Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 06.05.2004
LSG NRW: anerkennung, psychotherapeutische behandlung, stationäre behandlung, psychotherapie, klinik, empfehlung, diplom, anwendungsbereich, datum, rehabilitation
Landessozialgericht NRW, L 16 B 24/04 KR ER
Datum:
06.05.2004
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 16 B 24/04 KR ER
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 4 KR 192/03 ER
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des
Sozialgerichts Düsseldorf vom 12.02.2004 geändert. Der Antrag des
Antragstellers wird abgelehnt. Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht
zu erstatten.
Gründe:
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I.
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Der Antragsteller begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Gewährung
einer neuropsychologischen Therapie.
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Der am 00.00.1986 geborene Antragsteller leidet unter den Folgen eines Schädel-Hirn-
Traumas, das er sich im alkoholisierten Zustand am 01.01.2003 zugezogen hatte. An
eine stationäre Behandlung in der Neurochirurgischen Klinik des C-Krankenhauses X
schloss sich vom 22.01. bis 10.03.2003 eine neurochirurgische Frührehabilitation in der
Klinik I in I an. Während der Rehabilitation wurde der Antragsteller mit Hilfe eines
individuell erstellten multiprofessionellen Therapieregime behandelt, bestehend aus
Krankengymnastik, Ergotherapie, balneo-physikalischen Maßnahmen, Kunsttherapie,
Musiktherapie, neuropsychologischer Diagnostik und Therapie sowie umfangreichen
sozialberatenden Maßnahmen. Im Laufe der Frührehabilitation verbesserte sich die
Lernfähigkeit des Antragstellers, seine Schulleistungen waren ausweislich des
Entlassungsberichts der Klinik I vom 18.03.2003 durchschnittlich oder
überdurchschnittlich. Die den Antragsteller behandelnden Ärzte der Klinik I empfahlen
bei der Entlassung zur Verbesserung von Aufmerksamkeit und Konzentration sowie zur
Behandlung noch bestehender Gedächtnisdefizite eine weitere neuropsychologische
Behandlung. Der Antragsteller war in der Lage, den Schulbesuch aufzunehmen,
wenngleich dieser in den ersten Wochen auf zwei bis drei Stunden täglich zu begrenzen
war. In der Zeit von März bis August 2003 fand die angeratene neuropsychologische
Behandlung bei der Diplom-Psychologin H in X statt. Bei der neuropsychologischen
Therapie handelt es sich nach einer Darstellung der Gemeinsamen Kommission
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Klinische Neuropsychologie (GKKN) um psychologische Interventionen, die auf der
Grundlage neurowissenschaftlicher und psychologischer Erkenntnisse gewonnen
wurden und zur Behandlung von Patienten mit organisch bedingten psychischen
Störungen eingesetzt werden.
Eine Kostenübernahme lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 28.03.2003 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 27.05.2003 mit der Begründung ab, es handele sich bei
der neuropsychologischen Behandlung und Diagnostik um eine außervertragliche
Behandlungsmethode, auf die ein Versicherter grundsätzlich keinen Anspruch habe.
Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - Arbeitsausschuss
Psychotherapie-Richtlinien - habe die Methode im Jahre 2001 eingehend geprüft und
dabei festgestellt, dass die Kriterien für eine Aufnahme als vertragliches Verfahren der
Psychotherapie nicht erfüllt seien. Damit liege auch kein Systemmangel vor, der eine
Kostenübernahme ausnahmsweise rechtfertigen könne.
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Hinsichtlich der Kostenerstattung ist ein Verfahren beim Sozialgericht Düsseldorf (Az.: S
