Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 21.05.2003
LSG NRW: vergütung, körperschaft, versorgung, gsg, gestaltungsspielraum, vorsorge, einfluss, zahl, vergleich, fehlbildung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 26/01
Datum:
21.05.2003
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 26/01
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 33 (2) KA 312/98
Sachgebiet:
Vertragsarztrecht
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf
vom 20.12.2001 wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die
außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im Berufungsverfahren.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über das den Klägern im Quartal II/1997 zu gewährende
Honorar.
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Der ab 01.01.1997 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah eine
Honorarverteilung auf der Grundlage fachgruppenspezifischer Honorartöpfe vor, wobei
für Laborärzte nach § 6 Abs. 4a HVM ein Anteil von 2,75 % festgelegt wurde
(Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 30.11.1996 und 19.03.1997, Rhein.
Ärzteblatt 1/97, S. 89 ff.; 5/97, S. 60. ff.). Aufgrund dessen entwickelten sich der fiktive
Punktwert "rot" für alle Arztgruppen und die Punktwerte für Laborärzte in den Quartalen
III/1996 bis IV/1997 gemäß der nachstehenden Tabelle.
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Quartal Ersatzkassen Primärkassen Ersatzkassen Primärkassen III/96 7,5402 6,4866
7,5402 6,4866 IV/96 8,3026 6,8493 8,3026 6,8493 I/97 7,3011 6,5170 6,1900 5,8507
II/97 7,3466 6,0526 5,7906 5,1057 III/97 6,7317 5,9828 5,3410 5,0866 IV/97 7,0978
6,1861 5,6735 5,2828
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Die Kläger sind als Laborärzte in K ... zur vertragsärztlichen Versorgung in
Gemeinschaftspraxis zugelassen. Im Streitquartal erhielten sie bei einem
Gesamtleistungsbedarf von 23.379.335 Punkten, davon 22.823.780 Punkte aus
Leistungen des Abschnitts O III Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM-Ä) bei 19.315
Fällen ein Honorar für die Behandlung von Versicherten der Primär- und Ersatzkassen
von 1.477.052 DM (Bescheid vom 22.10.1997 in Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 24.11.1998).
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Mit ihrer Klage zum Sozialgericht Düsseldorf (SG) haben die Kläger vorgetragen: Der
Punktwert für Leistungen des Abschn. O III EBM-Ä sei seit dem Quartal I/1996 erheblich
abgefallen, im Streitquartal um 30 % gegenüber dem Quartal IV/1996. Die
Punktwertfestsetzung verstoße gegen den Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit und das Gebot der angemessenen Vergütung ärztlicher
Leistungen. Seit der Bildung der Fachgruppentöpfe hätten sich erhebliche
Verschiebungen im Leistungsspektrum der einzelnen Fachgruppen gegeben. Hierdurch
sei der Leistungsbedarf im Honorartopf der Laborärzte erheblich ausgeweitet worden.
Da sie praktisch ausschließlich auf Überweisung tätig würden, könnten sie die
eingetretenen Honorarverluste auch nicht durch Ausweitung ihrer vertragsärztlichen
Tätigkeit auffangen.
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Die Kläger haben beantragt,
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den Quartalskonto/Abrechnungsbescheid der Bezirksstelle K ... der Beklagten vom
22.10.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des Vorstands der Beklagten
vom 24.11.1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kläger hinsichtlich der
Honorarfestsetzung für das Quartal II/1997 unter Beachtung der Rechtsauffassung des
Gerichts erneut zu bescheiden.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat ausgeführt, die streitige Regelung in § 6 Abs. 4a ihres HVM sei unter
Berücksichtigung des ihr zustehenden weiten Gestaltungsspielraums nicht zu
beanstanden. Sie sei auch bezüglich des Streitquartals nicht verpflichtet gewesen, eine
Korrektur der Fachgruppentöpfe vorzunehmen; die Abweichung der Punktwerte habe
unter der von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aufgestellten
Grenze von 15 % gelegen. Das Absinken des Punktwertes im Laborbereich sei auch auf
eine Steigerung der Leistungsmenge zurückzuführen; der Honorarumsatz pro Laborarzt
sei trotz des sinkenden Punktwertes in den Quartalen I bis III/1997 um rund 18.000,00
DM gesteigert worden.
