Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 24.04.2002
LSG NRW: versorgung, psychotherapeut, ausbildung, einkünfte, psychotherapie, erwerbseinkommen, krankenversicherung, behandlungskosten, berufsausübung, härte
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 136/00
Datum:
24.04.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 136/00
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 19 KA 86/99
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beigeladenen zu 5) wird das Urteil des
Sozialgerichts Köln vom 03.05.2000 abgeändert. Die Klage wird
abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind für beide Rechtszüge nicht
zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die bedarfsunabhängige Zulassung des Klägers als
psychologischer Psychotherapeut in L, Cstraße 0 (§ 95 Abs. 10 SGB V). Während es im
bisherigen Verfahren vorrangig um den Fachkundenachweis nach § 95 c 2 Nr. 3 SGB V
i.v.m. mit § 12 Abs. 3 und 4 PsychThG ging (§ 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 1 SGB V),
insbesondere um den Nachweis einer mindestens 140-stündigen theoretischen
Ausbildung im Verfahren der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie, streiten die
Beteiligten jetzt über die Voraussetzungen des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V,
nämlich den Umfang der Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen
Versorgung.
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Der Kläger ist 0000 geboren und seit 1974 Diplompsychologe. Er hat drei in den Jahren
0000 - 0000 geborene Kinder und ist seit 0000 verheiratet.
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Auf Grund eines im Jahre 1980 mit seiner späteren Ehefrau geschlossenen
Gesellschaftsvertrages über eine bürgerlich-rechtliche Gesellschaft unter dem Namen
"D" betreibt er u.a. eine psychologische Praxis in L, Cstraße 0. Die Tätigkeit der
Gesellschaft ist in drei Abteilungen gegliedert, an denen der Kläger und seine Ehefrau
seit 1981 je zur Hälfte beteiligt sind. Überschüsse werden nach den festgelegten
Anteilen ausbezahlt ( § 5 des Gesellschaftsvertrages). Wegen der weiteren Einzelheiten
wird auf den Gesellschaftsvertrag Bezug genommen (Anlage zum Schriftsatz vom
04.05.2001).
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Seit dem Jahre 1987 hat die Gesellschaft von einer Eigentümergemeinschaft, an der
neben dem Kläger und seiner späteren Ehefrau zwei weitere Personen beteiligt sind,
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Räume mit einer Grundfläche von 200 qm zum Betrieb einer psychologischen Praxis
gemietet. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Mietvertrag vom 00.00.1987 mit
nachträglichen Zusatzvereinbarungen Bezug genommen (Anlage zum Schriftsatz vom
04.05.2001).
Für das D waren Diplompsychologen auf Grund eines "Vertrages für freie Mitarbeiter
"tätig", nach dem sie als freie Mitarbeiter die selbständige Arbeit mit Klienten im
Rahmen der Praxis auf den Gebiet psychologische Behandlung übernahmen. Der freie
Mitarbeiter erhielt pro geleisteter Stunde unabhängig von dem mit dem Klienten
vereinbarten Honorar einen Stundensatz von 00,- DM (Stand 1992), später 00,- DM bzw.
00,- DM. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf einen vorgelegten Vertrag Bezug
genommen (Anlage zum Schriftsatz vom 04.05.2001).
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In der Zeit vom 00.00.1994 bis 00.00.1997 hat der Kläger persönlich 1047 Stunden
psychotherapeutischer Behandlung an Versicherten gesetzlicher Krankenkassen
geleistet, für die die jeweiligen Krankenkassen die Kostenübernahme bestätigt haben.
Für weitere 60 Behandlungsstunden haben die Krankenkassen die Kostenerstattung
noch nicht bestätigt. Wegen der Einzelheiten wird auf die Anlage 5 zum Schriftsatz der
Prozessbevollmächtigten des Klägers vom 02.05.2001 Bezug genommen.
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Die Einkommensverhältnisse des Klägers ergeben sich für die Jahre 1994 - 1997 aus
den vorgelegten Einnahme-Überschuss-Rechnungen und Gewinnfeststellungen des D
und den Einkommensteuerbescheiden für diese Jahre. Wegen der Einzelheiten wird auf
die Anlagen zu den Schriftsätzen vom 02. und 04.05.2001 Bezug genommen.