4 KR 113/03) anhängig.
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Am 09.10.2003 hat der Antragsteller beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf die
Verpflichtung der Antragsgegnerin im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes zur
Gewährung der neuropsychologischen Therapie bei der Diplom-Psychologin H bis zur
Entscheidung in der Hauptsache, höchstens jedoch für 40 Sitzungen, begehrt. Zur
Begründung hat er sich bezogen auf ein Gutachten des "Wissenschaftlichen Beirates
Psychotherapie" (im Folgenden WBP) der Bundesärztekammer vom 08.06.2000, aus
dem zu ersehen sei, dass für den beim Antragsteller vorliegenden Fall der
verletzungsbedingten Hirnschädigung und Anpassungsstörungen die
neuropsychologische Therapie und die rehabilitative Zielsetzung als "wichtige und nicht
durch andere Maßnahmen zu ersetzende Therapieoption" bezeichnet werde. Der
Umstand, dass der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (jetzt:
Gemeinsamer Bundesausschuss) bisher keine positive Entscheidung zur
neuropsychologischen Behandlung getroffen habe, begründe kein sogenanntes
"Systemversagen" nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Die somit
bestehende Versorgungslücke sei zugunsten des Versicherten zu schließen. Der
Vormund des Antragstellers sei nicht in der Lage, die Rechnungen auszugleichen. Der
Antragsteller hat eine Bestätigung der Diplom-Psychologin H vom 25.09.2003 vorgelegt,
wonach die Fortsetzung der Therapie über August 2003 hinaus notwendig sei. Im
Übrigen hat sich der Antragsteller bezogen auf Rechtsprechung des Sozialgerichts
Hamburg (S 32 KR 974/03 ER, S 23 KR 983/03 ER, S 32 KR 975/03 ER), die zugunsten
der jeweiligen Antragsteller eine Verpflichtung der Krankenkassen zur Gewährung der
neuropsychologischen Therapie ausgesprochen habe.
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Mit Beschluss vom 12.02.2004 hat das SG die Antragsgegnerin im Rahmen der
einstweiligen Anordnung verpflichtet, einstweilen bis zum Abschluss des
Hauptverfahrens die Kosten für 20 weitere Therapiesitzungen zur Durchführung der
neuropsychologischen Therapie durch die Vertragsbehandlerin B H zu übernehmen.
Zur Begründung hat das SG ausgeführt, dass es zwar an einer positiven Empfehlung
des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für die hier durchgeführte
neuropsychologische Therapie im Sinne des § 135 Abs. 1 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) fehle. Ausnahmsweise komme jedoch ein
Kostenübernahmeanspruch der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) dann
in Betracht, wenn die fehlende Anerkennung der neuen Methode auf einem Mangel des
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gesetzlichen Leistungssystems beruhe. Ein solcher Systemmangel liege hier vor. Denn
der durch das Psychotherapeutengesetz geschaffene WBP habe in seinem Gutachten
für die Anwendungsbereiche cerebraler Insult und Traumata das Verfahren als "eine
wichtige und nicht durch andere Maßnahmen zu ersetzende Therapieoption" bewertet.
Zusammenfassend habe das Gutachten festgestellt, dass es sich für den
Anwendungsbereich "hirnorganische Störungen" bei Erwachsenen um ein "theoretisch
und hinreichend fundiertes und damit wissenschaftlich anerkanntes Therapieverfahren"
handele. Da der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen keine positive
Empfehlung trotz dieser Ausführungen abgegeben habe, liege der Fall des
sogenannten Systemversagens vor. Dann bestehe ein Anspruch auf Kostenübernahme,
wenn die Methode sich in der medizinischen Praxis durchgesetzt und in der
medizinischen Fachliteratur diskutiert bzw. überwiegend befürwortet werde. Diese
Voraussetzung sei ausweislich der Auskünfte der Diplom-Psychologin H sowie der
Klinik I im Verfahren S 4 KR 113/03 erfüllt. Der Antragsteller habe auch vorgetragen, für
die noch ausstehenden weiteren 20 Therapieeinheiten die Kosten nicht selbst tragen zu
können.
Gegen den ihr am 04.03.2004 zugestellten Beschluss des SG Düsseldorf hat die
Antragsgegnerin am 19.03.2004 Beschwerde eingelegt und zur Begründung ausgeführt,
das Fehlen einer Empfehlung in den Richtlinien gemäß § 92 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
verbiete gemäß § 135 Abs. 1 SGB V den gesetzlichen Krankenkassen eine
Kostenübernahme. Der WBP habe der Neuropsychologie seine Anerkennung als
wissenschaftliches Verfahren versagt. Ein sogenanntes Systemversagen liege nicht vor.
Zum einen habe das vorgenannte Gutachten einen Bedarf an neuropsychologischer
Therapie insbesondere im Bereich der Rehabilitation gesehen. Der Bundesausschuss
nach § 135 SGB V sei aber nicht für die Rehabilitation, sondern für
psychotherapeutische Verfahren mit kurativer Zielsetzung zuständig. Insoweit sei auf die
Stellungnahme des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 21.01.2003
(von der Antragsgegnerin, überreicht im Verfahren S 4 KR 113/03 vor dem SG
Düsseldorf), zu verweisen. Im Übrigen komme die Begründung des SG Düsseldorf, dass
der WBP die Neuropsychologie für den Anwendungsbereich "hirnorganische Störung"
bei Erwachsenen als wissenschaftlich anerkanntes Therapieverfahren gewertet habe,
vorwiegend nicht zum Tragen, da der Antragsteller mit einem Alter von 17 Jahren noch
Jugendlicher sei. Denn gerade für das Therapieverfahren von Kindern und
Jugendlichen sei vom WBP keine Anerkennung ausgesprochen worden. Im Übrigen
mangele es auch an einer Versorgungslücke; eine Weiterbehandlung des Antragstellers
sei auch durch konventionelle Therapieformen möglich. Sie bezieht sich auf
Rechtsprechung der Sozialgerichte Köln, Heilbronn, Würzburg, Hamburg und Berlin.
