Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 18.12.2001
LSG NRW: versorgung, krankenversicherung, zuschuss, erhaltung, ausschluss, anschluss, drucksache, rechtsgrundlage, zusage, rka
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Nachinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 39/00
18.12.2001
Landessozialgericht NRW
5. Senat
Urteil
L 5 KR 39/00
Sozialgericht Düsseldorf, S 34 KR 181/99
Bundessozialgericht, B 1 KR 9/02 R
Krankenversicherung
nicht rechtskräftig
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 03.02.2000 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu
erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Kosten für das Auswechseln von Zahnimplantat teilen.
Die 1929 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Die Beklagte
gewährte ihr für eine implantologische Versorgung im Jahre 1992 einen Kostenzuschuss in
Höhe von 60 % der Kosten für Implantate (Kostenzusage vom 10.08.1992). Nach einer
Bescheinigung von Prof. Dr. Dr. K ... (Klinik für Mund- Kiefer-Gesichtschirurgie E ...
Krankenhaus B ... M ...) war eine Versorgung mit Implantaten wegen einer hochgradigen
Atrophie des zahnlosen Ober- und Unterkiefers erforderlich. Die Beklagte gewährte
außerdem im September 1993 und im März 1995 Zuschüsse zu den Kosten für das
Auswechseln von Implantatteilen.
Mit Schreiben vom 01.04.1997 übersandte die Klägerin die Rechnung des Zahnarztes Dr.
S ... vom 25.03.1997 über 484,84 DM, die das Auswechseln von Implantatteilen betrifft, und
bat die Beklagte um einen Zuschuss. Mit Bescheid vom 07.04.1997 und
Widerspruchsbescheid vom 16.10.197 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da nach der
gesetzlichen Regelung eine Versorgung mit Implantaten ausgeschlossen sei. Ferner
wandte sie ein, die Klägerin habe eine privatärztliche Versorgung außerhalb des Systems
der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen, ohne sich vorher mit der
Kasse in Verbindung zu setzen.
Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, die Implantate seien seinerzeit dringend
notwendig gewesen. Auch wenn jetzt der atrophierte Kiefer keine Ausnahmeindikation für
eine Versorgung mit Implantaten im Sinne der Richtlinien des Bundesausschusses der
Zahnärzte und Krankenkassen darstelle, habe damals die Beklagte in Kenntnis der
erforderlichen Erhaltung der Implantate einen Zuschuss zu den Implantaten bewilligt und
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damit die medizinische Notwendigkeit dieser Versorgung anerkannt. Es könne nicht der
Sinn einer gesetzlichen Neuregelung sein, dass eine genehmigte Behandlung zunichte
gemacht werde und der Patient künftig alleine die hohen Kosten der notwendigen
Instandhaltung der Implantate tragen müsse. Sie sei auf die Erhaltung der Implantate
angewiesen, eine Alternative zu einer Versorgung mittels Implantate bestehe nicht.
Mit Urteil vom 03.02.2000 hat das Sozialgericht unter Zulassung der Berufung die Klage
abgewiesen: Die seit 01.01.1997 geltende Rechtslage schließe Leistungen für Implantate
aus.
Im Berufungsverfahren trägt die Klägerin vor, Implantate seien vor dem 01.01.1997
durchaus bezuschussungsfähig gewesen. Die Beklagte habe durch die Gewährung eines
Zuschusses einen Vertrauenstatbestand geschaffen, der durch die Folgeleistungen
bekräftigt worden sei. Sie sei somit verpflichtet, auch weiterhin Leistungen für das
Auswechseln der Implantatteile zu erbringen, zumal es keine medizinische Alternative zu
der vorliegenden Versorgung gebe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 03.02.2000 zu ändern und die Beklagte unter
Aufhebung des Bescheides vom 07.04.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 16.10.1997 zu verurteilen, ihr einen Zuschuss zu den Kosten der Rechnung des Dr. S
... vom 25.03.1997 nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie weist darauf hin, dass nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts
Versicherte nicht auf die Beibehaltung des Umfangs der Leistungen der gesetzlichen
Krankenversicherung vertrauen könnten. Es liege auch kein Vertrauenstatbestand vor, der
es rechtfertige, die begehrte Kostenerstattung zu gewähren.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die kraft Zulassung statthafte (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch
sonst zulässige Berufung ist nicht begründet. Die Klägerin kann einen Zuschuss zu den
Kosten der Auswechselung von Implantatteilen nicht verlangen.
Unabhängig davon, ob ein Kostenerstattungsanspruch auf § 13 Abs. 2 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) oder dessen Absatz 3 gestützt wird, ist Voraussetzung eines
Kostenerstattungsanspruchs, dass die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den
Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen als Sach- oder
Dienstleistungen zu erbringen haben (vgl. BSG SozR 3-2500 § 27 Nr. 9; SozR 3-2500 §
135 Nr. 14). Dies trifft auf die implantologische Zahnbehandlung sowie auf die
Folgebehandlung zuvor eingegliederter Implantate nicht zu.