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Mit Urteil vom 20.12.2000 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung im
Wesentlichen ausgeführt: Die Bildung von Honorartöpfen sei auch für solche
Arztgruppen zulässig, die Leistungen nur auf Überweisung erbringen könnten. Die
Beklagte habe ihre Beobachtungs- und Reaktions- pflicht im Streitquartal nicht verletzt.
Soweit das Bundessozialgericht (BSG) Korrekturanlass gesehen habe, wenn der
Punktwert der aus dem jeweiligen Honorartopf vergüteten Leistungen um mindestens 15
% niedriger sei als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen, sei dies
zwar auf Punktwertdifferenzen bei der Honorartopfbildung zu übertragen. Die Grenze
von 15 % sei jedoch erstmals im Quartal II/1997 und hier auch nur im
Ersatzkassenbereich überschritten worden.
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Mit der Berufung tragen die Kläger vor: In Anlehnung an die Rechtsprechung des BSG
bestehe eine Korrekturverpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen für
Regelungen im Rahmen ihres HVM, wenn entweder ein erheblicher und dauerhafter
Punktwerteverfall von mindestens 15 v.H. eintrete oder aber die betreffende Regelung
den mit ihr verfolgten Zweck verfehle. Insoweit sei zum einen entgegen der Annahme
des SG bereits im Quartal I/1997 die Marge von 15 % überschritten worden. Hinsichtlich
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des Punktwerteverfalls müssten dabei auch die Punktwerte des Jahres 1996 mit
herangezogen werden. Zum anderen sei der Regelungszweck als von Anfang an
verfehlt anzusehen. Er bestehe bei der Bildung arztgruppenbezogener Honorartöpfe
nämlich darin, den von den jeweiligen Leistungserbringern verursachten
Punktwerteverfall in der betreffenden Arztgruppe zu belassen. Dieser Zweck lasse sich
bei den Laborärzten nicht erreichen, weil diese ihre Leistungsmengen nicht steuern
könnten.
Die Kläger beantragen,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20.12.2000 abzuändern und nach dem
Klageantrag zu erkennen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
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Die Verwaltungsakte der Beklagten ist beigezogen worden und Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen. Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und
Streitstandes wird auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Kläger ist nicht begründet. Der Bescheid vom 22.10.1997 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.11.1998 ist rechtmäßig und beschwert
die Kläger nicht im Sinne von § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
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Die Kläger haben keinen Anspruch auf eine höhere Vergütung im Streitquartal, da die
von der Beklagten in ihrem HVM vorgenommene Honorarverteilung durch Bildung eines
entsprechenden Honorartopfes für Laborärzte rechtmäßig ist und insbesondere mit
höherrangigem Recht in Einklang steht.
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Honorarverteilungsregelungen einer Kassenärztlichen Vereinigung sind an den
gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit dem Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit, der sich aus Art. 12 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 GG
ergibt, zu messen (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - vgl.
BSGE 81, 213, 217 f. m. w. N.). Zentrale Bedeutung kommt dabei der Bestimmung des §
85 Abs. 4 Satz 3 SGB V zu, nach der bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und
Umfang der Leistung des Kassenarztes zu Grunde zu legen sind. Dieser Vorschrift
kann, wie das BSG wiederholt entschieden hat, nicht die Forderung entnommen
werden, die Leistungen müssten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, d.
h. mit einem für alle Leistungen einheitlichen Punktwert, honoriert werden. Das Gesetz
schließt eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, dass die
vertragsärztlichen Leistungen nicht entsprechend dem einheitlichen
Bewertungsmaßstab (EBM) im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der
Mengenent- wicklung im jeweiligen Leistungsbereich, unterschiedlich hoch vergütet
werden, nicht grundsätzlich aus. Im Hinblick auf die berufsregelnde Tendenz von
Honorarverteilungsvorschriften darf eine Kassenärztliche Vereinigung die Verteilung
allerdings nicht frei nach ihrem Ermessen gestalten; sie ist vielmehr an den Grundsatz
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der leistungsproportionalen Verteilung gebunden, wonach die ärztlichen Leistungen
prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind. Der normsetzenden Körperschaft bleibt jedoch
ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es
ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und
gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (grundlegend BSGE 73, 131, 135 f.). §
85 Abs. 4 Satz 5 SGB V in der Fassung des GSG vom 21. Dezember 1992 gestattet
ausdrücklich eine "nach Arztgruppen unterschiedliche" Honorarverteilung.
