Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 14.08.2003
LSG NRW: dienstleistung, krankenversicherung, versorgung, lieferung, abgabe, anhörung, leistungserbringer, anpassung, sachleistung, form
Landessozialgericht NRW, L 16 KR 22/99
Datum:
14.08.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 16 KR 22/99
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 4 KR 118/97
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 KR 16/03 R
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten zu 1), 2), 4), 5), jetzt 8), 9) und 10) wird
das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 04. November 1998
geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
1
Streitig ist die Festsetzung von Festpreisen für Stomaartikel gemäß § 36 Abs. 2
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) ab
01.08.1997.
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Die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen haben
auf der Grundlage des durch die Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 36 Abs.
1 und Abs. 4 SGB V verabschiedeten Festbetragsgruppensystems für Stomaartikel vom
05.02.1996 und des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 128 SGB V - Produktgruppe
Stomaartikel - am 21.07.1997 für das Land Nordrhein-Westfalen Festbeträge
beschlossen. Die mit einer Rechtsmittelbelehrung versehene Festsetzung wurde im
Bundesanzeiger Nr. 140 vom 31.07.1997, S. 9526 und S. 9527, veröffentlicht.
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Gegen diese Festsetzung haben die Kläger zu 1) bis 5) am 05.08.1997 Klage erhoben.
Die Rechtsgrundlage der Festbetragsfestsetzung in den §§ 35, 36 SGB V sei mit dem
Grundgesetz unvereinbar. Das Bundessozialgericht habe mit Beschlüssen vom
14.06.1995 - 3 RK 20/94, 3 RK 21/94, 3 RK 23/94 - die Verfahren nach Art. 100
Grundgesetz ausgesetzt. Es solle eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts
dazu eingeholt werden, ob § 36 i.V.m. § 35 SGB V hinsichtlich der Festsetzung von
Festbeträgen für Hilfsmittel deswegen gegen die Prinzipien der Rechtsstaatlichkeit und
Demokratie (Art. 20 Grundgesetz), gegen Art. 80 Grundgesetz und gegen Art. 12
Grundgesetz verstoße, weil die Festsetzung nicht durch dazu legitimierte
Rechtssetzungsorgane, sondern durch Verwaltungsbehörden erfolge. Die Kläger haben
sich den Rechtsausführungen des vorlegenden Senats angeschlossen. Ferner haben
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sie geltend gemacht, die konkrete Festbetragsfestsetzung verstoße gegen
Verfahrensvorschriften. Nach § 36 SGB V sei den Verbänden der betroffenen
Heilmittelerbringer vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und
die Stellungnahmen seien in die Entscheidungen einzubeziehen. Die
Landesarbeitsgemeinschaft der Kläger habe ausdrücklich mit Schreiben vom
09.04.1997 eine mündliche Anhörung gewünscht und beantragt. Die Verbände der
Krankenkassen in Nordrhein-Westfalen hätten in ihrer Besprechung am 24.06.1997
jedoch lediglich nach nochmaliger Prüfung der Marktlage andere als die in die
Anhörung gegebenen Festbeträge für einzelne Festbetragsgruppen festgesetzt. Die
Beklagten hätten sich damit über die Argumente der Klägerinnen vollständig
hinweggesetzt, ohne hierfür eine Begründung abzugeben. Anzugreifen sei ferner die
Gruppeneinteilung als solche. Denn nach § 36 Abs. 1 SGB V seien bei der
Festbetragsfestsetzung in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in
Gruppen zusammenzufassen. Mit der hier angegriffenen Gruppeneinteilung und
Festbetragsfestsetzung werde aber übersehen, dass bei der Stomaversorgung weitere
Leistungen notwendig würden, die nicht festbetragsfähig seien bzw. nicht in der
Gruppeneinteilung oder mit einem angemessenen Festbetrag berücksichtigt würden. So
müssten für Hilfsmittel mit Dienstleistung und Hilfsmittel ohne Dienstleistung getrennte
Festbetragsgruppen errichtet werden. Wenn man die Dienstleistung überhaupt für
festbetragsfähig halte, so müsste vorliegend differenziert werden nach 1.
