Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 23.06.2003
LSG NRW: allgemeine geschäftsbedingungen, unfallversicherung, pflegebedürftigkeit, auflage, mangel, verrechnung, versicherungsvertragsgesetz, bösgläubigkeit, empfang, versicherungsnehmer
Landessozialgericht NRW, L 3 P 41/02
Datum:
23.06.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
3. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 3 P 41/02
Vorinstanz:
Sozialgericht Detmold, S 17 (19) P 109/99
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 P 1/04 R
Sachgebiet:
Pflegeversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung des Beklagten wird der Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts Detmold vom 22.07.2002 geändert. Die Klage wird
abgewiesen. Die Klägerin trägt die außergerichtlichen Kosten des
Beklagten in beiden Rechtszügen sowie die durch die Anrufung des
unzuständigen Landgerichts Oldenburg entstandenen Kosten. Die
Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
1
Mit der Berufung wendet sich der Beklagte gegen den Gerichtsbescheid des
Sozialgerichts Detmold vom 22.07.2002, mit dem er im Wesentlichen zur Zahlung von
7.976,15 Euro an die Klägerin verurteilt worden ist.
2
Der Beklagte ist bei der Beigeladenen freiwillig unfallversichert. Bei einem Unfall am
...1989 verlor er u.a. ein Bein und erlitt weitere Folgeschäden. Die Beigeladene erkannte
erst nach mehrjährigem Rechtsstreit im Berufungsverfahren ( L 17 U 226/90 LSG
Nordrhein-Westfalen) den Unfall als Arbeitsunfall an und gewährte dem Beklagten
Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, so u.a. auch mit Bescheid vom
02.09.1998 rückwirkend Pflegegeld nach § 558 Abs. 3 RVO bzw. § 44 Abs. 2 SGB VII.
3
Da der Beklagte bei der Rechtsvorgängerin der Klägerin privat krankenversichert war,
schloss er mit der Klägerin ab 01.01.1995 auch einen Vertrag über die private
Pflegepflichtversicherung. Aufgrunddessen zahlte die Klägerin dem Beklagten ab
01.04.1995 Pflegegeld in Höhe von 400,- DM monatlich. Mit Ablauf des Monats Juni
1998 stellte sie diese Zahlung ein, da ihr die bevorstehende Bewilligung von Pflegegeld
durch die Beigeladene bekannt geworden war. Ferner bat sie den Beklagten um
Zustimmung zur Verrechnung der von ihr und der Beigeladenen erbrachten Leistungen,
da das von der Beigeladenen ab dem 15.10.1989 rückwirkend gezahlte Pflegegeld von
anfänglich 436,- DM monatlich den von ihr gezahlten Betrag überschritt und sie
deswegen ihre Zahlungsverpflichtung als entfallen betrachtete. Diese Verrechnung
4
lehnte der Beklagte ebenso wie die Beigeladene ab.
Nachdem die Klägerin den Beklagten ergebnislos zur Erstattung der von ihr im Zeitraum
vom 01.04.1995 bis 30.06.1998 erbrachten Leistungen in Höhe von 15.600,- DM
aufgefordert hatte, erwirkte sie einen Mahnbescheid des Amtsgerichts München vom
16.02.1999, gegen den der Beklagte Widerspruch einlegte. Die daraufhin von der
Klägerin beim Landgericht O ... erhobene Klage wurde mit Beschluss vom 30.09.1999
an das Sozialgericht Detmold verwiesen.