§ 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V in der vom 01.01. bis 30.06.1997 geltenden Fassung des Artikels
2 Nr. 6 des Gesetzes zur Entlastung der Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung
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vom 01.11.1996 (BGBl. I, 1631) bestimmt, dass implantologische Leistungen nicht zur
zahnärztlichen Behandlung gehören und dass die Krankenkassen auch insoweit keinen
Zuschuss leisten dürfen.
Dieser Ausschluss gilt auch für Leistungen, die im Zusammenhang mit früher
eingegliederten Implantaten anfallen. Weder der Wortlaut der im Zeitraum der streitigen
Behandlung geltenden Fassung des § 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V noch die späteren
Änderungen der Regelung bieten einen Anhaltspunkt dafür, dass insoweit zwischen der
erstmaligen Gewährung implantologischer Leistungen und Folgebehandlungen, die im
Anschluss an Versorgungen vor dem 01.01.1997 durchgeführt werden, zu differen zieren
wäre. Von einer solchen Regelungsabsicht des Gesetzgebers kann nicht ausgegangen
werden, weil in der Begründung des Beitragsentlastungsgesetzes (BT- Drucksache
13/4615 Seite 9) ausdrücklich ausgeführt wird, die Regelung "konkretisiere" die Rechtslage
in der gesetzlichen Krankenversicherung. Implantologische Leistungen und die dazu
gehörende Suprakonstruktion gehörten nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung. Gleichwohl hätten Krankenkassen diese Leistung ohne
Rechtsgrundlage übernommen oder Zuschüsse dazu gezahlt. Es werde nunmehr
ausdrücklich vorgeschrieben, dass die Leistung nicht zum Leistungskatalog der
gesetzlichen Krankenversicherung zähle. Wenn der Gesetzgeber davon ausging, dass
bisherige Leistungsbewilligungen der Krankenkassen rechtswidrig waren, ist die Annahme
fernliegend, er habe gleichwohl die Kosten für die Instandhaltung der (rechtswidrig
bezuschussten) Implantate zur vertragszahnärztlichen Versorgung zählen wollen. Es wäre
auch widersprüchlich und kaum mit Artikel 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) zu vereinbaren,
wenn bei gleichen medizinischen Voraussetzungen Versicherte seit dem 01.01.1997 die
Kosten für Implantate einschließlich der Folgebehandlungen selbst zu tragen hätten,
während Versicherte, die schon vor dem 01.01.1997 mit Implantaten versorgt worden sind,
den (teilweisen) Ersatz der für das notwendige Auswechseln von Implantatteilen
anfallenden Kosten beanspruchen könnten.
Es kann dahinstehen, ob vor dem 01.01.1997 ausnahmsweise bei medizinischer
Notwendigkeit, d.h. bei Fehlen medizinisch gleichwertiger Maßnahmen eine Versorgung
mit Implantaten beansprucht werden konnte (vgl. BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5; BSG, Urteil
vom 03.12.1997 - 6 RKa 40/96) und ob diese Voraussetzungen bei der Klägerin im Jahre
1992 vorgelegen haben. Selbst wenn dies zu bejahen wäre, wäre der Gesetzgeber nicht
gehindert gwesen, den Umfang der von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen
einzuschränken und festzulegen, welche Behandlungsmaßnahmen nicht (mehr) in den
Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen sind. Von
Verfassungs wegen können die Versicherten auf einen unveränderten Fortbestand von
Leistungsgesetzen nicht vertrauen (BSGE 69, 76; BSG SozR 3-2500 § 28 Nr. 3). Ebenso
wenig lässt sich dem Grundgesetz ein Anspruch auf bestimmte Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung entnehmen (BVerfG NJW 1997, 3085; 1998, 1775).
Auch soweit bei Kieferatrophien keine Versorgung mit konventionellem Zahnersatz möglich
ist, ist der Ausschluss von Implantaten verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (BSG,
Urteil vom 19.06.2001 - B 1 KR 5/00 R).
Aus den genannten Gründen scheidet auch ein Kostenerstattungsanspruch nach § 30 Abs.
1 SGB V (in der damaligen Fassung) aus.
Unbeachtlich ist, dass die Beklagte in der Vergangenheit nicht nur einen Zuschuss zu der
implantologischen Versorgung, sondern auch zu Folgebehandlungen gewährt hat. Damit
ist kein Vertrauenstatbestand geschaffen worden, aufgrund dessen die Klägerin die weitere
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Gewährung von Leistungen beanspruchen könnte. Die Beklagte at schon in ihrer Zusage
vom 10.08.1992 erklärt, der Kassenzuschuss werde ausnahmsweise und ohne jeden
Rechtsanspruch gewährt. Soweit die Bewilligungen rechtswidrig waren, liegt auf der Hand,
dass die Fortsetzung einer rechtswidrigen Praxis nicht gefordert werden kann. Aber auch
wenn die Zusagen nach der damaligen Rechtslage zu Recht erfolgten, waren sie auf die in
Frage stehende Behandlungsmaßnahme beschränkt. Wie oben dargelegt, können
Versicherte auf einen unveränderten Fortbestand von Leistungsgesetzen nicht vertrauen,
so dass die Beklagte unter der seit dem 01.01.1997 geltenden Rechtslage eine weitere
Leistungsgewährung ablehnen musste.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Senat hat dem Rechtsstreit grundsätzliche Bedeutung beigemessen und daher die
Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).