Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 11.12.2006

LSG NRW: medizinische indikation, rehabilitation, innere medizin, krankengymnastik, form, kur, krankenversicherung, krankenkasse, muskelatrophie, sozialversicherung

Landessozialgericht NRW, L 11 KR 28/05

Datum:

11.12.2006

Gericht:

Landessozialgericht NRW

Spruchkörper:

11. Senat

Entscheidungsart:

Beschluss

Aktenzeichen:

L 11 KR 28/05

Vorinstanz:

Sozialgericht Köln, S 9 KR 828/04

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

nicht rechtskräftig

Tenor:

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom

31.05.2005 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch

im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht

zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer vorzeitigen stationären

Rehabilitationsmaßnahme.

Die im Jahre 1967 geborene Klägerin unterzog sich im Jahre 2002 einer Operation des

Innen- und Außenmeniskus sowie einer vorderen Kreuzbandplastik. Im Anschluss

daran erfolgte eine dreiwöchige ambulante Rehabilitationsmaßnahme, vom 20.05. bis

24.06.2003 nahm sie an einer ihr von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte

(BfA) als zuständigem Rentenversicherungsträger bewilligten stationären

Rehabilitationsmaßnahme und in der Zeit von September bis November 2003 an einer

ambulanten Rehabilitationsmaßnahme, ebenfalls zu Lasten der BfA, teil.

Einen von ihrem behandelnden Orthopäden Dr. I befürworteten Antrag auf Durchführung

einer ambulanten wohnortnahen Rehabilitation lehnte die Beklagte mit Bescheid vom

18.11.2003 ab, nachdem der eingeschaltete Medizinische Dienst der

Krankenversicherung (MDK) in einem Gutachten vom 14.11.2003 zu dem Ergebnis

gelangt war, die medizinischen Voraussetzungen für eine vorzeitige Rehabilitation

lägen nicht vor, da ein weiterer Reha-Erfolg kurzfristig nicht zu erwarten sei und auf

langfristige Maßnahmen in Eigenregie hingewiesen werden müsse.

Hiergegen richtete sich die vor dem Sozialgericht Köln unter dem Aktenzeichen S 5 KR

637/04 erhobene Klage vom 04.06.2004.

Einen im März 2004 gestellten Antrag auf Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur lehnte die

Beklagte nach Einschaltung des MDK ab, da diese weder medizinisch noch

psychosozial indiziert sei (Bescheid vom 05.05.2004, Widerspruchsbescheid vom

18.08.2004). Dagegen richtete sich die am 23.08.2004 vor dem Sozialgericht Köln unter

dem Aktenzeichen S 5 KR 828/04 erhobene Klage.

Einen Antrag von Juli 2004 auf Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme

lehnte die Beklagte unter Hinweis auf die zuvor eingeholten Gutachten des MDK mit

Bescheid vom 29.07.2004 ab, da eine medizinische Begründung für eine erneute

vorzeitige Rehabilitationsmaßnahme nicht vorläge. Vorgeschlagen wurde vielmehr eine

ambulante Krankenbehandlung am Wohnort, z. B. durch intensive Krankengymnastik

und physikalische Maßnahmen im Rahmen der Heilmittelrichtlinien. Den Widerspruch

wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18.08.2004 zurück. Dagegen richtete

sich die vor dem Sozialgericht Köln am 23.08.2004 unter dem Aktenzeichen S 9 KR

911/04 erhobene Klage.

Das Sozialgericht hat die Rechtsstreitigkeiten mit Beschlüssen vom 24.09.2004 und

29.10.2004 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.07.2004 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 18.08.2004 zu verurteilen, unter Beachtung der

Rechtsauffassung des Gerichts über den Antrag auf Bewilligung einer vorzeitigen

stationären Rehabilitationsmaßnahme erneut zu entscheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme sei medizinisch nicht indiziert.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der

Fachärztin für Innere Medizin, Sozialmedizin und öffentliches Gesundheitswesen Frau

Dr. T vom 14.04.2005 und eines fachorthopädischen Zusatzgutachtens der Frau Dr. T1

vom 18.01.2005. Ein auf der Grundlage dieser Gutachten erstelltes Vergleichsangebot

zur Bewilligung von 10 Behandlungseinheiten ambulanter muskuloskeletarer

Rehabilitation hat die Klägerin abgelehnt.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 31.05.2005 abgewiesen. Die Klägerin sei

durch den angefochtenen Bescheid nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1

des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), denn sie habe keinen Anspruch auf die Bewilligung

einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme. Gemäß § 40 Abs. 1 des