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Der Senat hat die Akten des SG Düsseldorf zum Verfahren S 4 KR 13/03 beigezogen. In
diesem Verfahren sind vom SG Behandlungs- und Befundberichte der Diplom-
Psychologin H sowie des Dr. W von der Klinik I eingeholt worden. Auf den Inhalt der
Behandlungs- und Befundberichte bzw. der Stellungnahme vom 13.10. und 05.11.2003
nebst Anlagen wird Bezug genommen. In diesem Verfahren hat die Antragsgegnerin
überreicht eine Stellungnahme des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
in einem Parallelverfahren vor dem SG Würzburg vom 07.08.2003, erstellt durch den
Arbeitsausschuss "Psychotherapie-Richtlinien". Auch diese Auskunft hat auf das vom
dem durch das Psychotherapeuten-Gesetz geschaffenen WBP vom 08.06.2000 erstellte
Gutachten zur Neuropsychologie verwiesen. Dem WBP hätten die Studienergebnisse
vorgelegen, welche die beantragende Fachgesellschaft zur Stützung ihres Antrages auf
wissenschaftliche Anerkennung eingereicht hätten. Der Arbeitsausschuss
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"Psychotherapie-Richtlinien" des Bundesausschusses habe sich im Jahr 2000
eigeninitiativ mit der Beurteilung der neuropsychologischen Therapie durch den WBP
beschäftigt. Mit Datum vom 08.07.2003 liege erstmals ein Antrag auf Bewertung durch
den Bundesausschuss gemäß § 135 Abs. 1 SGB V vor. Der Bewertung zur
Anerkennung eines neuen Verfahrens durch den Bundessausschuss liege ein
Fragebogen zugrunde, entsprechend Abschnitt B I.3 der geltenden Psychotherapie-
Richtlinien. Gemäß Frage 1 dieses Fragenkataloges sei zur Bewertung eines
Verfahrens die Feststellung durch den WBP gemäß § 11 Psychotherapeuten-Gesetz
erforderlich, dass das zu prüfende Verfahren als wissenschaftlich anerkannt angesehen
werden könne. Da der WBP in seinem Gutachten der Neuropsychologie als
wissenschaftlichem Verfahren keine umfassende Anerkennung ausgesprochen habe,
entfalle die Voraussetzung zur weiteren Prüfung auf Anerkennung der
Neuropsychologie als anerkanntes Verfahren durch den Bundesausschuss bzw. den
von ihm eingesetzten Arbeitsausschuss. Im Hinblick auf die Anerkennung der
neuropsychologischen Therapie könne der Arbeitsausschuss demnach zu keinem
positiven Votum gelangen. Es werde u.a. Gegenstand der Beratung im
Bundesausschuss sein, ob neuropsychologische Therapie ein eigener Stellenwert -
möglicherweise als Psychotherapieverfahren oder als ein weiteres Heilmittel - in
Abgrenzung vom Heilmittel Nr. 20.3 "Hirnleistungstrainung/neuropsychologisch
orientierte Behandlung" der Ergotherapeuten zukomme.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der
beigezogenen Gerichtsakte des SG Düsseldorf (S 4 KR 113/03) Bezug genommen, die
Gegenstand der Beratung gewesen sind.
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II.
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Die Beschwerde ist zulässig und begründet.
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Gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht eine
einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein
streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung
wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Voraussetzung einer solchen
Regelungsanordnung ist, dass der Antragsteller einen Anordnungsanspruch sowie
einen Anordnungsgrund glaubhaft macht (§ 86 b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920
Zivilprozessordnung). Gemäß § 86 b Abs. 4 SGG entscheidet das Gericht durch
Beschluss.
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Da es vorliegend bereits an einem Anordnungsanspruch fehlt, kann der Beschluss des
SG Düsseldorf vom 12.02.2004 nicht Bestand haben.