5
Das Sozialgericht hat den Beklagten mit Gerichtsbescheid vom 22.07.2002 verurteilt, an
die Klägerin 7976,15 Euro nebst 7,2% Zinsen seit dem 03.03.1999 zu zahlen: Die
Klägerin habe gegen den Beklagten einen Anspruch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB in
Höhe der von ihr im Zeitraum vom 01.04.1995 bis 30.06.1998 gezahlten Leistungen. Sie
sei nach § 5 Abs. 1b der dem Vertrag zugrunde liegenden allgemeinen
Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MBPPV) wegen
der Leistungen der Beigeladenen für den gleichen Zeitraum zur Leistung nicht
verpflichtet gewesen. Unerheblich sei, dass der Beklagte die Leistung der Beigeladenen
(rückwirkend) erst im Jahre 1998 erhalten habe. Entscheidend sei, dass für den
streitigen Zeitraum ein Anspruch gegen die Beigeladene bestanden habe. Auf
Entreicherung könne sich der Beklagte nicht berufen, da er den Mangel des rechtlichen
Grundes gekannt habe. Die Versicherungsbedingungen wiesen nämlich darauf hin,
dass die Leistungspflicht der Klägerin nicht bestehe, sofern ein Anspruch auf
Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit gegen die gesetzliche
Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen bestehe.
6
Gegen den am 08.08.2002 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 21.08.2002
eingelegte Berufung des Beklagten. Er ist der Ansicht, die Voraussetzungen eines
Anspruchs aus ungerechtfertigter Bereicherung lägen nicht vor. Die Klägerin habe die
Leistung für den genannten Zeitraum nicht ohne rechtlichen Grund erbracht. § 5 Abs. 1b
MBPVV sehe lediglich nur dann u.a keine Leistungspflicht vor, soweit versicherte
Personen wegen Pflegebedürftigkeit aus der gesetzlichen Unfallversicherung
Entschädigungsleistungen erhielten. Der Anspruch darauf allein genüge nicht.
Darüberhinaus sähen die Vertragsbedingungen Rückabwicklungen nicht vor. Es handle
sich bei den Leistungen der Klägerin und der Beigeladenen auch um verschiedenartige
Leistungen.
7
Der Beklagte beantragt,
8
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Detmold vom 22.07.2002 abzuändern und die
Klage abzuweisen sowie die durch die Anrufung des unzuständigen Landgerichts
Oldenburg entstandenen Kosten der Klägerin aufzuerlegen.
9
Die Klägerin beantragt,
10
die Berufung zurückzuweisen.
11
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts, die im Wesentlichen auch ihrer
Argumentation entspricht, für zutreffend.
12
Die Beigeladene stellt keinen Antrag. Sie ist allerdings der Auffassung, für den hier
interessierenden Zeitraum sei eine Leistungspflicht der Klägerin nicht anzunehmen.
13
Darüberhinaus bestehe auch kein Erstattungsanspruch ihr selbst gegenüber.
Zu weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Prozessakten sowie der beigezogenen
Verwaltungsakten der Beigeladenen Bezug genommen.
14
Entscheidungsgründe:
15
Die Berufung ist begründet.
16
Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Detmold vom 22.07.2002 ist zu ändern und die
Klage abzuweisen. Die Klägerin hat gegen den Beklagten weder einen Anspruch aus
der vom Sozialgericht gesehenen bereicherungsrechtlichen Grundlage der §§ 812ff
BGB noch aus anderen Gründen.
17
Es ist bereits zweifelhaft, ob die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 812 Abs. 1
Satz 1 1. Alternative BGB (Leistungskondiktion) in Verbindung mit § 812 Abs. 1 Satz 2
BGB gegeben sind. Danach ist der, der durch die Leistung eines Anderen etwas ohne
rechtlichen Grund erlangt hat, dem Leistenden zur Herausgabe verpflichtet. Die
Verpflichtung besteht auch dann, wenn der rechtliche Grund später wegfällt. Damit
beschreibt die Leistungskondiktion die Rückabwicklung eines Leistungsverhältnisses,
bei dem entweder der Leistungszweck nicht erreicht wird oder aber sonst ein rechtlicher
Grund für die durch die Leistung eingetretene Vermögensverschiebung nicht gegeben
ist, weil dem Empfänger die Leistung zwar wirksam zugewendet worden ist, diese ihm
aber nach den dem Leistungsverhältnis zugrunde liegenden (hier:) vertraglichen
Beziehungen nicht endgültig zusteht.
