Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen, Az. L 11 KR 28/05

LSG NRW: medizinische indikation, rehabilitation, innere medizin, krankengymnastik, form, kur, krankenversicherung, krankenkasse, muskelatrophie, sozialversicherung
Landessozialgericht NRW, L 11 KR 28/05
Datum:
11.12.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 11 KR 28/05
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 9 KR 828/04
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom
31.05.2005 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch
im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer vorzeitigen stationären
Rehabilitationsmaßnahme.
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Die im Jahre 1967 geborene Klägerin unterzog sich im Jahre 2002 einer Operation des
Innen- und Außenmeniskus sowie einer vorderen Kreuzbandplastik. Im Anschluss
daran erfolgte eine dreiwöchige ambulante Rehabilitationsmaßnahme, vom 20.05. bis
24.06.2003 nahm sie an einer ihr von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte
(BfA) als zuständigem Rentenversicherungsträger bewilligten stationären
Rehabilitationsmaßnahme und in der Zeit von September bis November 2003 an einer
ambulanten Rehabilitationsmaßnahme, ebenfalls zu Lasten der BfA, teil.
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Einen von ihrem behandelnden Orthopäden Dr. I befürworteten Antrag auf Durchführung
einer ambulanten wohnortnahen Rehabilitation lehnte die Beklagte mit Bescheid vom
18.11.2003 ab, nachdem der eingeschaltete Medizinische Dienst der
Krankenversicherung (MDK) in einem Gutachten vom 14.11.2003 zu dem Ergebnis
gelangt war, die medizinischen Voraussetzungen für eine vorzeitige Rehabilitation
lägen nicht vor, da ein weiterer Reha-Erfolg kurzfristig nicht zu erwarten sei und auf
langfristige Maßnahmen in Eigenregie hingewiesen werden müsse.
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Hiergegen richtete sich die vor dem Sozialgericht Köln unter dem Aktenzeichen S 5 KR
637/04 erhobene Klage vom 04.06.2004.
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Einen im März 2004 gestellten Antrag auf Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur lehnte die
Beklagte nach Einschaltung des MDK ab, da diese weder medizinisch noch
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psychosozial indiziert sei (Bescheid vom 05.05.2004, Widerspruchsbescheid vom
18.08.2004). Dagegen richtete sich die am 23.08.2004 vor dem Sozialgericht Köln unter
dem Aktenzeichen S 5 KR 828/04 erhobene Klage.
Einen Antrag von Juli 2004 auf Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme
lehnte die Beklagte unter Hinweis auf die zuvor eingeholten Gutachten des MDK mit
Bescheid vom 29.07.2004 ab, da eine medizinische Begründung für eine erneute
vorzeitige Rehabilitationsmaßnahme nicht vorläge. Vorgeschlagen wurde vielmehr eine
ambulante Krankenbehandlung am Wohnort, z. B. durch intensive Krankengymnastik
und physikalische Maßnahmen im Rahmen der Heilmittelrichtlinien. Den Widerspruch
wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18.08.2004 zurück. Dagegen richtete
sich die vor dem Sozialgericht Köln am 23.08.2004 unter dem Aktenzeichen S 9 KR
911/04 erhobene Klage.
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Das Sozialgericht hat die Rechtsstreitigkeiten mit Beschlüssen vom 24.09.2004 und
29.10.2004 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.07.2004 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 18.08.2004 zu verurteilen, unter Beachtung der
Rechtsauffassung des Gerichts über den Antrag auf Bewilligung einer vorzeitigen
stationären Rehabilitationsmaßnahme erneut zu entscheiden.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme sei medizinisch nicht indiziert.
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Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der
Fachärztin für Innere Medizin, Sozialmedizin und öffentliches Gesundheitswesen Frau
Dr. T vom 14.04.2005 und eines fachorthopädischen Zusatzgutachtens der Frau Dr. T1
vom 18.01.2005. Ein auf der Grundlage dieser Gutachten erstelltes Vergleichsangebot
zur Bewilligung von 10 Behandlungseinheiten ambulanter muskuloskeletarer
Rehabilitation hat die Klägerin abgelehnt.
