Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 25.04.2007
LSG NRW: lege artis, behandlung, wirtschaftlichkeit, durchschnitt, missverhältnis, abrechnung, gegenüberstellung, begriff, versorgung, aufwand
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 5/05
Datum:
25.04.2007
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 5/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Münster, S 2 KA 17/03
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts
Münster vom 06.12.2004 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Die
Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen. Die
Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über Honorarkürzungen in Höhe von 23.416,14 Euro für die
Quartale II/98 bis IV/98 vor dem Hintergrund einer Überschreitung des
durchschnittlichen Gesamtfallwertes um mehr als 40 %.
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Die Klägerin besteht im streitigen Zeitraum aus zwei Vertragszahnärztinnen, daneben
war in den Quartalen I/98 bis I/99 noch eine Ausbildungsassistentin in der Praxis tätig.
Die Fallzahlen und die Fallkosten wichen im Prüfzeitraum von den Durchschnittswerten
im Bereich der Beigeladenen zu 1) im Sinne einer Überschreitung ab (Fallzahlen: + 110
% (I/98), + 117 % (II/98), + 146 % (III/98), + 128 % (IV/98), + 149 % (I/99); Fallkosten: + 29
% (I/98), + 54 % (II/98), + 50 % (III/98), + 43 % (IV/98) und 23 % (I/99)). Im Prüfzeitraum
rechnete die Klägerin 3 PAR-Fälle auf je 100 Behandlungsfälle ab, in der
Durchschnittspraxis lagen diese Zahlen bei 1,4 PAR-Fälle pro 100 Behandlungsfälle.
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Die Krankenkassen beantragten die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Abrechnung und
begründeten diese Anträge mit Überschreitungen bei den Fallkosten. Die Klägerin
machte in ihrer Stellungnahme hierzu die Lage der Praxis im Dortmunder Norden als
Praxisbesonderheit geltend, da hierdurch ein erhöhter Behandlungsbedarf im Hinblick
auf den hohen Anteil von Sozialhilfeempfängern, ausländischen Mitbürgern und
Suchtkranken bedingt sei. Die Abweichungen bei der Gebührennummer Ä 925 c BEMA-
Z führte sie auf das hohe Aufkommen von PAR- und ZE-Behandlungen zurück.
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Der Prüfungsausschuss 4 kürzte mit Beschluss vom 14.02.2001 das Honorar der
Klägerin, soweit der durchschnittliche Fallwert um mehr als 40 % überschritten wurde.
Daraus ergab sich in den streitigen Quartalen eine Honorarkürzung in Höhe von
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23.416,14 Euro.
Ihre dagegen gerichtete Beschwerde begründete die Klägerin damit, der
Prüfungsausschuss habe den Mehraufwand aufgrund des erhöhten
Behandlungsumfangs im PAR-Bereich nicht berücksichtigt. Das gelte auch für den
Minderaufwand bei den Extraktionen und den Prothetikbereich. Die durchschnittliche
Fallkostenabweichung betrage außerdem im Prüfzeitraum 39,8 %, so dass die Grenze
zum offensichtlichen Missverhältnis nicht überschritten sei.
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Mit Beschluss vom 23.10.2002 wies der Beklagte die Beschwerde der Klägerin zurück.
Zur Begründung dieser Entscheidung führte er im dazu ergangenen Bescheid vom
04.02.2003 aus, die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Abrechnung der Klägerin sei nach
der Prüfmethode des statistischen Vergleichs erfolgt. Für die von den Kürzungen
betroffenen Quartale sei im Hinblick auf die Fallkostenabweichungen von einer
unwirtschaftlichen Behandlungsweise auszugehen. Die Zahl der im Prüfzeitraum tätigen
Behandlerinnen und die Lage der Praxis im Dortmunder Norden seien keine
Praxisbesonderheiten. Gravierende Abweichungen von der Klientel einer
Durchschnittspraxis, insbesondere eine erhöhte Morbidität der Patienten, lasse sich
nicht feststellen. Die ausgewerteten OPG-Aufnahmen hätten keine Anhaltspunkte für
eine überdurchschnittliche große Anzahl großer Sanierungsfälle ergeben. Die
Überprüfung habe deutlich gemacht, dass in allen Behandlungsbereichen mehr
Aufwendungen vorliegen würden, die nicht auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen
sein. Der Mehraufwand im PAR-Bereich betrage 6 %. Dieser Folgemehraufwand könne
nur dann als notwendig und wirtschaftlich anerkannt werden, wenn sich in dessen
Rahmen nicht konkret Unwirtschaftlichkeit ergebe. Nach den ausgewerteten Unterlagen
würden jedoch fast durchgehend 3 PAR-Vorbehandlungstermine durchgeführt. Die
gleichzeitige Durchführung von PAR- und ZE-Maßnahmen entspreche nicht den
maßgeblichen Richtlinien. Der Mehraufwand im PAR-Bereich rechtfertige keine
höheren Toleranzen im Hinblick auf die hohen Fallzahlen und die festgestellten
unwirtschaftlichen Behandlungsabläufe.
