Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KR 18/06

LSG NRW: wiederaufnahme des verfahrens, behandlung, genehmigung, therapie, empfehlung, diagnose, krankenversicherung, zivilprozessordnung, befragung, rechtskraft
Landessozialgericht NRW, L 11 KR 18/06
Datum:
26.04.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KR 18/06
Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund, S 8 KR 197/04
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts
Dortmund vom 08.02.2006 aufgehoben und die Sache an das
Sozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten um die Genehmigung zur Durchführung einer LDL-Apherese.
2
Bei der 1947 geborenen Klägerin besteht eine familiäre Hypercholesterinämie mit
Lipoprotein (a)-Erhöhung. Die Beklagte hatte in der Vergangenheit zur LDL-Elimination
die Durchführung der LDL-Apherese bewilligt, nachdem in einem Gerichtsgutachten
vom 9.11.2000 in dem Verfahren SG Dortmund, S 41 KR 59/00, Priv. Doz. Dr. I eine
Indikation für die Durchführung dieser Behandlung nach den Richtlinien des (früheren)
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bejaht hatte, da auch durch eine 12-
monatige medikamentöse und diätetische Therapie das LDL-Cholesterin nicht
ausreichend gesenkt worden sei. In der Folgezeit verlängerte die Beklagte auf Grund
entsprechender Empfehlung der Gutachterkommission der Kassenärztlichen
Vereinigung (KV) Hessen ihre Genehmigung bis zum 30.09.2003.
3
Auf den Verlängerungsantrag vom 10.09.2003 kam die Beratungskommission der KV
Nordrhein am 03.11.2003 zu dem Ergebnis, dass die Voraussetzungen nach den
Richtlinien nicht gegeben seien. Es bestehe kein Hinweis auf eine koronare
Herzerkrankung, die Behandlung mit einem neuen Medikament werde erst seit April
2003 durchgeführt, so dass dessen Ergebnis abzuwarten sei. Dies teilte Priv. Doz. Dr. T
mit Schreiben vom 14.11.2003 dem die Apherese durchführenden Arzt mit. In der
Folgezeit verlängerte die Beklagte bis zur endgültigen Klärung der Sachlage ihre
Zusagen bis (zuletzt) 30.04.2004. Priv. Doz. Dr. T gelangte in einem von der Beklagten
veranlassten Gutachten vom 01.05.2004 zu dem Ergebnis, die Empfehlung der
Beratungskommission entspreche dem gegenwärtigen Stand der wissenschaftlichen
Erkenntnisse, da nach den bislang vorgelegten Studien keine ausreichende Evidenz für
die klinische Wirksamkeit einer extrakorporalen LDL-Eliminationsbehandlung bei
4
Patienten mit nicht homozygoter familiärer Hypercholesterinämie oder Erhöhung von
Lipoprotein bestehe. Da die Klägerin einen neuen Cholesterinresoptionshemmer in
Kombination mit Atorvastatin seit April 2003 in einer nur geringen Tagesdosis
eingenommen habe, bei ihr keine koronare Herzerkrankung festgestellt worden sei und
auch klinisch keine entsprechenden Symptome aufgetreten seien, und sich die
Lipidwerte gebessert hätten, sei eine Indikation zur Durchführung einer extrakorporalen
LDL-Eminination nicht gegeben; vielmehr solle die medikamentöse Therapie weiter
optimiert werden. Mit Bescheid vom 13.05.2001 lehnte die Beklagte daraufhin die
weitere Genehmigung der LDL-Apherese ab und wies den Widerspruch mit
Widerspruchsbescheid vom 22.06.2004 zurück.
Im Klageverfahren hat sich die Klägerin auf das Gutachten von Priv. Doz. Dr. I vom
09.11.2000 bezogen und geltend gemacht, ihr Gesundheitszustand habe sich seither
eher verschlechtert, so dass weiterhin eine Indikation zur Durchführung der LDL-
Eliminationsbehandlung gegeben sei.
5
Das Sozialgericht hat einen Befundbericht von dem die Apherese durchführenden Arzt
Prof. Dr. C eingeholt (Bericht vom 09.02.2005) und die Beklagte veranlasst, hierzu eine
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)
einzuholen. In dem MDK-Gutachten vom 21.07.2005 kommt Dr. X zu dem Ergebnis, den
vorliegenden Unterlagen sei nicht eindeutig zu entnehmen, inwieweit ein konsequentes,
diätetisches Behandlungskonzept in den letzten Jahren verfolgt worden sei. Ferner sei
eine dauerhafte, anhaltende Absenkung der LDL-Cholesterinfraktion durch die
langjährig erfolgte Apheresebehandlung nach den Unterlagen nicht eindeutig
nachvollziehbar. Unter Berücksichtigung der vorliegenden Unterlagen sei nicht
auszuschließen, dass eine Indikation zur Durchführung einer Apheresebehandlung
vorliege; zwingend nachvollziehbar sei eine solche Indikation unter Berücksichtigung
der vorliegenden Unterlagen jedoch nicht. Wegen der Einzelheiten wird auf den
Befundbericht von Prof. Dr. C und das Gutachten von Dr. X Bezug genommen.