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Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 31.05.2005 abgewiesen. Die Klägerin sei
durch den angefochtenen Bescheid nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1
des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), denn sie habe keinen Anspruch auf die Bewilligung
einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme. Gemäß § 40 Abs. 1 des
Sozialgesetzbuches (SGB) V könne die Krankenkasse aus medizinischen Gründen
erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für
die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht, oder, soweit dies für eine
bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit
medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahen
Einrichtungen erbringen, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreichend
ist. Reicht die Leistung nach § 40 Abs. 1 SGB V nicht aus, kann die Krankenkasse
stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer
Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 (§ 40 Abs. 2 SGB
V) besteht. Leistungen nach den Abs. 1 und 2 können nach § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V
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nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung einer solchen oder ähnlicher
Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften
getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus
medizinischen Gründen dringend erforderlich. Die Entscheidung über die Bewilligung
von Leistungen nach § 40 SGB V erfolgt in pflichtgemäßer Ausübung des Ermessens
der Beklagten (§ 39 Abs. 1 SGB I). Die Entscheidung sei ermessensfehlerfrei, denn die
Klägerin habe keinen Anspruch auf erneute Bescheidung ihres im Juni 2004 gestellten
Antrags auf Bewilligung einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme. Das
habe die durchgeführte Beweisaufnahme erbracht. Die orthopädische Sachverständige
Dr. T1 habe in ihrem Gutachten vom 18.01.2005 festgestellt, dass noch ein deutliches
Funktionsdefizit im Bereich des linken Kniegelenks bestehe. Dies zeige sich in der
Muskelatrophie des linken Beines und durch Schonhaltung, wodurch wiederum eine
Instabilität hervorgerufen werden könne, die dann auch zu Stürzen führen könne. Die
mangelnde Muskelführung könne dann auch zu Reizzuständen führen, wie dies in der
Ultraschalluntersuchung im Sinne einer Schleimhautschwellung und Ergussbildung
nachzuvollziehen gewesen sei. Es bestehe somit ein deutliches Funktionsdefizit im
Bereich des linken Kniegelenks, welches behoben werden sollte. Somit sei die
Notwendigkeit einer erneuten Rehabilitationsmaßnahme gegeben, insbesondere
deshalb, weil die ambulanten Maßnahmen der Krankenbehandlung am Wohnort
ausgeschöpft seien. Die Klägerin habe bereits außerhalb des Regelfalls
Krankengymnastik sowie Krankengymnastik an Geräten erhalten und auch
durchgeführt, welche nicht zu dem gewünschten Erfolg geführt habe. Es bestehe
lediglich die medizinische Indikation für eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme, da
eine erhebliche Muskelatrophie im Bereich des linken Beines mit entsprechenden
Problemen bei der Stabilität des linken Kniegelenks sowie Stürzen der Klägerin
bestehe. Weiterhin liege ein Reizzustand des linken Kniegelenks vor. Auch bestehe die
Indikation für eine wohnortnahe Rehabilitation bei muskuloskeletarer Erkrankung, da die
übliche Krankengymnastik und die in krankengymnastischen Praxen mögliche
Durchführung des Muskelaufbaus ganz offensichtlich nicht ausreichend sei, um das
Gelenk wieder aufzubauen und zu stabilisieren. Der Umfang richte sich in diesem Fall
nach den Fortschritten bei dem Muskelaufbau, auf Grund des langen Krankheitsverlaufs
sei durchaus mit einer längerwierigen Therapie zu rechnen. Eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme sei in ihrer Effektivität jedoch nicht unbedingt einer
ambulanten Rehabilitationsmaßnahme vorzuziehen. Bei der Untersuchung sei nicht
ersichtlich gewesen, dass ein Wohnortwechsel für das Gelingen der Rehabilitations
unbedingt notwendig gewesen sei. Somit sei darüber hinaus eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme nicht medizinisch indiziert. Die internistische Gutachterin
Frau Dr. T habe eine medizinische Indikation für die Durchführung einer stationären
Rehabilitationsmaßnahme auf ihrem Fachgebiet nicht feststellen können. Damit stehe
fest, dass die Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme aus
medizinischen Gründen nicht beansprucht werden könne, darüber hinaus lägen erst
recht keine dringenden medizinischen Gründe vor, die gegeben sein müssten, um eine
vorzeitige stationäre Rehabilitationsmaßnahme bewilligen zu können. Die von der
Klägerin angeführten Probleme bei der Betreuung ihres Kindes während der
Durchführung der ambulanten wohnortnahen Rehabilitationsmaßnahme stellten keine
medizinischen Probleme dar. Die Durchführung der streitigen Maßnahme könne jedoch
nur aus medizinischen Gründen erfolgen.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 27. Juli 2005. Die Beklagte habe
es unzutreffenderweise abgelehnt, der Klägerin die entsprechende stationäre
Rehabilitationsmaßnahme in Form einer Mutter-Kind-Kur zu bewilligen. Die vom MDK
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erstellten Gutachten, auf die die Beklagte ihre Ablehnung gestützt habe, seien
unzutreffend bzw. fehlerhaft erstellt worden. Vorhandene Knorpelschäden seien nicht
erfasst worden, zu Unrecht sei davon ausgegangen worden, es habe im Jahre 2002
eine Reha-Nachsorge stattgefunden, während das tatsächlich erst im Jahre 2003 der
Fall gewesen sei. Die Reha-Maßnahme seien nicht in dem im MDK-Gutachten vom
14.11.2003 aufgeführten Maße erbracht worden, aus diesem Grunde sei das darauf
beruhende Urteil fehlerhaft. Das weitere Gutachten vom 29.04.2004 setze die
fehlerhaften Vorgaben konsequenterweise fort. Aus dem Gutachten vom April 2004
ergebe sich der erheblich verschlechterte Gesundheitszustand der Klägerin nicht.
