Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 06.04.2006
LSG NRW: vernehmung von zeugen, verschlechterung des gesundheitszustandes, stationäre behandlung, ambulante behandlung, krankenpflege, erlass, hauptsache, sozialhilfe, krankenversicherung, verordnung
Landessozialgericht NRW, L 16 B 3/06 KR ER
Datum:
06.04.2006
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
16. Senat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
L 16 B 3/06 KR ER
Vorinstanz:
Sozialgericht Köln, S 19 KR 233/05 ER
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Auf die Beschwerde der Antragsgegnerin wird der Beschluss des
Sozialgerichts Köln vom 20.12.2005 geändert. Der Antrag der
Antragstellerin auf zwei Mal wöchentlich Gewährung ambulanter
psychiatrischer Pflege ab dem 01.07.2005 bis zum rechtskräftigen
Abschluss des Hauptsacheverfahrens wird zurückgewiesen. Die
Antragstellerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Gründe:
1
I.
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Streitig ist (nur noch), ob der Antragstellerin (ASt in) im Rahmen des einstweiligen
Rechtsschutzverfahrens ein Anspruch auf Gewährung von ambulanter psychiatrischer
Pflege (APP) ab dem Zeitpunkt der erstinstanzlichen Entscheidung zusteht.
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Die 1942 geborene ASt in, die als Mitglied der Krankenversicherung der Rentner
(KdVR) bei der Antragsgegnerin (AG in) gegen Krankheit versichert ist, leidet seit
Jahren unter paranoid-halluzinatorischer Schizophrenie, schizophrenem Residuum,
Linksherzinsuffizienz und arterieller Hypertonie. Sie bezieht Pflegeleistungen nach
Pflegestufe I. Bis zum 30.06.2005 erhielt sie über einen Zeitraum von rund zehn Jahren
APP nach § 37 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in ihrer eigenen Wohnung. Am
28.06.2005 verordnete Dr. I, Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der R
Kliniken K, in dessen ambulanter gerontopsychiatrischer Behandlung sich die ASt in
seit Januar 2003 befindet, zwei Mal wöchentlich APP. Zur Begründung führte er aus, bei
der ASt in liege durchgehend ein chronisch produktiv-psychotisches Zustandsbild vor
mit akustischen Halluzinationen, Beeinträchtigungs- und Bedrohungserleben, Ich-
Störungen in Form von Gedankeneingebung, schweren formalen Denkstörungen,
ängstlicher Stimmungslage, Antriebsverlust, Interessenverarmung und gestörtem Tag-
/Nacht-Rhythmus. Es zeige sich eine ausgeprägte Desorganisation mit aufgehobener
Tagesstruktur. Die ambulante Behandlung erfolge durch vierwöchentliche Einzeltermine
mit unterstützenden Gesprächen und einer optimierten Psychopharmakotherapie;
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zusätzlich fänden wiederholt Krisengespräche in der Institutsambulanz statt. Die ASt in
besuche an drei Tagen in der Woche eine Tagespflegeeinrichtung. Zusätzlich erhalte
sie zu Hause psychosoziale Unterstützung durch den ambulanten psychiatrischen
Pflegedienst des Deutschen Roten Kreuzes, dessen Besuchsfrequenz im Verlauf auf
zwei Mal wöchentlich habe reduziert werden können. Hinzu komme ein Mal wöchentlich
Hilfe für Hauswirtschaft und bei der Körperpflege. Durch die Fortführung der zwei Mal
wöchentlichen APP solle mittels aktivierender pflegerischer Maßnahmen mit zeitlicher
und organisatorischer Planung von angstreduzierenden Vorgehensweisen,
Unterstützung bei der Entwicklung von eigenen Fertigkeiten zur Bewältigung des
Alltags, Motivieren, Anleiten und Unterstützen beim Aufbau und bei der Erhaltung
sozialer Kontakte und im Bedarfsfall Krisenintervention eine Verschlechterung der
psychotischen Symptomatik und eine erneute stationäre Behandlung vermieden
werden. Eine Kostenübernahme lehnte die AG in mit Bescheid vom 30.06.2005 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.11.2005 unter Bezugnahme auf eine
Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) K,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. Q, vom 20.11.2005 ab. Die vom
Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen und zum 01.07.2005 in Kraft
getretene Ergänzung der Richtlinien zur Verordnung der Häuslichen Krankenpflege
(HKP-RL) setzten u. a. voraus, dass der Patient über eine ausreichende
Behandlungsfähigkeit verfüge. Daran fehle es bei der ASt in. Gewünscht sei eine
zeitlich unbefristete psychosoziale Unterstützung. Daraus - sowie aus der Dauer der
bislang gewährten ambulanten psychiatrischen Pflege - sei zu schließen, dass bei der
ASt in kein ausreichendes positives Veränderungspotential vorhanden sei.
