Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.03.2002
LSG NRW: ermächtigung, versorgung, verfügung, ausbildung, abklärung, ausnahmefall, universität, qualifikation, beschränkung, sicherstellung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 191/01
Datum:
13.03.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 191/01
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 33 KA 123/00
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin zu 1) gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 04.07.2001 wird zurückgewiesen mit der Maßgabe,
dass der Beklagte erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Senates zu entscheiden hat. Außergerichtliche Kosten sind für das
Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Ermächtigung der Klägerin zu 1).
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Die Klägerin zu 1) ist die Diplom-Biologin und Fachhumangenetikerin und seit dem
01.08.1997 Direktorin des Instituts für Humangenetik und Anthropologie der
Medizinischen Einrichtungen der I Universität E. Sie beantragte im November 1998 eine
Ermächtigung zur Erbringung molekulargenetischer und zytogenetischer Leistungen.
Über diese Ermächtigung verfügte bisher der am Institut tätige Kinderarzt Prof. Dr. N, der
im Dezember 2001 verstorben ist. Der Zulassungsausschuss lehnte eine Ermächtigung
der Klägerin zur 1) mit Beschluss vom 24.06.1999 ab, weil ihr als Nichtärztin keine
Ermächtigung erteilt werden könne. Zur Begründung des dagegen eingelegten
Widerspruchs führte die Klägerin zu 1) aus, das Institut erbringe Spezialleistungen für
viele Ärzte, die von keinem anderen Institut oder niedergelassenen Arzt erbracht werden
könnten. Einige dieser Untersuchungen seien erst durch ihre Berufung zur
Institutsdirektorin möglich geworden. Aufgrund ihrer langjährigen Ausbildung zur
Fachhumangenetikerin und durch Forschungsarbeiten auf dem Gebiet der
Humangenetik habe sie eine höhere Qualifikation erworben als Fachärzte für
Humangenetik. Die Gleichstellung der Fachhumangenetiker mit den Fachärzten für
Humangenetik werde auch in den Richtlinien der Bundesärztekammer zur pränatalen
Diagnostik deutlich. In anderen KV-Bereichen hätten Kollegen ebenfalls persönliche
Ermächtigungen erhalten.
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Der Beklagte ermächtigte die Klägerin zu 1) mit Beschluss vom 07.06.2000 für
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molekulargenetische Analysen nach den Ziffern 1, 4970, 4977, 4979, 4980, 4982, 4984
und 4986 EBM, außerdem für zytogenetische Leistungen nach den Ziffern 115, 4972,
4973 und 4975 EBM auf Überweisung von Humangenetikern und Ärzten mit der
Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik, Ärzten für Laboratoriumsmedizin,
Pathologen, Internisten mit dem Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie oder auf
diesen Fachgebieten ermächtigten Krankenhausärzten. Der Beklagte führte aus, die
vertragsärztliche Versorgung sei zwar grundsätzlich Ärzten und ärztlich geleiteten
Einrichtungen vorbehalten. Soweit jedoch eine Versorgungslücke bestehe, könnten
auch Nichtärzte hinzugezogen werden. Das gelte insbesondere dort, wo
Versorgungslücken bei der Erbringung von Sachleistungen - wie Laborleistungen - zu
schließen seien. Es habe sich herausgestellt, dass zytogenetische und
molekulargenetische Leistungen zur Feststellung genetischer Krankheiten zwar
erbracht würden, hinter den aufgeführten Gebührenziffern stünden jedoch nicht immer
die gleichen Leistungen. So würden sich die Untersuchungen beispielsweise durch das
zu untersuchende Material unterscheiden. Die Klägerin zu 1) verfüge über ein
besonders Leistungsangebote für die Feststellung und Beurteilung genetischer
Erkrankungen, das im niedergelassenen Bereich nicht zur Verfügung stehe. Es
entspreche aber dem Ausnahmecharakter der Ermächtigung, die Inanspruchnahme der
Klägerin zu 1) nicht jedem niedergelassenen Arzt zu ermöglichen, sondern nur den
Ärzten, die in erster Linie für die Feststellung und Beurteilung genetischer Krankheiten
zuständig seien.