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Der Antrag des Klägers auf bedarfsunabhängige Zulassung vom 00.00.1998 ist vor den
Zulassungsgremien erfolglos geblieben. Der Zulassungsausschuss für Ärzte L lehnte
ihn mit Beschluss vom 00.00.1999 ab. Der Beklagte wies den Widerspruch des Klägers
mit Beschluss vom 00.00.1999 zurück, weil der Nachweis einer mindestens 140-
stündigen theoretischen Ausbildung in einem anerkannten Behandlungsverfahren fehle.
Nach dem Studium habe der Kläger keine weitere theoretische Ausbildung durchlaufen.
Ob die beschriebene konkrete theoretische Ausbildung überhaupt während des
Studiums möglich sei, könne dahingestellt bleiben, denn der Kläger habe eine solche
nachweislich nicht absolviert.
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Auf die Klage des Klägers hat das Sozialgericht Köln mit Urteil vom 03.05.2000 den
Beklagten unter Aufhebung seines Beschlusses verurteilt, den Kläger zur
vertragsärztlichen Versorgung als psychologischen Psychotherapeuten
bedarfsunabhängig zuzulassen. Auf Grund der vom Sozialgericht durchgeführten
Beweisaufnahme durch Vernehmung von Professor Dr. T als Zeugen ist es zu dem
Ergebnis gelangt, dass die Zulassungsvoraussetzungen erfüllt seien.
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Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der zu 5) beigeladenen Kassenärztlichen
Vereinigung Nordrhein. Sie macht geltend, der Kläger habe den Nachweis von 140
Stunden theoretischer Ausbildung in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie
nicht erbracht. Im Übrigen stünde der Kläger wegen der in Vollzeit ausgeübten Tätigkeit
als C1 der Gesellschaft für X e. V. für die Versorgung der Versicherten nicht in dem
gemäß § 20 Ärzte-ZV erforderlichen Maße zur Verfügung.
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Die Beigeladene zu 5) beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 03.05.2002 abzuändern und die Klage
abzuweisen.
13
Der Kläger beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
15
Er ist der Auffassung, dass er die vom Senat in den Vordergrund gestellte
Voraussetzung der Teilnahme i. S. des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGG V erfüllt habe. Er
habe seit 1974 unter Einsatz seiner Arbeitskraft und seiner finanziellen Mitteln seine
berufliche Existenz in L geschaffen. Er habe ununterbrochen seit 1974 sein
Erwerbseinkommen nahezu ausschließlich aus der ambulanten psychotherapeutischen
Tätigkeit in eigener Praxis erzielt, wobei diese Tätigkeit jedenfalls während der
gesamten Dauer des Zeitfensters zu ca. 2/3 von den gesetzlichen Krankenkassen
finanziert worden sei. Er habe drei in den Jahren von 0000 - 0000 geborene Kinder, die
er zusammen mit der Kinder-Mutter betreut habe. Während des Zeitraumes des
Zeitfensters sei er als Q des maßgeblichen Psychologenverbandes zuständig für die
berufspolitische Begleitung und Unterstützung des Gesetzgebungsverfahrens für das
Psychotherapeut Gesetz gewesen. Mit den von ihm nachgewiesenen und vom Senat
zugrundegelegten 1107 Zeitfensterstunden liege er erheblich über dem vom
Bundessozialgericht in den Urteilen vom 08.11.2000 genannten Rahmen.
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Ein Antrag des Klägers vom 00.00.1999 auf vorläufige Zulassung als psychologischer
Psychotherapeut im Wege der Einstweiligen Anordnung war erfolglos, Beschluss des
Sozialgerichts Köln vom 23.06.1999 - S 00 KR 00/00 ER, Beschluss des Senates vom
01.12.1999 - L 00 B 00/00 KA.
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Weitere Einzelheiten, auch des Vorbringens der Beteiligten, ergeben sich aus den
Prozessakten, den Verwaltungsakten des Beklagten und des Zulassungsausschusses
für Ärzte L, aus den Akten L 00 B 00/00 KA LSG NRW und aus den vom Kläger mit den
oben genannten Schreiben vorgelegten Unterlagen, auf die Bezug genommen wird.
