Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 25.10.2001
LSG NRW: ambulante behandlung, kunst, voruntersuchung, kostenvoranschlag, auskunft, zahl, zusicherung, anhörung, gebäude, empfehlung
Datum:
Gericht:
Spruchkörper:
Entscheidungsart:
Vorinstanz:
Sachgebiet:
Tenor:
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Aktenzeichen:
Rechtskraft:
Landessozialgericht NRW, L 2 KN 97/01 KR
25.10.2001
Landessozialgericht NRW
2. Senat
Urteil
L 2 KN 97/01 KR
Sozialgericht Dortmund, S 6 KN 182/00 KR
Krankenversicherung
rechtskräftig
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund
vom 03.05.2001 wird zurückgewiesen. Kosten sind auch im
Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
Die Klägerin streitet um die Freistellung von den Kosten der ambulanten laserinduzierten
Thermotherapie (§ 13 Abs. 3 5. Buch Sozialgesetzbuch [SGB V]).
Bei der am ...1936 geborenen Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist,
behandelten Chefarzt Dr. W ... und Kollegen ein multizentrisches, postmenopausales
primär hepatogen metastasierendes Mammakarzinom mit Gewebsentnahme, zweimaliger
Axillarevision, sekundärer Ablatio und vier Zyklen EC-Chemotherapie. Unter dem
06.04.2000 wandte sich Dr. W ... an Prof. Dr. V ... um abzuklären, ob eine Laserbehandlung
der solitären Lebermetastase sinnvoll sei. Die Beklagte vermerkte über ihren Anruf beim
Sekretariat von Prof. Dr. V ... (20.04.2000), die Voruntersuchung (MR) könne per
Überweisungsschein abgerechnet werden. Für die Laserbehandlung solle ein
Kostenvoranschlag erstellt werden. Prof. Dr. V ... schrieb unter Beifügung eines
Kostenvoranschlags der Beklagten, eine ambulante laserinduzierte Thermotherapie der
Lebermetastasen sei indiziert. Die Therapie könne nur durchgeführt werden, wenn die
Beklagte erkläre, die Kosten zu übernehmen, oder wenn die Klägerin sich privat behandeln
lasse. Es gehe um eine noch nicht in die allgemeine vertragsärztliche Versorgung
aufgenommene Behandlungsmethode. Die Beklagte zog Gutachten von Dr. G ... (MDK,
02.07.1999, Parallelverfahren) und von Dr. D ... bei (SMD, 02.05.2000). Sie lehnte es ab,
die Kosten zu übernehmen (Bescheid vom 03.05.2000). Die Klägerin ließ die
Thermotherapie durchführen. Dr. W ... und Kollegen beschrieben den bisherigen
Therapieverlauf (04.05.2000). Ihren Widerspruch begründete die Klägerin damit, ihr sei
Kostenerstattung zugesichert worden. Nur die Hotelzimmerkosten müsse sie alleine tragen.
Als die Beklagte von den voraussichtlichen Kosten in Höhe von 10.961,00 DM gehört habe,
habe sie nicht nachvollziehbar "einen Rückzieher" gemacht. In Parallelverfahren habe sie
die Kosten stets übernommen. Dies sei sinnvoll, da eine Operation sicherlich ein
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Vielfaches der Therapie koste. Die Lasertechnik finde seit mehr als sieben Jahren
Anwendung und erfolge nach den Regeln der ärztlichen Kunst. Insoweit sei die Methode
auch nicht neu. Entsprechend der Rechnung habe sie 7.549,81 DM zu zahlen.
Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Bescheid vom 14.08.2000).
Zur Begründung ihrer Klage zum Sozialgericht (SG) Dortmund hat die Klägerin
vorgetragen, es sei nicht nachvollziehbar, warum der Bundesausschuss der Ärzte und
Krankenkassen sich mit der ambulanten laserinduzierten Thermotherapie bisher nicht
befasst habe. Dies könne nicht zu ihren Lasten gehen. Entsprechend Prof. Dr. V ... stehe
die Methode mit den Regeln der ärztlichen Kunst in Einklang.
