Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 5 KR 5/00

LSG NRW: klinik, medizinische indikation, auskunft, vergütung, zusage, zusicherung, bezahlung, anfang, aufwand, nebenleistung
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 5/00
Datum:
19.12.2000
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 5/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 6 KR 100/98
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund
vom 02.12.1999 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
1
Der Kläger verlangt aus übergegangenem Recht die Erstattung der Kosten einer
Begleitperson während einer stationären Behandlung.
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Der Kläger ist der Rechtsnachfolger seiner im Widerspruchsverfahren verstorbenen
Ehefrau (im folgenden: Versicherte). Diese war versicherungspflichtiges Mitglied der
Beklagten. Sie befand sich ab 05.05.1997 in stationärer Behandlung im M
...Krankenhaus , wo ein Hüftprothesenwechsel rechts vorgenommen wurde. Die
Behandlung der multimorbiden Versicherten war wegen einer Verzögerung der
Wundheilung und erschwerter Mobilisation langwierig. Die zunächst bereits Anfang Juni
1997 beabsichtigte Verlegung zur Anschlussheilbehandlung (AHB) konnte erst am
12.09.1997 vorgenommen werden. Die Versicherte wurde in die B ...-Klinik verlegt, wo
sie bis zum 17.10.1997 behandelt wurde. Die zwischen dem Verband der Angestellten-
Krankenkassen und der Klinik bestehende Vergütungsvereinbarung sieht in Ziffer 1.4
vor, dass mit der vereinbarten Vergütung (tägliche Vergütungspauschale) sämtliche
während der Rehabilitationsmaßnahme anfallenden Kosten abgegolten sind.
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Der Kläger begleitete die Versicherte während ihrer Behandlung in der B.KLinik. Vor
Beginn der Behandlung erkundigte er sich bei der Geschäftsstelle D., ob die Kosten
seiner Mitaufnahme von der Beklagten übernommen würden. Ein Mitarbeiter der
Beklagten teilte ihm daraufhin mit, er möge sich um eine ärztliche
Notwendigkeitsbescheinigung kümmern und sich nach Durchführung der Maßnahme an
die Beklagte wenden, sofern ihm für die Begleitung Kosten entstehen würden. Dr. V (M-
Krankenhaus ) bescheinigte unter dem 10.09.1997, die Versicherte sei aufgrund ihres
schlechten Gesundheitszustandes nicht in der Lage, ohne Hilfe zu essen, sich ohne
fremde Hilfe zu waschen und anzuziehen und sich ohne fremde Hilfe allein
fortzubewegen. Es bestehe eine Harninkontinenz und sie trage einen Blasenkatheter.
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Eine ständige Begleitung sei aus ärztlicher Sicht erforderlich. Der Beklagten lag diese
Bescheinigung am 18.09.1997 vor. Die B- Klinik stellte dem Kläger bzw. seiner Ehefrau
mit Rechnung vom 14.10.1997 für Unterkunft und Verpflegung in der Klinik vom 12.09.
bis 17.10.1997 2.625,-- DM (35 Tage á 75,-- DM) in Rechnung, die der Kläger bzw.
seine Ehefrau bezahlt haben.
Die Versicherte beantragte anschließend bei der Beklagten die Erstattung dieser
Kosten. Mit Schreiben vom 17.10.1997 wandte sich die Beklagte an die B-Klinik und bat
um Mitteilung, warum die Versicherte aufgenommen worden sei, obwohl sie
offensichtlich nicht AHB-fähig gewesen und ob und wie lange eine Begleitperson
erforderlich gewesen sei. In ihrem Antwortschreiben vom 21.10.1997 führte die B-Klinik
aus, eine medizinische Indikation für eine ständige Begleitung habe während der
gesamten Rehabilitationszeit nicht bestanden. Die Versicherte habe sich auch in einem
ausreichend AHB-fähigen Zustand befunden. Personell und medizinisch sei die Klinik
so eingerichtet, dass man auch intensiv-pflegebedürftige Patienten ohne Anwesenheit
des Ehepartners behandeln könne. Das M-Krankenhaus habe in dem in der B.-Klinik
vorliegenden Antrag für die Anschlussrehabilitation nur eine Begleitperson für die
Anreise als notwendig erachtet. Von der Bescheinigung von Dr. V ... vom 10.09.1997
habe man keine Kenntnis gehabt.