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Entscheidungsgründe:
19
Die Berufung der Beigeladenen zu 5) gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
03.05.2000 ist statthaft, zulässig und begründet. Das Sozialgericht hat darin den
Beklagten zu Unrecht verpflichtet, den Kläger als psychologischen Psychotherapeuten
in Köln zuzulassen. Der dies ablehnende Bescheid des Beklagten vom 00.00.1999 ist
nicht rechtswidrig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf bedarfsunabhängige Zulassung
als psychologischer Psychotherapeut in L.
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Im Hinblick auf die im Planungsbereich der Stadt L seit dem 25.08.1999 und nach wie
vor bestehende Zulassungssperre wegen Überversorgung könnte der Kläger sich dort
nur auf Grund einer bedarfsunabhängigen Zulassung niederlassen. Der Kläger erfüllt
jedoch jedenfalls nicht das Tatbestandsmerkmal des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V,
nämlich der Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der
Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung im Zeitfenster. Ob der bisher im
Verfahren streitig gewesene Nachweis der Fachkunde ebenfalls nicht erbracht ist, kann
deswegen dahingestellt bleiben. Auch kommt es nicht darauf an, ob der Kläger wegen
der Tätigkeit als C1, für die Versorgung der Versicherten nicht im ausreichenden Maß
zur Verfügung steht.
21
Der Senat schließt sich zu Gunsten des Klägers der vom Bundessozialgericht in den
Urteilen vom 08.11.2000 - B 6 KA 52/00 R - u.a. vertretenen Rechtsauffassung an, dass
überhaupt Erstattungspsychotherapeuten wie der Kläger zum Kreis der durch die
Übergangsregelung begünstigten Personen gehören (Bl. 15 bis 16 des führenden
Urteils B 6 KA 52/00 R). Er lässt danach ebenso wie das Bundessozialgericht offen, ob
überhaupt schützenswerte Vertrauenspositionen bei Erstattungstherapeuten aus der
Behandlung von Versicherten mit Kostenerstattungsansprüchen entstehen konnten,
obwohl diese Therapeuten - wie auch der Kläger - am Delegationsverfahren mangels
ausreichender Qualifikation nicht beteiligt werden konnten und waren und dies auch
nicht wollten.
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Der Senat schließt sich ebenfalls nach eigener Prüfung und Überzeugungsbildung der
in den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 08.11.2000 vertretenen
Rechtsauffassung an, dass diese Regelung mit Verfassungsrecht in Einklang steht.
Danach sind die Einbeziehung der Psychotherapeuten in die Bedarfsplanung und die
Bindung der Privilegierung einer bedarfsunabhängigen Zulassung als Psychotherapeut
an die Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der
Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in der Vergangenheit
verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (S. 7 bis 10 des Urteils). In dieser Auslegung
des Begriffs der Teilnahme im Zeitfenster durch die Urteile des BSG liegt die vom
Bundesverfassungsgericht im Beschluss vom 16.03.2000 (- 1 BvR 53/99 - NJW 2000,
1779, 1780) noch erwartete Vorklärung im Sinne von Aufklärungs- und
Begründungsbedarf, ob und wann durch die Kostenerstattung im Rahmen von § 13 Abs.
3 SGB V, von der auch der Kläger profitiert hat, ein schützenswertes Vertrauen
begründet wurde, welches durch das Psychotherapeutengesetz i.V. mit den
Änderungen des SGB V enttäuscht worden sein könnte. Weiterhin ist damit die Frage
nach dem Bestandsschutz geklärt, auf welche Einnahmen (absolut und prozentual) ein
Therapeut sein Vertrauen in den Fortbestand der bisherigen Regelung gründete. Das
Bundesverfassungsgericht hat nunmehr entschieden, dass die Auslegung des
Bundessozialgerichts in den obengenannten Urteilen den Anforderungen an
Vertrauens- und Bestandsschutzregelungen im Bereich der Gewährleistung von Artikel
12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) sowie dem Gleichheitssatz gemäß Artikel 3 Abs. 3 GG
ausreichend Rechnung trägt. Danach kann das Tatbestandsmerkmal der "Teilnahme"
nur durch zahlenmäßig relevante Behandlungstätigkeit an der Versorgung von
Kassenpatienten erfüllt werden (Beschlüsse des Bundesverfassungsgerichts vom
20.03.2001 - 1 BvR 409/01 und vom 03.04.2001 - 1 BvR 462/01). Wegen der weiteren
Einzelheiten wird auf diese den Beteiligten bekannten Beschlüsse Bezug genommen.