Schlichtweg falsch sei in der Dokumentation des Gutachtens auch, dass ein normales
Gangbild, in die Hocke gehen und hochkommen normal durchgeführt worden sei. Die
Erkrankungen der Klägerin seien auch verkürzt und verfälscht wiedergegeben worden.
Im Übrigen sei das Gutachten nicht von einem Orthopäden, der für dieses Fachgebiet
zuständig sei, erstellt worden. Gleiches gelte für das Gutachten vom Juni 2004. Die vom
Gericht beauftragte Sachverständige Frau Dr. T habe bei der Begutachtung nicht
berücksichtigt, dass die Klägerin den Untersuchungstermin mit einer Gehhilfe
wahrgenommen und eine Orthese getragen habe. Die internistische Begutachtung sei
nicht sachgerecht durchgeführt worden. Die vorgeschlagene wohnortnahe ambulante
Rehabilitation führe nicht zu dem gewünschten Ergebnis, weil die mögliche
Durchführung des Muskelaufbaus offensichtlich nicht ausreichend durch
krankengymnastische Praxen erreicht werden könne, um das Kniegelenk wieder zu
stabilisieren. Unberücksichtigt geblieben sei auch, dass das Kind der Klägerin unter
chronischen Erkrankungen leide und behandlungsbedürftig sei. Angesichts ihrer
persönlichen Situation sei die in § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V vorgesehene Vier-Jahres-
Frist von untergeordneter Bedeutung. In ihrem Fall sei vielmehr nach § 5 i. V. m. § 24
SGB I zu verfahren. Im Übrigen schließe Frau Dr. T1 im Gutachten, welches das
Sozialgericht in Auftrag gegeben habe, mit der Feststellung ab, dass eine vorzeitige
stationäre Rehabilitationsmaßnahme aus den oben genannten medizinischen Gründen
dringend erforderlich sei.
Die Klägerin beantragt nach dem Inhalt ihrer Schriftsätze,
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das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 31.05.2005 abzuändern und die Beklagte unter
Aufhebung des Bescheides vom 29.07.2004 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 18.08.2004 zu verurteilen, ihren Antrag auf Bewilligung
einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme in Form einer Mutter-Kind-Kur
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Die Beklagte hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und weist ergänzend
darauf hin, dass der Klägerin mit Bescheid vom 21.02.2006 durch die Deutsche
Rentenversicherung Bund eine dreiwöchige stationäre Rehabilitationsleistung bewilligt
worden sei.
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Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens
der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte
der Beklagten, deren Inhalt der Senat seiner Entscheidung zu Grunde gelegt hat, Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Der Senat konnte im Wege des § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss entscheiden, da er
die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für
erforderlich hält. Die Klägerin ist hierauf im Erörterungstermin vom 11.10.2006
hingewiesen worden.
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Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat es
zu Recht abgelehnt, die Beklagte zur Neubescheidung des Antrags der Klägerin auf
Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zu verurteilen.