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Mit Bescheid vom 30.10.1997 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten der
Begleitperson ab, da nach Auskunft der B ...-Klinik eine medizinische Notwendigkeit
hierfür nicht bestanden habe. Die Versicherte machte mit ihrem Widerspruch geltend,
vor der Rehabilitationsmaßnahme sei dem Kläger mündlich mitgeteilt worden, eine
Kostenübernahme für eine Begleitperson könne erfolgen, wenn eine ärztliche
Bescheinigung über die Notwendigkeit vorliege. Da Dr. V ... am 10.09.1997 die
Notwendigkeit der Begleitung bescheinigt habe, sei sie davon ausgegangen, dass die
Kosten übernommen wür den. Sie wolle zwar die Qualität der Versorgung in der B ...-
Klinik nicht in Frage stellen, es sei aber eindeutig so, dass die Betreuung durch den
Ehemann erheblich zum Erfolg beigetragen habe. Auf Nachfrage der Beklagten teilte Dr.
V ... in einem Schreiben vom 19.01.1998 mit, die Versicherte habe zum Zeitpunkt der
Verlegung angegeben, ohne ständige Hilfe ihres Ehemannes nicht zurecht zu kommen,
was ihm auf Grund der damaligen objektiven Situation als nachvollziehbar erschienen
sei. Zumindest am Anfang der AHB habe sich dies tatsächlich auch so dargestellt.
Warum die B.-Klinik eine anderslautende Aussage mache, könne er nicht beurteilen.
Ohne die Begleitung des Ehemannes hätte die Versicherte die AHB nicht antreten
können und weiter stationär im M ...- Krankenhaus behandelt werden müssen. Mit
weiterem Bescheid vom 16.02.1998 und Widerspruchsbescheid vom 10.07.198 lehnte
die Beklagte erneut die Übernahme der Kosten wegen fehlender Notwendig keit der
Mitaufnahme einer Begleitperson ab.
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Im Klageverfahren hat der Kläger nochmals bekräftigt, ihm sei mündlich die Auskunft
erteilt worden, die Unterbringungskosten würden übernommen, wenn eine ärztliche
Bescheinigung über die Notwendigkeit der Mitaufnahme vorliege. Die Bescheinigung
von Dr. V ... habe er auch bei der Aufnahme in der B ...-Klinik vorgelegt. Ihm sei erklärt
worden, dass die Klinik die Kosten für die Begleitperson einziehe und die Abrechnung
dann von dem Kläger bzw. der Versicherten aus mit der Beklagten erfolgen müsse.
Ferner hat der Kläger die Notwendigkeit seiner Mitaufnahme betont und die Auffassung
vertreten, insoweit komme der Bescheinigung von Dr. V ... das größere Gewicht zu als
der Auskunft der B ...- Klinik.
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Die Beklagte hat geltend gemacht, ihr Mitarbeiter habe zu keinem Zeitpunkt die Zusage
erteilt, dass die entstandenen Kosten übernommen würden. Sie hat ferner auf die
Vergütungsvereinbarung verwiesen und insoweit vorgetragen, soweit die Mitaufnahme
aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen sei, habe sie mit der Bezahlung des
Pflegesatzes ihre Leistungspflicht erfüllt.
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Das Sozialgericht hat nach Einholung von Auskünften von dem behandelnden Arzt Dr.
N ... dem M ...Krankenhaus sowie der B ...-Klinik mit Urteil vom 02.12.1999 die Klage
abgewiesen. Es hat die medizinische Notwendigkeit einer Mitaufnahme des Klägers auf
Grund der Auskünfte der B ...-Klinik verneint. Ein Erstattungsanspruch wegen einer
eventuellen mündlichen Kostenzusage des Mitarbeiters der Beklagten scheide mangels
Schriftform der Zusicherung aus.
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Im Berufungsverfahren wiederholt der Kläger im wesentlichen seinen bisherigen Vortrag
und rügt die "äußerst mangelhafte und unzulängliche" Betreuung der Versicherten in der
B ...-Klinik, die sei ne Begleitung notwendig gemacht habe.
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Der Kläger beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 02.12.1999 zu ändern und die Beklagte
unter Aufhebung der Bescheide vom 30.10.1997 und 16.02.1998 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 10.07.1998 zu verurteilen, ihm einen Betrag von 2.625,--
DM zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie räumt ein, dass die Bescheinigung von Dr. V ... vom 10.09.1997 schon am
18.09.1997 auf ihrer Geschäftsstelle in D. vorgelegen habe. Der Mitarbeiter habe aber
keines falls eine Zusage erteilt, dass die Kosten übernommen würden. Im übrigen hält
die Beklagte die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.