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Hiergegen richtete sich die am 21.02.2003 erhobene Klage. Zur Begründung trug die
Klägerin vor, die durchschnittlichen Fallkosten hätten im Prüfzeitraum nicht im Bereich
des offensichtlichen Missverhältnisses gelegen. Im Hinblick auf die Praxisbesonderheit
hätten höhere Toleranzen eingeräumt werden müssen. Insbesondere sei der hohe
Anteil an PAR-Behandlung zu Unrecht nicht als Praxisbesonderheit anerkannt worden.
Die pauschale Feststellung, dass fast durchgehend 3 PAR-Vorbehandlungen
durchgeführt würden, könne nicht dazu führen, dass der Umfang dieser Behandlungen
nicht als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen sei. Der Beklagte habe zu Unrecht
aufgrund der Auswertung der Behandlungsunterlagen die Unwirtschaftlichkeit der
Behandlung angenommen.
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Die Klägerin hat beantragt,
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den Beschluss vom 23.10.2002 (Bescheid vom 04.02.2003) aufzuheben und den
Beklagten zu verurteilen, über die Beschwerde gegen den Beschluss des
Prüfungsausschusses 4 vom 14.02.2001 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts neu zu entscheiden.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) bis 4) und 6) haben beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Der Beklagte hält den angefochtenen Bescheid für rechtmäßig.
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Das Sozialgericht Münster hat der Klage mit Urteil vom 06.12.2004 stattgegeben. Im
Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung, innerhalb deren ein Überschreiten der
Fallkosten um mehr als 40 % den Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbringe,
habe der Beklagte es unterlassen, die vermehrte Durchführung von PAR-Behandlungen
als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen. Aufgrund dieser Behandlungen seien
vermehrt konservierend-chirurgische Leistungen angefallen, so dass eine Anerkennung
vermehrter PAR-Behandlung als Praxisbesonderheit möglich sei. Aus den statistischen
Unterlagen ergebe sich, dass in der Praxis der Klägerin mehr als das doppelte an PAR-
Behandlungen durchgeführt werde als in der statistischen Durchschnittspraxis. Da die
entsprechenden PAR-Behandlungen von den Krankenkassen genehmigt worden seien,
führe dies dazu, dass die genehmigte Behandlung nachträglich nicht als unwirtschaftlich
bewertet werden könne. Neben den genehmigten Behandlungsleistungen fielen bei der
Durchführung von PAR-Behandlungen noch ergänzende Begleitleistungen an, ohne die
die genehmigten Behandlungen nicht lege artis durchgeführt werden könnten. Dass
gerade diese Begleitleistungen Einfluss auf die Fallkostenwerte haben könnten, ergebe
sich nach Auffassung der Kammer aus den statistischen Unterlagen. In den von der
Honorarkürzung betroffenen Quartalen II/98 bis IV/98 seien erheblich mehr PAR-
Behandlungen durchgeführt worden als in den Quartalen I/98 und I/99. Diese Quartale
wiesen unauffällige Fallkostenwerte auf. Die Kammer halte es daher für notwendig,
dass der Beklagte zur genauen Bestimmung der Praxisbesonderheiten den
Auswirkungen des erhöhten Umfangs an PAR-Behandlungen auf die Fallkosten
eingehender nachgehe. Im Übrigen sei der angefochtene Beschluss auch rechtswidrig,
weil der Beklagte davon ausgegangen sei, dass die Durchführung von 3 PAR-
Vorbehandlungsterminen in jedem Fall als unwirtschaftlich anzusehen sei. Nach
Einschätzung der als Vertragszahnärztin tätigen ehrenamtlichen Richterin Dr. U habe
jedoch diese Behandlungsweise der für den Prüfzeitraum maßgeblichen
wissenschaftlichen Lehrmeinung entsprochen. Eine solche könne jedoch nicht
nachträglich als unwirtschaftlich angesehen werden. Eine andere Betrachtung würde zu
einer unzulässigen Einschränkung der Behandlungstätigkeit der Vertragszahnärzte
führen.
