Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KA 133/02

LSG NRW: vergütung, private krankenversicherung, betriebskosten, versorgung, leistungserbringer, anteil, gesundheit, beschränkung, behandlung, anpassung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 133/02
Datum:
09.04.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 133/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 26 KA 274/00
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 52/03 R
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufungen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) gegen das
Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 23.07.2002 werden mit der
Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte über den
Honoraranspruch des Klägers für das Quartal I/2000 unter Beachtung
der Rechtsauffassung des Senates neu zu entscheiden hat. Die
Beklagte und die Beigeladene zu 1) tragen als Gesamtschuldner die
außergerichtlichen Kosten des Klägers im Berufungsverfahren. Im
Übrigen haben die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten. Die
Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Höhe des Honorars für psychotherapeutische
Leistungen im Quartal I/2000.
2
Der Kläger ist als psychologischer Psychotherapeut in X niedergelassen und nimmt an
der vertragsärztlichen Versorgung Teil. Im Quartal I/2000 belief sich sein anerkannter
Leistungsbedarf auf 388.600 Punkte für genehmigungspflichtige und 137.550 Punkte für
nicht genehmigungspflichtige Leistungen des Abschn. G IV Einheitlicher
Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) sowie 1.960 Punkte für sonstige Leistungen.
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Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) errechnete das dem Kläger
zustehende Honorar auf der Grundlage des Beschlusses "des Bewertungsausschusses
gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Festlegung der
angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger
Vertragsärzte und -therapeuten gemäß § 85 Abs. 4 SGB V" vom 16.02.2000 (DÄBl.
2000, A-556 ff.) sowie § 11 Abs. 1 ihres Honorarverteilungsmaßstabs (abgedruckt in
Westf. Ärzteblatt, Beilage zu Heft 5/2000; im Folgenden: HVM a.F.).
4
Nach Ziff. 2.1 des Beschlusses vom 16.02.2000 setzen die KÄVen für antrags- und
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genehmigungspflichtige Leistungen nach Abschn. G IV EBM-Ä zugunsten
ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten einen
Mindestpunktwert fest, der sich für das Jahr 2000 wie folgt errechnet: Die KÄV ermittelt
den IST-Umsatz eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsarztes bzw. -
therapeuten aus dem durchschnittlichen IST-Umsatz je Arzt bzw. Therapeut in DM des
Jahres 1998 (Ziff. 2.3 des Beschlusses). Dieser IST-Umsatz wird zur Festsetzung der für
die betroffenen Vertragsärzte bzw. -therapeuten zutreffenden Betriebsausgaben mit 1,47
multipliziert (Ziff. 2.4 des Beschlusses). Dieser Wert entspricht der Anhebung des
bundesdurchschnittlichen Umsatzes der Hausärzte im Jahr 1998 um die
Standardabweichung in der Umsatzverteilung dieser Arztgruppe. Wegen der
Einzelheiten wird auf die Darlegung der Beigeladenen zu 1) im Schriftsatz vom
04.04.2003 Bezug genommen. 40,2 % dieses Betrages, höchstens jedoch 66.000 DM,
werden als Betriebsausgaben zugrunde gelegt (Ziff. 2.5 des Beschlusses). Diese
Beträge entstammen Anl. 3 zu Abschn. A I. Teil B EBM-Ä und entsprechen dem
bundesdurchschnittlichen Kostensatz der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen
Vertragsärzte im Jahr 1994 in Prozent bzw. den Betriebsausgaben dieser Arztgruppe in
den neuen Bundesländern in DM. Sodann ermittelt die KÄV den durchschnittlichen
Ertrag eines Facharztes für Allgemeinmedizin in der hausärztlichen Versorgung, indem
der durchschnittliche IST-Umsatz dieser Arztgruppe im Jahr 1998 um den Kostensatz
von 59,3 % (Anl. 3 zu Abschn. A I. Teil B EBM-Ä) vermindert wird (Ziff. 2.6 des
Beschlusses). Dieser Betrag zuzüglich der nach Ziff. 2.5 errechneten Betriebskosten
ergibt den Soll-Umsatz eines voll ausgelasteten ausschließlich psychotherapeutisch
tätigen Vertragsarztes bzw. -therapeuten (Ziff. 2.7 des Beschlusses). Der
Mindestpunktwert errechnet sich, indem dieser Soll-Umsatz durch 2.244.600 Punkte -
das entspricht dem Punktevolumen für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen
nach Abschn. G IV EBM-Ä bei 36 Sitzungen pro Woche und 43 Arbeitswochen im Jahr -
geteilt wird.
Nach § 11 Abs. 1 HVM a.F. ergab sich sodann der Verteilungspunktwert für die von
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und Ärzten für psychotherapeutische
Medizin, psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten erbrachten genehmigungspflichtigen Leistungen nach
Abschn. G IV EBM-Ä aus den mit den Partnern der Gesamtverträge getroffenen
Vergütungsregelungen.
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Auf der Grundlage dieser Bestimmung errechnete die Beklagte im Quartal I/2000 für
genehmigungspflichtige Leistungen nach Abschn. G IV EBM-Ä einen Punktwert von 8,2
Pf, für die übrigen Leistungen einen Punktwert von 5,5 Pf im Primär- und 6,0 Pf im
Ersatzkassenbereich. Danach ergab sich für den Kläger ein Gesamthonorar von
00.000,00 DM, davon 00.000,00 DM für genehmigungspflichtige Leistungen nach
Abschn. G IV EBM-Ä (Bescheid vom 26.07.2000 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 20.11.2000 auf Grund der Sitzung des Vorstandes vom
08.11.2000).