Mit dem am 12.12.2005 bei dem Sozialgericht Köln parallel zur Erhebung der Klage im
Hauptsacheverfahren gestellten Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung hat
die ASt in über ihre Betreuerin eine Verpflichtung der AG in zur Gewährung von zwei
Mal wöchentlicher APP ab dem 01.07.2005 begehrt. Zur Begründung hat sie
vorgetragen, der Einsatz der ambulanten Krankenpflege habe in der Vergangenheit das
Krankheitsbild positiv beeinflusst, so dass sich die Erkrankung nicht verschlimmert
habe. Ein Abwarten des Hauptsacheverfahrens sei ihr nicht zumutbar, weil ihr
schwerste, nicht mehr reparable Nachteile drohten.
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Die ASt in hat schriftsätzlich beantragt,
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die AG in im Wege der einstweiligen Anordnung nach § 86 Sozialgerichtsgesetz (SGG)
zu verpflichten, die verordnete häusliche psychiatrische Krankenpflege ab dem
01.07.2005 antragsgemäß zwei Mal wöchentlich bis zur rechtskräftigen Entscheidung
im Hauptsacheverfahren weiterzubewillligen.
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Die AG in hat beantragt,
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den Antrag auf Erlass der einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.
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Zur Begründung bezieht sich die AG in auf den ihrer Auffassung nach rechtmäßigen
angefochtenen Bescheid. Daraus ergebe sich, dass kein Anordnungsanspruch bestehe,
weil ein Leistungsanspruch nicht gegeben sei. Es fehle aber auch an einem
Anordnungsgrund. Das bloße Behaupten schwerwiegender und irreversibler Nachteile
genüge insoweit nicht. Die ASt in befinde sich in ständiger fachärztlicher Behandlung,
erhalte drei Mal täglich häusliche Krankenpflege zur Medikamentengabe, befinde sich
drei Mal wöchentlich in einer Tagespflegeeinrichtung und erhalte Leistungen nach der
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Pflegestufe I. Dem gegenüber könne die beantragte APP nicht von entscheidender
Bedeutung sein. Auch seien die Interessen der Versichertengemeinschaft zu
berücksichtigen. Müsste sie, die AG in, in Vorleistung gehen, so trüge sie das Risiko, die
verauslagten Beträge nachträglich nicht mehr zurückzuerhalten.
Mit Beschluss vom 20.12.2005 hat das Sozialgericht dem Antrag teilweise stattgegeben
und die AG in verpflichtet, der ASt in einstweilen psychiatrische Krankenpflege zu
leisten. Den weitergehenden Antrag der ASt in hat es abgewiesen. Zur Begründung hat
das Sozialgericht darauf abgestellt, im Rahmen der in einstweiligen
Rechtsschutzverfahren gebotenen summarischen Prüfung sei ein Leistungsanspruch
der ASt in gemäß § 37 Abs. 2 S. 1 SGB V i. V. m. den HKP-RL und damit ein
Anordnungsanspruch gegeben. Aus der ärztlichen Bescheinigung des Dr. I ergebe sich,
dass gerade die APP für die ASt in wesentlich sei, um es nicht zu einer
Verschlimmerung des Krankheitsbildes und zu einer Dekompensation kommen zu
lassen. Zwar werde die psychosoziale Unterstützung nicht von der APP umfasst. Der
Pflegedienst solle jedoch auch angstreduzierende Maßnahmen planen und bei Krisen
intervenieren, um eine Verschlechterung der psychotischen Symptomatik sowie erneute
stationäre Behandlungsbedürftigkeit zu verhindern. Diese Ziele aber unterfielen der
APP. Auch habe die ASt in einen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht. Anlass für die
Verordnung von APP sei es gerade, die ASt in nicht erneut in eine Krise stürzen zu
lassen, die möglicherweise eine Krankenhausbehandlung zur Folge habe. Unbegründet
sei der Antrag jedoch, soweit er sich auf die Vergangenheit beziehe. Insoweit könne
APP nicht mehr als Sach- oder Dienstleistung erbracht werden. Bezüglich eines
möglichen Kostenerstattungsanspruchs sei die ASt in jedoch auf das
Hauptsacheverfahren verweisbar. Soweit die Stadt Köln als örtlicher Träger der
Sozialhilfe in Vorleistung getreten sei, bestehe keine Belastung der ASt in. Habe diese
die Kosten selbst getragen, sei nicht erkennbar, warum sie bezüglich der Erstattung
nicht den Ausgang des Hauptsacheverfahrens abwarten könne.
