Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 28.04.2004
LSG NRW: zahnarzt, versorgung, bonus, krankenversicherung, rüge, einverständnis, absicht, behandlung, form, vergütung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 86/03
Datum:
28.04.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 86/03
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 42/02
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 37/04 R
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 07.05.2003 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die
Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über den von der Beklagten vorgenommenen Honorarabzug
wegen Punktmengenüberschreitung für das Jahr 2000.
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Der Kläger ist als Zahnarzt in X zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.
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Mit Bescheid vom 11.04.2001 kürzte die Beklagte das vertragszahnärztliche Honorar
des Klägers für das Jahr 2000 in Höhe von 10.704,10 DM, da der Kläger die
degressionsfreie Punktmenge von 350.000 Punkten (§ 85 Abs. 4 b - g SGB V) um
37.827 Punkte überschritten hatte.
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In seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, ihm sei ein nachweisbarer
finanzieller Schaden durch die großzügige Bonusgewährung der Krankenkassen
entstanden; in zahlreichen Fällen sei den Patienten ein zu hoher Bonus seitens der
Krankenkassen gewährt worden. Zwar sei auf den Heil- und Kostenplänen vermerkt
worden, die Voraussetzungen für die Bonusgewährungen seien nicht erfüllt, jedoch
hätten die Krankenkassen dennoch einen erheblichen Bonus gewährt. Dadurch sei es
zu einer Überschreitung der degressionsfreien Punktmenge seiner Praxis gekommen.
Es sei unzulässig, diese Großzügigkeit der Krankenkassen zum Teil aus seinem
Honorar zu finanzieren.
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Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 13.02.2002 zurück.
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Mit seiner Klage hat der Kläger sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren
wiederholt und vertieft.
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Er hat beantragt,
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den Bescheid über die Quartalsabrechnung IV/2000 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 13.02.2002 insoweit aufzuheben, als ein Honorarabzug
auf Grund Punktmengenüberschreitung in Höhe von 10.704,10 DM verfügt worden ist.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat ausgeführt, sie habe die Minderung des klägerischen Honorars wegen
Punktmengenüberschreitung auf Grund der gesetzlichen und gesamtvertraglichen
Regelungen vorgenommen; die Frage eines leistungsrechtlich nicht korrekten Handelns
einzelner Krankenkassen könne für die hier zu entscheidende Rechtsfrage dahinstehen.
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Mit Urteil vom 07.05.2003 hat das Sozialgericht (SG) Düsseldorf die Klage abgewiesen
und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass die Bestimmungen über die
sogenannte Punktwertdegression nach höchstrichterlicher Rechtsprechung im Einklang
mit dem Grundgesetz stehe und die Umsetzung im konkreten Einzelfall des Klägers
durch die Beklagte rechtmäßig erfolgt sei. Entgegen der Ansicht des Klägers sei der
Umstand, dass einzelne Krankenkassen ihre Versicherten möglicherweise zu Unrecht
einen zu hohen Bonus gewährt hätten, für die Berechnung und Erfassung der
degressionsrechtlich relevanten Gesamtpunktzahl unerheblich.
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Dagegen hat der Kläger Berufung eingelegt, mit der er geltend macht, die vom SG
vorgenommene Auslegung von § 85 Abs. 4 b) SGB V verstoße gegen Art. 12 Abs. 1
Satz 1 GG. Denn die Einbeziehung aller erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen
in die Gesamtpunktmenge, also auch die Einbeziehung der auf die Eigenanteile der
Versicherten entfallenen Punkte, stelle nicht das mildeste unter gleich wirksamen Mitteln
und damit einen unverhältnismäßigen Eingriff in die Berufsfreiheit dar und führe dazu,
dass über die Beklagte abzurechnende Behandlungen nur mit wirtschaftlichen
Verlusten durchgeführt werden könnten. Der gesetzgeberische Zweck, die
Krankenkassen an den Kostenvorteilen der umsatzstarken Praxen zu beteiligen, wurde
so nicht erreicht. Soweit man die umsatzstarken Praxen wirklich ermitteln wolle, hätten
dann auch Privatpatienten, Beihilfeberechtigte, über das Sozialamt versicherte
Patienten, Polizeibeamte und Asylbewerber erfasst werden müssen, für die der
Vertragszahnarzt ebenfalls zahnärztliche Leistungen erbringe. Dass der Gesetzgeber
die Nichteinbeziehung der auf Eigenanteile der Versicherten entfallenden Punkte
gewollt habe, ergebe sich auch aus der Neufassung von § 85 Abs. 4 b) SGB V ab
01.01.2005. Denn wenn der Gesetzgeber, nachdem die zahnprothetische Behandlung
aus der Berechnung der Punktmenge herausgenommen worden sei, die bis dahin
geltende Gesamtpunktmenge lediglich um ein Viertel kürze, ergebe sich daraus, dass
nur die Kassenanteile in der Gesamtpunktmenge berücksichtigungsfähig sein sollten.