Sozialgesetzbuches (SGB) V könne die Krankenkasse aus medizinischen Gründen

erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für

die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht, oder, soweit dies für eine

bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit

medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahen

Einrichtungen erbringen, wenn eine ambulante Krankenbehandlung nicht ausreichend

ist. Reicht die Leistung nach § 40 Abs. 1 SGB V nicht aus, kann die Krankenkasse

stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer

Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 (§ 40 Abs. 2 SGB

V) besteht. Leistungen nach den Abs. 1 und 2 können nach § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V

nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung einer solchen oder ähnlicher

Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften

getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus

medizinischen Gründen dringend erforderlich. Die Entscheidung über die Bewilligung

von Leistungen nach § 40 SGB V erfolgt in pflichtgemäßer Ausübung des Ermessens

der Beklagten (§ 39 Abs. 1 SGB I). Die Entscheidung sei ermessensfehlerfrei, denn die

Klägerin habe keinen Anspruch auf erneute Bescheidung ihres im Juni 2004 gestellten

Antrags auf Bewilligung einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme. Das

habe die durchgeführte Beweisaufnahme erbracht. Die orthopädische Sachverständige

Dr. T1 habe in ihrem Gutachten vom 18.01.2005 festgestellt, dass noch ein deutliches

Funktionsdefizit im Bereich des linken Kniegelenks bestehe. Dies zeige sich in der

Muskelatrophie des linken Beines und durch Schonhaltung, wodurch wiederum eine

Instabilität hervorgerufen werden könne, die dann auch zu Stürzen führen könne. Die

mangelnde Muskelführung könne dann auch zu Reizzuständen führen, wie dies in der

Ultraschalluntersuchung im Sinne einer Schleimhautschwellung und Ergussbildung

nachzuvollziehen gewesen sei. Es bestehe somit ein deutliches Funktionsdefizit im

Bereich des linken Kniegelenks, welches behoben werden sollte. Somit sei die

Notwendigkeit einer erneuten Rehabilitationsmaßnahme gegeben, insbesondere

deshalb, weil die ambulanten Maßnahmen der Krankenbehandlung am Wohnort

ausgeschöpft seien. Die Klägerin habe bereits außerhalb des Regelfalls

Krankengymnastik sowie Krankengymnastik an Geräten erhalten und auch

durchgeführt, welche nicht zu dem gewünschten Erfolg geführt habe. Es bestehe

lediglich die medizinische Indikation für eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme, da

eine erhebliche Muskelatrophie im Bereich des linken Beines mit entsprechenden

Problemen bei der Stabilität des linken Kniegelenks sowie Stürzen der Klägerin

bestehe. Weiterhin liege ein Reizzustand des linken Kniegelenks vor. Auch bestehe die

Indikation für eine wohnortnahe Rehabilitation bei muskuloskeletarer Erkrankung, da die

übliche Krankengymnastik und die in krankengymnastischen Praxen mögliche

Durchführung des Muskelaufbaus ganz offensichtlich nicht ausreichend sei, um das

Gelenk wieder aufzubauen und zu stabilisieren. Der Umfang richte sich in diesem Fall

nach den Fortschritten bei dem Muskelaufbau, auf Grund des langen Krankheitsverlaufs

sei durchaus mit einer längerwierigen Therapie zu rechnen. Eine stationäre

Rehabilitationsmaßnahme sei in ihrer Effektivität jedoch nicht unbedingt einer

ambulanten Rehabilitationsmaßnahme vorzuziehen. Bei der Untersuchung sei nicht

ersichtlich gewesen, dass ein Wohnortwechsel für das Gelingen der Rehabilitations

unbedingt notwendig gewesen sei. Somit sei darüber hinaus eine stationäre

Rehabilitationsmaßnahme nicht medizinisch indiziert. Die internistische Gutachterin

Frau Dr. T habe eine medizinische Indikation für die Durchführung einer stationären

Rehabilitationsmaßnahme auf ihrem Fachgebiet nicht feststellen können. Damit stehe

fest, dass die Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme aus

medizinischen Gründen nicht beansprucht werden könne, darüber hinaus lägen erst

recht keine dringenden medizinischen Gründe vor, die gegeben sein müssten, um eine

vorzeitige stationäre Rehabilitationsmaßnahme bewilligen zu können. Die von der

Klägerin angeführten Probleme bei der Betreuung ihres Kindes während der

Durchführung der ambulanten wohnortnahen Rehabilitationsmaßnahme stellten keine

medizinischen Probleme dar. Die Durchführung der streitigen Maßnahme könne jedoch

nur aus medizinischen Gründen erfolgen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 27. Juli 2005. Die Beklagte habe

es unzutreffenderweise abgelehnt, der Klägerin die entsprechende stationäre

Rehabilitationsmaßnahme in Form einer Mutter-Kind-Kur zu bewilligen. Die vom MDK

erstellten Gutachten, auf die die Beklagte ihre Ablehnung gestützt habe, seien

unzutreffend bzw. fehlerhaft erstellt worden. Vorhandene Knorpelschäden seien nicht

erfasst worden, zu Unrecht sei davon ausgegangen worden, es habe im Jahre 2002

eine Reha-Nachsorge stattgefunden, während das tatsächlich erst im Jahre 2003 der