6
Auf Anregung des Gerichts war auf entsprechenden Antrag der Beteiligten zunächst das
Ruhen des Verfahrens angeordnet worden. Die Klägerin hat nach dem Beschluss des
Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 (1 BvR 347/98) die Wiederaufnahme
beantragt und die Auffassung vertreten, für die Eintrittspflicht der Krankenkasse für die
streitige Behandlung sei nur erforderlich, dass eine begründete Erfolgsaussicht bestehe.
7
Mit Urteil vom 08.02.2006 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung
hat es sich auf den Widerspruchsbescheid bezogen und ergänzend ausgeführt, da bei
der Klägerin noch keine Koronarerkrankung vorliege, handele es sich bei der LDL-
Apherese nur um eine Vorbeugungsmaßnahme. Es müsse abgewartet werden, wie sich
die Behandlung mit Cholesterinhemmern unter einer strengen Beachtung der Diät
langfristig auswirke. Für einen evtl. künftigen Antrag sei jedoch das Gericht nicht
zuständig.
8
Mit der fristgerecht eingelegten Berufung fordert die Klägerin weiterhin die
Genehmigung der LDL-Apherese. Unter Hinweis auf den Beschluss des
Bundesverfassungsgerichts vom 06.12.2005 macht sie geltend, bei ihr bestehe bei
Nichtbehandlung eine akute Lebensgefährdung.
9
Die Klägerin beantragt,
10
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 08.02.2006 zu ändern und die Beklagte
unter Aufhebung des Bescheides vom 13.05.2004 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 22.06.2004 zu verurteilen, eine Genehmigung zur
Durchführung der LDL-Apherese zu erteilen.
11
Die Beklagte beantragt,
12
die Berufung zurückzuweisen.
13
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Da eine unmittelbare
Lebensbedrohung nicht bestehe, sei der Beschluss des Bundesverfassungsgerichts
nicht einschlägig.
14
Beide Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung
einverstanden erklärt.
15
Wegen weitere Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der Entscheidung gewesen
ist.
16
Entscheidungsgründe:
17
Die zulässige Berufung der Klägerin ist im Sinne der Zurückweisung begründet.
18
Gemäß § 159 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Landessozialgericht durch
Urteil die angefochtene Entscheidung aufheben und die Sache an das Sozialgericht
zurückverweisen, wenn (unter anderem) das Verfahren an einem wesentlichen Mangel
leidet (aaO Nr. 2). Diese Voraussetzung liegt vor, denn das sozialgerichtliche Verfahren
leidet an wesentlichen Mängeln. Das Gericht hat den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103
Abs. 1 SGG) verletzt und gegen § 128 Abs. 1 SGG verstoßen.
19
Das Sozialgericht hat unter Missachtung des § 103 SGG den entscheidungserheblichen
Sachverhalt nicht ermittelt. § 103 S. 1 1. Halbsatz SGG verpflichtet das Sozialgericht zur
Erforschung des Sachverhalts von Amts wegen. Ein Verstoß gegen das
Amtsermittlungsprinzip liegt vor, wenn das Sozialgericht die Ermittlung von Tatsachen
unterlässt, die es nach seiner Rechtsauffassung hätte anstellen müssen, mit anderen
Worten, zu denen es sich gedrängt fühlen musste (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer,
SGG, 8. Aufl., § 103 Rd.-Nr. 4 ff.). Das ist hier der Fall. Das Sozialgericht hätte sich zu
weiteren Ermittlungen gedrängt fühlen müssen, um die tatsächlichen Grundlagen für
den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch festzustellen. Das Sozialgericht hat
zunächst zutreffend einen Befundbericht eingeholt. Im Folgenden mochte es zunächst
angezeigt sein, die Beklagte zur Befragung des MDK zu diesen Unterlagen zu bitten.