Stomaerstversorgung, 2. Lieferung von Stomahilfsmitteln nach durchgeführter
Erstversorgung ohne weitere Dienstleistung, 3. Systemwechsel von Stomahilfsmitteln
und 4. Handhabungs-/Versorgungsschwierigkeiten des Patienten während des
Stomagebrauchs. Ein Verstoß gegen § 35 Abs. 5 SGB V liege jedenfalls dann vor, wenn
die Dienstleistung für den Festbetrag unter Gesichtspunkten der Qualitäts- und
Wirtschaftlichkeitssicherstellung nicht gewährleistet werden könne. Wer beispielsweise
ein Hilfsmittel für 3,50 DM oder 12,00 DM im Rahmen einer Stomaversorgung zur
Verfügung stellen müsse, könne mit dieser Festbetragszahlung nicht auch dafür bezahlt
sein, dass er eine dreiviertel Stunde lang oder noch länger die Stomaerstversorgung
durchführe. Die Stomaerstversorgung umfasse nicht nur die Lieferung der Hilfsmittel,
sondern eine, bezogen auf den konkreten Versorgungsfall, eingehende Beratung über
die Auswahl der konkret durchzuführenden Versorgung. Dabei müsse der Patient in den
Gebrauch des für seinen Versorgungsfall speziell optimierten Hilfsmittels eingewiesen
werden. Im Anschluss daran sei ein über mehrere Tage dauernder Übungs- und
Kontrollprozess erforderlich. Erst danach beschränke sich die Versorgung auf die reine
Lieferung der Hilfsmittel. Ein erhöhter Dienstleistungsanteil falle ebenso an, wenn ein
Systemwechsel von Stomahilfsmittel erforderlich sei. Dies sei etwa der Fall, wenn sich
Veränderungen des Entero-Stomas einstellten, so dass entweder das
Versorgungssystem geändert oder eine komplett andere Art der Versorgung erfolgen
müsse. Einen erheblichen Dienstleistungsaufwand erforderten auch Handhabungs-
bzw. Versorgungsschwierigkeiten des Patienten. Dies sei z.B. gegeben, wenn es
infolge falscher Ernährung zu Durchfällen komme oder sich aufgrund sonstiger
Ursachen Entzündungen im Stomabereich ergäben. In diesem Fall müsse der Sitz der
Stomaversorgung überprüft und ggf. eine erneute Anpassung oder sogar eine
Systemänderung erfolgen. Dienstleistungen im Stomabereich erforderten einen
erheblichen Aufwand. Es müsse ein gesonderter Raum mit einer Spezialliege zur
Verfügung gestellt werden. Nach jeder Behandlung müsse eine vollständige Reinigung
durchgeführt worden, da bei Stomabehandlungen dieser Art in der Regel Kot austrete
und es zu erheblichen Verschmutzungen der Umgebung komme. Die Kläger haben
ferner vorgebracht, die festgesetzten Festbeträge lägen teilweise unter bzw. oft nur
minimal über dem Einkaufspreis eines Hilfsmittels. Die Klägerin hat hierzu eine nach
den angegriffenen Festbeträgen mit Angabe der Hersteller und des Einkaufspreises
gegliederte Aufstellung überreicht, insofern wird auf Bl. 57 bis 70 der Prozessakten (PA)
Bezug genommen. Ergänzend haben die Kläger darauf hingewiesen, durch das
Festbetragssystem dürfe der Sachleistungsanspruch aus § 2 Abs. 2 SGB V nicht
aufgehoben werden. Festbeträge müssten so festgesetzt sein, dass die Lieferung zum
Festbetrag überhaupt möglich sei.
Die Kläger haben beantragt,
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die von den Beklagten für das Bundesland Nordrhein-Westfalen am 21.07.1997
festgesetzten Festbeträge für Stomaartikel aufzuheben.
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Die Beklagten haben beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beklagten haben ausgeführt, die Kläger lieferten durch die überreichte
Gegenüberstellung von Stomafestsetzungsbeträgen und Einkaufspreisen der
Herstellerfirmen selbst den Beweis dafür, dass keine relevanten Einbußen bei ihren
Innungsmitgliedern zu befürchten seien. Aus der Aufstellung ergebe sich zwar, dass
einige Herstellerfirmen mit ihren Preisen über den Festbeträgen lägen. Andere lägen
jedoch sogar weit darunter, so dass eine mehr als angemessene Differenz zu den
Festbeträgen bestehe. Es sei den Mitgliedsbetrieben der Klägerinnen ohne weiteres
möglich, von Herstellerfirmen die Artikel zu beziehen, die diese preisgünstig anböten.