Dementsprechend ist es grundsätzlich zulässig, im HVM gesonderte Honorartöpfe für
die verschiedenen Fachgruppen zu bilden, um Vorsorge dagegen zu treffen, dass durch
eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das
Honorargefüge ungerechtfertigt zu Gunsten einzelner und zum Nachteil anderer
Arztgruppen verändert wird. Es ist sachgerecht und vom Gestaltungsspielraum der
Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Honorarverteilung gedeckt, die auf die
einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines
bestimmten Basisjahres festzuschreiben und damit prinzipiell zu verhindern, dass
Leistungsausweitungen einer Fachgruppe Einfluss auf die Honorierung ärztlicher
Leistungen in anderen Fachgruppen haben (BSG, Urteil vom 03.03.1999 - B 6 KA 56/97
R).
Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze, der sich der Senat anschließt, ist die von der
Beklagten vorgenommene Bildung von Honorartöpfen, insbesondere des Honorartopfes
für Laborärzte, grundsätzlich zulässig. Der Honorartopf für Laborärzte ist auch
hinsichtlich seines Anteiles an der Gesamtvergütung unter Berücksichtigung des der
Beklagten zustehenden Gestaltungsspielraumes nicht zu beanstanden, da die Beklagte
- wie sich aus den vom SG beigezogenen Unterlagen ergibt - bei der Bildung dieses
Honorartopfes auf die Vergütung für punktzahlbewertete ambulante Leistungen in den
sogenannten Referenzquartalen I und II/1996 abgestellt hat. Im Übrigen ist zu
berücksichtigen, dass Honorartöpfe im Quartal I/1997 erstmals gebildet worden sind und
insoweit eine nicht willkürliche Fehlbildung der Honorartöpfe grundsätzlich
hinzunehmen ist, soweit die normsetzende Körperschaft ihrer Beobachtungs- und
Anpassungspflicht nachkommt.
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Die auf der Grundlage der Honorartopfbildung vorgenommene Honorarverteilung
verstößt auch nicht insoweit gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit,
als für die fast ausschließlich auf Überweisung tätige Arztgruppe der Laborärzte ein
entsprechender Honorartopf gebildet worden ist. Dazu hat das BSG ausgeführt, die
unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilung relevanten Unterschiede zwischen der
Tätigkeit solcher - überwiegend auf Überweisung tätigen - Ärzte und derjenigen anderer
Vertragsärzte sind nicht von solchem Gewicht, dass sie eine völlige Freistellung der
ausschließlich auf Überweisung tätigen Ärzte von mengensteuernden Regelungen im
HVM gebieten (für die Fachgruppe der Laborärzte - BSG SozR 3-2500, § 85 Nr. 24).
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Die streitige Regelung im HVM der Beklagten ist auch nicht deshalb zu beanstanden,
weil - wie die Kläger meinen - diese Regelung bereits deshalb ihren Zweck verfehlt, weil
bei der Arztgruppe der Laborärzte eine selbst zu verantwortende Leistungsausweitung
so gut wie ausgeschlossen ist. Einerseits hat das BSG in seinen Entscheidungen vom
28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R = SozR 3-2500, § 85 Nr. 24 und vom 31.01.2001 - B 6 KA
13/00 R = SozR 3-2500 § 85 Nr. 38 - mit ausführlicher Begründung, auf die der Senat
Bezug nimmt, dargelegt, dass die Annahme einer nicht selbst zu verantwortenden
Leistungsausweitung nicht zutreffend ist. Im Übrigen ergibt sich aus der von den Klägern
mit der Berufungsbegründung vorgelegten Übersicht, dass ein Vergleich der Quartale
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III/1996 und III/1997 ergibt, dass bei annähernd gleicher Zahl der Abrechnungsfälle (-
0,4 %) und gleichzeitiger Reduzierung der zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassenen Laborärzte (- 3,6 %) der Leistungsbedarf je Arzt um 11,8 % zugenommen
hat. Diese statistischen Werte stützten die in den oben genannten Entscheidungen
vertretene Auffassung, die der erkennende Senat ebenfalls teilt, dass auch bei
Arztgruppen, die überwiegend auf Überweisung tätig sind, eine selbst zu
verantwortende Mengenausweitung mit der Folge des Absinkens des Punktwertes nicht
ausgeschlossen ist.