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Mit der zum Sozialgericht Dortmund (SG) erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen,
die Beklagte habe den Punktwert von 8,2 Pf unter Verstoß gegen § 85 Abs. 4 Satz 4
SGB V und den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ermittelt. Indem der
Gesetzgeber den KÄVen auferlegt habe, eine angemessene Vergütung je Zeiteinheit für
psychotherapeutische Leistungen sicherzustellen, habe er ersichtlich an die hierzu
ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) angeknüpft. Hiervon sei
der Bewertungsausschuss jedoch ohne sachlichen Grund zu Lasten der
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Psychotherapeuten abgewichen. Statt mit dem BSG auf die Verhältnisse in einer voll
ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis abzustellen, habe er lediglich auf
durchschnittliche Umsatzwerte zurückgegriffen und dabei außerdem das Jahr 1998
herangezogen, in dem die Honorare nach einem zu niedrigen Punktwert berechnet
worden seien. Im Ergebnis sei der Bewertungsausschuss auf diese Weise von einer
unzutreffenden Praxiskostenquote von lediglich 25 % statt des vom BSG und dem EBM-
Ä zugrunde gelegten Kostensatzes von 40,2 % ausgegangen.
Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides vom 26.07.2000 in der Fassung
des Widerspruchsbescheides vom 08.11.2000 zu verurteilen, über die Höhe ihrer
vertragspsychotherapeutischen Vergütung im Quartal I/2000 unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
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Die Beklagte und die Beigeladenen zu 1), 2), 5), 6) und 8) haben beantragt,
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die Klage abzuweisen.
12
Zu den Motiven des Bewertungsausschusses haben sie vorgetragen: Der Beschluss
vom 20.02.2000 knüpfe an die Einkommensverhältnisse des Jahres 1998 an, weil sich
der Begriff "angemessen" in § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V auf die möglichst aktuelle
Umsatz- und Ertragsentwicklung im vertragsärztlichen Bereich beziehe und das Jahr
1998 bei Beschlussfassung der zeitnächste bereits statistisch erfasste Zeitraum
gewesen sei. Der Umsatz einer fiktiv voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis
lasse sich nur ermitteln, indem man eine durchschnittlich ausgelastete Praxis unter
Berücksichtigung der Standardabweichung einer vergleichbaren Arztgruppe unter die
sog. Vollauslastungshypothese stelle. Zur Ermittlung der zutreffenden Betriebskosten
könne man nicht auf einen Kostenanteil von 40,2 % des Umsatzes einer nach den
Maßstäben des BSG fiktiv voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis abstellen.
Denn zum einen sei dieser Prozentsatz seinerzeit von einem IST-Umsatz von 000.000
DM, also einer nicht voll ausgelasteten Praxis, errechnet worden. Zum anderen
entwickelten sich die Betriebskosten in Abhängigkeit zum steigenden Umsatz nicht
linear, sondern degressiv und lägen bei einer voll ausgelasteten Praxis damit deutlich
unter 40,2 %, zumal sich solche Praxen mit einem geringen Anteil variabler Kosten
betreiben ließen und überdies die Kosten z.B. einer allgemeinärztlichen Praxis schon
wegen der längeren Arbeitszeit höher seien. Auch sei das BSG von den unzutreffenden
Annahmen ausgegangen, eine voll ausgelastete psychotherapeutische Praxis führe je
Woche 36 Therapiestunden nach Abschn. G IV EBM-Ä durch. Vielmehr erbrächten voll
ausgelastete Therapeuten typischerweise neben den genehmigungspflichtigen weitere,
einer Mengenausweitung zugängliche Leistungen. Zu Lasten der Psychotherapeuten
sei weiter zu berücksichtigen, dass die gesetzliche Krankenversicherung durch die
private Krankenversicherung quer subventioniert werde und der Anteil privat
versicherter Patienten bei den Psychotherapeuten besonders hoch sei.
Dementsprechend hätten sie gegen den allgemein eher rückläufigen Trend in den
Jahren 1995 bis 1998 durchgängig Honorarzuwächse im zweistelligen Bereich erzielt.
Schließlich habe der Bewertungsausschuss das Rechenmodell des BSG schon
deshalb weiterentwickeln müssen, weil ab dem 01.01.2000 die vom Gesetzgeber
verfügten sektoralen Ausgabebudgets gegolten hätten. Die Beklagte hat ihre Bindung
an die Vorgaben des Bewertungsausschusses hervorgehoben und zudem darauf
hingewiesen, dass auch das BSG den Psychotherapeuten keinen Mindestpunktwert von
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10,0 Pf garantiert habe.
Das SG hat eine Auskunft des Bundesministeriums für Gesundheit vom 15.11.2001
eingeholt, auf die Bezug genommen wird. Mit Urteil vom 23.07.2002 hat es die Beklagte
verurteilt, über die Höhe der vertragspsychotherapeutischen Vergütung des Klägers im
Quartal I/2000 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Honorarberechnung beruhe auf rechtswidrigen Vorgaben des
Bewertungsausschusses. Dieser habe sich bei der Berechnung der Betriebskosten an
den Vorgaben des BSG orientieren müssen. Zudem habe er sich zu Unrecht auf die
Vergütung des Jahres 1998 bezogen, die vom BSG in mehreren Entscheidungen als zu
niedrig angesehen worden sei. Wegen der weiteren Einzelheiten der Begründung wird
auf das Urteil des SG Bezug genommen.