Fall gewesen sei. Die Reha-Maßnahme seien nicht in dem im MDK-Gutachten vom

14.11.2003 aufgeführten Maße erbracht worden, aus diesem Grunde sei das darauf

beruhende Urteil fehlerhaft. Das weitere Gutachten vom 29.04.2004 setze die

fehlerhaften Vorgaben konsequenterweise fort. Aus dem Gutachten vom April 2004

ergebe sich der erheblich verschlechterte Gesundheitszustand der Klägerin nicht.

Schlichtweg falsch sei in der Dokumentation des Gutachtens auch, dass ein normales

Gangbild, in die Hocke gehen und hochkommen normal durchgeführt worden sei. Die

Erkrankungen der Klägerin seien auch verkürzt und verfälscht wiedergegeben worden.

Im Übrigen sei das Gutachten nicht von einem Orthopäden, der für dieses Fachgebiet

zuständig sei, erstellt worden. Gleiches gelte für das Gutachten vom Juni 2004. Die vom

Gericht beauftragte Sachverständige Frau Dr. T habe bei der Begutachtung nicht

berücksichtigt, dass die Klägerin den Untersuchungstermin mit einer Gehhilfe

wahrgenommen und eine Orthese getragen habe. Die internistische Begutachtung sei

nicht sachgerecht durchgeführt worden. Die vorgeschlagene wohnortnahe ambulante

Rehabilitation führe nicht zu dem gewünschten Ergebnis, weil die mögliche

Durchführung des Muskelaufbaus offensichtlich nicht ausreichend durch

krankengymnastische Praxen erreicht werden könne, um das Kniegelenk wieder zu

stabilisieren. Unberücksichtigt geblieben sei auch, dass das Kind der Klägerin unter

chronischen Erkrankungen leide und behandlungsbedürftig sei. Angesichts ihrer

persönlichen Situation sei die in § 40 Abs. 3 Satz 4 SGB V vorgesehene Vier-Jahres-

Frist von untergeordneter Bedeutung. In ihrem Fall sei vielmehr nach § 5 i. V. m. § 24

SGB I zu verfahren. Im Übrigen schließe Frau Dr. T1 im Gutachten, welches das

Sozialgericht in Auftrag gegeben habe, mit der Feststellung ab, dass eine vorzeitige

stationäre Rehabilitationsmaßnahme aus den oben genannten medizinischen Gründen

dringend erforderlich sei.

Die Klägerin beantragt nach dem Inhalt ihrer Schriftsätze,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 31.05.2005 abzuändern und die Beklagte unter

Aufhebung des Bescheides vom 29.07.2004 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 18.08.2004 zu verurteilen, ihren Antrag auf Bewilligung

einer vorzeitigen stationären Rehabilitationsmaßnahme in Form einer Mutter-Kind-Kur

unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und weist ergänzend

darauf hin, dass der Klägerin mit Bescheid vom 21.02.2006 durch die Deutsche

Rentenversicherung Bund eine dreiwöchige stationäre Rehabilitationsleistung bewilligt

worden sei.

Wegen der weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens

der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte

der Beklagten, deren Inhalt der Senat seiner Entscheidung zu Grunde gelegt hat, Bezug

genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte im Wege des § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss entscheiden, da er

die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für

erforderlich hält. Die Klägerin ist hierauf im Erörterungstermin vom 11.10.2006

hingewiesen worden.

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet, denn das Sozialgericht hat es

zu Recht abgelehnt, die Beklagte zur Neubescheidung des Antrags der Klägerin auf

Bewilligung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zu verurteilen.

