Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 17.08.2006, KR 91/05

Entschieden
17.08.2006
Schlagworte
Vergütung, Verordnung, Zukunft, Diagnose, Patient, Krankenkasse, Preisliste, Nachforderung, Krankenversicherung, Datum
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Landessozialgericht NRW, L 5 (2) KR 91/05

Datum: 17.08.2006

Gericht: Landessozialgericht NRW

Spruchkörper: 5. Senat

Entscheidungsart: Beschluss

Aktenzeichen: L 5 (2) KR 91/05

Vorinstanz: Sozialgericht Köln, S 19 KR 160/99

Nachinstanz: Bundessozialgericht, B 3 KR 36/06 B

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 27.06.2005 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe: 1

I. 2

Die Beteiligten streiten über die Vergütung physiotherapeutischer Leistungen. 3

Die Klägerin betreibt eine krankengymnastische Praxis in C, in der mehrere Physiotherapeuten angestellt sind. Sie ist als Leistungserbringerin nach § 124 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassen. Eine vertragliche Vereinbarung über die einzelnen erbringbaren Leistungen und deren Vergütung besteht zwischen ihr und der Beklagten nicht. Die Beteiligten rechnen jedoch - die Klägerin unter dem Vorbehalt von Nachforderungen - nach dem Vertrag ab, den der Interessenverband Freiberuflicher Krankengymnasten e.V. und der Landesverband Nordrhein-Westfälischer Krankengymnasten/ Physiotherapeuten e.V. u.a. mit dem AOK-Landesverband Rheinland über die Erbringung und Vergütung physikalisch-therapeutischer Leistungen im Jahr 1991 abgeschlossen hat.

5Zugunsten der bei der Beklagten versicherten M J erbrachte die Klägerin physiotherapeutische Leistungen. Die Beklagte kürzte die Rechnungen der Klägerin, weil es wegen des Überschreitens des 10-Tageintervalls einer neuen Verordnung bedurft hätte. Die von der Klägerin zugunsten des bei der Beklagten versicherten L erbrachten Leistungen vergütete die Beklagte nicht, da die Klägerin zehn krankengymnastische Behandlungen einschließlich Eisanwendungen eines oder mehrerer Körperteile erbracht hatte.

6

Mit ihren Klagen hat sich die Klägerin gegen diese Kürzungen gewandt. Sie hat vorgetragen, sie habe die Leistungen qualifiziert erbracht, die Beklagte müsse deshalb 4

zahlen.

Die Klägerin hat beantragt, 7

81. auf die Verordnungen zu Gunsten der Versicherten M J vom 23.03. und 25.05.1999 577,91 Euro zu zahlen, auf Leistungen zu Gunsten des Versicherten L aus der Verordnung vom 01.08.1998 469,29 Euro;

2. die Beklagte zu verurteilen, für Leistungen ab 01.07.1999 sowie in Zukunft 9

10a. die bisher klageanhängig erbrachten und unter dem Vorbehalt der Nachforderung abgerechneten Leistungen sowie in Zukunft die Rechnungen der Klägerin - selbstverständlich nach einer entsprechenden Leistungserbringung und zugestandenen Überprüfung - gemäß der ortüblich anerkannten Preisliste der Klägerin innerhalb einer Frist von 14 Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen und nicht erneut Verträge anderer Berufsverbände gegenüber der Klägerin anzuwenden;

11b. hilfsweise, die ärztlich verordnete Physiotherapieserie auf der Basis der ärztlich festgestellten bzw. bekannten Diagnose nach eigenen fachlichen med. Entscheidungen, die dem tatsächlichen Krankheitsbild entsprechende Therapieart (normal oder neurophysiologisch) festzulegen;

12c. hilfsweise, bereits durch die Vereinbarung mit dem Versicherten über die Arbeitszeitbereitstellung bekannten Behandlungsterminen, unabhängig davon aus welchen Gründen der Patient diese Termine nicht wahrnimmt, so er diese nicht zeitnah absagt (mind. 24 Stunden), ein Zahlungsanspruch gegenüber der Krankenkasse erworben hat;

13d. hilfweise, a) einen Zuschlag von 25,00 DM (12,50 Euro) pro Rezeptur, unabhängig von der Verordnung, sowie b) einen 10 % Preiszuschlag auf die Einzeltherapie, an die Klägerin zu zahlen;

143. gemäß § 288 Abs. 2 BGB sind von Amts wegen die jeweils in Bezug befindlichen Zahlungen ab Verzugszeitpunkt mit 8 % über dem Basiszinssatz zu verzinsen.

Die Beklagte hat beantragt, 15

die Klage abzuweisen. 16

Sie hat dargelegt, dass sie die Kürzungen für rechtmäßig halte. 17

18Mit Urteil vom 27.06.2005 hat das Sozialgericht (SG) Köln die Klage abgewiesen. Hinsichtlich der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.

19Mit ihrer Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie wiederholt und vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen.

Die Klägerin beantragt, 20

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 27.06.2005 abzuändern und nach dem erstinstanzlichen Klageantrag zu erkennen. 21

Die Beklagte beantragt, 22

die Berufung zurückzuweisen. 23

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. 24

Die Beteiligten sind zu einer Entscheidung durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gehört worden. 25

II. 26

27Der Senat kann die Berufung durch Beschluss zurückweisen, da die Berufsrichter sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halten. Die Beteiligten sind gehört worden 153 Abs. 4 Sätze 1 und 2 SGG).

28Die zulässige Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 27.06.2005 ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die mit der Klage geltend gemachte (weitere) Vergütung physiotherapeutischer Leistungen sowie die beantragten Feststellungen.

29Der Senat sieht von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, weil er die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist 153 Abs. 2 SGG).

30Das Berufungsvorbringen der Klägerin rechtfertigt schon deshalb keine andere Beurteilung, weil sie ihr erstinstanzliches Vorbringen, das im Wesentlichen bereits Inhalt zahlreicher Entscheidungen der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit seit den achtziger Jahren des letzten Jahrtausends gewesen ist, lediglich wiederholt.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG. 31

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. 32

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