14
Die Beklagte hat im Anschluss an die Entscheidung des SG § 11 Abs. 1 HVM
rückwirkend geändert (Beschluss der Vertreterversammlung vom 14.12.2002; Westf.
Ärzteblatt 1/2003, S. 72). Die dort bezeichneten Leistungen werden nunmehr
"mindestens mit dem Punktwert, der sich aus dem jeweils gültigen Beschluss des
Bewertungsausschusses nach § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V errechnet", vergütet.
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Mit ihren Berufungen gegen das Urteil des SG wiederholen und vertiefen die Beklagte
und die Beigeladene zu 1) ihr erstinstanzliches Vorbringen.
16
Die Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1) und 2) beantragen,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 23.07.2002 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
18
Der Kläger beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
20
Er hält das Urteil des SG für zutreffend.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den
Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen und die Niederschrift der
mündlichen Verhandlung Bezug genommen. Der Verwaltungsvorgang der Beklagten ist
beigezogen worden und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
22
Entscheidungsgründe:
23
Der Senat kann verhandeln und entscheiden, obwohl die Beigeladenen zu 3) bis 9) und
13) in der mündlichen Verhandlung nicht vertreten waren, weil sie mit der
ordnungsgemäßen Terminsbenachrichtigung auf diese Möglichkeit hingewiesen
worden sind.
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat zu Recht entschieden, dass der
angefochtene Honorarbescheid rechtswidrig ist und der Kläger Anspruch auf
Neufeststellung seines Honorars hat, soweit die Beklagte die antrags- und
genehmigungspflichtigen Leistungen des Klägers nach Abschn. G IV EBM-Ä vergütet
und dabei den Beschluss des Bewertungsausschusses zur Festlegung der
angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger
25
Vertragsärzte und -therapeuten gemäß § 85 Abs. 4a SGB V vom 16.02.2000 zugrunde
gelegt hat.
I.
26
Zwischen den Beteiligten steht außer Streit, dass der Kläger dem Anwendungsbereich
des Beschlusses vom 16.02.2000 unterfällt. Denn er ist ausschließlich
psychotherapeutisch tätiger Vertragspsychotherapeut im Sinne von Ziff. 2.2 des
Beschlusses, weil er mehr als 90 % seines Gesamtleistungsbedarfs aus den Leistungen
des Abschn. G IV EBM-Ä erzielt.
27
II.
28
Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 ist rechtswidrig.
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Er ist einer gerichtlichen Kontrolle zugänglich. Zwar ist er - ebenso wie die
Bestimmungen des EBM-Ä einschließlich der bundesdurchschnittlichen Kostensätze
(vgl. hierzu BSGE 81, 86, 89; BSGE 83, 218, 219 f. BSGE 88, 126, 133; BSG, SozR 3-
2500 § 87 Nr. 34) - ein Akt der Normsetzung. Das ergibt sich schon aus dem
gesetzgeberischen Auftrag, der in erster Linie zu einer verbindlichen Wertung, nämlich
der Festsetzung einer angemessenen Vergütung, verpflichtet. Daraus folgt zugleich,
dass der Bewertungsausschuss bei der ihm überantworteten Rechtsetzung eine
Gestaltungsfreiheit hat (vgl z.B. BVerfGE 97, 271, 290 f.; BVerfGE 69, 150, 159 f. m.w.N.;
BSGE 88, 126, 133 f.), die die Rechtsprechung respektieren muss und nur in
Ausnahmefällen korrigieren darf. Indessen ist dieser Gestaltungsspielraums nicht
unbeschränkt. Vielmehr ergeben sich seine Grenzen einmal aus den Vorgaben der
Ermächtigungsgrundlage, die sich durch Auslegung ermitteln lassen und deren
Einhaltung die Gerichte in vollem Umfang überprüfen können. Soweit der
Bewertungsausschuss überdies im Rahmen seines eigenen Normprogramms auf
tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt, dürfen die Gerichte überprüfen, ob dies in
sachgerechter Weise geschehen ist (vgl. hierzu BSG, SozR 3-2500 § 87 Nr. 34).
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Nach § 85 Abs. 4 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V hat der Bewertungsausschuss den
Inhalt der Regelungen zur Vergütung der Leistungen der Psychotherapeuten und der
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte in den Honorarverteilungsmaßstäben
der KÄVen zu bestimmen. Dabei muss er eine angemessene Höhe der Vergütung
dieser Leistungen je Zeiteinheit gewährleisten (§ 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V).
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Wie bereits das SG im Einzelnen dargelegt hat, hat der Gesetzgeber mit diesen zum
01.01.2000 durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem
Jahr 2000 (GKV-GR 2000) in Kraft getretenen Regelungen die Rechtsprechung des
BSG zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen in gesetzlicher Form verfestigt
(Engelhard in Hauck/Haines, SGB V, § 85 Rdnr. 79; Hess in KassKomm, § 85 SGB V
Rdnr. 79; Kleine-Cosack, PuR 2001, 105 ff.; Rath, MedR 2001, 60 ff.; Spellbrink in
Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 13 Rdnr. 69, 73). Die
gegenwärtige Fassung geht zurück auf die Beschlussempfehlung und den Bericht des
Ausschusses für Gesundheit zu § 87a des Entwurfs zum GKV-GR 2000. Sie soll
sicherstellen, dass bei der Ausgestaltung des Honorarverteilungsmaßstabs die
Besonderheiten des Leistungsspektrums der Psychotherapeuten und der ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte berücksichtigt werden. Diese Besonderheiten sieht
der Ausschuss darin, dass die genannten Leistungserbringer (fast) ausschließlich
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zeitgebundene Leistungen erbringen und damit von dem durch Mengenausweitungen
im vertragsärztlichen Bereich hervorgerufenen Punktwertverfall in besonderem Maße
betroffen sind (BT-Drucks. 14/1977, S. 165 zu Art 1 Nr. 45). Damit bezieht sich die
amtliche Begründung ersichtlich auf die Rechtsprechung des BSG, wonach in einem
solchen Fall das dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art 12 Abs. 1 i.V.m.