Gegen diese Entscheidung haben die Klägerin zu 1) und zu 2) Klage erhoben. Die
Klägerin zu 2) hat für eine Ermächtigung der Klägerin zu 1) keine Rechtsgrundlage
gesehen. Die vom Beklagten herangezogene Entscheidung des Bundessozialgerichts
aus dem Jahr 1974 beruhe auf einen andere Gesetzeslage, die der heutigen
Regelungsdichte noch nicht entsprochen habe. Eine Unterversorgung, die eine
Ermächtigung nach § 31 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) rechtfertigen
könne, bestehe nicht. Die streitigen Leistungen würden von zugelassenen
Vertragsärzten erbracht. Soweit geltend gemacht werde, die Klägerin zu 1) untersuche
bestimmte Krankheiten, die im niedergelassenen Bereich nicht untersucht würden, hätte
der Sachverhalt entsprechend aufgeklärt werden müssen.
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Die Klägerin zu 1) hat die Einschränkung des Überweiserkreises für nicht sachgerecht
und unzulässig gehalten. Sie laufe, da es Humangenetiker im Planungsbereich nicht
gebe und die Ärzte mit den genannten Zusatzbezeichnungen auf ihr Fachgebiet
beschränkt sein, weitgehend ins Leere. Pathologen hätten keinen Bezug zur
Humangenetik und seien dort nicht tätig. Im Bereich der Zytogenetik und der
Tumorzytogenetik erbringe sie Leistungen, die von keiner Praxis im Planungsbereich
erbracht würden. Im Bereich der Molekulargenetik sei zu berücksichtigen, dass sich
jedes Labor auf bestimmte Gene spezialisiere. Hinsichtlich der von ihr in diesem
Bereich untersuchten genetischen Erkrankungen gebe es keine Überschneidungen mit
dem Leistungsspektrum niedergelassener Kollegen.
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Die Klägerin zu 1) hat beantragt,
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den Bescheid des Beklagten vom 30.06.2000 (Beschluss vom 07.06.2000) hinsichtlich
der Beschränkung des Kreises der zur Überweisung befugten Ärzte aufzuheben und die
Klage der Klägerin zu 2) abzuweisen.
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Die Klägerin zu 2) hat beantragt,
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den Bescheid des Beklagten vom 30.06.2000 (Beschluss vom 07.06.2000) aufzuheben
und die Klage der Klägerin zu 1) abzuweisen.
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Der Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,
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die Klagen abzuweisen.
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Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 04.07.2001 den Bescheid des Beklagten
aufgehoben und die Klage der Klägerin zu 1) abgewiesen. In der Begründung hat es
ausgeführt, dass die vertragsärztliche Versorgung grundsätzlich Ärzten und ärztlichen
Einrichtungen vorbehalten sei. Es seien zwar Ausnahmen möglich, hier sei aber nicht
hinreichend geklärt, ob ein solcher Ausnahmefall gegeben sei. Insbesondere im
Hinblick auf den Vortrag der Klägerin zu 1), dass sie Spezialleistungen erbringe, die von
keinem anderen Institut oder niedergelassenen Arzt erbracht werden könnten, sei der
Beklagte verpflichtet gewesen, zunächst abzuklären, für die Abklärung welcher
Krankheiten und Krankheitsdispositionen das Leistungsangebot der Klägerin zu 1) zur
Verfügung stehe, ob die Abklärung dieser Krankheiten für die Sicherstellung einer
ausreichenden Versorgung zwingend notwendig sei und ob es für die Abklärung dieser
Krankheiten gerade einer Beteiligung der Klägerin zu 1) bedürfe. Außerdem könne von
einem Ausnahmefall, der die Beteiligung eines Nichtarztes rechtfertige, erst dann
ausgegangen werden, wenn auch in angrenzenden Planungsbereichen oder auch in
anderen KV-Bereichen keine Vertragsärzte zur Erbringung der Leistungen zur
Verfügung stünden.