18
Die Leistungen der Klägerin aus dem privaten Pflegeversicherungsvertrag im Zeitraum
vom 01.04.1995 bis 30.06.1998 stellten eine Leistung in Form einer bewussten und
zweckgerichteten Mehrung des Vermögens des Beklagten dar (zu dieser
Leistungsdefinition vgl. Palandt-Sprau, Bürgerliches Gesetzbuch, 62. Auflage 2003, §
812 Rdnr. 3 ff.; Münchner Kommentar - Lieb, Bürgerliches Gesetzbuch, 3. Auflage 1997,
§ 812 Rdnr. 23 ff., jeweils m.w.N.). Die Rechtsvorgängerin der Klägerin, die Vereinte
Krankenversicherungs AG, bei der der Pflegepflichtversicherungsvertrag im hier
relevanten Zeitraum bestand, hat diese Leistung in Erfüllung ihrer aus dem
Versicherungsvertrag mit dem Beklagten in Verbindung mit § 6 der diesem Vertrag
zugrundeliegenden allgemeinen Versicherungsbedingungen (MBPVV) erbracht, um
ihrer vertraglichen Leistungspflicht wegen Eintritts des Versicherungsfalls der
Pflegebedürftigkeit ab 01.04.1995 nachzukommen (§§ 1 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 4 Abs. 2
MBPVV). Dies hat das Sozialgericht zutreffend erkannt und war auch zwischen den
Beteiligten im Übrigen nicht umstritten.
19
Nicht zu folgen vermag der Senat allerdings dem Sozialgericht insoweit, dass der
Kondiktionsanspruch der Klägerin wegen späteren Wegfalls des rechtlichen Grundes im
Sinne von § 812 Abs. 1 Satz 2 BGB entstanden ist. Zwar hat die Beigeladene dem
Beklagten rückwirkend mit Bescheid vom 02.09.1998 bereits ab 15.10.1989 Pflegegeld
aus der gesetzlichen Unfallversicherung bewilligt. Daraus folgt aber nicht ohne
Weiteres, dass aufgrund dieser Leistungsbewilligung der Rechtsgrund für das Behalten
des von der Klägerin gezahlten Pflegegeldes entfallen ist. Dies wäre nämlich nur dann
der Fall, wenn nach den zwischen Klägerin und Beklagten bestehenden vertraglichen
Beziehungen aus dem Pflegepflichtversicherungsvertrag dem Beklagten die von der
Klägerin gewährte Leistung nicht mehr zustehen soll. Hiervon vermag sich der Senat
20
wegen der Unklarheit der Vertragsbedingungen in diesem Punkt letztlich nicht zu
überzeugen.
Die MBPVV stellen allgemeine Geschäftsbedingungen im Sinne des hier wegen des
Vertragsabschlusses im Jahre 1995 anwendbaren Gesetzes zur Regelung der
allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGBG) in der zuletzt geltenden Fassung der
Bekanntmachung vom 29.06.2000, BGBl. I S. 946) bzw. der nun in den §§ 305 ff. BGB
(i.d.F. des zum 01.01.2002 in Kraft getretenen Gesetzes zur Modernisierung des
Schuldrechts vom 26.11.2001, BGBl. I S. 3138) enthaltenen Regelungen dar. Es handelt
sich um für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierte Vertragsbedingungen, die die
Klägerin als Verwenderin dem Beklagten als der anderen Vertragspartei bei Abschluss
des Pflegepflichtversicherungsvertrages gestellt hat. Diese sind durch die
Inbezugnahme Bestandteil des Vertrages geworden, weil die Klägerin auf die
Anwendung hingewiesen, der Beklagte diesem nicht widersprochen hat (§§ 1 Abs. 1, 2
AGBG, § 305 Abs. 1 und 2 BGB).