Art 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG)) innewohnende Differenzierungsgebot verletzt sein kann.
Aus diesem Grund hat das BSG den KÄVen eine Handlungs- und Korrekturpflicht
auferlegt, wenn der vertragsärztliche Umsatz voll ausgelasteter psychotherapeutisch
tätiger Ärzte, soweit sie überwiegend oder ausschließlich zeitabhängige und
genehmigungsbedürftige Leistungen erbringen, erheblich sogar hinter dem
durchschnittlichen Praxisüberschuss vergleichbarer Arztgruppen zurückbleibt (BSGE
83, 205, 213 ff.; BSGE 84, 235, 238 ff.; BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 35; BSG, SozR 3-
2500 § 85 Nr. 41). Diese ohne gesetzliche Grundlage zunächst nur bis zum Jahr 1998
bestehende Handlungs- und Korrekturpflicht ist durch die Verpflichtung, eine
angemessene Vergütung zeitabhängiger psychotherapeutischer Leistungen zu
gewährleisten, durch § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V nunmehr verfestigt worden. Einer
dahingehenden Auslegung der Vorschrift steht nicht entgegen, dass für das Jahr 1999 in
Gestalt von Art 11 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen
Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur
Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze (EinfG-
PsychThG) eine Sonderregelung gegolten hat. Denn hierbei hat es sich um eine zeitlich
von vornherein begrenzte Übergangsbestimmung im unmittelbarem Zusammenhang mit
der Neuordnung der psychotherapeutischen Berufsfelder gehandelt (ebenso BSG;
SozR 3-2500 § 85 Nr. 49). Es bestehen daher keine Bedenken anzunehmen, dass der
Gesetzgeber in Gestalt von § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V grundsätzlich an die vor dieser
Neuordnung für richtig erkannten Vergütungsgrundsätze anknüpfen wollte.
Zur Konkretisierung der aus dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
abgeleiteten Handlungs- und Korrekturpflicht der KÄVen hat das BSG für die Zeit bis
1998 den mit einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis erzielbaren
Gewinn dem Gewinn einer durchschnittlichen allgemeinärztlichen Praxis
gegenübergestellt. Ausgehend von einem im Jahr 1996 durchschnittlich erzielten
Honorarumsatz von 320.700 DM habe dieser bei Praxiskosten von 57,9 %
durchschnittlich 135.014 DM betragen. Bei Einsatz der vollen möglichen Arbeitszeit
könne ein Psychotherapeut 43 Arbeitswochen jährlich 36 Therapiestunden wöchentlich
durchführen. Da die maßgeblichen Leistungen des Abschn. G IV EBM-Ä mit 1.450
Punkten bewertet seien, ergebe dies einen jährlichen Leistungsbedarf von 2.244.600
Punkten. Bei einem Punktwert von 10,0 Pf und einem Praxiskostensatz von 40,2 % für
psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte sowie Ärzte mit psychotherapeutischer
Medizin gemäß Anl. 3 zu Abschn. A I. Teil B EBM-Ä hat das BSG einen Gewinn von
134.227 DM errechnet, der in etwa demjenigen der Allgemeinmediziner und praktischen
Ärzte entspreche (vgl. im Einzelnen BSGE 84, 235, 239 ff.).
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Dieses überzeugende und in sich schlüssige Rechenmodell hat der Gesetzgeber in
Gestalt einer bereits mit Urteil vom 20.01.1999 begründeten und mit Entscheidungen
vom 25.08.1999 gefestigten Rechtsprechung vorgefunden, als er an die
Rechtsprechung des BSG zur Honorarverteilungsgerechtigkeit mit § 85 Abs. 4 Satz 4,
Abs. 4a Satz 1 SGB V angeknüpft hat. Dabei hat er darauf verzichtet, ein eigenständiges
gesetzliches Modell zur Gewährleistung einer angemessenen Vergütung
zeitabhängiger und genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen zu
entwickeln, sondern den Bewertungsausschuss beauftragt, entsprechende Regelungen
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zu schaffen.
Hieraus ergibt sich eine Beschränkung des dem Bewertungsausschuss im Rahmen von
§ 85 Abs. 4a Satz 1 SGB V zustehenden Gestaltungsspielraums in doppelter Hinsicht:
Zum einen muss jedes Regelungsmodell zur Verwirklichung der Honorargerechtigkeit
und damit im Ergebnis dazu führen, dass eine voll ausgelastete psychotherapeutische
Praxis ungefähr den gleichen Gewinn erwirtschaften kann wie eine durchschnittliche
Praxis einer vergleichbaren Arztgruppe. Wenn und soweit er dabei zum anderen das
Berechnungsmodell des BSG als Ausgangspunkt der nach § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter
Halbsatz SGB V zu treffenden Regelung nimmt, müssen etwaige Modifizierungen
sachlich begründet und im Hinblick auf das zugrunde liegende Normkonzept in sich
widerspruchsfrei sein.
