Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KR 19/06

LSG NRW: ärztliche verordnung, krankenpflege, leistungserbringer, quittung, behandlung, versorgung, verfügung, erlass, hilfsperson, krankenkasse
Landessozialgericht NRW, L 11 KR 19/06
Datum:
09.08.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KR 19/06
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 5 KR 849/04
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
08.02.2006 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht
zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für selbst beschaffte häusliche
Krankenpflege.
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Die Klägerin beantragte am 02.02.2004 unter Vorlage ärztlicher Bescheinigungen sowie
einer Quittung einer Frau M über 628,40 EUR für das An- und Ausziehen von
Stützstrümpfen zweimal täglich Kostenerstattung für die durchgeführte
Behandlungspflege. Mit Schreiben vom 03.02.2004 wies die Beklagte die Klägerin
darauf hin, dass zwar grundsätzlich das An- und Ausziehen von
Kompressionsstrümpfen der Klasse II als Leistung der häuslichen Krankenpflege in
Betracht komme, jedoch diese Leistungen ärztlich verordnet werden müssten. Ferner
seien in der Wohnortumgebung mehrere Pflegedienste ansässig, die die Pflege
übernehmen könnten. Ein triftiger Grund, diese nicht in Anspruch zu nehmen, liege nicht
vor, so dass für erforderliche häusliche Krankenpflege Kosten nur übernommen würden,
wenn ein Vertragspartner in Anspruch genommen werde. Nachdem die Klägerin eine
weitere Quittung der Frau M vom 01.03.2004 für den Monat Februar über 574,60 EUR
über Behandlungspflege vorgelegt hatte, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom
04.03.2004 die Kostenerstattung aus den Gründen des Schreibens vom 03.02.2004 ab.
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Die Klägerin legte Widerspruch ein und machte geltend, die Behandlungspflege werde
durch das eigene "Pflegekompetenzmanagementteam" durchgeführt. In der Folgezeit
legte sie weitere ärztliche Verordnungen über das An- und Ausziehen von
Kompressionsstrümpfen sowie eine weitere Quittung der Frau M über 783,10 EUR für
den Monat Juni 2004 vor. Mit Bescheid vom 14.07.2004 lehnte die Beklagte die
weiteren Anträge auf Kostenerstattung ab und wies die Widersprüche gegen die
Bescheide mit Widerspruchsbescheid vom 09.09.2004 zurück.
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Auf den Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 24.09.2004 Klage erhoben.
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Mit Bescheid vom 11.08.2004 lehnte die Beklagte einen weiteren
Kostenerstattungsantrag für Behandlungspflege im Mai 2004 (Quittung über 617,82
EUR) ab, da Gründe für eine Selbstbeschaffung der Leistung nicht vorlägen. In der
Folgezeit reichte die Klägerin für den Zeitraum bis 31.12.2004 weitere Quittungen der
Frau M über Zahlungen für durchgeführte Behandlungspflege ein; auf die Übersicht Bl.
128 GA wird Bezug genommen. Mit Bescheid vom 13.01.2005 lehnte die Beklagte eine
Erstattung der Kosten ab und wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom
14.04.2005 zurück.
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Die Klägerin hat insoweit bereits nach Erlass des Bescheides vom 13.01.2005 Klage
erhoben; nach Erlass des Widerspruchsbescheides hat sie auch diesen mit der Klage
angefochten. Mit Beschlüssen vom 08.06.2005 und 13.12.2005 hat das Sozialgericht
die Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.
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Zur Begründung der Klagen hat die Klägerin vorgetragen, sie habe Anspruch auf
Behandlungspflege in Gestalt des An- und Ausziehens von Stützstrümpfen. Die
Rechtsauffassung der Beklagten, dass diese Leistung durch einen Pflegedienst erbracht
werden müsse, sei falsch, da es sich um eine einfache Leistung handele, die nicht durch
autorisiertes Pflegepersonal erfolgen müsse. Sie habe mit der Beklagten vereinbart,
dass sie ihre pflegerische Versorgung selbst sicherstellen dürfe.