Genau dies entspreche der Intention des Gesetzgebers bei Einführung der
Festbetragsregelung. Es sollte unter den Herstellerfirmen ein Wettbewerb angestoßen
werden, damit die Hilfsmittellieferanten zu wirtschaftlichen Preisen liefern könnten. Der
Gesetzgeber sei zu Recht davon ausgegangen, dass erhebliche
Wirtschaftlichkeitsreserven ohne Beeinträchtigung des Interesses der Lieferantenseite
vorhanden seien. Die Betriebe der Klägerinnen seien ohne irgendeine Beeinträchtigung
ihres Erwerbsgeschäfts in der Lage, zu Festbeträgen zu liefern.
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Mit Urteil vom 04.11.1998, auf das Bezug genommen wird, hat das Sozialgericht die
Festsetzung der Festbeträge für Stomaartikel in NRW durch Verfügung vom 21.07.1997
aufgehoben und den Beklagten die außergerichtlichen Kosten der Kläger auferlegt. Die
Festsetzung der Festbeträge für Stomaartikel sei rechtswidrig, da die Festbeträge auf
einer Gruppeneinteilung beruhten, die den Anforderungen des § 36 Abs. 1 Satz 2 SGB
V nicht genüge und somit das Ziel des § 35 Abs. 5 Satz 1 SGB V nicht erreicht werde.
Die bei der Abgabe von Stomaartikeln anfallenden Dienstleistungen, insbesondere bei
der Erstversorgung, beim Systemwechsel und bei Anpassungsschwierigkeiten, würden
nicht berücksichtigt. Es seien zudem erhebliche Zweifel angebracht, ob das vom Gesetz
nach wie vor verfolgte Ziel, die Versorgung mit Hilfsmitteln in einer dem medizinischen
Stand der Erkenntnisse entsprechenden Qualität als Sachleistung zu gewährleisten, mit
den hier streitigen Festbeträgen noch erreicht werden könne.
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Gegen dieses ihnen am 19.01.1999 zugestellte Urteil haben die Beklagte zu 2) am
26.01.1999, die Beklagte zu 5) und die Beklagte zu 8) am 18.02.1999, die Beklagte zu
9) und die Beklagte zu 10) am 28.01.1999 Berufung eingelegt. Die Beklagte zu 1) und
die Beklagte zu 4), denen das Urteil am 20.01.1999 zugestellt worden war, haben am
02.02. bzw. 11.02.1999 Berufung eingelegt. Die vom Sozialgericht für zwingend
erforderlich gehaltene Differenzierung zwischen Dienstleistungs- und Sachkostenanteil
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sei nicht erforderlich und werde vom Bundessozialgericht ausdrücklich abgelehnt. Das
Sozialgericht beziehe sich insofern zu Unrecht auf den Beschluss vom 14.06.1995 - 3
RK 23/94 -. Des weiteren habe das erstinstanzliche Gericht nicht ohne eigene
Überprüfung davon ausgehen dürfen, dass bei Abgabe der Stomaartikel ein
Dienstleistungsanteil anfalle. Die Höhe und der Umfang des Dienstleistungsanteils sei
während des gesamten erstinstanzlichen Verfahrens auch seitens der Kläger nur als
Randproblem erörtert worden. Wenn diese Frage nach Auffassung des Gerichts
entscheidungserheblich gewesen sei, hätte es Beweis erheben müssen. Im Rahmen
der Beweisaufnahme hätte sich dann ergeben, dass der Dienstleistungsanteil im
Bereich der Abgabe von Stomaartikeln nur marginal sei, dass ihm jedenfalls keine
erhebliche Bedeutung im Verhältnis zum Abgabepreis zukomme. Die klagenden
Hilfsmittelerbringer seien gerade nicht mit den Aufgaben betraut, welche nach
Auffassung des Sozialgerichts einen erhöhten Dienstleistungsanteil begründen.