Aus dem Gutachten von Dr. X vom 21.07.2005 ergab sich dann aber weiterer
Aufklärungsbedarf, denn in dem Gutachten wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass
zum einen aus den Unterlagen nicht ersichtlich sei, welche diätetischen Maßnahmen in
der Vergangenheit durchgeführt worden seien und zum anderen sich nicht daraus
ergebe, inwieweit die LDL-Eliminationsbehandlung erfolgreich gewesen sei. Dr. X räumt
ausdrücklich ein, dass nach den vorliegenden Unterlagen nicht auszuschließen sei,
dass eine Indikation zur Durchführung einer Apheresebehandlung vorliege, wie sie der
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in der Fassung der Nr. 1 der Anlage A
20
der BUB-Richtlinien vom 24.03.2003 fordere. Es wäre daher erforderlich gewesen, die
von Dr. X genannten Aspekte zu klären. Vor diesem Hintergrund ist nicht
nachvollziehbar, weshalb das Gericht in dem Schreiben vom 16.09.2005 behauptet hat,
der Anspruch der Klägerin scheitere an den BUB-Richtlinien und weshalb deswegen
den Beteiligten das Ruhen des Verfahrens bis zur Entscheidung des
Bundesverfassungsgerichts über die Wirksamkeit der Richtlinien vorgeschlagen worden
ist. Die Voraussetzungen für einen Ruhensbeschluss lagen nicht vor, da die Frage des
Vorliegens der Voraussetzungen des § 3.1 der Nr. 1 der Anlage A der BUB-Richtlinien
nicht geklärt war und somit die Frage der Vereinbarkeit der BUB-Richtlinien mit
höherrangigem Recht nicht entscheidungserheblich war. Mithin war die Anordnung des
Ruhens im Hinblick auf das Verfahren vor dem Bundesverfassungsgericht nicht im
Sinne des § 253 Zivilprozessordnung (ZPO) zweckmäßig. Nach Wiederaufnahme des
Verfahrens im Dezember 2005 bestand erst recht weiterer Aufklärungsbedarf, weil
nunmehr die Auswirkungen der medikamentösen und diätetischen Behandlung der
Klägerin über einen längeren Zeitraum (ohne Durchführung einer LDL-Apherese) zu
überprüfen gewesen wäre.
Bei seiner Entscheidung hat das Sozialgericht ferner § 128 Abs. 1 SGG verletzt. In dem
Urteil fehlt jegliche Auseinandersetzung mit dem - vom Gericht selbst veranlassten -
Gutachten des MDK vom 21.07.2005. Das Sozialgericht begründet nicht, warum es
abweichend von diesem Gutachten davon überzeugt ist, dass eine Indikation für die
LDL-Apherese gemäß den BUB-Richtlinien nicht vorliegt. Die gegebene Begründung,
bei der Klägerin liege (noch) keine Koronarerkrankung vor, so dass es sich bei der LDL-
Apherese um eine Vorsorgemaßnahme handle, hat keinen Bezug zu den BUB-
Richtlinien. Die Indikation für eine LDL-Apherese wird dort nämlich nicht vom Vorliegen
einer Koronarerkrankung abhängig gemacht. Offenkundig besteht ein Anspruch auf
Durchführung von LDL-Apheresen (schon) wegen des mit der LDL-
Hypercholesterinämie verbunden erhöhten kardiovaskulären Risikos. Insoweit wird
zwar in den Richtlinien für die Indikation eine Abwägung des Gesamtrisikoprofils
gefordert, nicht aber das Vorliegen einer schon bestehenden Koronarerkrankung. Von
daher geht die Begründung an der Sache vorbei. Unabhängig davon nennt Prof. Dr. C in
seinem Befundbericht auch die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit, so dass von
der Rechtsauffassung des Sozialgerichts ausgehend sich dieses hätte mit dieser
Diagnose auseinandersetzen müssen. Soweit das Sozialgericht die LDL-Apherese als
"Vorsorgemaßnahme" qualifiziert hat, ist im Übrigen darauf hinzuweisen, dass mangels
eigener medizinischer Sachkunde ein Gericht regelmäßig kaum in der Lage sein wird,
zu beurteilen, wann bestimmte Maßnahmen als Krankenbehandlung im Sinne des § 27
Abs. 1 SGB V oder als Vorsorgeleistung im Sinne des § 23 Abs.1 SGB V zu werten
sind; den Entscheidungsgründen des Urteils lässt sich jedenfalls nichts für eine
entsprechende Sachkunde des Gerichts entnehmen.
21
Wegen der genannten Verfahrensfehler war das Urteil des Sozialgerichts aufzuheben.
Der Senat hält angesichts der unterbliebenen Sachverhaltsaufklärung eine
Zurückverweisung für sachgerecht, um der Klägerin beide Tatsacheninstanzen zu
erhalten.
22
Das Sozialgericht wird bei seinem weiteren Verfahren zu prüfen haben, ob im Hinblick
auf die Regelungen der Nr. 1 der Anlage A der BUB-Richtlinien die Beiladung der
zuständigen KV angezeigt ist. Es wird auch über die Kosten des Verfahrens
entscheiden müssen.
23
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
24