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Mit Urteil vom 08.02.2006 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Ein
Kostenerstattungsanspruch bestehe nicht, da es für die Selbstbeschaffung der Leistung
keinen Grund gegeben habe, weil zugelassene Leistungserbringer zur Verfügung
gestanden hätten.
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Gegen das ihr am 21.02.2006 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 14.03.2006
Berufung eingelegt. Sie bezeichnet den "Sachvortrag" des Sozialgerichts als nicht
zutreffend. Zur Sache trägt die Klägerin nichts vor.
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Dem Vorbringen der Klägerin ist der Antrag zu entnehmen, das Urteil des Sozialgerichts
Köln vom 08.02.2006 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom
04.03.2004 und 14.07.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
20.09.2004 sowie der Bescheide vom 11.08.2004 und 13.01.2005 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 14.04.2005 zu verurteilen, ihr Kosten für das An- und
Ausziehen von Stützstrümpfen in Höhe von 7.145,17 EUR zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Der Senat konnte über die Berufung entscheiden, obwohl die Klägerin in der
mündlichen Verhandlung nicht erschienen und auch nicht vertreten war. In der Ladung
ist darauf hingewiesen worden, dass eine Entscheidung auch bei einem Ausbleiben
ergehen kann.
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat die Klage zu
Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der geltend
gemachten Kosten für das An- und Ausziehen von Stützstrümpfen.
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Der Senat kann offen lassen, ob die Klägerin überhaupt die ihr angeblich entstandenen
Kosten ausreichend nachgewiesen hat. Die für diese Leistung quittierende Frau M ist an
dem in den Quittungen angegebenen Ort U nicht gemeldet und auch beim Finanzamt T
nicht registriert, obwohl angesichts der Höhe der quittierten Beträge sie steuerpflichtig
ist. Es ist daher nicht möglich, die Zahlungen zu überprüfen. Ferner ergibt sich aus der
von der Beklagten vorgelegten Übersicht über die Quittungen, dass für den Monat Juni
zwei Quittungen mit unterschiedlichen Beträgen eingereicht worden sind, ohne dass
erkennbar wäre, wie sich diese Abweichung begründet. Zudem werden für den Monat
August täglich (31 Mal) Leistungen abgerechnet, obwohl die Klägerin bis zum
03.08.2004 in stationärer Behandlung war. Gleiches gilt für den Monat Dezember, auch
dort sind trotz einer zweitägigen stationären Behandlung (27./28.12.2004) Leistungen für
31 Tage abgerechnet. Der Senat geht zu Gunsten der Klägerin bzw. ihres
bevollmächtigten Ehemannes davon aus, dass sie angesichts der Vielzahl der sie
betreffenden Verfahren den Überblick verloren und nicht vorsätzlich Kosten für nicht
erbrachte Leistungen geltend gemacht haben, so dass eine Abgabe an die
Staatsanwaltschaft wegen Betrugsverdacht nicht erforderlich ist. Die Klägerin ist aber
darauf hinzuweisen, künftig sorgfältiger die eingereichten Unterlagen zu überprüfen.
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Ein Kostenerstattungsanspruch besteht schon aus sachlichen Gründen nicht. Ein
solcher Anspruch kann sich nur aus § 37 Abs. 4 5. Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
ergeben. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V liegen ersichtlich nicht
vor, denn weder hat es sich um unaufschiebbare Leistungen gehandelt, noch hat die
Beklagte Leistungen zu Unrecht abgelehnt. Sie hat im Schreiben vom 03.02.2004 im
Gegenteil ausdrücklich eingeräumt, dass das An- und Ausziehen von
Kompressionsstrümpfen der Klasse II Gegenstand der häuslichen Krankenpflege sei,
insoweit aber sowohl eine ärztliche Verordnung erforderlich sei als auch ein
zugelassener Leistungserbringer in Anspruch genommen werden müsse. Insoweit
gehen die erstinstanzlichen Ausführungen der Klägerin zur grundsätzlichen
Leistungspflicht der Beklagten ins Leere.