Entgegen der Auffassung der Kläger lässt sich auch eine Verletzung der Beobachtungs-
und Anpassungspflicht der Beklagten unter dem Aspekt des Punktwerteverfalls nicht
feststellen. Die Bildung von Honorartöpfen löst allerdings eine Beobachtungs- und
Reaktionspflicht der Kassenärztlichen Vereinigungen dahin aus, dass sie
Verteilungsregelungen, mit denen sie in Verfolgung bestimmter Ziele vom Grundsatz der
gleichmäßigen Honorarverteilung abweichen, regelmäßig zu überprüfen haben. Sie
haben sie zu ändern bzw. weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, dass die
vorgenommene Honorartopfbildung dazu führt, dass der Punktwert in einzelnen
Bereichen deutlich stärker abfällt als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und
als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten
Mengenausweitungen erkennbar sind (BSGE 77, 288, 293; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr.
24). Eine solche Korrekturverpflichtung setzt weiter voraus, dass es sich um eine
dauerhafte, also nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt. Außerdem
muss ein vom Umsatz her wesentlicher Leistungsbereich einer Arztgruppe betroffen
sein. Der Punktwertabfall muss erheblich sein, nicht jede Punktwertdifferenz zwischen
verschiedenen Honorartöpfen gibt Anlass zur Korrektur der Honorar- verteilung. Werden
Honorartöpfe für Leistungen gebildet, die Ärzte nur auf Überweisung hin erbringen
können und bei denen ihnen eine Mitverantwortung für eine Mengenausweitung und
damit ein Punktwertabfall nicht zugerechnet werden kann, so sieht das BSG im
Regelfall Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung, wenn der Punktwert der aus dem
Honorartopf vergüteten Leistungen um 15 % oder mehr niedriger ist als der Punktwert für
den größten Teil der sonstigen Leistungen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind
dann zur Korrektur verpflichtet, wenn ein solcher 15%iger Punktwertverfall mindestens
seit zwei Quartalen besteht (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 26).
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Selbst wenn man zu Gunsten der Kläger - entgegen den Feststellungen des Senates -
unterstellt, dass die Mengenausweitungen nicht von den Leistungserbringern selbst
verursacht worden sind, ergibt sich keine Korrekturverpflichtung der Beklagten in den
streitigen Quartalen. Denn der fiktive Mischpunktwert (PK/EK) hat die im oben
genannten Urteil des BSG festgelegte Differenzmarge von 15 % in den Quartalen I/1997
und II/1997 nicht erreicht. Zwar hat die Differenz im Quartal I/1997 für den
Ersatzkassenbereich die Marge von 15 % überschritten (16,2 %), jedoch ergibt sich aus
einer solchen auf einen Kassenbereich begrenzten Überschreitung keine
Korrekturverpflichtung, da bei der Bewertung des Punktwerteverfalles auf das gesamte
Spektrum der im vertragsärztlichen Bereich erbrachten Leistungen abzustellen ist.
Insoweit ist allein auf den sogenannten Mischpunktwert (PK/EK) abzustellen, da dieser
letztlich das vertragsärztliche Honorar prägt. Im Übrigen war auch die Dauerhaftigkeit
des Punktwerteverfalls insoweit nicht zu erkennen, da sich eine Entwicklung über einen
Zeitraum von zwei Quartalen nicht gezeigt hatte.
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Die Kostenentscheidung erfolgt gemäß §§ 183 und 193 SGG in der Fassung bis zum
01.01.2002.
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Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG
nicht vorliegen.
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