Vielmehr entscheide der jeweils behandelnde Arzt, welche Hilfsmittel erforderlich seien
und verordne diese. Auf wechselnde Anforderungen reagiere ebenfalls der
behandelnde Arzt mit einer Änderung der Verordnung. Ein über die normale Beratung
hinausgehender Aufwand entstünde somit nicht. Auch die vom Gericht erwähnte
Erbringung von Dienstleistungen in den Wohnungen der Patienten finde nicht statt. Zu
Unrecht gehe das erstinstanzliche Gericht davon aus, die bei der Abgabe von
Stomaartikeln anfallenden Dienstleistungen seien bei Festsetzung der Festbeträge nicht
berücksichtigt worden. Aufgrund des nur marginalen Dienstleistungsanteils habe jedoch
Einigkeit darüber bestanden, dass dieser betragsmäßig nicht zu erfassen und nicht als
eigenständiger Posten festzusetzen sei. Das Urteil fuße somit auf der Feststellung
unzutreffender Tatsachen. Im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat am
10.05.2001 haben die Vertreter der Beklagten zu 9) und 10) erklärt, bei der Festsetzung
der Festbeträge habe man durchaus einen Dienstleistungsanteil berücksichtigt. Dieser
sei aber nicht prozentual beziffert worden und er könnte auch nicht beziffert werden. Die
Tatsache, dass ein Dienstleistungsanteil anfallen könne, sei vielmehr allgemein
berücksichtigt worden, indem die marktüblichen Preise teilweise sogar nach oben
korrigiert worden seien. Gedanken darüber, in welchem Umfang bei Abgabe welchen
Hilfsmittels konkret eine Dienstleistung anfalle, habe man sich nicht gemacht. Der
Vertreter der Beklagten zu 2) hat ergänzt, die entsprechenden vertraglichen Regelungen
aus der RVO-Zeit hätten insoweit eine Differenzierung nach Dienstleistung und
Sachleistungsanteil nicht enthalten.
Die Beklagten zu 1), 2), 4), 5), 8), 9) und 10) beantragen,
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das Urteil des Sozialgerichts vom 04.11.1998 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise, die Revision zuzulassen.
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Die Klägerinnen beantragen,
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die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise, die Revision zuzulassen.
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Sie halten das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Bereits im Anhörungsverfahren
hätten sie in ihrer Stellungnahme vom 09.04.1997 detailliert auf die Notwendigkeit einer
weitergehenden Gruppeneinteilung unter Berücksichtigung des Beratungsbedarfs
hingewiesen. Dieser sei von den Beklagten zu keinem Zeitpunkt detailliert bestritten
worden. Eine Festbetragsfähigkeit sei zu verneinen, wenn eine Leistung hauptsächlich
aus Dienstleistung bestehe. Stomaartikel seien zwar im wesentlichen Verbrauchsteile,
die als einzelnes Hilfsmittel keinen sehr großen Abgabewert hätten. Bei der
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Stomaerstversorgung, dem Systemwechsel von Stomahilfsmitteln aus medizinischen
Gründen sowie Handhabungs-/Versorgungsschwierigkeiten des Patienten während des
Stomagebrauchs falle jedoch ein hoher Dienstleistungsanteil an. Dass der betreffende
Dienstleistungsaufwand vom Arzt betrieben werde, sei nicht zutreffend. Der Arzt folge
häufig mit der konkreten Verordnung einer Empfehlung des Hilfsmittellieferanten, des
Stomatherapeuten, der die Vorschläge für die Auswahl der einzelnen Stomahilfsmittel
dem Arzt unterbreite. Es gebe viele Vertragsärzte, die allgemeine richtungsweisende
Verordnungen ausstellen, die dann vom Hilfsmittellieferanten im Rahmen seiner
Zulassung (§ 126 Abs. 1 SGB V) konkretisiert würden. Die Erstversorgung werde vom
Arzt angeordnet, vom Stomatherapeuten durchgeführt. Bei entzündlichen Vorgängen
komme der Patient entweder unmittelbar in den Mitgliedsbetrieb der Klägerinnen oder
werde vom Arzt zum Stomatherapeuten geschickt. Dort werde dann ein neues System
im Hinblick auf die aufgetretenen Schwierigkeiten und Probleme ausgesucht. Die
Anpassung von Filtern und Beuteln nehme nicht der Arzt, sondern der nichtärztliche
Stomatherapeut vor. Eine Erstversorgung könne tagelang dauern, ein Systemwechsel
mit oder ohne entzündlichem Vorgang sei nicht unter 45 bis 60 Minuten zu leisten.