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Zur Begründung ihrer dagegen eingelegten Berufung trägt die Klägerin zu 1) vor, dass
nach einer Entscheidung des BSG vom 09.08.1974 das Ziel einer sachgemäßen,
neueren Erfordernissen genügenden ärztlichen Versorgung der Versicherten es unter
Umständen rechtfertige, auch Nichtärzte sogar an dem bisher Ärzten vorbehaltenen
Kernbereich der ärztlichen Behandlung mitwirken zu lassen. Die Aufzählung in § 72
Abs. 1 Satz 1 SGB V sei nicht abschliessend. Zweck des sogenannten Ärztevorbehaltes
sei es, eine effektive Krankenbehandlung zu gewährleisten. Das werde bei ihr aufgrund
ihrer besonderen Ausbildung gewährleistet. Zum einen erstrecke sich ihre Tätigkeit
ausschließlich auf Leistungen, die keinen unmittelbaren Patientenkontakt erforderten.
Zum anderen sei sie zur Erbringung molekular- und zytogenetischer Leistungen
mindestens ebenso qualifiziert wie ein Arzt. Ihre Ausbildung zur Fachhumangenetikerin
entspreche der eines Facharztes für Humangenetik. Daher werde der
Fachhumangenetiker z.B. bei den Qualifikationsnachweisen für die genetische
Labordiagnostik in den Richtlinien zur pränatalen Diagnostik von Krankheiten und
Krankheitsdispositionen der Bundesärztekammer gleichwertig zum Facharzt für
Humangenetik aufgelistet. Bei der Feststellung des Bedarfs sei auf den
Planungsbereich abzustellen. Der Beklagte habe zutreffend bejaht, dass ein Bedarf für
eine Ermächtigung bestehe. Sie verfüge über ein besonderes Leistungsangebot für die
Feststellung und Beurteilung genetischer Erkrankungen, das im niedergelassenen
Bereich nicht zur Verfügung stehe. Die Beschränkung der Ermächtigung auf
Überweisung durch eine bestimmte Gruppe von Vertragsärzten sei nicht zulässig. Nur
im Fall einer quantitativen und qualitativ ausreichenden Versorgung sei es zulässig, die
besonderen Kenntnissen und Erfahrungen eines Krankenhausarztes seinen
niedergelassenen Kollegen durch eine entsprechende Begrenzung der Ermächtigung
nutzbar zu machen. Eine solche Situation liege hier jedoch hier nicht vor.
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Die Klägerin zu 1) beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 04.07.2001 abzuändern und den
Beklagten unter Abänderung des Bescheides zu verpflichten, die Ermächtigung auf
Überweisung von Vertragsärzten zu erteilen, weiterhin die Klage der Klägerin zu 2)
abzuweisen.
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Die Klägerin zu 2) beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen und die Klage der Klägerin zu 1) abzuweisen.
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Der Beklagte beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 04.07.2001 teilweise abzuändern und die
Klage der Klägerin zu 2) abzuweisen und die Berufung der Klägerin zu 1)
zurückzuweisen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch des Vorbringens
der Beteiligten, wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Zulassungsakten
verwiesen. Deren wesentlicher Inhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Im
Februar 2002 hat die Klägerin im Verfahren L 11 B 4/02 KA ER u.a. beantragt, ihr im
Rahmen einer einstweiligen Anordnung vorläufig eine Ermächtigung zu erteilen.
Darüber hat der Senat ebenfalls am 13.03.2002 mündliche verhandelt. Wegen der
Einzelheiten wird auf die Verfahrensakte Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung der Klägerin zu 1) ist zulässig, aber unbegründet. Das Sozialgericht hat
den angefochtenen Beschluss des Beklagten zu Recht aufgehoben. Dieser Beschluss
ist rechtswidrig. Zur Klarstellung war jedoch über den Tenor des angefochtenen Urteils
hinaus der Beklagte zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin zu 1) erneut
unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates zu entscheiden.
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Gem. § 116 SGB V i.V.m. § 31 a der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV)
können Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des
Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt
werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende
ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und
Behandlungsmehtoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzte nicht
sichergestellt ist.