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Der Kläger beantragt sinngemäß,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 07.05.2003 abzuändern und nach dem
Klageantrag zu erkennen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und verweist hinsichtlich der
Einbeziehung der Eigenanteile der Versicherten bei der Erfassung der Punktmenge auf
die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. Mai 1998 (B 6 KA 39/97 R).
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Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der
Entscheidung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten wird -
insbesondere hinsichtlich des Vorbringens der Beteiligten - ergänzend Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr
Einverständnis gemäß § 126 Abs. 2 SGG erklärt haben.
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Die zulässige Berufung des Klägers ist unbegründet. Der hinsichtlich seiner
Honorarkürzung angefochtene Bescheid ist nicht rechtswidrig und beschwert den
Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 SGG.
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Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffende Begründung im angefochtenen
Urteil des SG Düsseldorf, die er sich nach Prüfung der Sach- und Rechtslage zu eigen
macht (§ 153 Abs. 2 SGG).
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Der Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren führt zu keinem anderen Ergebnis.
Soweit der Kläger eine Verletzung von Art. 12 GG rügt, schließt sich der Senat der
Auffassung des BSG im Urteil vom 13.05.1998 (B 6 KA 39/97 R) an. Darin hat das BSG
ausgeführt, die gesetzlichen Bestimmungen über die Punktwertdegression in § 85 Abs.
4b SGB V sind verfassungsgemäß. Die Rüge, dass nach der genannten Vereinbarung
bei der Ermittlung der degressionspflichtigen Punktmenge zu Unrecht alle vom
jeweiligen Zahnarzt abgerechneten Punkte und nicht nur die über die KZV
abgerechneten und vergüteten Punkte zu berücksichtigen sind, greift nicht. Die
Berechnung aller vom jeweiligen Zahnarzt abgerechneten Punkte bei der Ermittlung der
degressionspflichtigen Punktmenge entspricht auch dem gesetzlichen Anliegen, mit der
Regelung das als Sofortmaßnahme zur Finanzierung der gesetzlichen
Krankenversicherung zu erbringende Einsparvolumen auf die umsatzstarken Praxen zu
konzentrieren und zugleich im Sinne der Verbesserung der Qualität der zahnärztlichen
Versorgung Anreize für überdurchschnittliche Umsätze zu verringern. Um die so
formulierte gesetzliche Absicht, die Krankenkassen an den Kostenvorteilen in
umsatzstarken Praxen zu beteiligen, zu realisieren, muss die gesamte
vertragszahnärztliche Tätigkeit, unabhängig von der Vergütungs- bzw.
Abrechnungsstruktur erfasst werden.
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Soweit der Kläger geltend macht, bei dieser vom SG vorgenommenen Auslegung von §
85 Abs. 4 b SGB V müssten dann auch die an Privatpatienten, Beihilfeberechitgten etc.
vorgenommenen zahnärztlichen Behandlungen Berücksichtigung finden, kann dem
bereits deshalb nicht zugestimmt werden, weil § 85 Abs. 4 b SGB V nur auf Leistungen
des Zahnarztes im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung gegenüber
Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung angewandt werden kann, und zwar
unabhängig davon, in welcher Form und durch wen deren Vergütung an den Zahnarzt
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erfolgt. Eine Einbeziehung von Leistungen, die gegenüber Personen erbracht werden,
die nicht zu den gesetzlich Krankenversicherten zählen, wäre hingegen systemwidrig.
Aus der mit Wirkung vom 01.01.2005 vorgenommenen Änderung von § 85 Abs. 4 b SGB
V lässt sich entgegen der Ansicht des Klägers der gesetzgeberische Wille bezüglich der
im Jahr 2000 geltenden Fassung von § 85 Abs. 4 b SGB V nicht herleiten. Hinsichtlich
der Auslegung dieser Vorschrift verweist der Senat auf die oben zitierte Rechtsprechung
des BSG.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 1, 162 Abs.
1 VwGO.
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Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen gemäß § 160 Abs. 2 SGG
nicht vorliegen.
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