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Der Senat hat die Behandlungsunterlagen der B ...-Klinik beigezogen, auf die wegen
der Einzelheiten Bezug genommen wird.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen sind.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Der Kläger kann die Erstattung der ihm bzw.
der Versicherten in Rechnung gestellten Kosten seiner Mitaufnahme in die B ...-Klinik
nicht von der Beklagten beanspruchen.
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Ein Erstattungsanspruch der Versicherten gegen die Beklagte, der auf den Kläger als
Alleinerbe seiner Ehefrau übergegangen wäre (§ 58 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (
SGB I) i.V.m. § 1922 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) ), besteht nicht.
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§ 11 Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sieht vor, dass bei stationärer
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Behandlung die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige
Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten umfassen. Diese Regelung gilt für
alle Formen der stationären Behandlung, also auch eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme nach § 40 Abs. 2 SGB V (vgl. Kass.Komm. - Höfler, § 11
SGB V Rdnr. 10). Dahingestellt bleiben kann, ob die medizinische Notwendigkeit der
Mitaufnahme des Klägers in die B ...-Klinik (für die abweichend von der Bescheinigung
von Dr. V ... vom 10.09.1997 weder aus dem vorläufigen Entlassungsbericht des M ...-
Krankenhauses noch dem Entlassungsbericht vom 22.09.1997 etwas folgt) gegeben
war. Denn ein Anspruch auf Erstattung der berechneten Kosten ist auf Grund der
Vergütungsvereinbarung zwischen der Beklagten und der B ...-Klinik aus § 11 Abs. 3
SGB V ausgeschlossen. Gemäß Nr. 1.4 der auf der gesetzlichen Grundlage des § 111
Abs. 5 SGB V geschlossenen Vergütungsvereinbarung sind mit der
Tagespauschalvergütung sämtliche während der Rehabilitationsmaßnahme
anfallenden Kosten der Klinik abgegolten. Nach dem eindeutigen Wortlaut dieser
Regelung ("sämtliche") umfasst die Vergütung somit auch den eventuellen zusätzlichen
Aufwand für die Aufnahme einer Begleitperson.
Diese Auslegung der Vergütungsregelung wird durch die Gesetzesentwicklung
bestätigt. Mit § 11 Abs. 3 SGB V ist lediglich die schon vor dem Inkrafttreten des SGB V
anerkannte Nebenleistung der Mitaufnahme einer Begleitperson bei einer stationären
Behandlung (vgl. BSG SozR 2200 § 184 Nr. 16) kodifiziert worden. Der Gesetzgeber hat
die Regelung als Klarstellung angesehen, mit der keine Leistungsausweitung
verbunden sei (BT-Drucks. 11/3480, S. 50). In der genannten Entscheidung hatte das
BSG einen Kostenerstattungsanspruch für die vom Krankenhaus berechneten Kosten
der Mitaufnahme der Begleitperson verneint, weil das Krankenhaus die erforderliche
Krankenhauspflege im Rahmen des allgemeinen Pflegesatzes erbringe und daher eine
aus medizinischen Gründen erforderliche Mitaufnahme einer Begleitperson mit der
Zahlung des allgemeinen Pflegesatzes abgegolten sei. Dementsprechend sieht für die
Vergütung bei stationärer Krankenhausbehandlung die Bundespflegesatzverordnung
(BPlV) vor, dass zu den allgemeinen Krankenhausleistungen, die mit dem Pflegesatz
abgegolten sind (§ 10 Abs. 2 BPlV), auch die aus medizinischen Gründen notwendige
Mitaufnahme einer Begleitperson zählt (§ 2 Abs. 2 Nr. 3 BPlV). Dieser Rechtslage
entspricht die hier vorliegende Vergütungsregelung. Es ist daher unbedenklich, wenn
die Beklagte in der Vergütungsvereinbarung mit der B ...-Klinik die entsprechende
Regelung getroffen hat, dass mit der Tagespauschalvergütung sämtliche anfallenden
Kosten abgegolten sind. Die Beklagte hat somit mit der Bezahlung der vereinbarten
Vergütung an die B-Klinik ihre Leistungspflicht gegenüber der Versicherten auch
hinsichtlich einer medizinisch notwendigen Mitaufnahme des Klägers erfüllt.
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Auf sonstige Rechtsgrundlagen lässt sich der geltend gemachte Erstattungsanspruch
nicht stützen. § 13 Abs. 3 SGB V greift schon deshalb nicht ein, weil die Beklagte - wie
ausgeführt - den Sachleistungsanspruch der Versicherten auch hinsichtlich der
Mitaufnahme des Klägers erfüllt hat. Eine Zusicherung im Sinne des § 34 Zehntes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB X), zusätzlich anfallende Kosten zu übernehmen, hätte der
Schriftform bedurft, aus einer mündlichen Zusage - die die Beklagte auch bestritten hat -
kann der Kläger keine Rechte herleiten.