21
Vor diesem Hintergrund ist unklar, ob die von der Klägerin als Grundlage ihrer
Auffassung herangezogenen Bestimmung in § 5 Abs. 1b MBPVV geeignet ist, daraus
den Wegfall des rechtlichen Grundes herzuleiten. § 5 MBPVV enthält Regelungen, die
in erster Linie dadurch gekennzeichnet sind, dass sie eine Leistungspflicht der Klägerin
beschränken. So folgen nach dem Obersatz in Absatz 1 - "Keine Leistungspflicht
besteht" - sechs Buchstaben (a-f), die ihrerseits wiederum unterschiedliche Regelungen
einer Einschränkung der Leistungspflicht enthalten. Der hier in Betracht kommende
Buchstabe b verneint eine Leistungspflicht, "soweit versicherte Personen
Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit ... aus der gesetzlichen
Unfallversicherung ... erhalten". Daraus lässt sich unschwer ableiten, dass jedenfalls der
zeitgleiche Bezug derartiger Leistungen, nämlich zum Einen aus dem
Pflegepflichtversicherungsvertrag und zum Anderen der entsprechenden Leistung aus
der gesetzlichen Unfallversicherung, nicht in Betracht kommt. Dabei ist allerdings zu
berücksichtigen, dass die Auslegung derartiger allgemeiner Bedingungen jedenfalls im
Grundsatz allgemein bürgerlich-rechtlichen Auslegungsregeln folgt
(Wolf/Horn/Lindacher, AGB-Gesetz, 3. Auflage 1994, § 5 Rdnrn. 5 ff; Palandt-Heinrichs,
a.a.O., § 315c BGB Rdnr. 15 ff. m.w.N.). Daher hat die Auslegung insbesondere das
Verständnis des Empfängers zu beachten (§§ 133, 157 BGB). Hiervon ausgehend lässt
sich der in Bezug genommenen Vertragsklausel nicht entnehmen, dass über den
gleichzeitigen Bezug zweier Leistungen auch dann die Leistungspflicht eingeschränkt
sein soll, wenn zunächst lediglich die Leistung aus dem
Pflegepflichtversicherungsvertrag gezahlt worden ist, im Zeitpunkt dieser Zahlungen
allenfalls ein eventueller Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen
Pflegeversicherung bestanden hat, der erst später bestandskräftig festgestellt wird mit
der Folge, dass die Leistungsbewirkung wie hier aus der gesetzlichen
Unfallversicherung erst später mit der Nachzahlung der einzelnen Beträge erfolgt. Die
Unklarheiten, ob § 5 Abs. 1 Buchstabe b diese Konstellation erfasst, rühren
insbesondere daher, dass in § 5 Abs. 1 auch Regelungen enthalten sind, die für die
Einschränkung der Leistungspflicht nicht auf den Erhalt (unabhängig vom Zeitpunkt der
Leistung) abstellen, sondern darüberhinaus die Leistungspflicht bereits einschränken,
wenn (nur) schon der Anspruch auf diese Leistung besteht. Dies kommt so in § 5 Abs. 1
Buchstabe c zum Ausdruck, wonach die Leistungspflicht auf den
Pflegeversicherungsvertrag nicht besteht, " ... soweit ein Versicherter der gesetzlichen
Krankenversicherung aufgrund eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch
Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung hat". Zur Unklarheit der
22
Regelung trägt auch noch bei, dass § 5 in seiner Überschrift nicht von einem Wegfall der
Leistungspflicht spricht, sondern (lediglich) von einer Einschränkung der
Leistungspflicht. Letztlich wäre es der Klägerin ohne weiteres leicht möglich gewesen,
hier durch eine entsprechend klare Formulierung und insbesondere auch durch einen
deutlichen Hinweis auf eine etwaige Rückzahlungspflicht für für gleiche Zeiträume
erbrachte ähnliche Leistungen hinzuweisen. Demnach spricht vieles von einer
Unklarheit der Klausel, die nach § 5 Abs. 2 AGBG sowie § 305c Abs. 2 BGB n.F. zum
Nachteil der Klägerin als ihre Anwenderin gehen würde.