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Hinsichtlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wird der Anspruch eines
Versicherten auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V hier:
psychotherapeutische Behandlung) gemäß § 135 Abs. 1 SGB V dahingehend
konkretisiert, dass sie in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der
Krankenkassen nur dann erbracht werden können, wenn die Bundesausschüsse der
Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) in Richtlinien nach §
92 SGB V Empfehlungen u.a. über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen
einer neuen Methode abgegeben haben. Zutreffend hat das SG darauf hingewiesen,
dass eine solche (positive) Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die
neuropsychologische Therapie fehlt. Die neuropsychologische Therapie kann
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vorliegend auch nicht ausnahmsweise zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
(der Antragsgegnerin) erbracht werden, denn die fehlende Anerkennung der
neuropsychologischen Therapie beruht nicht auf einem Mangel des gesetzlichen
Leistungssystems. Zwar kann ein solcher Systemmangel auch darin bestehen, dass das
Anerkennungsverfahren trotz der Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen
formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt
wird. Insoweit ist bereits darauf hinzuweisen, dass ausweislich der Auskunft des
Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen - Arbeitsausschuss
"Psychotherapie-Richtlinien" vom 07.08.2003 erstmals mit Datum vom 08.07.2003 ein
Antrag auf Bewertung durch den Bundesausschuss gemäß § 135 Abs. 1 SGB V vorliegt.
Ein Systemmangel kann auch nicht darauf gestützt werden, dass der WBP in seinem
Gutachten zur Neuropsychologie als wissenschaftlichem Psychotherapieverfahren vom
08.06.2000 diese für einzelne Anwendungsbereiche als theoretisch und empirisch
hinreichend fundiertes und damit wissenschaftlich anerkanntes Therapieverfahren
angesehen hat. Insoweit hat das SG verkannt, dass sich die in Bezug genommene
Feststellung des Gutachtens auf den Anwendungsbereich "hirnorganische Störungen"
bei Erwachsenen beschränkt. Hinsichtlich der Wirksamkeitsnachweise bei Kindern und
Jugendlichen heißt es aber ausdrücklich:
"Weder die Anzahl der Studie noch ihre Qualität entsprechen den vom Beirat erstellten
Kriterien für die Wissenschaftlichkeit eines psychotherapeutischen Verfahrens.
Insgesamt lässt die Dokumentation nicht erkennen, dass die "neuropsychologische
Therapie" in einer Weise dokumentiert ist, dass sie als wissenschaftliches
Psychotherapieverfahren für Kinder und Jugendliche Anerkennung finden könnte. Es
wäre dringend zu empfehlen, die Forschung und die Dokumentation in diesem Bereich
voranzutreiben".
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In Anbetracht dieser Ausführungen lassen sich die Feststellungen des SG zum
sogenannten Systemmangel nicht aufrecht erhalten.
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Der Senat musste sich daher nicht mit der Frage befassen, ob die Feststellungen im
Gutachten vom 08.06.2000 des WBP in Bezug auf den Anwendungsbereich cerebraler
Insult sowie Traumata bei Erwachsenen und die bisher unterbliebene positive
Empfehlung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen einen
Systemmangel begründen könnten.
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Im Übrigen erscheint auch das Vorliegen eines Anordnungsgrundes zweifelhaft. Der
Antragsteller war bereits bei Entlassung aus der Frührehabilitation fähig, den
Schulbesuch wieder aufzunehmen. Anschließend wurde die in der Frührehabilitation
empfohlene neuropsychologische Betreuung zunächst weiter geführt (die
Kostenerstattung ist Gegenstand des Verfahrens des SG Düsseldorf S 4 KR 113/03). Es
liegt daher nahe anzunehmen, dass bis zum Abschluss eines Hauptsacheverfahrens
auch durch von Ergotherapeuten zu erbringende Heilmittel
(Hirnleistungstraining/neuropsychologisch orientierte Behandlung) eine ausreichende
Versorgung des Antragstellers sichergestellt werden kann.
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Dem Vortrag der Beteiligten und dem Akteninhalt sind keine schweren und
unzumutbaren, anders nicht abwendbare Nachteile zu entnehmen, die angesichts der
vorstehenden Ausführungen zu Anordnungsanspruch und -grund unter dem
Gesichtspunkt des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz (vgl. Beschluss des
Bundesverfassungsgerichts vom 22.11.2002 -1 BvR 1586/02 - NJW 2003, 1236f.) den
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Erlass einer einstweiligen Anordnung rechtfertigen könnten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).
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