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Diesen Anforderungen wird der Beschluss des Bewertungsausschusses vom
16.02.2000 nicht gerecht.
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Der Beschluss knüpft ersichtlich an das Rechenwerk des BSG an, verändert es jedoch
in wesentlichen Punkten. Im Rechenwerk des BSG wie des Bewertungsausschusses
gibt es drei zentrale Größen einer psychotherapeutischen Praxis: die Betriebskosten,
den Gesamtleistungsbedarf und den zur Erzielung des Gewinns einer
durchschnittlichen allgemeinärztlichen Praxis erforderlichen Umsatz. Während jedoch
das BSG alle drei Größen einheitlich ausgehend von derselben Bezugsgröße ermittelt,
nämlich einer fiktiv voll ausgelasteten Praxis mit 43 Arbeitswochen zu je 36
Therapiestunden, stellt der Bewertungsausschuss hierauf lediglich für den
Gesamtleistungsbedarf ab. Demgegenüber errechnet er die Betriebskosten ausgehend
von tatsächlichen Umsatzzahlen aus einem abweichenden Bezugszeitraum (1998) und
den erforderlichen Umsatz aus einer Kombination beider Elemente. Diese
Differenzierung erweist sich als nicht sachgerechte Anknüpfung an tatsächliche
Umstände und in rechtlicher Hinsicht als widersprüchlich und systemwidrig.
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Der Bewertungsausschuss hat zunächst in sachwidriger Weise die Modellrechnung des
BSG zur fiktiv voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis korrigiert, indem er für
die Betriebskosten statt des mit einer solchen Praxis fiktiv erzielbaren Umsatzes auf die
durchschnittlichen Umsätze einer psychotherapeutischen Praxis im Jahre 1998
abgestellt und diese anhand der für hausärztliche Praxen maßgebenden
Standardabweichung hochgerechnet hat.
38
Bereits das Anknüpfen an die Umsätze des Jahres 1998 ist nicht sachgerecht, weil die
Verhältnisse in der psychotherapeutischen Versorgung der gesetzlich
Krankenversicherten in diesem Jahr diejenigen des Jahres 2000 in keiner Weise
abbilden. Die Beigeladene zu 1) hat selbst vorgetragen, dass im Jahr 1998 insgesamt
9.830 Leistungserbringer (ärztliche Psychotherapeuten und psychologische
Psychotherapeuten) zur Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zur Verfügung
gestanden haben. Diese Zahl hat sich bis zum Jahr 2000 aufgrund der Überführung der
psychologischen Psychotherapeuten sowie der Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten in das System der vertragsärztlichen Versorgung auf
17.049 erhöht (KBV-Grunddaten 2001, Tabellen A-10 und A-36), also fast verdoppelt.
Noch deutlicher wird die Divergenz im Zuständigkeitsbereich der Beklagten, wo nach
den Feststellungen des Senates im Jahr 1998 532 Leistungserbringer (davon 396 im
Delegationsverfahren) und im Jahr 2000 bereits 1.232 Leistungserbringer tätig waren.
Überdies ist dem Senat aus zahlreichen Zulassungsstreitigkeiten bekannt, dass die
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Mehrheit der 1998 im Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten in erheblichem
Umfang anderen, teilweise hauptamtlichen Tätigkeiten nachgegangen ist. Schließlich
hat schon im Jahr 1998, auch im Zuständigkeitsbereich der Beklagten, für
zeitgebundene genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen eine
Stützungsverpflichtung bestanden. Die bislang ermittelten Honorare spiegeln daher
nicht das "angemessene" Honorar der betroffenen Vertragsärzte und -
psychotherapeuten wider. Dementsprechend hat die Beklagte auf Anfrage des Senates
mitgeteilt, dass sich allein aufgrund einer Hochrechnung der im Jahr 1998 erzielten
psychotherapeutischen Honorare auf einen Punktwert von 10,0 Pf bei ansonsten
unveränderter Anwendung des Rechenmodells des Bewertungsausschusses der
Punktwert für das Quartal I/2000 von 8,24 Pf auf 8,57 Pf erhöhen würde.
Ebenso wenig nachvollziehbar ist es, zur Ermittlung des Umsatzes einer fiktiv voll
ausgelasteten Praxis die Honorare einer durchschnittlich ausgelasteten Praxis mit Hilfe
der empirischen Standardabweichung hochzurechnen. Rein mathematisch betrachtet,
erhält man auf diese Weise nicht den Umsatz einer voll ausgelasteten Praxis, sondern
vielmehr einer Praxis, die im Durchschnitt der überdurchschnittlich ausgelasteten
Praxen liegt. Es kommt hinzu, dass die für hausärztliche Praxen ermittelte
Standardabweichung sich nicht schlüssig auf psychotherapeutische Praxen übertragen
lässt. Wären die Verhältnisse insoweit vergleichbar, wäre es gar nicht zu den
vorliegenden Streitigkeiten gekommen. Denn die Besonderheit der
psychotherapeutischen Praxen besteht ja gerade darin, dass ihr Auslastungsgrad
aufgrund der zeitabhängigen und vielfach genehmigungspflichtigen Leistungen nur in
einem sehr beschränkten Maße vom Leistungserbringer beeinflusst werden kann.