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Hiergegen richtet sich die Berufung des Beklagten vom 04.01.2005. Der Beklagte habe
im angefochtenen Beschluss den Begriff des offensichtlichen Missverhältnisses, der nur
eingeschränkter richterlicher Kontrolle unterliege, rechtsfehlerfrei dahin bestimmt, dass
dieser anzunehmen sei, soweit der Behandlungsaufwand im Gesamtfallwert den
durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe um mehr als 40 % überschreite.
Zunächst sei darauf hinzuweisen, dass die genehmigten PAR-Behandlungen nicht als
unwirtschaftlich bewertet worden seien, sondern ein Teil der
Vorbehandlungsmaßnahmen, deren tatsächliche Durchführung im Übrigen von der
Genehmigung der Krankenkasse nicht umfasst werde und damit auch keinen ins
Gewicht fallenden Mehraufwand im Rahmen der PAR-Behandlungen rechtfertige. In
den Quartalen mit deutlich weniger PAR-Behandlungen (I/98 und I/99) wiesen z.B. die
Gebührenziffern 105 und 107 BEMA-Z keine signifikanten Abweichungen zu den
Werten in den hier streitigen Quartalen auf. Die Leistungen nach der Gebührenziffer 105
BEMA-Z überschritten hingegen in allen geprüften Quartalen den Durchschnitt um mehr
als das Doppelte. Auch im Übrigen sprächen die als Vorbehandlungen für eine
systematische PAR-Behandlung in Betracht kommenden Maßnahmen (Entfernung des
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Zahnsteins, der weichen Belege und sonstigen Reizfaktoren) des K/Ch-
Leistungsspiegels nicht dafür, dass der Gesamtfallwert in nennenswertem Umfang
durch Begleitleistungen beeinflusst worden sei, zumal der Mehraufwand im PAR-
Bereich bei der Klägerin durchschnittlich nur 6 % betrage. Die im Rahmen der
intelektuellen Prüfung vorgenommenen Stichproben bestätigten die statistischen
Ergebnisse. Der Mehraufwand an Begleitleistungen nach den Ziffern 105 und 107
BEMA-Z könne zum Teil nicht als Behandlungsnotwendigkeit und damit als
Praxisbesonderheit anerkannt werden. Entgegen der Meinung des Sozialgerichts sei
der Beklagte nicht davon ausgegangen, 3 Vorbehandlungstermine seien in jedem Fall
als unwirtschaftlich anzusehen, vielmehr sei lediglich dargelegt worden, dass als
Vorbehandlung nach den Gebührennummern 105 und 107 regelmäßig und
üblicherweise zwei derartige Behandlungen ausreichten. Im Übrigen gälten auch für die
Vorbehandlungsmaßnahmen die Abrechnungsbestimmungen z.B. der Nr. 107 BEMA-Z,
in denen es heiße "harte Zahnbelege sollen bei Anspruchsberechtigten, die regelmäßig
zahnärztlich untersucht und behandelt werden, in der Regel in einer, bei anderen
Anspruchsberechtigten in der Regel in zwei Sitzungen entfernt werden". Die
Durchführung der systematischen PAR-Behandlungen setze eine hohe Compliance des
Patienten einerseits und erhebliche Motivationsbemühungen des Behandlers
andererseits voraus, so dass zu unterstellen sei, dass wegen der hierdurch erzielten
Mundhygiene des Patienten in der Regel nicht mehr als 2 Vorbehandlungen zur
Zahnsteinentfernung und Mundbehandlung erforderlich seien, erst Recht nicht als bis
zur dreifacher Kombinationsansatz. Die Klägerin habe keine Besonderheiten, die eine
andere Beurteilung rechtfertigen könnten vorgetragen oder auf konkrete andere Fälle
verwiesen. Aus diesem Grunde könne auf sich beruhen, ob 3 Vorbehandlungstermine
der maßgeblichen wissenschaftlichen Lehrmeinung entsprechen würden, die PAR-
Richtlinien hätten weder eine bestimmte Zahl von Vorbehandlungsterminen noch einen
bestimmten Umfang an Begleitleistungen nach den Nrn. 105 und 107 BEMA-Z
vorgesehen. Es käme insoweit auf die jeweiligen Umstände des Einzelfalls an. Im
Übrigen habe der Beklagte dargelegt, dass und warum der Mehraufwand bei den PAR-
Behandlungen nicht einem Mehraufwand bei den Anästhesieleistungen zur Folge habe
