnachfolger seiner verstorbenen Ehefrau
57.566,29 DM zu erstatten, hilfsweise den Teil der Behandlungskosten zu erstatten, der für
die Durchführung der Chemotherapie entstanden ist.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte und der Unterlagen des Klägers verwiesen, die
Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Mit Einverständnis der Parteien konnte die Entscheidung über die Berufung durch den
Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung ergehen (§§ 155 Abs. 4 i.V.m. Abs. 2, 153
Abs. 1 i. V.m. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung
der geltend gemachten Behandlungskosten gegen die Beklagte.
Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts konnte der Kläger allerdings im Dezember
1998 den auf ihn übergegangenen Erstattungsanspruch weiterverfolgen. Gemäß § 59 Satz
2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) erlöschen Ansprüche auf Geldleistungen nur,
wenn sie im Zeitpunkt des Todes des Berechtigten weder festgestellt sind noch ein
Verwaltungsverfahren über sie anhängig ist. Das Verwaltungsverfahren endet erst mit dem
Eintritt der Bindungswirkung der Entscheidung, es bleibt somit anhängig, solange der
Bescheid mit Widerspruch oder Klage angefochten werden kann (KassKomm - Seewald, §
59 SGB I Rdnr. 13). Da der Bescheid vom 22.04.1996 keine Rechtsmittelbelehrung enthielt,
war somit die Einlegung des Widerspruchs gemäß § 66 Abs. 2 SGG innerhalb eines Jahres
zulässig, so dass beim Tod der Ehefrau der Bescheid noch nicht bestandskräftig war. Der
Erstattungsanspruch ist somit nach § 58 Satz 1 SGB I i.V.m. § 1922 Abs. 1 Bürgerliches
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Gesetzbuch auf den Kläger übergegangen. Dass der Bescheid im Dezember 1998 bereits
bestandskräftig war, ist irrelevant, weil sich die Beklagte nicht auf die Bestandskraft
berufen, sondern einen neuen, selbständig anfechtbaren Bescheid erteilt hat.
Als Anspruchsgrundlage für die Kostenerstattung kommt nur § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht.
Auf § 13 Abs. 2 SGB V (in der bis 30.06.1997 geltenden Fassung) kann sich der
Kostenerstattungsanspruch nicht stützen, da freiwillig Versicherte auch im
Kostenerstattungsverfahren nur zugelassene Ärzte in Anspruch nehmen durften (so schon
zu der 1996 geltenden Fassung BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 7; USK 96167) und ein Notfall
im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der das Drohen von Gefahren für Leib und Leben
ohne sofortige Behandlung durch einen Nichtvertragsarzt voraussetzt (vgl. KassKomm -
Hess, § 76 SGB V Rdnr. 12), ersichtlich nicht vorgelegen hat. Ob einem
Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V schon entgegensteht, dass mit der
Behandlung am 05.01.1996 schon vor Stellung des Leistungsanstrags begonnen worden
war, kann dahinstehen, da ein Kostenerstattungsanspruch nur in Betracht kommt, soweit
die selbst beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den
gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind.
Bei dieser Überprüfung ist grundsätzlich vom therapeutischen Gesamtkonzept des
behandelnden Arztes und nicht von den einzelnen medizinischen Maßnahmen
auszugehen. Soweit nach dem therapeutischen Konzept die Behandlungskomponenten
wesentlicher Teil der Therapie sind, ist von einer unteilbaren Leistung im Sinne des § 13
Abs. 3 SGB V auszugehen und eine getrennte Beurteilung der Kostenerstattung
hinsichtlich einzelner Maßnahmen unzulässig (vgl. BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4). Da Dr.
B ... im Schreiben vom 19.05.1996 ausdrücklich hervorhebt, dass die "konventionelle"
Chemotherapie und die von ihm durchgeführte Thymustherapie nur in Kombination
wirksam seien und eine Applikationstrennung ausscheide, kann die gesamte Behandlung
nur als Einheit beurteilt werden. Es ist daher irrelevant, ob und welche Maßnahmen Teil der
vertragsärztlichen Versorgung sind.
