Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.10.2003
LSG NRW (durchführung, leistung, behandlung, krankenversicherung, lebensgemeinschaft, höhe, begründung, vorschrift, voraussetzung, aufhebung)
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 120/02
Datum:
23.10.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 120/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 44 KR 208/01
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 1 KR 93/03 B
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Dortmund vom 25.04.2002 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu
erstatten.
Tatbestand:
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Umstritten ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, der unverheirateten Klägerin die Kosten
von Behandlungsmaßnahmen zur Durchführung einer künstlichen Befruchtung zu
erstatten.
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Die am 00.00.1962 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Seit
1987 lebt sie mit einem Partner in einer nicht ehelichen Lebensgemeinschaft.
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Durch Bescheid vom 15.07.1999 und Widerspruchsbescheid vom 12.01.2000 lehnte die
Beklagte die Erstattung von Kosten ab, die der Klägerin durch die Durchführung
ärztlicher Behandlungsmaßnahmen ab dem 07.01.1999 zur Herbeiführung einer
künstlichen Befruchtung entstanden waren. Die dagegen am 15.02.2000 erhobene
Klage nahm sie am 27.11.2000 zurück (SG Dortmund, Az.: S 44 KR 39/00).
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Am 26.03.2001 beantragte die Klägerin erneut Kostenerstattung für seit dem 01.06.1999
durchgeführte Behandlungsmaßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft.
Dies lehnte die Beklagte durch den Bescheid vom 10.04.2001 (wiederum) mit dem
Hinweis auf § 27a Abs. 1 Nr. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ab, weil danach
Leistungen der künstlichen Befruchtung zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung nur bei Personen durchgeführt werden dürften, die miteinander
verheiratet seien.
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Den dagegen am 30.04.2001 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch den
Widerspruchsbescheid vom 11.07.2001 zurück.
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Die Klägerin hat am 10.08.2001 Klage vor dem Sozialgericht Dortmund erhoben.
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Sie hat die Auffassung vertreten, § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V sei im Hinblick auf Art. 3 des
Grundgesetzes (GG) verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass Leistungen
zur künstlichen Befruchtung auch unverheirateten Paaren gewährt werden müssten.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.04.2001 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 11.07.2001 zu verurteilen, ihr die Kosten für die in der
Zeit ab dem 16.07.1999 selbstbeschaffte Behandlung bei den Dres. E und Neuer in
Form der In-vitro-Fertilisation einschließlich Nebenleistungen sowie anästhesistische
Leistungen und Arzneimittel zu erstatten.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat auf die Gesetzeslage verwiesen, die ihres Erachtens nicht verfassungswidrig
sei.
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Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 25.04.2002 abgewiesen. Wegen der
Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
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Gegen das ihr am 28.05.2002 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 20.06.2002
Berufung eingelegt.
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Zur Begründung wiederholt sie ihre Auffassung, dass bei der Gewährung von
Leistungen zur künstlichen Befruchtung von Verfassungs wegen nicht danach
differenziert werden dürfe, ob es sich um ein Ehepaar oder eine nicht eheliche
Lebensgemeinschaft handele.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 25.04.2002 zu ändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 10.04.2001 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 11.07.2001 zu verurteilen, ihr Kosten in Höhe von
14.822,87 Euro zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird verwiesen auf den
übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage
zu Recht abgewiesen. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der ihr aufgrund
der Durchführung von Behandlungsmaßnahmen zur künstlichen Befruchtung
entstandenen Kosten in Höhe von 14.822,87 Euro nicht zu.
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Als Anspruchsgrundlage kommt ersichtlich allein § 13 Abs. 3 2. Alternative SGB V in
Betracht. Danach hat die Krankenkasse, wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt
hat, den Versicherten die für die Beschaffung der Leistung aufgewendeten Kosten zu
erstatten. Dies bedeutet, dass grundsätzlich die Selbstbeschaffung der Leistung kausal
auf der Ablehnung der Krankenkasse beruhen muss (vergl. dazu z.B.