und dass die in Kombination mit Zahnersatzleistungen durchgeführten PAR-
Behandlungen nicht leg artis erbracht worden seien. Solche Behandlungen seien aber
auf jeden Fall nicht als wirtschaftlich anzusehen. Darüber hinaus bestünden
Vorbehandlungen aus mehr als den genannten Leistungen, z.B. auch Anleitungen zur
Mundhygiene und Beseitigung sonstiger Reizfaktoren, so dass natürlich 3 und mehr
Vorbehandlungstermine anfallen können. Nichts anderes habe die ehrenamtliche
Richterin durch ihre Äußerung in dem Zusammenhang festgestellt. Im Übrigen habe der
Beklagte ausgeführt, dass die Mehraufwendungen im PAR-Bereich nicht allein mit den
systematischen PAR-Behandlungen zu rechtfertigen seien, das ergebe sich aus einer
Gegenüberstellung der Quartale I/98 und II/99 zu den streitigen Quartalen. Die Klägerin
habe bei insgesamt 117 PAR-Behandlungen über den Durchschnitt in allen Quartalen
57.223 Punkte bei den Nrn. 105 und 107 BEMA-Z mehr abgerechnet als der
Durchschnitt. Es könne nicht ernsthaft unterstellt werden, dass die
überdurchschnittlichen Behandlungen diese überdurchschnittliche Punktzahl
begründeten. Aus dieser beispielhaften Darstellung lasse sich nachvollziehen, dass die
insgesamt in der Abrechnung vorliegenden Mehraufwendungen mit der geltend
gemachten Besonderheit nicht zu rechtfertigen seien.
Der Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 06.12.2004 abzuändern und die Klage
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abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für rechtmäßig. Die Krankenkassen hätten mit
den PAR-Leistungen auch die Begleitleistungen bewilligt. Nach den zum Prüfzeitpunkt
geltenden PAR-Richtlinien wären 3 Behandlungen üblich gewesen, so dass zu einem
späteren Zeitpunkt diese nicht als unwirtschaftlich qualifiziert werden können. Berechne
man die Fallkostenwerte der Klägerin unter Berücksichtigung der PAR-Behandlungen
als Praxisbesonderheit unter Zugrundelegung von 192 Punkten pro Fall, ergäben sich
deutlich niedrigere Überschreitungswerte. Der Fachgruppendurchschnitt rechne etwa
1,37 PAR-Behandlungen je 100 Behandlungsfälle ab, bei der Fallzahl der Klägerin im
Quartal II/98 in Höhe von 1269 hätten also in diesem Quartal etwa 17 PAR-
Behandlungsfälle abgerechnet werden müssen, um dem Bild einer Durchschnittspraxis
zu entsprechen. Tatsächlich seien jedoch 46 PAR-Behandlungen abgerechnet worden,
also 29 über dem Durchschnitt. Für die zwei weiteren streitigen Quartale ergäben sich
Zahlen von 40 (III/98) und 32,5 (IV/98). Für das Quartal II/98 bedeute dies, dass
zusätzlich 5494 Punkte (28,6 x 192 Punkte) als konservierend-chirurgische
Begleitleistungen zu PAR-Behandlungen abgerechnet worden seien. Diese seien von
den insgesamt abgerechneten Punkten abzuziehen, so dass von den abgerechneten
152.538 Punkten nur noch rund 147.044 Punkte verblieben. Errechne man auf dieser
Grundlage die Fallkosten pro Fall, sowie die Überschreitungswerte neu, komme man für
dieses Quartal zu dem Ergebnis dass sich der Fallwert 120,2 Punkte auf 115,9 Punkte
reduziere und damit statt einer Überschreitung in Höhe von 54 % nur eine solche von
48,5 % ergebe. Für die weiteren streitigen Quartale ergeben sich Zahlen von 43,0 %
(III/98) bzw. 37,9 % (IV/98). Damit bleibe festzuhalten, dass die durch die
überdurchschnittlichen PAR-Behandlungen verursachten Begleitleistungen im
konservierend-chirurgischen Bereich erhebliche Auswirkungen auf die Fallkosten bzw.
Fallwertüberschreitungen hätten und sich der maßgeblichen 40 % Grenze näherten
bzw. diese unterschritten.
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Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichts- und Beklagtenakte sowie den Vortrag der Beteiligten im Übrigen verwiesen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung des Beklagten ist zulässig und begründet.
