Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 08.04.2002
LSG NRW: behandlung im ausland, genehmigung, widerspruchsverfahren, auskunft, wissenschaft, krankheit, eugh, auslandsbehandlung, zahl, krankenkasse
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
1
2
3
4
5
6
7
Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 39/01
08.04.2002
Landessozialgericht NRW
5. Senat
Beschluss
L 5 KR 39/01
Sozialgericht Dortmund, S 44 (12,36) KR 136/96
Krankenversicherung
rechtskräftig
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund
vom 09.02.2002 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Gründe:
I.
Streitig ist die Erstattung der Kosten einer Behandlung im Ausland.
Der bei der Beklagten versicherte Kläger litt nach einem Sportunfall im Jahre 0000 an
einem Knorpelschaden 4. Grades im linken Knie. Er beantragte am 00.00.0000 die
Übernahme der Kosten einer beabsichtigten Behandlung in H. Dort werde von Prof. Q als
neuartige Methode zur Behandlung solcher Knorpelschäden eine autologe
Knorpeltransplantation (autologe Chondrocytenimplantation (ACT)) durchgeführt. Die
Kosten für eine solche Behandlung beliefen sich auf rund 10.000,- DM.
Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der
Krankenversicherung (MDK) ein. Dr. I führte in seinem Gutachten vom 09.03.1995 aus, bei
der ATC handele es sich nicht um eine anerkannte Methode, zudem sei schon ihr
theoretischer Ansatz zu bezweifeln. Im Falle des Klägers biete sich die Anwendung
bewährter Schulmethoden wie einer Knorpelknochentransplantation en bloc an. Mit
Bescheid vom 11.04.1995 lehnte die Beklagte gestützt auf diese Stellungnahme den
Antrag des Klägers ab.
Der Kläger ließ sich ab 21.05.1995 durch Prof. Q am H1 Medical Center H behandeln und
wurde im Juni 1995 operiert. Für die gesamte Behandlung (einschließlich
Nachbehandlung, Fahrt- und Unterkunftskosten) hat er 16.232,66 DM (= 8.299,63 Euro)
aufgewendet.
Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, die durchgeführte Operation sei
erfolgreich gewesen. Er verwies auf eine Stellungnahme von Prof. Dr. Q vom 23.05.1995,
in der dieser ausführte, die Stellungnahme des MDK zum wissenschaftlichen Ansatz der
autologen Knorpeltransplantation sei unzutreffend. Richtig sei, dass zur Wirksamkeit der
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Methode noch keine randomisierte Studie vorliege und die Methode noch nicht
wissenschaftlich geprüft sei. Dies gelte aber gleichermaßen für die von Dr. I genannte
Alternativmethode.
Die Beklagte holte im Widerspruchsverfahren zwei weitere Stellungnahmen des MDK ein.
Dr. I blieb in seiner Stellungnahme vom 20.10.1995 bei seiner Beurteilung, da nach eigener
Aussage von Prof. Q die Erprobung der Methode noch nicht abgeschlossen sei und über
Qualität und Wirkungsweise noch keine zuverlässige, wissenschaftlich überprüfbare
Aussagen gemacht werden könnten. Auch der Arzt für Orthopädie Dr. M bezeichnete in
seinem Gutachten vom 05.03.1996 die autologe Knorpeltransplantation als experimentelles
Verfahren. Vor allem aufgrund der geringen Fallzahlen stehe der wissenschaftliche
Nachweis der Wirksamkeit noch aus. Mit Widerspruchsbescheid vom 24.10.1996 wies die
Beklagte den Widerspruch zurück.
Im Klageverfahren hat der Kläger unter Aufrechterhaltung seines Vorbringens aus dem
Widerspruchsverfahren vorgetragen, die ACT habe inzwischen das experimentelle
Stadium verlassen. Sie werde inzwischen auch in der Bundesrepublik an drei Kliniken
angewandt.
Das Gericht hat Auskünfte von Dr. M1, St. N-Hospital H2 (Auskünfte vom 05.01.1998 und
24.08.1998), Dr. S, P GmbH E (Auskünfte vom 26.01.1998 und 11.08.1998) und Dr. L,
Krankenhaus U, J (Auskünfte vom 04.02.1998 und 25.08.1998) eingeholt. Auf die
vorgenannten Unterlagen wird Bezug genommen.
