Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 04.07.2000
LSG NRW: physikalische therapie, deckung, vergleich, einverständnis, budget, versorgung, rechtskraft, orthopädie, datum, sicherstellung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 121/99
Datum:
04.07.2000
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 121/99
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 2 KA 217/98
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 23.06.1999 wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat die
außergerichtlichen Kosten des Klägers auch im Berufungsverfahren zu
erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten um die Erhöhung des dem Kläger gewährten Zusatzbudgets für
physikalische Therapie.
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Der Kläger ist Arzt für Orthopädie in A ... und zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen. Mit Bescheiden vom 27.06.1997 und 07.09.1997 gewährte die Beklagte
dem Kläger für Leistungen der physikalischen Therapie ein Zusatzbudget in Höhe von
68 Punkten. Zur Begründung führte sie aus, gemäß Nr. 4 Punkt 3 des Kapitels A I Teil B
des EBM könne die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag des Vertragsarztes im
Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung
des Zusatzbudgets gewähren. Weitere Ausnahmen lasse Nr. 4 der Vereinbarung zur
Einführung von Praxisbudgets vom 01.07.1997 zu, wenn bestimmte Krankheitsfälle oder
spezifische Betreuungsleistungen den Schwerpunkt der Praxistätigkeit darstellten.
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Mit seinem Widerspruch beantragte der Kläger hinsichtlich der Ziffern 507, 511 und 524
EBM ein Budget in Höhe von 300 Punkten. Die Beklagte wies mit Bescheid vom
25.08.1998 unter Bezugnahme auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid den
Widerspruch zurück.
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Im Klageverfahren hat der Kläger dargelegt, er trage schon seit Jahren zur Deckung des
aus den Frequenztabellen und Gesamtübersichten ersichtlichen besonderen
Versorgungsbedarfes bei. Insbesondere für die unter Ziffer 511, 512 EBM fallenden
Leistungen hätten in der Vergangenheit Überschreitungen im weitesten offensichtlichen
Mißverhältnis vorgelegen, bei denen es sich nicht um Unwirtschaftlichkeiten, sondern
um im Vergleich zur Fachgruppe atypische Umstände und geradezu klassische
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Praxisbesonderheiten gehandelt habe. Es sei besonders wichtig zu erwähnen, dass die
in eigener Praxis erbrachten physikalischen Therapien wesentlich günstiger seien als
entsprechende verordnete Leistungen.
Der Kläger hat beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 07.10.1997 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 25.08.1998 zu verurteilen, seinen Antrag auf Erweiterung
des Zusatzbudgets "Physikalische Therapie" unter Beachtung der Rechtsauffassung
des Gerichtes neu zu bescheiden, soweit ihm mehr als 68 Punkte nicht gewährt worden
sind.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat dargelegt, dass sie die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig hält.
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Mit Urteil vom 23.06.1999 hat das Sozialgericht Düsseldorf die Beklagte zur
Neubescheidung verurteilt. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Beklagte den
Sachverhalt nicht richtig und vollständig ermittelt habe und deshalb für das Sozialgericht
nicht feststellbar sei, ob die Beklagte die Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und
nachvollziehbar angewandt habe.
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Dagegen hat die Beklagte Berufung eingelegt, die nicht begründet worden ist.
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Sie beantragt sinngemäß,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.06.1999 aufzuheben und die Klage
abzuweisen.
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Der Kläger beantragt sinngemäß,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Der Senat hat die Frequenztabellen und Quartalskontoabrechnungsbescheide für die
Quartale III/1997 bis II/1999 beigezogen.
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Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Rechtsstreites ohne mündliche
Verhandlung durch den Berichterstatter einverstanden erklärt.
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Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der
Entscheidung gewesen. Auf den Inhalt dieser Akten und den der Streitakten wird
ergänzend Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Der Senat konnte ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter entscheiden,
da die Beteiligten ihr Einverständnis dazu erklärt haben (§§ 124 Abs. 2, 155 Abs. 3 und
4 SGG).
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Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber unbegründet.
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Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffende und ausführliche Begründung im
angefochtenen Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf, die sich der Senat nach Prüfung
der Sach- und Rechtslage zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG).
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Ergänzend weist der Senat daraufhin, dass bei der Bestimmung der Höhe des
Zusatzbudgets "Physikalische Therapie" neben den im erstinstanzlichen Urteil
genannten Tatsachenfeststellungen weiterhin zu berücksichtigen sein wird, inwieweit
Leistungen der physikalischen Therapie vom Kläger selbst erbracht oder verordnet
werden. Denn nur in einer Gesamtschau kann festgestellt werden, inwieweit ein
entsprechender Versorgungsbedarf besteht und/oder eine entsprechende
Praxisbesonderheit vorliegt.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2
SGG).
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