Bundessozialgericht, Beschluss vom 15.04.1997, SozR 3-2500 § 13 Nr.15 mit weiteren
Nachweisen). Ob das hier der Fall ist, erscheint zweifelhaft. Die von der Klägerin seit
Anfang 1999 durchgeführten Behandlungsmaßnahmen zur Durchführung einer
künstlichen Befruchtung könnten als Einheit zu beurteilen sein, so dass die
Selbstbeschaffung dieser Leistung nicht kausal auf dem ablehnenden Bescheid vom
10.04.2001 beruhen kann. Geht man von einer nicht einheitlichen Behandlung aus, so
sind zumindest die bis zur Erteilung des Bescheides vom 10.04.2001 entstandenen
Kosten nicht durch diese Entscheidung der Beklagten kausal hervorgerufen worden.
Dies kann jedoch dahingestellt bleiben.
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Da der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle eines an sich gegebenen
Sachleistungsanspruchs tritt, kann er nur bestehen, soweit die selbstbeschaffte Leistung
ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen als
Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil
vom 09.12.1997, Az.: 1 RK 23/95, SozR 3-2500 § 27 Nr. 9; BSG Urteil vom 28.03.2000,
B 1 KR 11/98 R, SozR 3-2500 § 135 Nr. 14). Daran fehlt es im vorliegenden Fall. Der
Klägerin stand ein Anspruch auf Leistungen zur Durchführung einer künstlichen
Befruchtung nach § 27a SGB V nicht zu. Gemäß § 27a Abs. 1 Nr. 3 ist es u.a.
Voraussetzung für die Durchführung derartiger Maßnahmen, dass die Personen, die
diese Maßnahme in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind. Diese
Voraussetzung erfüllt die unverheiratete Klägerin nicht.
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Entgegen der Ansicht der Klägerin ist § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V weder
verfassungskonform in dem Sinne auszulegen, dass auch unverheirateten Versicherten
der Anspruch nach § 27a SGB V einzuräumen ist, noch verstößt diese Vorschrift gegen
Art. 3 Absatz 1 GG.
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Art. 3 Absatz 1 GG gebietet es, alle Menschen vor dem Gesetz gleichzubehandeln.
Damit ist dem Gesetzgeber allerdings nicht jede Differenzierung verwehrt. Das
Grundrecht ist nur dann verletzt, wenn der Gesetzgeber eine Gruppe von
Normadressaten anders als eine andere behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen
keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die
ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (vgl. Bundesverfassungsgericht, Amtliche
Entscheidungssammlung, Bd. 104, S. 126, ständige Rechtsprechung). Der demnach
erforderliche sachliche Rechtfertigungsgrund für eine unterschiedliche Behandlung
ergibt sich hier unmittelbar aus dem Grundgesetz, nämlich Art. 6 GG. Nach dieser
Vorschrift stehen Ehe und Familie unter dem besonderen Schutz des Staates. Es ist
dem Gesetzgeber deshalb nicht verwehrt, die Ehe gegenüber anderen Lebensformen zu
begünstigen ( Bundesverfassungsgericht, Amtliche Entscheidungssammlung Band 6,
Seite 55 (76)). Er muss deshalb einer Nichtehelichen-Lebensgemeinschaft im Bereich
des sozialrechtlichen Leistungsrechts nicht die gleichen Ansprüche einräumen, um eine
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Familie gründen zu können. Der Gesetzgeber bewegt sich somit im Rahmen des ihm
bei Leistungsansprüchen im Sozialrecht grundsätzlich eingeräumten weiten Ermessens,
wenn verheirateten Paaren einen weitergehenden Leistungsanspruch auf
Behandlungsmaßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Rahmen der
gesetzlichen Krankenversicherung einräumt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Anlass, die Revision zuzulassen, hat nicht bestanden.
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