Diese Unklarheit könnte auch durch eine in einem solchen Fall in Rechtsprechung und
Lehre für zulässig erachtete ergänzende Vertragsauslegung nicht beseitigt werden (vgl.
hierzu BGHZ 92, 363, 370; 103, 228, 234; 117, 92 ff. m.w.N.). Zum Einen ist dispositives
Gesetzesrecht, das zur ergänzenden Vertragsauslegung herangezogen werden kann
(Wolf/Horn/Lindacher, a.a.O., § 5 Rdnr. 23, § 6 Rdnr. 14), nicht vorhanden. Zum Anderen
bleibt auch dann noch diskutabel, ob das Regelungsziel der allein in Betracht
kommenden Klausel derart für den Beklagten evident darin besteht, jedweden
Doppelbezug gleichartiger Leistungen zu verhindern.
23
Letztlich können jedoch sowohl Inhalt als auch Auslegung und Wirksamkeit der
Regelung in § 5 Abs. 1 Buchstabe b MBPVV offen bleiben. Denn selbst wenn diese
Vertragsregelung den von der Klägerin angenommen günstigsten Inhalt mit der Folge
eines Wegfalls des rechtlichen Grundes hätte, steht der Rückforderung der von der
Klägerin dem Beklagten erbrachten Leistungen dessen Entreicherungseinwand aus §
818 Abs. 3 BGB entgegen.
24
Denn zu den im Zeitraum vom 01.04.1995 bis 30.06.1998 von der Klägerin bezogenen
Monatsleistungen von je 400,- DM hat der Beklagte von den übrigen Beteiligten
unwidersprochen und an sich plausibel angegeben, er habe sie für die Bezahlung
seiner damaligen Pflegekraft aufgewandt. Damit hat der Beklagte der ihn als
Bereicherungsschuldner nach allgemeiner Meinung treffenden Darlegungslast (BGHZ
118, 383, 387 ff., BGH, Urteil vom 17. Februar 1999 - VIII ZR 314/97, NJW 1999, 1181;
BGH, Urteil vom 17. Januar 2003, V ZR 235/02, MDR 2003, 570 zum Verbrauch von
Geld zur Bestreitung des allgemeinen Lebensbedarfes; Palandt-Sprau, a.a.O., § 818
Rdnr. 55) entsprochen.
25
Dem Beklagten ist es auch nicht wegen Bösgläubigkeit im Sinne von § 819 Abs. 1 BGB
verwehrt, sich auf Entreicherung zu berufen. Nach § 819 Abs. 1 BGB haftet der
Empfänger verschärft, nämlich wie wenn der Anspruch auf Herausgabe zu dieser Zeit
rechtshängig geworden wäre, wenn er den Mangel des rechtlichen Grundes bei dem
Empfange kennt oder später erfährt (bevor er seine Verwendung trifft). Bösgläubig in
diesem Sinne war der Beklagte im gesamten Rückforderungszeitraum schon deshalb
nicht, weil die seinerzeit in Empfang genommene und verwendete Leistung nicht
rechtlich grundlos, sondern aufgrund vertraglicher Verpflichtung gezahlt wurde. Als er,
spätestens aufgrund des Bescheides der Beigeladenen vom 02.09.1998 bzw. nachdem
die Klägerin zwecks Ausgleich/ Verrechnung an ihn herangetreten war, immerhin die
Möglichkeit gehabt hätte, zu erkennen, dass ihm eine der beiden aus gleichem Grunde
und gleichartig zukommenden Leistungen möglicherweise nicht zustand/zugestanden
hätte, waren die Verwendungen hinsichtlich der von der Klägerin erhaltenen Leistungen
bereits abgeschlossen, die von der Klägerin selbst erlangte Leistung daher verbraucht.
Ein früherer Zeitpunkt als Anknüpfungspunkt der Kenntnis des Beklagten kommt nicht in
Betracht: Bis zur Erteilung des Bescheides vom 02.09.1998, mit dem das Pflegegeld
26
seitens der Beigeladenen bewilligt wurde, konnte der Beklagte sich seines Anspruchs
auf diese Leistung der Beigeladenen nicht sicher sein geschweige denn den Mangel
des rechtlichen Grundes beim Empfang der Leistungen der Klägerin erkennen, zumal
der Leistung der Beigeladenen ein mehrjähriger Rechtsstreit vorausgegangen war und
die Beigeladene ihre Leistungspflicht stets verneint hatte.