Mit Urteil vom 09.02.2001 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, da die ACT
jedenfalls Mitte des Jahres 1995 nicht dem anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse entsprochen habe.
Gegen das ihm am 19.02.2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 14.03.2001 Berufung
eingelegt, zu deren Begründung er im Schriftsatz vom 24.01.2002 vorträgt, eine dem
allgemeinen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Behandlung sei im
Inland nicht möglich gewesen, da die ACT seinerzeit nur im Ausland praktiziert worden sei.
Alternative Behandlungsmethoden im Inland seien nicht wissenschaftlich abgesichert
gewesen, während demgegenüber die ACT wesentlich bessere Ergebnisse zu
verzeichnen gehabt habe. Wie sich aus neuen Veröffentlichungen ergebe, seien
inzwischen in Studien gute bis sehr gute Ergebnisse in 70 % der Fälle nachgewiesen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 09.02.2001 zu ändern und die Beklagte unter
Aufhebung des Bescheides vom 11.04.1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 24.10.1996 zu verurteilen, ihm die durch die Behandlung durch Prof. Q entstandenen
Kosten in Höhe von 8.299,63 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
II.
Der Senat konnte über die zulässige Berufung durch Beschluss ohne mündliche
20
21
22
23
Verhandlung entscheiden, da die Berufsrichter des Senats die Berufung einstimmig für
unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich gehalten haben (§ 153
Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG)). Die Beteiligten sind zu dieser Möglichkeit angehört
worden.
Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn der Kläger hat keinen
Anspruch auf Erstattung der ihm durch die Behandlung in T entstandenen Kosten.
Die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sind nicht
erfüllt. Bei einer Behandlung im Ausland hat die Krankenkasse ausnahmsweise die Kosten
dann zu übernehmen, wenn die im Ausland angebotene Behandlung dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse genügt und im Inland keine diesem
Standard entsprechende Behandlung der beim Versicherten bestehenden Erkrankung
möglich ist (BSG SozR 3-2500 § 18 Nr. 4).
Unabhängig davon, ob 1995 in der Bundesrepublik wissenschaftlich fundierte und
zumutbare Methoden zur Behandlung der beim Kläger bestehenden Krankheit
grundsätzlich angeboten worden sind und ob ausreichende Behandlungsmöglichkeiten
bestanden haben, scheitert der Anspruch daran, dass die von Prof. Dr. Q angewandte
Behandlungsmethode jedenfalls im Jahre 1995 nicht dem allgemein anerkannten Stand
der medizinischen Erkenntnisse entsprochen hat. Die Krankenkasse darf nach Wortlaut
und Zweck des § 18 Abs. 1 SGB V die Kosten einer Auslandsbehandlung nur übernehmen,
wenn diese dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
Der Versicherte soll eine dem aktuellen medizinischen Standard entsprechende
Behandlung seiner Krankheit auch dann erhalten, wenn eine solche Behandlung in
Deutschland aus irgendwelchen Gründen nicht verfügbar ist. Dies bedeutet aber, dass an
die wissenschaftliche Akzeptanz der angewandten Behandlungsmethode keine
geringeren, aber auch keine höheren Anforderungen zu stellen sind als bei einer
Behandlung im Inland (BSG, a.a.O., Seite 18).