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Auch die unzulängliche bzw. fehlerhafte Beratung durch die Beklagte vermag keinen
Erstattungsanspruch zu begründen. Die Beklagte hat zwar ihre Beratungspflicht (§§ 13,
14 SGB I) gegenüber der Versicherten verletzt. Angesichts der bestehenden
Vergütungsvereinbarung mit der B ...-Klinik hätte der Kläger, der sich als
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Bevollmächtigter seiner Ehefrau (§ 13 Abs. 1 SGB X) über die Kostentragung
informierte, darauf hingewiesen werden müssen, dass bei medizinischer Notwendigkeit
der Mitaufnahme die Klinik diese Leistung "kostenlos" erbringen müsse. Es war
fehlerhaft, wenn der Mitarbeiter der Beklagten dem Kläger die Auskunft erteilte, er solle
sich um eine medizinische Notwendigkeitsbescheinigung kümmern und sich nach der
Maßnahme an die Beklagte wenden, wenn ihm Kosten entstünden. Vor allem nachdem
der Beklagten am 18.09.1997 die Notwendigkeitsbescheinigung des M ...-
Krankenhauses vorlag, wäre es ihre Aufgabe gewesen, den Kläger bzw. seine Ehefrau
sachgerecht über die bestehende Vergütungsvereinbarung aufzuklären. Offenkundig
war den Mitarbeitern der Beklagten selbst die Vergütungsvereinbarung nicht bewusst,
denn es ist zunächst ausschließlich die Notwendigkeit der Mitaufnahme geprüft und
noch im Klageverfahren erst mit Schriftsatz vom 12.10.1999 auf die Vergütungsregelung
hingewiesen worden. Gleichwohl besteht ein vor den Sozialgerichten geltend zu
machender Herstellungsanspruch wegen dieses Beratungsmangels nicht. Dabei kann
dahinstehen, ob für die Erstattung von Kosten § 13 Abs. 3 SGB V eine abschließende
Regelung trifft (so BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 11). Der Herstellungsanspruch ist nämlich
kein Schadensersatzanspruch, er ist nicht darauf gerichtet, den gesamten Schaden des
Betroffenen auszugleichen. Vielmehr ist er nur auf die Vornahme einer Amtshandlung
zur Herstellung des sozialrechtlichen Zustandes gerichtet, der bestehen würde, wenn
der Versicherte ordnungsgemäß beraten worden wäre (s. BSG SozR 3-2200 § 1246 Nr.
60; s. auch Gagel SGb 2000, 517, 518). Die ordnungsgemäße Beratung der Beklagten
hätte darin bestanden, den Kläger darauf hinzuweisen, dass er gegenüber der Klinik
Anspruch auf für ihn kostenfreie Mitaufnahme habe. Demgegenüber zielt das Begehren
des Klägers auf den Ausgleich der ihm entstandenen finanziellen Nachteile, also auf
den Ausgleich von Schäden außerhalb des Sozialrechtsverhältnisses. Insoweit kommt
jedoch nur ein Schadensersatzanspruch aus Amtshaftung (§ 839 BGB) in Betracht, der
nur vor den Zivilgerichten geltend gemacht werden kann (§ 17 Abs. 2 Satz 2
Gerichtsverfassungsgesetz).
Ebensowenig können sich aus einem eventuellen Fehlverhalten der B ...-Klinik
Ansprüche gegen die Beklagte ergeben. Wenn der Kläger bzw. seine Ehefrau bei der
Aufnahme die Notwendigkeitsbescheinigung von Dr. V ... vorgelegt haben sollte und die
Ehefrau erkennbar auch nur als Kassenpatientin behandelt werden wollte, hätte zwar
die Klinik fehlerhaft gehandelt, wenn sie dem Kläger lediglich erklärte, ihm würden die
Kosten der Mitaufnahme in Rechnung gestellt, wegen deren Erstattung er sich dann an
die Beklagte wenden müsse. Die Klinik hätte ihn vielmehr ausdrücklich darauf
hinweisen müssen, dass aus ihrer Sicht die medizinische Notwendigkeit der
Mitaufnahme nicht gegeben und eine Kostentragung durch die Beklagte zweifelhaft sei
(vgl. zur Frage der Behandlungskosten in einem Krankenhaus OLG Köln NJW 1990,
1537). Insoweit kämen jedoch nur Ansprüche des Klägers gegen die B ...-Klinik auf
Rückzahlung der Kosten in Betracht.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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