Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 27.05.2002
LSG NRW: stationäre behandlung, klinik, entlassung, vergütung, komplikationen, krankenversicherung, versorgung, mindestaufenthalt, zentralbank, prozess
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 46/01
Datum:
27.05.2002
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
5. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 5 KR 46/01
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 1 KR 22/00
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 3 KR 25/02 R
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Beigeladenen gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 19.02.2001 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu
erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für die stationäre Behandlung des
bei der beklagten Krankenkasse versicherten S ... K ...
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Der Versicherte befand sich vom 18.10. bis 25.10.1999 in der Klinik für Herz- und
Thoraxchirurgie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in ..., deren
Trägerin die Beigeladene ist. Hier wurde am 19.10.1999 eine aortocoronare vierfach
Bypassoperation durchgeführt. Am 25.10.1999 wurde der Versicherte zur
Weiterbehandlung in die Kardiologische Abteilung der klagenden Klinik verlegt. In dem
Entlassungsbericht des Prof. Dr. L ..., Direktor der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie,
vom 25.10.1999 heisst es u.a. "Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Die
Wundverhältnisse sind unauffällig, die Wundheilung erfolgte pp. Wir bitten, das
Fadenmaterial der Thorax- und Extremitätenwunde am 12. postoperativen Tag zu
entfernen". Den Krankenblattunterlagen der Klinik der Klägerin ist zu entnehmen, dass
bei dem Versicherten am 31.10. und 01.11.1999 Fäden (12. bzw. 13. Tag nach der
Operation) entfernt worden sind.
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Die Beigeladene rechnete die Behandlung des Versicherten mit der Beklagten als sog.
A-(Akutbehandlungs-)Fallpauschale Nr. 9.021 der Anlage 1.1 zu § 11 Abs. 1 der
Bundespflegesatzverordnung in der Fassung der 5. Verordnung vom 09.11.1997 (BPflV)
ab. Die Klägerin stellte der Beklagten für die Weiterbehandlung vom 25.10. bis
02.11.1999 die sog. B-(Weiterbehandlungs-)Fallpauschale Nr. 9.022 der Anlage 1.1 zu
§ 11 Abs. 1 BPFlV in Höhe von 4.768,45 DM in Rechnung. Die Beklagte lehnte die
Begleichung der Rechnung mit der Begründung ab, dass die stationäre Behandlung in
der Klinik der Klägerin bereits mit der an die Beigeladene gezahlten A-Pauschale
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abgegolten sei (Schreiben vom 03.12.1999).
Dagegen hat die Klägerin am 24.09.1999 Klage vor dem Sozialgericht Gelsenkirchen
erhoben. Dieses hat den Rechtsstreit an das Sozialgericht Düsseldorf verwiesen.
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Die Klägerin hat die Ansicht vertreten, die Voraussetzungen für die Abrechnung der B-
Pauschale seien gegeben: Mit dem Merkmal "Abschluss der Wundheilung" in der
Leistungsbeschreibung der A-Fallpauschale sei nur die äussere Wundheilung, d.h. das
Erreichen der zellulären Kontinuität der Körperoberfläche i.S. einer durchgehenden
Epithelschicht gemeint. Auf das Kriterium der Entfernung der Fäden bzw. Klammern
könne nicht abgestellt werden, weil dieser Zeitpunkt nicht allein durch die äussere
Wundheilung, sondern auch durch die erwartete mechanische Belastung oder gar
psychologische Gründe bestimmt werde.
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Die Klägerin hat beantragt,
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die Beklagte zu verurteilen, DM 4.768,45 nebst Zinsen in Höhe von 2 % über dem
jeweiligen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit Rechtshängigkeit an die
Klägerin zu zahlen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat demgegenüber die Auffassung vertreten, dass bei der Verlegung des
Versicherten am 25.10.1999 die Voraussetzungen für die Berechnung der A-
Behandlungspauschale noch nicht erfüllt gewesen seien, weil eine Wundheilung, die
eine Fädenziehung oder Klammerentfernung zugelassen hätte, zu diesem Zeitpunkt
noch nicht vorgelegen habe. Die Klinik der Beigeladenen habe die Ziehung der Fäden
erst für den 12. postoperativen Tag vorgesehen, so dass zum Zeitpunkt der Entlassung
am 02.11.1999 die für die Berechnung der B-Behandlungsfallpauschale erforderliche
Mindestaufenthaltsdauer von 7 Tagen nicht erreicht gewesen sei.
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Die Beigeladene, die keinen Antrag gestellt hat, hat die Auffassung vertreten, dass im
Zeitpunkt der Verlegung in die Klinik der Klägerin bei dem Versicherten eine primäre
Wundheilung vorgelegen habe, so dass die Voraussetzungen für die Abrechnung der A-
Fallbehandlungspauschale gegeben gewesen seien.