Schließlich sei zu bezweifeln, ob dem eigentlichen Beschlussgremium die Argumente
der Kläger in anderer Form als lediglich in der Ergebnisniederschrift der Besprechung
der Verbände der Krankenkassen vom 24.06.1997 zur Kenntnis gelangt seien. Aus der
zwischenzeitig vorliegenden Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom
17.12.2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 - SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 ergebe
sich die Verpflichtung der Sozialgerichte zu prüfen, ob überhaupt eine Sachleistung
noch möglich sei. In geeigneten Zeitabständen werde zudem eine Überprüfung und
Anpassung der Festbeträge erforderlich. Aus Gründen der Transparenz müsse zudem
nachvollziehbar dargelegt werden, wie die Stellungnahmen der Leistungserbringer in
die Festbetragsfestsetzung eingeflossen seien, dies müsse dokumentiert werden. Das
Bundessozialgericht habe am 23.01.2003 - B 3 KR 7/02 R - entschieden, dass der für
ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht
begrenze, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv
nicht ausreiche. Hieraus sei zu folgern, dass der Festbetrag rechtswidrig sei und die
Leistungspflicht der Krankenkasse nicht begrenze, wenn ein im Einzelfall notwendiges
Hilfsmittel zum Festbetrag nicht erbringbar sei, da der Einkaufspreis bereits über dem
Festbetrag liege.
Die Verwaltungsakte der Beklagten hat neben der Prozessakte vorgelegen. Wegen
weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Akten, der
Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, ergänzend Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Beklagten zu 1), 2), 4), 5), 8), 9) und 10) ist begründet.
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Die Festsetzung von Festpreisen für Stomaartikel durch die Landesverbände der
Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen vom 21.07.1997 für das Land
Nordrhein-Westfalen, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 140 vom 31.07.1997, S. 9526
und S. 9527, ist rechtmäßig.
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Die in §§ 35 und 36 SGB V enthaltene Ermächtigung der Krankenkassenverbände, für
Hilfsmittel Festbeträge festzusetzen, ist mit dem Grundgesetz vereinbar. Dies hat das
Bundesverfassungsgericht mit Gesetzeskraft am 17.12.2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95
und 1 BvL 30/95 = SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 - entschieden. Die Vorschriften über das
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Verfahren der Festbetragsfestsetzung stehen mit dem Grundgesetz in Einklang. Damit
können die Kläger auch im vorliegenden Verfahren nicht mit ihrer Auffassung
durchdringen, die in § 36 SGB V eingeräumte Befugnis, für Hilfsmittel Festbeträge
festzusetzen, verstoße gegen Art. 12, Art. 20 und Art. 80 Grundgesetz. Der
Schutzbereich des Grundrechts aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz wird bei den Anbietern
von Hilfsmitteln nicht berührt, wenn die Kostenübernahme gegenüber den Versicherten
im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung geregelt wird. Dass Marktchancen
betroffen werden, ändert hieran nichts. Die Auswirkungen der Festbetragsfestsetzung
auf die Berufsausübung der Leistungserbringer sind bloßer Reflex der auf das System
der gesetzlichen Krankenversicherung bezogenen Regelungen. Die Orientierung an
Bedingungen des Preiswettbewerbs ist der vom Gesetzgeber vorgesehene Weg, um
den Gesetzesadressaten die Beachtung des ihnen rechtlich vorgegebenen Grundsatzes
der Wirtschaftlichkeit zu ermöglichen. Dies dient dazu, das Leistungssystem der
Krankenversicherung funktionsfähig zu halten. Die Aufgabenzuweisung in den §§ 35,
36 SGB V hält sich insgesamt in dem Rahmen des Verwaltungshandelns, der den
Krankenkassen und ihren Verbänden im System der Krankenversicherung zugewiesen
ist. Das Verfassungsrecht gebietet nicht, die Festbeträge durch Rechtsverordnung
festzusetzen. In den §§ 35, 36 SGB V sind die gesetzlichen Grundlagen für die
Festbetragsfestsetzung enthalten und inhaltliche und verfahrensmäßige Anforderungen
festgelegt. Die Rechtsgrundlagen genügen den verfassungsrechtlichen Anforderungen
an eine Ermächtigung zur Festsetzung der Festbeträge in Form einer
Allgemeinverfügung. Der Gesetzgeber hat die Maßstäbe und das Verfahren der
Entscheidungsfindung in den §§ 35, 36 SGB V mit der dem Sachbereich
angemessenen Genauigkeit geregelt. Die entsprechenden Ermächtigungen genügen
den verfassungsrechtlichen Anforderungen für den Gesetzesvollzug. In Bezug auf die
Hilfsmittel sind die Kriterien für die zu treffende Entscheidung durch die Bezugnahme in
§ 36 Abs. 3 SGB V hinreichend bestimmt.