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Zu Unrecht hat das Sozialgericht den Beschluss vom 23.10.2002 (Bescheid vom
04.02.2003) aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verurteilt, denn der
aufgehobene Beschluss ist nicht rechtswidrig und verletzt die Klägerinnen nicht in ihren
Rechten gemäß § 54 Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
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Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung ist § 106 des Sozialgesetzbuches
(SGB) V. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung überwachen die Krankenkassen und die
Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen
Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Dabei wird die Wirtschaftlichkeit der
Versorgung gemäß § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher
und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten geprüft. Die
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arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten erfolgt durch eine Gegenüberstellung
der durchschnittlichen Fallkosten des geprüften Arztes einerseits und der Gruppe
vergleichbarer Ärzte andererseits. Ergänzt durch die sogenannte intellektuelle
Betrachtung, bei der medizinisch(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden,
ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Wann
der mit dem Begriff des offensichtlichen Missverhältnis gekennzeichnete
Überschreitungsgrad erreicht ist, hängt von den Besonderheiten des jeweiligen
Prüfgegenstandes und den Umständen des konkreten Falles ab und entzieht sich einer
allgemeinen verbindlichen Festlegung. Ergibt die Prüfung, dass der
Behandlungsaufwand des Zahnarztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder
Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen
Aufwand der Vergleichsgruppe steht, d.h. in einem Ausmaß überschreitet, dass sich im
Regelfall nicht durch Unterschiede in der Patientenstruktur oder in den
Behandlungsmethoden erklären lässt, hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises
der Unwirtschaftlichkeit (BSG, Urteil vom 21.05.2003, Az.: B 6 KA 32/02 R).
Der Beklagte hat zu Recht die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der
Klägerinnen anhand eines statistischen Kostenvergleichs mit der Gruppe der im Bereich
der Beigeladenen zu 1) zugelassenen Vertragszahnärzte vorgenommen und die Grenze
zum offensichtlichen Missverhältnis bei einer Überschreitung der durchschnittlichen
Fallkostenwerte von 40 v.H. gezogen. Der sich hieraus ergebende Anscheinsbeweis
der Unwirtschaftlichkeit wird entkräftet, wenn dargelegt wird und sich als zutreffend
erweist, dass in der geprüften Zahnarztpraxis besondere, einen höheren
Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich
herangezogenen Zahnärzte untypisch sind. Sind kostenerhöhende
Praxisbesonderheiten bekannt oder anhand der Abrechnungsunterlagen erkennbar, so
müssen nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 27.06.2001, Az.: B 6 KA 43/00
R) ihre Auswirkungen bestimmt werden, noch ehe auf der Grundlage des statistischen
Abweichungen verlässliche Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder
Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise getroffen werden können. Die durch die
ergänzende Prüfung unter medizinisch ärztlichen Gesichtspunkten gewonnene
Erkenntnisse sind nicht erst in einem späteren Verfahrensstadium und/oder nur auf
entsprechende Einwendungen des Betroffenen hin, sondern bereits auf der ersten
Prüfungsstufe von Amts wegen mit zu berücksichtigen. Nur die Zusammenschau der
statistischen Daten und der medizinisch-ärztlich Gegebenheiten ermöglicht die
Beurteilung, ob die vorgefundenen Vergleichswerte die Annahme eines offensichtlichen
Missverhältnisses und damit den Schluss auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise
rechtfertigen. Mithin müssen bereits vorab die besonderen Strukturen und das
Behandlungsverhalten innerhalb des speziellen engeren Leistungsbereichs sowie die
Praxisumstände des geprüften Zahnarztes berücksichtigt werden, um die Eignung der
Vergleichsgruppe und den Aussagewert der gefundenen Vergleichszahlen beurteilen
zu können (BSG, a.a.O.).