Gemäß §§ 41 Abs. 1 und 2, 40 Abs. 2, 3 und 4 SGB V werden Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation in Form einer stationären Rehabilitationsmaßnahme -

ungeachtet der in den Anspruchsnormen festgelegten weiteren Voraussetzungen - nur

erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden

Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden

können. Daraus ergibt sich eine nachrangige Zuständigkeit der Krankenkassen

gegenüber anderen Sozialversicherungsträgern (vgl. hierzu Höfler in Kasseler

Kommentar zum SGB V, Stand: Dezember 2004, § 40 Anm. 29). Da die Deutsche

Rentenversicherung Bund der Klägerin mit Bescheid vom 21.02.2006 eine dreiwöchige

stationäre Reha-Maßnahme in der Klinik C in Bad T2, einer u. a. orthopädischen

Rehabilitationseinrichtung, bewilligt hat, kommt eine diesbezügliche Verurteilung der

Beklagten zur Erbringung der streitigen Leistung nicht mehr in Betracht. Entgegen der

Auffassung der Klägerin ist insbesondere § 40 SGB V nicht unanwendbar. Bei dieser

Norm handelt es sich um eine den Vorschriften des SGB I vorgehende Spezialvorschrift.

Die Klägerin verkennt die Systematik des Gestzes, wenn sie der Auffassung ist, es sei

hier nach §§ 5, 24 SGB I vorzugehen. Das Sozialgesetzbuch I enthält allgemeine

Regelungen für alle Bereiche der Sozialversicherung und hat damit in allen Teilen des

SGB Gültigkeit. Das gilt jedoch nur mit der Maßgabe, dass bei der Gewährung der

spezialgesetzlichen Leistungen die im SGB I festgesetzten Grundsätze zu beachten

sind, nicht aber dergestalt, dass damit spezialgesetzliche Vorschriften außer Kraft

gesetzt werden. § 41 SGB V wiederum stellt in Form der Mutter-Kind-Kur eine

spezialgesetzliche Regelung gegenüber § 40 SGB V dar, die aber in gleicher Weise

durch die in Abs. 4 enthaltene Bezugnahme auf § 40 Abs. 4 SGB V eine

Subsidiaritätsklausel enthält. Der Senat ist bei seiner Entscheidung an die gesetzlichen

Vorgaben gebunden, auch wenn die Klägerin meint, auf Grund ihrer persönlichen

Leidensgeschichte Leistungen außerhalb des vom Gesetzgeber vorgesehenen Systems

für sich beanspruchen zu können.

Ergänzend und klarstellend weist der Senat darauf hin, dass er die ablehnende

Begründung der Entscheidung des Sozialgerichts Köln vom 31.05.2005 für nicht zu

beanstanden hält. Die Berufungsbegründung der Klägerin geht insoweit an der Sache

vorbei, da das Sozialgericht seiner Entscheidung nicht die Gutachten des MDK zu

Grunde gelegt hat, so dass es auch nicht auf die von der Klägerin in diesem

Zusammenhang geschilderten Unzulänglichkeiten ankommt. Das Sozialgericht hat

seine Entscheidung vielmehr ausschließlich auf die von Amts wegen eingeholten

Gutachten der Internistin Frau Dr. T und der Orthopäden Frau Dr. T1 gestützt.

Zuzugeben ist der Klägerin allerdings, dass das orthopädische Gutachten der Frau Dr.

T1 in der Tat mit der Feststellung endet, dass eine vorzeitige stationäre

Rehabilitationsmaßnahme aus den oben genannten medizinischen Gründen dringend

erforderlich sei. Die verständige und sachgerechte Lektüre des Gutachtens ergibt

jedoch, dass es sich hierbei ganz offensichtlich um einen Schreibfehler handelt. Frau

Dr. T1 hat auf S. 8 ihres Gutachtens ausgeführt, dass die Notwendigkeit einer erneuten

Rehabilitationsmaßnahme geblieben sei, dies aber unter Beantwortung der

Beweisfragen dahingehend modifiziert, dass eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme

indiziert sei, eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme hingegen nicht (Antwort auf die

Beweisfragen 3 und 5, S. 8 bzw. 9 des Gutachtens). Angesichts der umfangreichen

Ausführungen zur Beantwortung der Frage 5, in denen es wörtlich heißt "Eine stationäre

Rehabilitationsmaßnahme ist in ihrer Effektivität nicht unbedingt einer ambulanten

Rehabilitationsmaßnahme vorzuziehen. Bei der Untersuchung war nicht ersichtlich,

dass ein Wohnortwechsel für das Gelingen der Rehabilitation unbedingt erforderlich

wäre. Somit ist darüber hinaus eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme nicht

medizinisch indiziert." kann bei objektiver Interpretation des Gutachtens nicht die Frage

7 gegenteilig beantwortet sein, vielmehr wurde hier ganz offensichtlich übersehen, die

Verneinungsform zu wählen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Gründe, die Revision zuzulassen, bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).