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Der Senat läßt offen, ob eine Beteiligung von Nichtärzten nach diesen Vorschriften
überhaupt in Betracht kommt. Der Wortlaut läßt dies nicht zu, auch Sinn und Zweck
sprechen dagegen, da der Arztvorbehalt dem Schutz der Volksgesundheit durch
Gewährleistung einer effektiven Krankenbehandlung dient (vgl. BSG SozR 3-2500 § 15
Nr. 2 m.w.N.). Dass im Einzelfall jemand wie die Klägerin ebensowenig qualifiziert sein
kann wie ein Arzt, rechtfertigt die Durchbrechung dieses Grundsatzes nicht. Es kann
aber dahin stehen, ob eine Beteiligung von Nichtärzten in Ausnahmefällen, etwa einer
akuten Unterversorgung, in Betracht kommt (vgl. Hess in: Kassler Kommentar § 95 Rdnr.
7 und Hencke, in: Peters § 95 SGB V Rdnr. 10). Die Frage kann sich jedenfalls erst
nach eingehender Prüfung und Feststellung der Bedarfslage stellen, wie das
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Sozialgericht zu recht entschieden hat. Da dem Beklagten insofern ein gerichtlich nur
beschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zusteht, können die erforderlichen
Feststellungen nicht durch das Gericht getroffen werden.
Dem Sozialgericht ist darin zuzustimmen, dass es an den erforderlichen
Tatsachenfeststellungen fehlt. Der Beklagte hat seiner Entscheidung den Vortrag der
Klägerin zu 1) zu ihrem besonderen Leistungsspektrum zugrundegelegt. Da aber, wie
sich aus den von der Klägerin zu 2) dem Beklagten vorgelegten Frequenztabellen
ergibt, mit Ausnahme der Ziffer 4986 sämtliche EBM-Ziffern, für die die Klägerin die
Ermächtigung beantragt hat, von niedergelassenen Vertragsärzten im Planungsbereich
erbracht werden, hätte der Beklagte ermitteln müssen, ob tatsächlich der Bedarf an
diagnostischen Leistungen hinsichtlich der von der Klägerin genannten Erkrankungen
von den niedergelassenen Ärzten unter qualitativen oder quantitativen Gesichtspunkten
nicht gedeckt werden kann. Es hätte insoweit nahegelegen, bei den von der Klägerin zu
2) benannten Vertragsärzten nachzufragen, ob die Klägerin zu 1) insofern tatsächlich
ein besonderes Leistungsspektrum hinsichtlich der Diagnostik bestimmte Erkrankungen
anbietet. Dennoch hätte es ebenso nahegelen, die Ermächtigung inhaltlich auf den von
der Klägerin zu 1) allein behaupteten Bedarf hinsichtlich der Diagnostik bestimmter
Krankheitsbilder abzustimmen. Es wäre überdies zu fragen gewesen, ob die
niedergelassenen Ärzte quantitativ weitere Kapazitäten hatten. Das Sozialgericht hat
zutreffend darauf hingewiesen, dass in diesem Zusammhang auch zu klären gewesen
wäre, ob die speziellen Leistungen der Klägerin für eine ausreichende ambulante
Versorgung erforderlich sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 4). Das hätte z.B. auch
durch Beiziehung der Abrechnungsunterlagen von Prof. Dr. N geschehen können, der
eine entsprechende Ermächtigung in der Vergangenheit hatte.