Die Beklagte hat vorgetragen, es handele sich um eine ambulante Behandlung. Im
Einklang mit der Rechtsprechung des BSG seien die Voraussetzungen für das Begehren
der Klägerin nicht erfüllt.
Das Gericht hat eine Auskunft des Arbeitsausschusses "Ärztliche Behandlung" des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen eingeholt (12.10.2000) und die Klage
abgewiesen (Urteil vom 03.05.2001).
Zur Begründung ihrer Berufung stützt sich die Klägerin erneut auf die Einschätzung von
Prof. Dr. V ...
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 03.05.2001 zu ändern und die Beklagte unter
Aufhebung der Bescheide vom 03.05. und 14.08.2000 zu verurteilen, sie von der Zahlung
von 7.549,81 DM freizustellen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Für die Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die
Beklagte aus § 13 Abs. 3 SGB V, von den Kosten der ambulanten laserinduzierten
Thermotherapie bei Prof. Dr. V ... freigestellt zu werden. Dahingehend hat die Klägerin in
zulässiger Weise ihr Begehren im Berufungsverfahren konkretisiert. Der geltend gemachte
Anspruch auf Freistellung von den Kosten kann sich nur aus § 13 Abs. 3 SGB V ergeben
(vgl. dazu BSG, Urteil vom 28.03.2000, B 1 KR 21/99 R, SozR 3-2500 § 13 SGB V Nr. 21 S.
87 ff., 88; vgl. auch Urteil vom 23.10.1996, 4 RK 2/96, SozR 3-2500 § 13 SGB V Nr. 12, S.
53 ff., 58). Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V sind nicht erfüllt. Das hat das SG
mit zu treffenden Erwägungen festgestellt, auf die das Gericht verweist. Die Therapie
befindet sich noch im Stadium des Experiments. Weder ist ihre Wirksamkeit in einer für die
sichere Beurteilung aus reichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich
einwandfrei geführter Statistiken im Zeitpunkt der Anwendung auf die Klägerin belegt
gewesen, noch hatte die Therapie sich in diesem Zeitpunkt in der Medizinischen Praxis
durchgesetzt (vgl. zu diesen Voraussetzungen auch BSG, Urteil vom 28.03.2000, B 1 KR
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11/98 R, SozR 3-2500 § 135 SGB V Nr. 14, S. 59 ff., 67 ff., m.w.N.). Zu ergänzen ist zu den
Entscheidungsgründen des SG, dass es sich nicht um eine Behandlungsmethode handelt,
die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung
angewandt werden soll (vgl. § 137 c Abs. 1 Satz 1 SGB V i.d.F. des Gesetzes vom
22.12.1999, BGBl. I S. 2626), sondern um eine Methode der ambulanten Behandlung.
Hierfür bedarf es nach § 135 Abs. 1 SGB V einer Empfehlung durch den Bundesausschuss
der Ärzte und Krankenkassen. Das folgt daraus, dass die Leistung ihrer Art nach gezielt als
ambulante Behandlung konzipiert ist und dementsprechend auch vom behandelnden Arzt
Prof. Dr. V ... als ambulante Leistung vorgestellt und abgerechnet worden ist, mag sie auch
in dem Gebäude eines Krankenhauses erbracht worden sein.
Das Gericht vermochte auch nach Anhörung der Klägerin sich nicht davon überzeugen,
dass die Beklagte der Klägerin ggfs. rechtswidrig, aber bindend zuerkannt hat, die Kosten
der ambulanten laserinduzierten Thermotherapie zu übernehmen. Für eine solche
Übernahmeerklärung spricht auch nicht der Akteninhalt. Danach erklärte sich die Beklagte
lediglich bereit, die Voruntersuchung zu übernehmen, verlangte aber, um die
Kostenübernahme der ambulanten laserinduzierten Thermotherapie zu überprüfen, einen
Kostenvoranschlag und erteilte die schriftliche Erklärung der Kostenübernahme gerade
nicht. Soweit die Klägerin sich auf eine Zusicherung beruft, fehlt es an der von § 34 Abs. 1
Satz 1 SGB 10. Buch (SGB X) geforderten Schriftform.
Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 193 SGG.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs. 2 SGG), liegen nicht vor.