Die Kläger rügen im konkreten Fall zu Unrecht eine Verletzung von
Verfahrensvorschriften. Denn nach § 36 Abs. 1 Satz 3 SGB V ist den Verbänden der
betroffenen Leistungserbringern vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme
zu geben und ist diese in die Entscheidung einzubeziehen. Die gesetzlichen
Verfahrensbestimmungen sehen somit nicht die von den Klägern ausdrücklich
gewünschte mündliche Anhörung vor. Es lässt sich auch nicht feststellen, dass die
Beklagten die schriftlich eingereichten Stellungnahmen der Kläger nicht in ihre
Entscheidung einbezogen hätten. Die Klagebegründung spricht vielmehr sogar für das
Gegenteil, wenn dort vorgetragen wird, die Verbände der Krankenkassen hätten in ihrer
Besprechung am 24.06.1997 nach nochmaliger Prüfung der Marktlage andere
Festbeträge als die in die Anhörung gegebenen für die einzelnen Festbetragsgruppen
festgesetzt. Die Kläger rügen ferner, die Beklagten hätten sich über die Argumente der
Kläger festgesetzt, ohne hierfür eine Begründung abzugeben. Sie übersehen dabei
jedoch, dass das Gesetz keinen Begründungszwang normiert und die gesetzlich
vorgegebene Einbeziehung der Stellungnahmen nur dazu verpflichtet, sich mit diesen
auseinanderzusetzen, nicht aber die Auffassung der Leistungserbringer zu übernehmen.
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Zur Überzeugung des Senats entspricht die Festbetragsfestsetzung auch in Bezug auf
die zugrundeliegende Gruppeneinteilung den gesetzlichen Anforderungen. Zunächst ist
in diesem Zusammenhang hervorzuheben, dass die angegriffene Festsetzung von
Festpreisen für Stomaartikel ab 01.08.1997 auf dem durch die Spitzenverbände der
Krankenkassen am 05.02.1996 verabschiedeten Festbetragsgruppensystem für
Stomaartikel basiert. Unabhängig davon ist hier nach Auffassung des Senats eine
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Differenzierung zwischen Dienstleistungsanteil einerseits und Sachleistungsanteil
andererseits nicht geboten. Der Senat vermag nicht festzustellen, dass der
Dienstleistungsanteil den Charakter der Gesundheitsleistung Stomartikel "prägt". Der
Senat folgt damit der vom Bundessozialgericht in seinem Vorlagebeschluss vom
14.06.1995 - 3 RK 23/94 - SozRSich 1995, 274 vertretenen Auffassung, dass allenfalls
bei Gesundheitsleistungen, deren Charakter durch die Dienstleistung des
Leistungserbringers geprägt wird, die Festsetzung von Festbeträgen ausscheidet. Die
Festbetragsregelung ist aber nicht ausgeschlossen, wenn, wie die Kläger behaupten,
die für die Dienstleistung anfallenden Kosten nur im Einzelfall die Höhe der reinen
Sachkosten übersteigen.
Die Kläger haben weder substantiiert vorgetragen noch unter Beweis gestellt, dass ihr
Dienstleistungsanteil den Charakter der von ihnen erbrachten Gesundheitsleistung
prägt. Der Senat musste sich auch nicht gedrängt fühlen, weitere Ermittlungen von Amts
wegen anzustellen und quasi ins Blaue hinein zu ermitteln. Dies gilt umso mehr, als
auch die Kläger auch in der abschließenden mündlichen Verhandlung keinen Weg
aufzeigen konnten, in welcher Weise der von den einzelnen Mitgliedsbetrieben
erbrachte Dienstleistungsanteil durch Belege zu quantifieren wäre. Eine Auszählung der
abgerechneten Rezepte wäre wenig sinnvoll (vgl. hierzu Engels und Walzik,
Festbeträge für Hilfsmittel aus Sicht der gesetzlichen Krankenversicherung in: KrV
November 1991, 325, 328). Der im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat
am 14.08.2003 erschienene Obermeister der Innung für Orthopädie-Technik für den
Regierungsbezirk Düsseldorf, Herr ..., hat zudem erklärt, dass Beratungen den
Versicherten der Beklagten nicht in Rechnung gestellt werden. Damit scheidet auch
eine Auswertung derartiger Rechnungen aus. Der Senat konnte es deshalb
dahingestellt sein lassen, ob der bei der Erstversorgung, bei Systemwechsel und
Anwendungsschwierigkeiten anfallende Beratungsbedarf tatsächlich weit überwiegend
durch die Stomatherapeuten - so der Vortrag der Kläger - oder doch durch Ärzte - so das
Vorbringen der Beklagten - erbracht wird. Weiter bedurfte es keiner Gewichtung des
Umstandes, dass ein derartiger Beratungsbedarf bei einem Stomaträger nur temporär
auftritt und damit nicht bei jedem Verkauf eines Beutels, einer Kappe, von Platten,
Irrigatoren, Bandagen und Zubehör anfällt.