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Gemäß §§ 41 Abs. 1 und 2, 40 Abs. 2, 3 und 4 SGB V werden Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation in Form einer stationären Rehabilitationsmaßnahme -
ungeachtet der in den Anspruchsnormen festgelegten weiteren Voraussetzungen - nur
erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden
Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden
können. Daraus ergibt sich eine nachrangige Zuständigkeit der Krankenkassen
gegenüber anderen Sozialversicherungsträgern (vgl. hierzu Höfler in Kasseler
Kommentar zum SGB V, Stand: Dezember 2004, § 40 Anm. 29). Da die Deutsche
Rentenversicherung Bund der Klägerin mit Bescheid vom 21.02.2006 eine dreiwöchige
stationäre Reha-Maßnahme in der Klinik C in Bad T2, einer u. a. orthopädischen
Rehabilitationseinrichtung, bewilligt hat, kommt eine diesbezügliche Verurteilung der
Beklagten zur Erbringung der streitigen Leistung nicht mehr in Betracht. Entgegen der
Auffassung der Klägerin ist insbesondere § 40 SGB V nicht unanwendbar. Bei dieser
Norm handelt es sich um eine den Vorschriften des SGB I vorgehende Spezialvorschrift.
Die Klägerin verkennt die Systematik des Gestzes, wenn sie der Auffassung ist, es sei
hier nach §§ 5, 24 SGB I vorzugehen. Das Sozialgesetzbuch I enthält allgemeine
Regelungen für alle Bereiche der Sozialversicherung und hat damit in allen Teilen des
SGB Gültigkeit. Das gilt jedoch nur mit der Maßgabe, dass bei der Gewährung der
spezialgesetzlichen Leistungen die im SGB I festgesetzten Grundsätze zu beachten
sind, nicht aber dergestalt, dass damit spezialgesetzliche Vorschriften außer Kraft
gesetzt werden. § 41 SGB V wiederum stellt in Form der Mutter-Kind-Kur eine
spezialgesetzliche Regelung gegenüber § 40 SGB V dar, die aber in gleicher Weise
durch die in Abs. 4 enthaltene Bezugnahme auf § 40 Abs. 4 SGB V eine
Subsidiaritätsklausel enthält. Der Senat ist bei seiner Entscheidung an die gesetzlichen
Vorgaben gebunden, auch wenn die Klägerin meint, auf Grund ihrer persönlichen
Leidensgeschichte Leistungen außerhalb des vom Gesetzgeber vorgesehenen Systems
für sich beanspruchen zu können.
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Ergänzend und klarstellend weist der Senat darauf hin, dass er die ablehnende
Begründung der Entscheidung des Sozialgerichts Köln vom 31.05.2005 für nicht zu
beanstanden hält. Die Berufungsbegründung der Klägerin geht insoweit an der Sache
vorbei, da das Sozialgericht seiner Entscheidung nicht die Gutachten des MDK zu
Grunde gelegt hat, so dass es auch nicht auf die von der Klägerin in diesem
Zusammenhang geschilderten Unzulänglichkeiten ankommt. Das Sozialgericht hat
seine Entscheidung vielmehr ausschließlich auf die von Amts wegen eingeholten
Gutachten der Internistin Frau Dr. T und der Orthopäden Frau Dr. T1 gestützt.
Zuzugeben ist der Klägerin allerdings, dass das orthopädische Gutachten der Frau Dr.
T1 in der Tat mit der Feststellung endet, dass eine vorzeitige stationäre
Rehabilitationsmaßnahme aus den oben genannten medizinischen Gründen dringend
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erforderlich sei. Die verständige und sachgerechte Lektüre des Gutachtens ergibt
jedoch, dass es sich hierbei ganz offensichtlich um einen Schreibfehler handelt. Frau
Dr. T1 hat auf S. 8 ihres Gutachtens ausgeführt, dass die Notwendigkeit einer erneuten
Rehabilitationsmaßnahme geblieben sei, dies aber unter Beantwortung der
Beweisfragen dahingehend modifiziert, dass eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme
indiziert sei, eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme hingegen nicht (Antwort auf die
Beweisfragen 3 und 5, S. 8 bzw. 9 des Gutachtens). Angesichts der umfangreichen
Ausführungen zur Beantwortung der Frage 5, in denen es wörtlich heißt "Eine stationäre
Rehabilitationsmaßnahme ist in ihrer Effektivität nicht unbedingt einer ambulanten
Rehabilitationsmaßnahme vorzuziehen. Bei der Untersuchung war nicht ersichtlich,
dass ein Wohnortwechsel für das Gelingen der Rehabilitation unbedingt erforderlich
wäre. Somit ist darüber hinaus eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme nicht
medizinisch indiziert." kann bei objektiver Interpretation des Gutachtens nicht die Frage
7 gegenteilig beantwortet sein, vielmehr wurde hier ganz offensichtlich übersehen, die
Verneinungsform zu wählen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
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Gründe, die Revision zuzulassen, bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).
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