Dagegen ist nicht, wie es Klägerin und Sozialgericht unternommen haben, auf Gut- bzw.
Bösgläubigkeit im Zeitpunkt des Erhaltes der Leistungen seitens der Beigeladenen
abzustellen; sie ist nicht tauglicher Inhalt einer Kondiktion seitens der Klägerin, da der
Beklagte die Leistungen der Beigeladenen nach § 44 SGB VII weder durch Leistungen
der Klägerin noch in sonstiger Weise auf ihre Kosten im Sinne von § 812 Abs. 1 Satz 1
erlangt hat. Denn die Leistungen der Beigeladenen erfolgten weder auf Kosten der
Klägerin noch leistete die Beigeladene mit dem Willen, eine für sie fremde Schuld zu
tilgen (Palandt-Sprau, a.a.O., § 812 Rdnr. 58 ff. zu dieser Fallgruppe im
Dreiecksverhältnis). Die Beigeladene leistete vielmehr zwecks Erfüllung des
gesetzlichen Anspruches des Beklagten aus § 44 SGB VII.
27
Andere Anspruchsgrundlagen sind nicht ersichtlich.
28
Ein vorrangiger vertraglicher Anspruch besteht nicht, da insbesondere die MBPPV - was
naheläge - keinen vertraglichen Ausgleichsmechanismus enthalten.
29
§§ 103 ff. SGB X sind wegen des Privatrechtscharakters der Rechtsbeziehung der
Klägerin zum Beklagten nicht anwendbar.
30
§ 67 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) ist zwar möglicherweise anwendbar, verhilft
der Klägerin jedoch nicht zu einem Anspruch gegen den Beklagten. Nach § 67 VVG
geht der Anspruch auf den Versicherer über, wenn dem Versicherungsnehmer der
Anspruch auf Ersatz des Schadens gegen einen Dritten zusteht, soweit der Versicherer
dem Versicherungsnehmer den Schaden ersetzt. Die Anwendbarkeit von § 67 VVG ist
in erster Linie davon abhängig, ob es sich bei dem überzuleitenden Anspruch des
Beklagten gegen die Beigeladene nach § 44 SGB VII um einen
Schadensersatzanspruch im Sinne der Vorschrift handelt (Prölls/Martin,
Versicherungsvertragsgesetz, 26. Auflage 1998, § 67 Rdnrn 3 ff.). Hierfür spricht
immerhin, dass nach § 44 SGB VII, wonach Pflegegeld unter Berücksichtigung von Art
und Schwere des Gesundheitsschadens sowie der erforderlichen Hilfe zu zahlen ist, der
für die Schadensversicherung charakteristische Zusammenhang zwischen Schadens-
und Folgenintensität sowie Umfang der Leistungspflicht (Prölls/Martin, a.a.O.) besteht.
Diesen Zusammenhang hat auch das BSG, allerdings zu § 64 VVG im Hinblick auf
Leistungen nach dem SGB XI, angenommen (Urteile vom 22.08.2001 - B 3 P 21/00 R, B
3 P 4/01 R -), was eine Übertragung auf den Anspruch aus § 44 SGB VII und den
Anwendungsbereich von § 67 VVG zunächst nahelegt. Dies mag jedoch dahinstehen,
da jedenfalls auch § 67 VVG der Klägerin nicht zu einem Anspruch gegen den
Beklagten sondern allenfalls gegen die Beigeladene verhelfen würde. Einen Anspruch
gegen die Beigeladene hat die Klägerin bislang jedoch weder geltend gemacht, noch
hat die Klägerin gegen die Beigeladene Klage erhoben.
31
Der Ausspruch zu den Kosten für die Anrufung des unzuständigen Landgerichts
Oldenburg beruht auf § 281 Abs. 3 ZPO - Zivilprozessordnung -, der Kostenausspruch
im Übrigen beruht auf § 193 SGG.
32
Der Senat mißt der Rechtsfrage grundsätzliche Bedeutung zu und hat deswegen die
Revision zugelassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
33