23
Auch der Senat ist nach eigener Prüfung und Beurteilung in Übereinstimmung mit der
Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts der Überzeugung, dass diese
Auslegung des Begriffs der "Teilnahme" durch das Bundessozialgericht Grundrechte
des Klägers nicht verletzt. Eine Ausnahme von der bedarfsabhängigen Zulassung sieht
das Gesetz nur für diejenigen Psychotherapeuten vor, die innerhalb des Zeitfenster an
der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten teilgenommen haben. Damit
sollen diejenigen Psychotherapeuten geschützt werden, für die die grundsätzlich
zumutbare Verweisung auf eine bedarfsabhängige Zulassung eine unbillige Härte
darstellen würde. Aus dem in der Gesetzesbegründung ausdrücklich formulierten und
hinreichend deutlich zum Ausdruck kommenden Charakter als Härtefallregelung kann
die Zulassung auch in einem überversorgten Planungsbereich zur Vermeidung der
Notwendigkeit einer Aufgabe einer selbstgeschaffenen Praxis erteilt werden. Die in § 95
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Abs. 10 Satz 1 SGB V enthaltene Differenzierung zwischen Berufsangehörigen, die in
überversorgten Gebieten zugelassen werden können, und solchen, die ihren
Zulassungswunsch nur abhängig von der Bedarfslage realisieren können, verstößt nicht
gegen das Gleichbehandlungsgebot des Artikel 3 Abs. 1 GG. Die Privilegierung der
bisher an der ambulanten Versorgung der Versicherten beteiligten Psychotherapeuten
rechtfertigt sich nur dann, wenn diese sich unter Einsatz ihrer Arbeitskraft und
finanzieller Mittel eine berufliche Existenz an einem bestimmten Orte geschaffen haben,
die für sie in persönlicher wie materieller Hinsicht das für eine Berufstätigkeit typische
Ausmaß erreicht hat. Danach muss der Psychotherapeut im sogenannten Zeitfenster in
niedergelassener Praxis eigenverantwortlich Versicherte der gesetzlichen
Krankenkassen in anerkannten Behandlungsverfahren in einem bestimmten
Mindestumfang behandelt haben. Damit ist sowohl den Zulassungsgremien wie den
Sozialgerichten eine flexible, den Besonderheiten jedes Einzelfalles Rechnung
tragende Handhabe ermöglicht (S. 10 bis 12 des Urteils). Es sind alle Umstände in die
Gesamtbetrachtung einzubeziehen, die für das Vorliegen eines Härtefalles relevant sein
können.
Nach den Feststellungen des Senates erfüllt der Kläger die dafür erforderlichen
Voraussetzungen nicht. Der Kläger hat nicht im erforderlichen zahlenmäßig relevanten
Mindestumfang an der ambulanten Versorgung von Versicherten der gesetzlichen
Krankenkassen teilgenommen. Der Senat schließt sich auch insoweit der
Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts im obengenannten Urteil (S. 21 bis 25 des
Urteils) an, dass der Behandlungsumfang gegenüber Versicherten der Krankenkassen
annähernd einer halbtägigen Tätigkeit entsprochen haben muss. Die Verweisung auf
eine bedarfsabhängige Zulassung und der damit verbundene Zwang zu einem
beruflichen Neuanfang an einem anderen Orte als dem bisherigen Ort der ambulanten
Betätigung kann nur dann eine unzumutbare Härte darstellen, wenn der bisherige
ambulante Behandlungsumfang an gesetzlich Versicherten die Berufstätigkeit des
Psychotherapeuten mitgeprägt hat oder objektiv nachvollziehbar darauf ausgerichtet
gewesen ist. Danach muss die ambulante Behandlungstätigkeit als
Erstattungstherapeut nicht die einzige einkommensrelevante berufliche Betätigung
gewesen sein, andererseits muss die vom Umfang her für das gesamte
Erwerbseinkommen bedeutsam gewesen sein.