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Unter Berücksichtigung dieser Kriterien ist die angefochtene Entscheidung des
Beklagten vom 23.10.2002 (Bescheid vom 04.02.2003) entgegen der Auffassung des
Sozialgerichts nicht zu beanstanden. Zutreffend ist, dass Paradontoseleistungen als
Praxisbesonderheit anerkannt werden können und der Klägerin auch nicht entgegen
gehalten werden kann, sie handelte unwirtschaftlich, weil die Paradontoseleistungen
vor ihrer Durchführung durch die Krankenkassen genehmigt worden sind. Die
Anerkennung von PAR-Behandlungen als Praxisbesonderheit ergibt sich daraus, dass
mit ihnen konservierend chirurgische Begleitleistungen einhergehen, die sich auf die
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Fallwerte auswirken. Der vom Sozialgericht vorgenommene Ansatz der
Gegenüberstellung der PAR-Behandlungen in den Quartalen I/1998 und I/1999 mit den
hier streitigen Quartalen ist zutreffend, jedoch ist insgesamt eine weitergehende,
differenzierende Betrachtung erforderlich. Der Beklagte hat in seinem Beschluss
ausgeführt, dass der Mehraufwand der durch die PAR-Behandlung entsteht, nur zu
einem Mehraufwand konservierend chirurgischer Leistungen führt, die in diesem
Rahmen anfallen. Daraus ergibt sich, dass konservierend-chirurgische Behandlungen,
die mit den Begleitbehandlungen einer PAR-Behandlung anfallen, auch in anderem
Rahmen anfallen können und daher aus diesem Grunde eine differenzierende
Betrachtung erforderlich ist. Gerade aus dem Umstand, dass die exemplarisch
aufgeführten Gebührenziffern 105 und 107 BEMA-Z in allen Quartalen erheblich über
den Durchschnitt angefallen sind und zwar auch in den Quartalen I/98 und I/99, in denen
die PAR-Behandlungen nur geringfügig über dem Durchschnitt lagen, belegt, dass die
Begleitleistungen nicht notwendig durch die PAR-Behandlungen entstanden sind. Auf
diese Unterscheidungen hat auch das Landessozialgericht Baden-Württemberg, auf die
sich das Sozialgericht bezieht, hingewiesen (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom
08.05.2002, Az.: L 5 KA 5/02). Es führt dort wörtlich aus: "Der Beklagte wird allerdings
abzugrenzen haben, inwieweit es sich bei den abgerechneten konservierend-
chirurgischen Leistungen um Grundleistungen handelt, die jeder Zahnarzt im Rahmen
seiner Behandlungen durchführte, und zwar unabhängig davon, welche Behandlungen
er danach erbringt und inwieweit es sich bei den abgerechneten konservierend-
chirurgischen Behandlungen um solche handelt, die typischerweise als zusätzlicher
Mehraufwand bei Zahnersatz und Parodontosebehandlungen anfallen". Diese
differenzierende Betrachtung wird aus dem angefochtenen Beschluss des Beklagten
deutlich, so dass der Beschluss daher in diesem Punkt nicht zu beanstanden ist. Es
wäre Aufgabe der Klägerin, die sich auf Praxisbesonderheiten berufen, darzulegen,
welche der konservierend-chirurgischen Maßnahmen als Begleitleistungen zu den
Paradontoseleistungen anzusehen sind und welche im Rahmen anderer Behandlungen
angefallen sind. Dieser Darlegungspflicht ist die Klägerin jedoch nicht nachgekommen.
Demgegenüber hat der Beklagte im Bescheid exemplarisch im Rahmen der
intelektuellen Einzelprüfung Fälle angeführt, mit denen er belegt, dass die
abgerechneten Begleitleistungen, die mit PAR-Behandlungen zwingend anfallen,
vorliegend auch in anderen Fällen mehrfach abgerechnet worden sind. Aus diesem
Grunde kommt es auch letztlich nicht streitentscheidend auf die Frage an, ob eine
dreifache Abrechnung der exemplarisch genannten Gebührenziffern 105 und 107
BEMA-Z richtlinienkonform und damit der allgemeinen Lehrmeinung entsprochen
haben, solange die Klägerinnen nicht dargelegt haben, dass die Begleitleistungen, die
zu einer Erhöhung ihrer Fallwerte geführt haben, nur im Zusammenhang mit PAR-
Behandlungen angefallen sind.
Darüberhinaus sind auch die weiteren Ausführungen der Klägerin zum Überschreiten
der Fallwerte nicht durchgreifend. Die Klägerin errechnet im Rahmen ihrer
Berufungsschrift Fallwertüberschreitungen, die immer noch den Grenzwert des
offensichtlichen Missverhältnisses überschreiten (vom Quartal IV/98 abgesehen). Die
anderen Quartale liegen bei 48,5 % (II/98) bzw. 43,0 % (Quartal III/98). Daraus ergibt
sich nach Auffassung des Senats ein weiteres Argument für die Richtigkeit der vom
Beklagten getroffenen Entscheidung. Wenn die Klägerin dann noch ausführt, dass
aufgrund dieser Werte die Grenzziehung zum offensichtlich Missverhältnis vorliegend
deutlich über 40 % anzunehmen sei, ist dieser Vortrag nicht nachvollziehbar.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG.
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Gründe, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
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