Überdies ist für den Senat nicht erkennbar und von den Beteiligten auch nicht
nachvollziehbar dargelegt worden, dass die statistische Verteilung der
Einkommensverhältnisse bei hausärztlichen Praxen denen bei psychotherapeutischen
Praxen auch nur annähernd entspricht. Vielmehr legt der unterschiedliche Verlauf der
Kurven betreffend die absolute Häufigkeitsverteilung nach Honorarklassen eher die
Annahme nahe, dass bei den Psychotherapeuten ein erheblich höherer Prozentsatz der
Leistungserbringer einen Verdienst oberhalb des oberen Durchschnitts erzielt als bei
den Hausärzten.
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Soweit das Rechenwerk des Bewertungsausschusses für fiktiv voll ausgelastete
psychotherapeutische Praxen einen Kostensatz von weniger als 40,2 % ergibt (für den
Bereich der Beklagten errechnen sich nach dem Rechenmodell lediglich Praxiskosten
von 53.714 DM und damit eine Kostenquote von nur 23,9 %), ist dies ebenfalls
rechtswidrig. Der Bewertungsausschuss ist damit einmal vom Berechnungskonzept des
BSG und zum anderen von seinem eigenen, in Anl. 3 zu Abschn. A I. Teil B EBM-Ä zum
Ausdruck gekommenen Normkonzept linearer Kostensätze abgewichen. Hierfür ist ein
einleuchtender Grund nicht erkennbar. Er liegt vor allem nicht in dem zentralen
Argument der Beklagten und der Beigeladenen zu 1), psychotherapeutische Praxen mit
hohem Umsatz wiesen aufgrund ihrer geringen variablen Kosten eine atypische
degressive Kostenentwicklung auf, der ein linearer Kostensatz von 40,2 % nicht gerecht
werde.
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Der auf der Grundlage von § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V gefasste
Beschluss vom 16.02.2000 kann nicht isoliert, sondern nur als Teil des dem
Bewertungsausschuss insgesamt übertragenen Auftrags zur Normsetzung verstanden
werden, zu dem neben der Entwicklung von Kriterien zur Verteilung der
Gesamtvergütung auch die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen (§ 87 Abs. 2
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SGB V) und die Einführung von Instrumenten zur Leistungssteuerung (§ 87 Abs. 2a
SGB V) gehört. Zu den Grundbedingungen dieses Systems gehört dabei die Erkenntnis,
dass sich die Betriebsausgaben einer vertragsärztlichen Praxis nicht proportional zum
Umsatz entwickeln, sondern dass insbesondere umsatzstarke Praxen im Hinblick auf
Rationalisierungsmöglichkeiten degressive Fixkosten haben. Im vertragszahnärztlichen
Bereich hat dies sogar zur Einführung des degressiven Punktwertes geführt (§ 85 Abs.
4b bis 4f SGB V), den das BSG ausdrücklich gebilligt hat (vgl. BSGE 80, 223, 230).
Gleichwohl und obwohl zu diesem Zeitpunkt das Instrument der Punktwertdegression
bereits bekannt war, hat der Bewertungsausschuss bei der Einführung der
Praxisbudgets auf eine Abstaffelung der Kostensätze verzichtet und statt dessen für alle
Arztgruppen einen arztgruppenbezogenen linearen Kostensatz festgesetzt, der für die
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte 40,2 % beträgt.
Vor diesem systematischen Hintergrund ist die Entscheidung, im Rahmen der
Praxisbudgets an einer linearen Kostenquote festzuhalten, demgegenüber aber für die
Vergütung zeitabhängiger genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen
von einer degressiven Kostenentwicklung im umsatzstarken Bereich auszugehen, nicht
nachvollziehbar. Denn es ist nicht ersichtlich, wieso für die ins Praxisbudget fallenden
psychotherapeutischen Leistungen (die von dem in Anl. 3 zu Abschn. A I. Teil B EBM-Ä
geregelten Kostensatz betroffen sind) eine andere Kostenquote gelten sollte als für
Leistungen nach Abschn. G IV EBM-Ä. Das gilt umso mehr, als die ins Praxisbudget
fallenden Leistungen am Gesamtumsatz ohnehin nur einen Anteil von weniger als 10,0
% haben dürfen und daher die Umsatzentwicklung kaum maßgeblich beeinflussen
werden.
43
Ebenso wenig hat der Bewertungsausschuss seine Entscheidung in tatsächlicher
Hinsicht einleuchtend begründet. Bei Beschlussfassung haben ihm, soweit ersichtlich,
keine Erhebungen vorgelegen, die die Annahme einer ungewöhnlich starken
degressiven Entwicklung der Kosten im umsatzstarken Bereich stützten. Sie lässt sich
auch nicht aus den im gerichtlichen Verfahren beigebrachten Unterlagen ableiten. Nach
dem Bericht des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung zur
Sonderauswertung für Psychotherapeuten zur Kostenstrukturanalyse 1999 beträgt der
Kostensatz zwar bei durchschnittlich 20 bis 25 Wochenstunden nur 37,3 % und bei
durchschnittlich 25 bis 30 Wochenstunden 37,9 %. Demgegenüber liegt er jedoch
gerade im umsatzstarken Bereich von mehr als 30 Wochenstunden bei 42,3 %. Dem
vom Bundesministerium für Gesundheit mit seiner Auskunft an das SG überreichten
Bericht der KMPG Deutsche Treuhand-Gesellschaft über die Auswertung der
empirischen Erhebung "Ärzte in freier Praxis" für die Beigeladene zu 1) ist für ärztliche
Psychotherapeuten sogar eine Kostenquote von 42,6 % zu entnehmen. Danach
bestehen keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass sich die Kostenquote in einer
Größenordnung von 23,9 % bewegen könnte.