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Gemäß § 37 Abs. 4 SGB V besteht Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbst
beschafften Kraft, wenn die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege
stellen konnte oder Grund bestand, davon abzusehen. Die erstgenannte Voraussetzung
liegt ersichtlich nicht vor, denn die Beklagte hatte selbst darauf hingewiesen, dass in der
Wohnumgebung der Klägerin zugelassene Pflegedienste zur Verfügung stehen. Es
bestand auch kein Grund, vom Prinzip der Leistungserbringung durch eine von der
Kasse gestellte Kraft abzusehen. § 132a SGB V kann entnommen werden, dass
grundsätzlich die Leistungen durch vertragliche Leistungserbringer (§ 132 a) Abs. 1 Satz
1 SGB V) oder durch eigenes Personal der Kasse (§ 132 a) Abs. 2 Satz 10 SGB V)
erbracht wird. Einen "Grund, davon abzusehen", hat die Klägerin nicht vorgetragen.
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Insoweit kommen zum Einen berechtigte Interessen der Versicherten an der Wahl einer
selbst gewählten Hilfsperson sowie Aspekte der Unzumutbarkeit der Inanspruchnahme
eines zugelassenen Leistungserbringers in Betracht. In diesem Rahmen ist zu
berücksichtigen, dass der Gesetzgeber ausweislich § 132a Abs. 1 Satz 4 Nr. 3 SGB V
eine qualitätsgesicherte Leistungserbringung fordert und die Leistungserbringer sogar
nach § 132a Abs. 2 Satz 2, 3 SGB V (mittelbar) zur Fortbildung verpflichtet werden. Es
bedarf somit besonderer Gründe, warum die Inanspruchnahme besonders qualifizierten
Personals im Einzelfall unzumutbar sein soll. Hierzu hat die Klägerin nichts vorgetragen,
sie beruft sich nur darauf, sie dürfe die Leistung auch durch ihr eigenes
"Pflegekompetenzmanagementteam" erbringen lassen. Soweit sie in diesem
Zusammenhang darauf verweist, sie habe mit der Beklagten abgesprochen, dass sie
ihre pflegerische Versorgung selbst sicherstellen dürfe, kann sich diese behauptete
Absprache nach dem Zusammenhang im Schriftsatz vom 17.09.2005 nur auf die
Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen. Insoweit folgt bereits aus § 37 Abs. 1
11. Buch Sozialgesetzbuch, dass der Versicherte die Grundpflege selbst sicherstellen
kann. Dieser Grundsatz gilt aber nicht für die medizinischen Leistungen der
Behandlungspflege, auch wenn es sich um einfache Leistungen handelt, die keine
besondere medizinische Qualifikation erfordert. Warum für diese Leistungen eine
Leistungserbringung durch einen zugelassenen Leistungserbringer unzumutbar sein
soll, hat die Klägerin nicht vorgetragen, so dass ein Kostenerstattungsanspruch aus § 37
Abs. 4 SGB V zu verneinen ist.
Die Ausführungen der Klägerin zu den erlittenen Unfällen und den angeblich daraus
resultierenden Ersatzansprüchen der Beklagten gegen die Schädiger liegen neben der
Sache. Ersatzansprüche bestehen nur dann, wenn die Beklagte wegen der Unfallfolgen
Leistungen erbringt (§ 116 10. Buch Sozialgesetzbuch). Das Entstehen von
Ersatzansprüchen in diesem Falle bedeutet aber nicht, dass damit die Beklagten ohne
Bindung an die gesetzlichen Vorgaben Leistungen erbringen dürfte oder müsste. Da die
Beklagte im vorliegenden Fall keine Leistung erbracht hat, kann sich auch nicht die
Frage stellen, welche Kosten sie mit Haftpflichtversicherern abgerechnet hat oder
abrechnen würde.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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