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Nach den Feststellungen des Senates anhand der eigenen Angaben des Klägers
(Anlage 5, vorgelegt in der Sitzung vom 09.05.2001, Bl. 254 der Prozessakten) hat der
Kläger im Zeitfenster insgesamt 1047 Stunden psychotherapeutischer ambulanter
Behandlung an Versicherten von gesetzlichen Krankenkassen erbracht, für die die
jeweiligen Krankenkassen die Kostenerstattung bestätigt haben. Weiterhin unterstellt
der Senat zugunsten des Klägers, dass auch für die weiteren 60,7 Behandlungsstunden
eine Kostenübernahme stattgefunden hat, so dass der Kläger 1107,7
Behandlungsstunden nachgewiesen hat. Wegen der Verteilung auf die einzelnen
Monate wird auf die vom Kläger gefertigte Aufstellung Bezug genommen. Daraus
errechnet sich ein arithmetischer Durchschnitt von (aufgerundet) 8,6
Behandlungsstunden pro Woche. Für die einzelnen Zeitabschnitte innerhalb des
Zeitfensters (zweite Jahreshälfte 1994, Kalenderjahr 1995, Kalenderjahr 1996, erste
Jahreshälfte 1997) errechnen sich wöchentliche Behandlungsfrequenzen von 9,4, 8,9,
9,7 und 8,2 Stunden. Danach ist der Kläger sowohl bei Wertung des gesamten
Zeitraums des Zeitfensters als auch bei Betrachtung der einzelnen Zeitabschnitte nicht
"annähernd halbtägig" als Psychotherapeut in der Kostenerstattung tätig gewesen. Der
Senat schließt sich der Würdigung des Bundessozialgerichts im oben genannten Urteil
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(S. 24 der Urteilsgründe) an, dass der untere Rahmen der halbtägigen Berufsausübung
eines Psychotherapeuten mit ca. 11,6 Behandlungsstunden pro Woche beschrieben
werden kann. Das hat das Bundessozialgericht in seiner Stellungnahme zu der Vorgabe
des mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen abgestimmten Rundschreiben der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 18.08.1998 vorgerechnet. Denn wenn bei
einer ausgelasteten Praxis von 35 bis 36 Behandlungsstunden pro Woche
berücksichtigt wird, dass mit der Zahl der Behandlungsstunden nicht die Arbeitszeit
eines Psychotherapeuten beschrieben wird, sondern diese im Hinblick auf die
notwendigen begleitenden Tätigkeiten erheblich darüber liegt, hält sich die Forderung
nach 250 Behandlungsstunden in einem Halbjahreszeitraum nach dem oben genannten
Rundschreiben im Rahmen der Konkretisierung des Tatbestandsmerkmal des § 95 Abs.
10 Satz 1 Nr. 3 SGB V. Von dieser Grenze liegt der durchschnittliche
Behandlungsumfang des Klägers von 8,6 Stunden in der Woche noch deutlich entfernt,
allenfalls bewegt er sich im Bereich einer Berufsausübung von einem Drittel einer
durchschnittlichen wöchentlichen Arbeitszeit.
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Abgesehen davon, dass der Senat in jedem Fall eine Gesamtschau der beruflichen
Betätigung des Klägers im gesamten Zeitfenster für geboten hält, liegen auch die
Voraussetzungen, unter denen das Bundessozialgericht eine Teilnahme nicht für den
gesamten Zeitraum des Zeitfensters verlangt hat, nicht vor. Davon kann nur abgesehen
werden, wenn eine Praxis erst zu Beginn oder im Frühjahr des Jahres 1997 neu
begründet worden ist. Das trifft aber für den Kläger nicht zu, der jedenfalls seit Anfang
1980 ambulant als Psychotherapeut tätig ist. Im übrigen hat der Behandlungsumfang
des Klägers in den letzten beiden Halbjahren des Zeitfensters deutlich gegenüber dem
Gesamtdurchschnitt abgenommen.