44
Die übrigen vornehmlich von der Beigeladenen zu 1) zur Rechtfertigung des
Beschlusses vom 16.02.2000 vorgetragenen Argumente vermögen ihn nicht zu tragen.
45
Da der Bewertungsausschuss das Rechenmodell des BSG im Kern nur hinsichtlich des
Kostensatzes einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis modifiziert hat,
können insoweit nur solche Gründe von Gewicht sein, die diese Kostenquote
beeinflussen. Weder die zum 01.01.2000 eingeführte Trennung von haus- und
fachärztlicher Vergütung noch die angeblich eher rückläufigen Einnahmen anderer
Arztgruppen wirken sich jedoch auf den Kostensatz für psychotherapeutische Praxen
46
aus. Diese Gesichtspunkte können allenfalls für die Zukunft dazu führen, von der
Vergleichsgruppe der Allgemeinärzte Abstand zu nehmen und statt dessen z.B. auf den
durchschnittlichen Gewinn aller Fachärzte oder aller Ärzte mit Praxisbudget abzustellen
(vgl. hierzu Ziff. 2.2.4 des ab 01.07.2002 geltenden Beschluss des
Bewertungsausschusses, DÄBl. PP 1, April 2002, S. 178 ff.).
Gleiches gilt für die Überlegung der Beigeladenen zu 1), das BSG habe den
Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten zu Unrecht
die Möglichkeit der Leistungsausweitung abgesprochen. Abgesehen davon ist dem
Bewertungsausschuss eine Berücksichtigung dieses Gesichtspunktes schon deshalb
verwehrt, weil der Gesetzgeber ihn sich ausweislich der amtlichen Begründung
ausdrücklich zu Eigen gemacht hat. Dies ist für den Bewertungsausschuss bindend.
47
Ebenfalls ohne Erfolg weist die Beigeladene zu 1) darauf hin, dass
psychotherapeutische Praxen in einem besonders hohen Maß durch privatversicherte
Patienten quer subventioniert würden. Abgesehen davon, dass sich dies
gegebenenfalls auch auf den Kostensatz im Bereich der Praxisbudgets auswirken
müsste, sind die zum Beleg dieser These angeführten Zahlen aus den Jahren 1991 bis
1998 schon deshalb nicht aussagekräftig, weil zum damaligen Zeitpunkt zahlreiche
gesetzlich Krankenversicherte psychotherapeutische Leistungen als Selbstzahler in
Anspruch genommen haben und dementsprechend als Privatpatienten geführt worden
sind. Zudem wirkt die Annahme einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis
in der Modellrechnung insoweit gerade zu Lasten der Psychotherapeuten, weil sie im
Hinblick auf das Erfordernis der zeitlichen Vollauslastung die Möglichkeit, Einnahmen
aus Privatbehandlungen zu erzielen, anders als bei der Vergleichsgruppe der durch die
Behandlung gesetzlich Versicherter nur durchschnittlich ausgelasteten
Allgemeinmediziner ausschließt. Auch im Übrigen ist der Ansicht, die
Psychotherapeuten bzw. ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte würden
durch einen Kostensatz von 40,2 % unangemessen begünstigt, entgegenzuhalten, dass
sie durch die meisten Annahmen in der Modellrechnung des BSG (z.B. die
Beschränkung der Praxistätigkeit auf 43 Wochen im Jahr und den Vergleich einer
optimierten psychotherapeutischen Praxis mit einer lediglich durchschnittlichen
allgemeinärztlichen Praxis) eher benachteiligt werden (vgl. zu diesen Aspekten bereits
BSGE 84, 235, 241, BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).
48
Der Beschluss vom 16.02.2000 ist schließlich auch nicht als Anfangs- und
Erprobungsregelung im Hinblick auf die zu Beginn des Jahres 2000 gerade erst
vollzogene Eingliederung der Psychotherapeuten in das vertragsärztliche System und
die zeitgleich wirksam werdende Trennung in haus- und fachärztliche Vergütung zu
halten. Denn das Berechnungsmodell des Bewertungsausschusses ist bereits im
Ansatz verfehlt, und seine strukturellen Mängel sind überdies, wie bereits dargelegt,
durch diese Besonderheiten nicht zu erklären.
49
III.
50
Bei einer Neufassung des Beschlusses nach § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB
V wird der Bewertungsausschuss sicherzustellen haben, dass der Gewinn einer voll
ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis nicht wesentlich hinter dem
durchschnittlichen Überschuss einer vergleichbaren ärztlichen Praxis zurückbleibt.
Jedenfalls für das Quartal I/2000 bestehen dabei keine Bedenken, auf die
Vergleichsgruppe der Allgemeinärzte zurückzugreifen.
51
Der Bewertungsausschuss wird dabei davon ausgehen müssen, dass eine voll
ausgelastete psychotherapeutische Praxis einen Kostensatz von 40,2 % aufweist.
Selbst wenn sich insoweit die Berechnungen des Zentralinstituts, das jedenfalls im
gehobenen Umsatzbereich von 37,3 % ausgegangen ist, als zutreffend erweisen sollten,
ist eine abweichende Beurteilung nicht gerechtfertigt. Denn im Hinblick darauf, dass
eine rückwirkende Anpassung des Kostensatzes für die Berechnung der Praxisbudgets
nicht in Betracht kommt, kann aus Gründen der Widerspruchsfreiheit im System für den
Beschluss nach § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V nichts anderes gelten.
Abgesehen davon wiche ein Kostensatz von 37,3 % nicht so signifikant von der
normativen Vorgabe 40,2 % ab, dass eine Anpassung bereits geboten wäre (vgl. dazu
BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 41; BSG, SozR 3-2500 § 87 Nr. 34).