Dem von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V geforderten allgemein anerkannten Stand der
medizinischen Erkenntnisse entspricht eine Behandlungsmethode, wenn in der
medizinischen Wissenschaft von einzelnen Gegenstimmen abgesehen weitgehend
Konsens herrscht. Dies setzt im Regelfall voraus, dass die Therapie sich in einer für die
sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen bewährt hat, wobei sich
der Erfolg aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Statistiken über die Zahl der
Behandlungsfälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen muss (BSG SozR 3-
2500 § 27 Nr. 5 Seite 12; SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 Seite 19). Diese Bedingungen waren im
Jahre 1995 nicht erfüllt. Schon Prof. Dr. Q hat in seiner Stellungnahme vom 23.05.1995
eingeräumt, dass eine randomisierte Kontrollstudie gerade erstellt werde und die Methode
noch nicht wissenschaftlich geprüft sei ("not yet scientificly proven"). Bestätigt wird dies
durch die vom Sozialgericht eingeholten Auskünfte. Dr. M1 hat in der Auskunft vom
05.01.1998 ausgeführt, die autologe Knorpelzelltransplantation befinde sich zur Zeit
weiterhin in einem Stadium, das durch wissenschaftliche Studien seine Überlegenheit
gegenüber den bisher geübten Verfahren beweisen müsse. Auch Dr. L gibt in der Auskunft
vom 25.08.1998 an, die autologe Chondrozytenimplantation sei eine in medizinischen
Fachkreisen heftig diskutierte Methode. Schließlich ist auch der Bundesausschuss der
Ärzte und Krankenkassen in seinem Beschluss vom 10.04.2000 davon ausgegangen, dass
der therapeutische Nutzen der autologen Chondrozytenimplantation nicht belegt sei. Auch
wenn diese im Rahmen des § 135 Abs. 1 SGB V ergangene Entscheidung des
Bundesausschusses nur für ambulante ärztliche Behandlungen im Inland gilt, bestätigt sie
24
25
26
27
doch, dass der wissenschaftliche Nachweis der Wirksamkeit der hier in Frage stehenden
Methode noch aussteht. Jedenfalls zu dem für einen eventuellen
Kostenerstattungsanspruch des Klägers maßgeblichen Zeitpunkt der
Leistungsinanspruchnahme (vgl. BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12) entsprach die ACT somit
nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse.
Diese Auslegung des § 18 Abs. 1 SGB V ist auch mit der Rechtsprechung des
Europäischen Gerichtshofes (EuGH) vereinbar. Im Urteil vom 12.07.2001 (Smits/
Peerbooms, NZS 2001, 478) hat es der EuGH gebilligt, dass ein Mitgliedsstaat die
hinreichende Erprobung und Anerkennung der ärztlichen oder klinischen Behandlung als
Kriterium für die Kostenübernahme durch sein System der sozialen Sicherheit fordert und
hiervon auch die Genehmigung einer Behandlung im Ausland abhängig macht (a.a.O. Rz.
98). Er hat lediglich verlangt, dass dabei nicht nur die inländischen wissenschaftlichen
Erkenntnisse berücksichtigt werden dürfen, sondern auch im Licht der internationalen
Wissenschaft beurteilt werden muss, ob die Behandlung als übliche Behandlung
angesehen werden kann (a.a.O Rz. 97). Dies ist nach dem deutschen
Krankenversicherungsrecht gewährleistet, wie auch der vorliegende Fall zeigt: Dr. M1
würdigt in seiner Stellungnahme vom 05.03.1996 auch eine ausländische Arbeit. Im
Übrigen hat Prof. Q selbst in seiner Stellungnahme die im Juli 1995 noch ausstehende
wissenschaftliche Prüfung der Wirksamkeit der autologen Knorpeltransplantation
eingeräumt, d.h. auch international stand der Nachweis der Wirksamkeit noch aus.
Auch aus Vorschriften des überstaatlichen Rechts lässt sich ein Anspruch des Klägers
nicht herleiten. Artikel 22 Abs. 1 lit. c EG-VO 1408/71 macht den Anspruch auf eine
Behandlung in einem Mitgliedsstaat der EG von der Genehmigung des zuständigen
Trägers abhängig, wobei nach Nr. i die Leistungsgewährung auch nur im Wege der
Sachleistungsaushilfe durch den Träger des Leistungsortes erfolgt. Es kann dahinstehen,
welche Bedeutung in diesem Zusammenhang dem Umstand zukommt, dass nach der von
der Beklagten im Widerspruchsverfahren eingeholten Auskunft der T Verbindungsstelle
auch für T Bürger eine Kostenübernahme für die hier in Frage stehende Behandlung nicht
in Betracht gekommen wäre. Ein bei rechtswidriger Verweigerung der Genehmigung unter
Umständen entstehender Kostenerstattungsanspruch besteht nämlich schon deshalb nicht,
weil die Beklagte nach dem oben Gesagten die Genehmigung für eine
Auslandsbehandlung gem. Art. 22 Abs. 2 EG-VO 1408/71 zu Recht verweigert hat, weil die
ACT nicht zu den nach den deutschen Rechtsvorschriften vorgesehenen Leistungen zählt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.