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Der Hinweis des Klägers auf seine Tätigkeit in eigener Praxis seit 1974 und das
Bestehen des konkreten Praxissitzes seit 1980 mit dem Erwerb der Räume im Jahre
1985 führt im Rahmen der gebotenen Gesamtschau zu keinem anderen Ergebnis. Denn
bereits nach dem Wortlaut des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V müssen die
Voraussetzungen einer Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen
Versorgung der Versicherten bis zu dem dort norminierten Stichtag und in dem sich
daraus ergebenden Zeitraum erfüllt sein. So sieht es auch das Bundessozialgericht (S.
25 des Urteils). Auch das Bundesverfassungsgericht sieht durch die Stichtagregelung
und damit durch das Zeitfenster schutzwürdiges Vertrauen nicht enttäuscht und die
Regelung als von sachgerechten Erwägungen getragen (BVerfG vom 16.03.2000,
a.a.O). Gründe für eine Verschiebung des Zeitraums des Zeitfensters (§ 95 Abs. 11b
SGB V) sind in dem Hinweis des Klägers auf seine drei in den Jahren 0000 bis 0000
geborene Kinder nicht erkennbar. Er trägt nicht vor, dass er zumindest ein Kind allein
betreut habe. Darüber hinaus würde dieser Umstand auch nur zu einer Vorverlegung
des Beginns des Zeitraumes führen. Aus denselben grundsätzlichen Erwägungen
scheidet eine Berücksichtigung der ambulanten Behandlungstätigkeit des Klägers nach
dem 00.00.1997 aus, abgesehen davon, dass sein Behandlungsumfang wegen seiner
berufspolitischen Aktivitäten zurückgegangen ist (siehe dazu Schriftsatz vom
01.10.1999 im Verfahren L 00 B 00/00 KA).
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Einen darüber hinausgehenden Behandlungsumfang im Rahmen der Kostenerstattung
konnte der Senat nicht mehr feststellen, hat der Kläger auch nicht mehr vortragen und
belegen können. Insofern können die vom Kläger mit den Einkommensteuerbescheiden
vorgelegten Aufstellungen über Psychotherapie-Stunden und Einnahmen für die Jahre
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1994 bis 1997 nicht verwertet werden. Selbst danach ergäbe sich auch kein
wöchentlicher Behandlungsdurchschnitt von mindestens 11,6 Stunden.
Weitere Behandlungsstunden, z.B. an GKV-Versicherten ohne Kostenerstattung oder
damals nicht vergütete probatorische Sitzungen, kann der Senat aus grundsätzlichen
Erwägungen nicht berücksichtigen. Denn Erstattungstherapeuten, die nach Auffassung
des Bundessozialgerichts neben den Delegationspsychotherapeuten von der Regelung
des § 95 Abs. 10 Satz 1 Nr. 3 SGB V begünstigt sein sollen, sind nur diejenigen
Behandler, denen die Behandlungskosten auf der Grundlage des § 13 Abs. 3 SGB V
von den Krankenkassen direkt oder über den Versicherten erstattet worden sind (Seite
15 des Urteils). Das wird im weiteren durch die Beschreibungen und Wiedergaben der
Formulierungen aus der Gesetzesbegründung wiederholt, dass neben den
Psychotherapeuten im Delegationsverfahren auch solche eine bedarfsunabhängige
Zulassung erhalten können, die im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V
teilgenommen haben (Seite 16 des Urteils). Das sind Fallgestaltungen, in denen der
Therapeut Behandlungsleistungen eigenverantwortlich erbracht und selbst abgerechnet
hat, sei es direkt gegenüber den Krankenkassen oder gegenüber dem Versicherten,
dem die Krankenkasse die Behandlungskosten erstattet hat, beides auf der
Rechtsgrundlage des § 13 Abs. 3 SGB V. Ein Psychotherapeut, der in der
Vergangenheit ganz überwiegend Privatversicherte oder selbstzahlende Patienten
behandelt oder seine Leistungen mit anderen Kostenträgern abgerechnet hat, ist zur
Fortsetzung dieser Tätigkeit rechtlich nicht auf eine Zulassung zur
vertragspsychotherapeutischen Versorgung angewiesen (Seite 12/13 des Urteils). Dem
schließt sich der Senat an und nimmt auf die Entscheidungsgründe des BSG-Urteils
Bezug.