52
Die auf der Grundlage des Beschlusses gemäß § 85 Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz
SGB V in den Honorarverteilungsmaßstäben zu treffenden Regelungen müssen
hingegen nicht sicherstellen, dass zeitgebundene genehmigungspflichtige Leistungen
nach Abschn. G IV EBM-Ä zwingend mit einem Punktwert von 10,0 Pf vergütet werden.
Das BSG hat bereits dargelegt, dass die Forderung nach einem Punktwert in dieser
Höhe nur insoweit gilt, als der Gesamtvergütungsanteil für psychotherapeutische
Leistungen allein durch den HVM bestimmt wird (wie dies bis zum 31.12.1998 der Fall
war) und nicht unmittelbar durch Gesetz festgelegt ist. Auch bloße gesetzliche
Rahmenbestimmungen wie § 85 Abs. 4 Satz 4 i.V.m. Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz
SGB V können danach zur Folge haben, dass sich ein niedrigerer Punktwert ergibt,
ohne dass damit Rechte der Psychotherapeuten verletzt werden (BSG SozR 3-2500 §
85 Nr. 49). Dieser Beurteilung schließt sich der Senat an.
53
Der Bewertungsausschuss wird bei seiner erneuten Beschlussfassung berücksichtigen
dürfen, dass die Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen
Ärzte zusätzlich zu den Honoraren aus zeitgebundenen genehmigungspflichtigen
Leistungen des Abschn. G IV EBM-Ä auch sonstige Einnahmen aus der Behandlung
von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung erzielen. Die zwischenzeitlich
im Wesentlichen abgeschlossene Einbeziehung der Psychotherapeuten in die
vertragsärztliche Versorgung und die aufgrund dessen nunmehr zur Verfügung
stehenden Erkenntnisse über die Leistungsstrukturen psychotherapeutischer Praxen
erlauben nämlich eine dahingehende Verfeinerung der vom BSG entwickelten
typisierenden Modellrechnung. Nach den Feststellungen des Senates ist davon
auszugehen, dass etwa 85 % des Honorarumsatzes der von dieser Modellrechnung
begünstigten Therapeuten aus zeitgebundenen genehmigungspflichtigen Leistungen
erzielt werden, während etwa 15 % aus sonstigen Leistungen stammen, wie auch der
vorliegende Fall zeigt. Zu diesen gehören z.B. die Erhebung des psychodynamischen
Status (Nr. 860 EBM-Ä), Berichte (Nrn. 866, 868 EBM-Ä) und probatorische Sitzungen
(Nr. 870 EBM-Ä). Diese Leistungen treten dabei nicht etwa an die Stelle von
zeitgebundenen genehmigungspflichtigen Leistungen, sondern zu ihnen hinzu. Sie
führen damit zu einer Erhöhung der wöchentlichen Arbeitszeit (vgl. bereits BSGE 84,
235, 240), ermöglichen auf diese Weise aber auch zusätzliche Einkünfte. Die Schätzung
eines Anteils dieser Leistungen am Gesamthonorar erfolgt dabei eher zugunsten der
Psychotherapeuten, nachdem die Beklagte auf Anfrage des Senates für das Jahr 2000
einen durchschnittlichen Honoraranteil der genehmigungspflichtigen Leistungen nach
Abschn. G IV EBM-Ä in Höhe von "nur" 79,96 % des Gesamthonorars errechnet hat.
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Sollte sich aufgrund des für eine erneute Beschlussfassung heranzuziehenden
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bundesweiten Datenmaterials diese Schätzung bestätigen, würde es zur Wahrung der
Honorargerechtigkeit ausreichen, wenn 85 % des für den vom BSG erforderlich
gehaltenen Honorarumsatzes von 224.460 DM, also rund 190.800 DM, mit dem aus
zeitgebundenen genehmigungspflichtigen Leistungen erzielbaren
Gesamtleistungsbedarf von 2.244.600 Punkten erwirtschaftet würden. Das entspräche
einem Punktwert für solche Leistungen von 8,5 Pf.
Lediglich der Klarstellung halber weist der Senat darauf hin, dass er sich der Auffassung
des SG anschließt, wonach die Garantie eines Mindestpunktwertes nicht für
probatorische Sitzungen gilt. Da über diese Frage im Berufungsverfahren nicht mehr
gestritten worden ist, wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf die entsprechenden
Ausführungen im Urteil des SG Bezug genommen (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz
(SGG) analog).
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IV.
57
Nach erneuter Beschlussfassung des Bewertungsausschusses wird die Beklagte den
Honoraranspruch des Klägers auf der Grundlage ihres mit Beschluss vom 14.12.2002
neu gefassten § 11 Abs. 1 HVM neu zu berechnen haben. Anhaltspunkte dafür, dass in
ihrem Bereich die Umsätze einzelner Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit
signifikant hinter den vom Bewertungsausschuss zugrunde zu legenden bundesweiten
Durchschnittswerten zurückblieben, sind weder erkennbar noch vorgetragen. Mit
Rücksicht darauf kann dahingestellt bleiben, ob derartige Besonderheiten im HVM der
jeweiligen KÄV geregelt werden könnten oder einer gesonderten Regelung, z.B. im
Sinne einer Öffnungsklausel, im Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 85
Abs. 4a Satz 1 letzter Halbsatz SGB V bedürften.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der bis zum 01.01.2002 geltenden
Fassung. Die Revision war wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache
zuzulassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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