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Die streitige Festsetzung von Festpreisen für Stomaartikel bedeutet auch keine
gesetzeswidrige Abkehr vom Sachleistungsprinzip. Das Bundesverfassungsgericht hat
in seiner Entscheidung vom 17.12.2002 a.a.O. darauf hingewiesen, dass der
Gesetzgeber mit Schaffung der §§ 35, 36 SGB V das Sachleistungsprinzip nicht
aufgegeben hat. Vorliegend sind die Verbände ihren Aufgaben nach den §§ 35, 36 SGB
V gesetzeskonform nachgekommen, denn Versicherte, die Stomaartikel benötigen,
können diese - abgesehen von äußersten und eher zufälligen Ausnahmen - als
Sachleistung ohne Eigenbeteiligung beziehen. Anhaltspunkte dafür, dass die
Leistungserbringer mit den Krankenkassen nicht mehr die nach § 2 Abs. 2 Satz 2 SGB V
vorgesehenen Verträge abschließen bzw. infolge der hier streitigen
Festbetragsfestsetzung die Zahl der zugelassenen Hilfsmittelerbringer zurückgegangen
wäre oder dass Mitgliedsbetriebe der Kläger Stomaartikel aus ihrem Sortiment generell
herausgenommen hätten, sind nicht ersichtlich. Auch wenn in seltenen Fällen einer
schlecht gelungenen Stomaoperation eine Versorgung des betreffenden Versicherten
ohne dauerhafte Zuzahlungen nicht möglich sein sollte, ist die Festbetragsfestsetzung
gesetzeskonform. Denn nach § 36 Abs. 3 SGB V i.V.m. § 35 Abs. 5 Satz 1 SGB V sind
die Festbeträge so festzusetzen, dass sie "im Allgemeinen" eine ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung
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gewährleisten. Unabhängig davon begrenzt der für ein Hilfsmittel festgesetzte
Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkassen dann nicht, wenn er für den
Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht (BSG Urteil
vom 23.01.2003 - B 3 KR 7/02 R -). Klagen von Versicherten auf Erstattung des von
diesen für eine medizinisch notwendige Stomaversorgung erbrachten
Zuzahlungsbetrages sind dem Senat auch nicht bekannt.
Die von den Klägern vorgelegten Listen mit Festbeträgen und Hersteller-/Ein-
kaufspreisen belegen gerade nicht, dass eine Lieferung zum Festbetrag nicht möglich
wäre. Der von den Klägern angeführte Umstand, daß manche Herstellerpreise über dem
Festpreis des betreffenden Artikels liegen bzw. nur minimal darunter, genügt hierfür
nicht. Mit der Einführung von Festbeträgen sollte der Wettbewerb unter den Anbietern
von Hilfsmitteln verstärkt werden (BT-Drucksache 11/2237 S. 175 zu § 35; s. zur
Begrenzung der Leistungspflicht der Krankenkassen für Brillengestelle BSG Urteil vom
14.19.1994 - 3/1 RK 36/93 = SozR 3-2500 § 33 SGB V Nr. 12). § 35 Abs. 5 Satz 2 SGB
V, der durch die Gesetzesverweisung des § 36 Abs. 3 SGB V auch für Hilfsmittel
Anwendung findet, ordnet an, dass die Festbeträge Wirtschaftlichkeitsreserven
auszuschöpfen haben, dass sie einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen sollen und
sich deshalb an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten
haben.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Der Senat hat die Revision zugelassen, da er der Rechtssache grundsätzliche
Bedeutung i.S.d. § 160 Abs. 2 Ziff. 1 SGG beimißt.
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