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Gegen den der AG in am 27.12.2005 zugestellten Beschluss hat diese am 12.01.2006
Beschwerde eingelegt, der das Sozialgericht nicht abgeholfen hat. Die AG in trägt zur
Begründung vor, die vom Sozialgericht als maßgeblich zugrunde gelegte
Stellungnahme von Dr. I setze sich in keiner Weise mit den ab dem 01.07.2005
geltenden HKP-RL auseinander. Der MDK sei jedoch in Kenntnis dieser Stellungnahme
zu dem Ergebnis gekommen, dass kein positives Veränderungspotential vorhanden sei.
Dies sei aber Voraussetzung für einen Leistungs- und damit für einen
Anordnungsanspruch. Das Vorliegen eines Anordnungsgrundes sei ebenfalls nicht
erkennbar. Dass bei der ASt in die Gefahr einer Verschlechterung des
Gesundheitszustandes und stationäre Behandlungsnotwendigkeit drohen solle, wenn
keine APP gewährt werde, sei nicht nachvollziehbar. Trotz APP seit 1995 sei es in der
Vergangenheit immer wieder zu mehrmonatigen Krankenhausaufenthalten, in
2001/2002 sogar über einen Zeitraum von mehr als 13 Monaten gekommen. Dass die
ASt in auch ohne die Gewährung von APP in beträchtlichem Umfang täglich versorgt
werden, habe das Sozialgericht nicht hinreichend gewürdigt. Aus den vorgelegten APP-
Berichten sei nicht erkennbar, dass die ASt in die Therapieziele erkennbar umsetzen
könne.
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Die AG in beantragt schriftsätzlich,
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den Beschluss des Sozialgerichts Köln vom 20.12.2005 zu ändern und den Antrag auf
Erlass einer einstweiligen Anordnung zurückzuweisen.
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Die ASt in beantragt schriftsätzlich,
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die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts vom 20.12.2005
zurückzuweisen.
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Zur Begründung bezieht sie sich auf die ihrer Auffassung nach zutreffende
erstinstanzliche Entscheidung. Ergänzend macht sie geltend, dass die APP notwendig
sei, ergebe sich u. a. aus dem Umstand, dass ab September 2004 die Dauer und
Häufigkeit stationärer Behandlungen stark zurückgegangen sei. Ohne diese Betreuung
hätte sie, die ASt in, längst in einem Heim untergebracht werden müssen. Auch sei zu
bedenken, dass sich bei der vorliegenden Chronifizierung des psychiatrischen
Krankheitsbildes eine positive Veränderung nur sehr langsam und über längere
Zeiträume, zum Teil von Jahren, ergeben könne. Seit 2001 habe sie Therapieziele, wie
Alltagsbewältigung, Erhaltung sozialer Kontakte, durchaus erreicht. Dies sei auf die
fortwährende Einübung und die mit ihr geführten Gespräche mit dem Pflegedienst
zurückzuführen. Noch vor einem Jahr wäre es undenkbar gewesen, dass sie in
Begleitung des Pflegedienstes die behandelnde Hausärztin in der Praxis aufgesucht
hätte. Für sie sei es von besonderer Bedeutung, weiterhin in ihrer Wohnung leben zu
können. Dies sei nur über die Weitergewährung von APP erreichbar.
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Auf Nachfrage des Senates hat die ASt in über ihre Betreuerin angegeben, sie erhalte
seit dem 01.07.2005 durchgehend in dem verordneten Umfang APP. Sie könne nicht
nachvollziehen, ob die Kosten seitens des örtlichen Trägers der Sozialhilfe oder von ihr
selbst getragen worden seien / in Zukunft getragen würden bzw. ob der Pflegedienst auf
die Geltendmachung der Kosten vorübergehend verzichtet habe. Jedenfalls sei mit
einem Abbruch der APP derzeit nicht zu rechnen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten der Sach- und Rechtslage und des Vorbringens der
Beteiligten im Einzelnen wird auf den Inhalt der Prozess- und der Verwaltungsakte
sowie der beigezogenen Akte des Sozialgerichts Köln, Az.: S 19 KR 235/05, und der
von der ASt in vorgelegten Berichte des Pflegedienstes Bezug genommen, die
Gegenstand der Entscheidung waren.
19
II.
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Die zulässige, insbesondere fristgerecht eingelegte Beschwerde der AG in ist
begründet. Das Sozialgericht hat diese zu Unrecht verpflichtet, der ASt in einstweilen
APP zu leisten.
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Nach § 86b Abs. 2 S. 2 SGG können einstweilige Anordnungen zur Regelung eines
vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis erfolgen, wenn eine
solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint.
Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind insoweit glaubhaft zu machen, vgl. §
86b Abs. 2 S. 4 SGG i. V. m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO). Das einstweilige
Rechtsschutzverfahren dient vorläufigen Regelungen. Nur wenn dies zur Gewährung
einstweiligen Rechtsschutzes schlechterdings notwendig ist, d. h. wenn die sonst zu
erwartenden Nachteile für den Antragsteller unzumutbar wären und ein hoher Grad an
Wahrscheinlichkeit für einen Erfolg in der Hauptsache spricht, weil dem
Rechtschutzsuchenden ein bestimmter Anspruch zusteht (vgl. BVerwG, Beschl. vom
13.08.1999, Az.: 2 VR 1/99, Juris-Dokumentation, WBRE410005955, RdNr. 24 f.; Meyer-
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Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl. 2005, § 86b RdNr. 31 m. w. N.), ist
ausnahmsweise die Vorwegnahme der Hauptsache, wie sie hier von der ASt in begehrt
wird, im vorläufigen Rechtsschutzverfahren zulässig (vgl. BVerwG, Beschl. vom
13.08.1999, a. a. O.; Meyer-Ladewig, a. a. O.; ständige Rechtsprechung des Senats, vgl.
Beschlüsse des Senats vom 16.10.2002 - L 16 KR 219/02 ER -, vom 13.05.2004 - L 16
B 20/04 KR ER - und vom 29.11.2005 - L 16 B 90/05 -). Abgesehen davon, dass das
Sozialgericht den Anspruch auf APP weder zeitlich - bis zum rechtskräftigen Abschluss
des Hauptsacheverfahrens - noch vom Umfang her - zwei Mal wöchentlich insgesamt
vier Stunden - begrenzt hat, vermag der Senat den bei einer Vorwegnahme der
Hauptsache erforderlichen hohen Grad an Wahrscheinlichkeit für ein Obsiegen der ASt
in im Hauptsacheverfahren nicht zu erkennen. Vielmehr ist der Ausgang des
Klageverfahrens zum gegenwärtigen Zeitpunkt als durchaus offen zu beurteilen. Es
bedarf aus Sicht des Senates einer umfassenden Beweiserhebung, um im Einzelnen
klären zu können, ob die Voraussetzungen des § 27 i. V. m. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6, Abs.
7 SGB V i. V. m. den HKP-RL vorliegen. Die Beklagte rügt zu Recht, dass sich Dr. I mit
den Voraussetzungen, die seit dem 01.07.2005 nach den HKP-RL zu erfüllen sind, nicht
im erforderlichen Umfang auseinandergesetzt hat. Insoweit wird das Sozialgericht,
gegebenenfalls durch Vernehmung von Zeugen und Einholen von Befundberichten
sowie eines Gutachten nach § 106 SGG, den psychosozialen Status quo zum
01.07.2005 sowie die Entwicklungsmöglichkeiten der ASt in bei Gewährung/ Ablehnung
von APP zu klären haben, insbesondere in Abgrenzung zu den ansonsten umfänglich
seitens verschiedener Träger gewährten Hilfen und deren Auswirkungen auf den
Gesundheitszustand der ASt in. Es ist für die ASt in darüber hinaus im Hinblick auf sonst
zu erwartende Nachteile nicht unzumutbar, den Ausgang des Hauptsacheverfahrens
abzuwarten. Sie erhält die Leistungen, deren Gewährung sie seitens der AG in erstrebt,
durchgehend seit dem 01.07.2005. Dass der Senat nicht klären konnte, wer die Kosten
trägt bzw. ob diese derzeit gestundet werden, ist dabei ohne Belang. Es ist jedenfalls
nicht erkennbar, dass die Leistungen während der gesamten Dauer des
Klageverfahrens nicht fortgeführt werden würden. Bei einer Änderung der Sachlage -
und entsprechendem Fortschreiten des Hauptsacheverfahrens - bleibt der ASt in
unbenommen, einen erneuten Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes zu
stellen. Derzeit ist die ASt in jedenfalls nicht schlechter gestellt, als sie es bei
Leistungserbringung durch die AG in wäre. Insbesondere entfällt damit die
Argumentation der ASt in, dass ihr in gesundheitlicher Hinsicht schwere, nicht zu
behebende Gesundheitsschäden drohen. Daraus leitet der Senat im Übrigen auch ab,
dass kein Anordnungsgrund gegeben ist. Dies folgt auch bereits aus dem Umstand,
dass die ASt in erst rund 5 ½ Monate nach dem erstrebten Leistungsbeginn das
einstweilige Rechtsschutzverfahren eingeleitet hat. Im Hauptsacheverfahren wird das
Sozialgericht bezüglich des für die Vergangenheit geltend gemachten
Kostenerstattungsanspruchs sicherlich zu prüfen haben, ob die ASt in seitens Dritter
(Leistungserbringer, Träger der Sozialhilfe) überhaupt Forderungen ausgesetzt ist bzw.
sein kann.
Die Beschwerde war daher mit der auf einer entsprechenden Anwendung des § 193
SGG beruhenden Kostenentscheidung zurückzuweisen.
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Der Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten
werden, § 177 SGG.
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