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Im Rahmen der gebotenen Gesamtschau stellt der Senat weiterhin fest, dass die
Tätigkeit des Klägers als Erstattungstherapeut auch nicht in materieller Hinsicht seine
Lebensgrundlage in dem Umfang gesichert hat, dass sie unter Berücksichtigung aller
einkommensrelevanten beruflichen Betätigungen des Klägers vom Umfang her für das
gesamte Erwerbseinkommen bedeutsam gewesen ist.
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Positive Einkünfte hat der Kläger nach den Einkommensteuerbescheiden für die
Kalenderjahre von 1994 bis 1997 ausschließlich aus selbständiger Arbeit (abgesehen
von zu vernachlässigenden Einkünften aus Kapitalvermögen und negativen aus
Vermietung und Verpachtung) erzielt. Diese ergeben sich aus den von ihm vorgelegten
Einnahmen-Überschuss-Rechnungen des D für die Kalenderjahre von 1994 bis 1997.
Danach sind von ihm nach Abzug der sogenannten "Aufwendungen für
Fremdleistungen" (Honorare an freie Mitarbeiter) aufgrund seiner hälftigen Beteiligung
Betriebseinnahmen in Höhe von ca. 000.000,- DM, ca. 000.000,- DM, ca. 000.000,- DM
und ca. 000.000,- DM erwirtschaftet worden, aus denen sich unter Berücksichtigung der
Betriebsausgaben anteilige Einkünfte des Klägers aus selbständiger Arbeit vor Steuern
in Höhe von 00.000,- DM, 00.000,- DM, 00.000,- DM und 00.000,- DM ergaben. An
diesen Brutto-Betriebseinnahmen können die Einnahmen des Klägers aus eigener
psychotherapeutischer Tätigkeit als Erstattungstherapeut im Durchschnitt der Jahre nur
mit jährlich 00.000,- DM, somit etwa einem Viertel, beteiligt seien, wenn für die
nachgewiesenen 1107 Stunden mit Kostenerstattung ein Durchschnittshonorar von
120,- DM zugrundegelegt wird. Bei Berücksichtigung des bundesdurchschnittlichen
Kostensatzes von 40 Prozent Praxiskosten auf diese Einnahmen, beträgt der Anteil der
durchschnittlichen jährlichen Nettoeinnahmen des Klägers an den Gesamteinkünften
vor Steuern allenfalls um ein Drittel, bei Berücksichtigung des individuellen
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Betriebsausgabenanteils seines D von ca. 50 Prozent auch nur ein Viertel. Der Senat
braucht nicht abschließend festzustellen, aufgrund welcher Gegebenheiten der Kläger
den weiteren Anteil von zwei Drittel oder drei Viertel seiner versteuerten Einkünfte aus
selbständiger Tätigkeit erzielt hat, die ihm nach den Einnahme-Überschuss-
Rechnungen und Gewinnfeststellungen zugerechnet wurden. Jedenfalls bestimmen
diese Einnahmen die gesamte Lebens- und Einkommenssituation des Klägers im
Zeitfenster überdeutlich. Die Brutto- und Nettoeinnahmen als Erstattungstherapeut
waren von allenfalls nachrangiger Bedeutung. Diese Behandlungstätigkeit bildete auch
insofern nicht den Schwerpunkt oder zumindest einen von zwei gleich zu gewichtenden
Schwerpunkten der Einkommenserzielung im Rahmen eines für eine Berufstätigkeit
typischen Ausmaßes. Deswegen ist der Kläger auch in Zukunft nicht auf die eigene
Zulassung angewiesen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183 und 193 SGG in der Fassung bis zum
01.01.2002.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen
nicht mehr vor, nachdem das Bundessozialgericht die grundsätzlichen Rechtsfragen
geklärt, das Bundesverfassungsgericht in dieser Auslegung des Begriffs der Teilnahme
einen Verfassungsstoß nicht gesehen und der Senat im übrigen aufgrund der von ihm
festgestellten Umstände des Einzelfalles entschieden hat.
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