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Soweit ein Bedarf festgestellt wird, der durch niedergelassene Vertragsärzte nicht
gedeckt wird, ist weiter zu klären, ob dieser anders als durch die Ermächtigung einer
Nichtärztin gedeckt werden kann, insbesondere, ob die Ermächtigung eines
Krankenhausarztes oder einer ärztlich geleiteten Einrichtung in Betracht kommen. Bevor
die systemfremde Einbeziehung von Personen ohne medizinische Ausbildung in die
vertragsärztliche Versorgung überhaupt in Erwägung gezogen wird, wären zunächst alle
Möglichkeiten der systemkonformen Schließung einer Versorgungslücke zu prüfen
gewesen. Denn zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante
vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu
gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer
Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig
durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie
gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Danach
können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst. a und b Ärzte-ZV ärztlich
geleitete Einrichtungen im Wege sog. INSTITUTSERMÄCHTIGUNGEN an der
vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden (BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 §
31 Nr. 5 S. 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO
Nr. 8 S. 27). Dieser Nachrang der INSTITUTSERMÄCHTIGUNGEN ergibt sich aus der
Enstehungsgeschichte sowie dem Wortlaut und dem Gesamtsystem der Bestimmungen
über die Arztzulassung und -ermächtigung (zur Entstehungsgeschichte s insbes. BSGE
79, 159, 162 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S. 8 f). Während § 116 S. 2 SGB V bzw. § 31a
Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV bei Vorliegen der Voraussetzungen einen Rechtsanspruch auf eine
persönliche Ermächtigung einräumt, enthält die für INSTITUTSERMÄCHTIGUNGEN
maßgebliche Vorschrift des § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV nur eine Kann-Regelung. In dieser
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werden zunächst Ermächtigungen für Ärzte, insbesondere für solche in Krankenhäusern
und in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, genannt. Ermächtigungen für
ärztlich geleitete Einrichtungen sieht die Vorschrift hingegen nur "in besonderen Fällen"
und damit erst vor, wenn vorhandene Versorgungslücken ansonsten nicht zu schließen
sind (BSGE 79, 159, 163-165 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S. 8 bis 10, BSG vom
26.01.2000 - B 6 KA 51/98 R - SozR 3-5520 § 31 Nr. 10). Erst nach Ausschöpfung
dieser Ermächtigungsmöglichkeiten können die Überlegungen zur persönlicher
Ermächtigung von Nichtärzten ansetzen. Bei der Abwägung des Vorrangs einer
Institutsermächtigung vor der Ermächtigung von Nichtärzten einerseits und des vom
BSG betonten Vorrangs von persönlichen Ermächtigungen (allerdings von Ärzten)
gegenüber Institutsermächtigungen wären auch Feststellungen dazu erforderlich, ob im
Rahmen einer persönlichen Ermächtigung der Klägerin zu 1) der Grundsatz der
persönlichen Leistungserbringung durch diese gewährleistet wird. Das erscheint im
Hinblick auf die von der Klägerin zu 1) in der mündlichen Verhandlung mitgeteilten
Umsatzzahlen von Prof. Dr. N von ca. 100.000,00 DM pro Quartal in der Vergangenheit
zumindest weiter klärungsbedürftig. In diesem Zusammenhang drängen sich auch
Feststellungen dazu auf, ob im Rahmen der Leistungserbringung der Ziffern 4970 ff
EBM nach Abschnitt P III die persönliche Qualifikation der Klägerin oder die
Inanspruchnahme aller apparativen, sachlichen und persönlichen Ressourcen der
Medizinischen Einrichtungen der Universität im Vordergrund stehen.
Der Beklagte wird sich weiter mit der Frage auseinander zu setzen haben, ob sowohl für
die Prüfung des Bedarfs als auf die inhaltliche Bestimmung der Ermächtigung (§ 31 Abs.
7 Ärzte-ZV) auf den regionalen Planungsbereich abzustellen ist (s. dazu LSG NRW vom
14.07.1993 - L 11 Ka 162/92 -, BSG vom 30.11.1994 - 6 BKa 27/93 -). Die Äußerungen
der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat zum Einzugsbereich des
Instituts geben Anlaß zur Frage der Lokalisierung des behaupteten Bedarfs.
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Von den Feststellungen zur Bedarfslage ist auch die Beantwortung der Frage abhängig,
ob und ggfls. welche Einschränkung des Überweiserkreises in Betracht kommt (vgl.
BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 6).
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG, der noch für alle Verfahren Anwendung
findet, die vor dem 31.12.2001 anhängig geworden sind (vgl. BSG Urteil vom
31.01.2002 - B 6 KA 20/01 R -).
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Da der Senat die streitige Frage, ob auch Nichtärzte an der Versorgung beteiligt werden
können, im Hinblick auf die ungeklärte Bedarfssituation offen läßt, bestand keine
Veranlassung zur Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG.
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