Wie sich den Stellungnahmen des MDK sowie den Ausführungen von Dr. B ... entnehmen
lässt, ist das von ihm durchgeführte Behandlungskonzept nicht Gegenstand der
vertragsärztlichen Versorgung. Es handelt sich somit um eine im Sinne des § 135 Abs. 1
SGB V neue Behandlungsmethode (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7; SozR 3-2500 § 135
Nr. 4). Nach § 135 Abs. 1 SGB V darf eine neue Behandlungsmethode in der
vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn
der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1
Satz 2 Nr. 5 SGB V (Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Behandlungs- und
Untersuchungsmethoden (BUB-Richtlinien) in der Fassung vom 10.12.1999, BAnz Nr. 56
vom 21.03.2000) eine Empfehlung zum Nutzen und zur medizinischen Notwendigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Methode abgegeben hat. Diese Vorschrift legt nach gefestigter
Rechtsprechung des BSG (grundlegend Urteile vom 16.09.1997, SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;
zuletzt Urteile vom 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R; 8/98 R), der der Senat folgt (zuletzt Urteil
vom 29.03.2001 - L 5 KR 137/00), für ihren Anwendungsbereich zugleich den Umfang der
den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen fest. Bei den BUB-
Richtlinien handelt es sich um untergesetzliche Rechtsnormen, die in Verbindung mit § 135
Abs. 1 SGB V für Ärzte, Krankenkassen und Versicherte verbindlich regeln, welche neuen
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Leistungsumfang der
Krankenversicherung zählen. Ein Versicherter, der sich eine vom Bundesausschuss der
Ärzte und Krankenkassen nicht empfohlene Behandlung auf eigene Rechnung beschafft,
kann im Kostenerstattungsverfahren nicht einwenden, die Methode sei gleichwohl
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zweckmäßig und in seinem konkreten Fall wirksam gewesen (BSG SozR 3-2500 § 92 Nr.
7; SozR 3-2500 § 135 Nr. 4).
Der Vorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V gilt für alle Arten von Untersuchungs- und
Behandlungsverfahren und damit grundsätzlich auch für neuartige Arzneitherapien (BSG
SozR 3-2500 § 31 Nr. 5; Urt. vom 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R). Soweit Dr. B ... auch von
ihm selbst hergestellte Thymuspräparate bei der Behandlung eingesetzt hat, gilt somit auch
insoweit der Vorbehalt des § 135 Abs. 1 SGB V.
Eine Empfehlung des Bundesausschusses liegt hinsichtlich des hier streitigen
Behandlungskonzepts nicht vor. Ein Leistungsanspruch kann damit ausnahmsweise nur
dann in Betracht kommen, wenn die fehlende Anerkennung der Behandlungsmethode
darauf zurückzuführen ist, dass der Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Über
prüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen das Verfahren nicht oder
nicht zeitgerecht durchgeführt hat (sogenanntes Systemversagen). In einem solchen Fall
widerspricht die Nichtberücksichtigung der Methode in den BUB-Richtlinien höherrangigem
Recht, nämlich der Garantie eines den Anforderungen des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V
entsprechenden Krankenbehandlungsanspruches (vgl. BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;
Urteile vom 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R; 18/98 R).
Anhaltspunkte für einen Systemmangel liegen nicht vor. Versäumnisse des
Bundesausschusses bzw. der zur Antragstellung befugten Stellen (Nr. 2.2 der BUB-
Richtlinien) können nur bejaht werden, wenn der neuen Methode in der medizinischen
Fachdiskussion bereits ein solches Gewicht zukommt, dass eine Überprüfung und
Entscheidung durch den Bundesausschuss veranlasst gewesen wäre. Vorausgesetzt wird
damit eine tatsächliche Verbreitung der Methode in der Praxis und in der fachlichen
Diskussion (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4). Für eine Verbreitung der
Behandlungsmethode in diesem Sinne ist angesichts der Tatsache, dass Dr. B ... nach
eigenem Bekunden selbst hergestellte Präparate einsetzt und betont hat, die Behandlung
sei nur in seiner Praxis möglich gewesen, nichts ersichtlich. Somit scheidet auch ein
Kostenerstattungsanspruch wegen eines Systemmangels aus, ohne dass die vom MDK
verneinte Frage, ob die Wirksamkeit der Behandlung mittels Thymuspräparaten in
wissenschaftlichen Studien nachgewiesen sei, zu prüfen wäre.
Da - wie oben ausgeführt - die hier durchgeführte Behandlung als Einheit zu beurteilen ist,
kommt auch eine Erstattung des Teils der auf die "konventionelle" Chemotherapie
entfallenen Kosten nicht in Betracht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.