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Das Sozialgericht hat die Klage durch Urteil vom 19.02.2001 abgewiesen. Wegen der
Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
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Gegen das ihr am 01.03.2001 zugestellte Urteil hat die Beigeladene am 28.03.2001
Berufung eingelegt. Zur Begründung wiederholt sie ihre Ansicht, dass im Rahmen der
Beurteilung der Frage, ob im Zeitpunkt der Entlassung des Versicherten die A-
Fallbehandlungspauschale abrechenbar gewesen sei, nicht auf den Zeitpunkt der
Entfernung von Fäden/Klammern abgestellt werden dürfe; die Leistungsbeschreibung
der A-Fallpauschale nenne diese nur als klassische Beispiele für den Abschluss der
Wundheilung. Ihrer Auffassung nach habe am 25.10.1999 bei dem Versicherten eine
primäre Wundheilung vorgelegen; zumindest hätte das Sozialgericht dieser Frage im
Wege der Beweiserhebung nachgehen müssen. Gehe man aber davon aus, dass die
Wundheilung erst am 31.10.1999 (12. postoperativer Tag) abgeschlossen gewesen sei,
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stehe der Klägerin jeden falls ein Recht auf Berechnung der tagesgleichen Pflegesätze
für den Zeitraum vom 31.10.1999 bis 02.11.1999 zu.
Die Beigeladene beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.02.2001 zu ändern und die Beklagte zu
verurteilen, an die Klägerin für die stationäre Behandlung des Patienten S ... K ... einen
Betrag in Höhe von 2.438,07 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 % über dem jeweiligen
Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank seit 24.12.1999 zu zahlen, hilfsweise, an
die Klägerin für die stationäre Behandlung des Patienten S ... K ... für den Zeitraum
Wundheilung bis zur Entlassung Vergütung in Höhe der tagesgleichen Pflegesätze
nebst Zinsen in Höhe von 2 % über dem jeweilgen Basiszinssatz der Europäischen
Zentralbank seit 24.12.1999 zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
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Die Klägerin hat keinen Antrag gestellt.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird verwiesen auf den
übrigen Inhalt der Streitakten sowie der Verwaltungsakten der Beklagten und der
Krankenblattunterlagen der Klägerin und der Beigeladenen, die Gegenstand der
mündlichen Verhandlung gewesen sind.
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Entscheidungsgründe:
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Die Berufung der Beigeladenen ist zulässig. Sie ist insbesondere auch durch das
erstinstanzliche Urteil beschwert. Beschwer liegt vor, wenn der Beigeladene geltend
machen kann, aufgrund der Bindungswirkung des Urteils unmittelbar in seinen
subjektiven Rechten verletzt zu sein (BSG, Breithaupt 99, 1075). Das Sozialgericht hat
entschieden, dass der Klägerin ein Anspruch auf Zahlung von 2.438,07 Euro (früher:
4.768,45 DM) - dieser Betrag entspricht der B-Pauschale Nr. 9.022 der Anlage 1.1 zu §
11 Abs. 1 BPflV - nicht zusteht. Dieses Urteil würde auch die Beigeladene binden (§ 141
Absatz 1 Nr.1 SGG). Gemäß § 14 Abs. 11 Sätze 3 und 4 BPflV hätte dann eine
Aufteilung der von der Beklagten an die Beigeladene gezahlten A-
Behandlungspauschale Nr. 9.021 zu erfolgen, so dass der Vergütungsanspruch der
Beigeladenen für die Behandlung des Versicherten gemindert würde. Unerheblich ist in
diesem Zusammenhang, dass die Beigeladene im erstinstanzlichen Verfahren keinen
eigenen Antrag gestellt hatte (vgl. Meyer-Ladewig, Sozialgerichtsgesetz (SGG),
Kommentar, 7. Aufl., Vor § 143 Rdn. 8).
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Die Berufung der Beigeladenen ist jedoch nicht begründet. Das Sozialgericht hat die
Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin kann von der Beklagten weder die Zahlung
der B-Fallpauschale in Höhe von 2.438,07 Euro noch die Zahlung tagesgleicher
Pflegesätze für den Zeitraum Wundheilung bis zur Entlassung des Versicherten am
02.11.1999 verlangen.
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Als Grundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruches kommen nur die nach
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Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und der BPflV getroffenen
vertraglichen Vereinbarungen in Betracht. Nach § 16 Satz 1 Nr. 1 KHG in der hier
maßgeblichen Fassung vom 23.06.1997 (Bundesgesetzblatt (BGBl.) I S. 1520) erlässt
die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats
Vorschriften über die Krankenhauspflegesätze, die grundsätzlich die Vergütung nach
der Anzahl der Behandlungstage bemessen und für alle Benutzer einheitlich zu
berechnen sind (§ 17 Abs. 1 Satz 1 und 2 KHG). Nach § 17 Abs. 2a Satz 3 KHG sollten
die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten
Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft erstmals
für den Pflegezeitraum 1998 und bis zur Einführung des Vergütungssystems nach § 17b
KHG Entgeltkataloge und deren Weiterentwicklung vereinbaren. Die Entgeltkataloge
sind für diejenigen Krankenhausträger unmittelbar verbindlich, die Mitglieder einer
Landeskrankenhausgesellschaft sind; andernfalls sind die Entgeltkataloge der
Pflegesatzvereinbarung zugrundezulegen (Satz 6). Die in der Rechtsverordnung
bestimmten Fallpauschalen und Sonderentgelte galten ab 01.01.1998 als vertraglich
vereinbart (Satz 7). Mit den Fallpauschalen werden die gesamten Leistungen des
Krankenhauses für einen bestimmten Behandlungsfall vergütet (Satz 10). Zur Vergütung
der Leistungen des Krankenhauses, die nicht durch Fallpauschalen oder
Sonderentgelte vergütet werden, sind Abteilungspflegesätze als Entgelt für ärztliche und
pflegerische Leistungen und ein für das Krankenhaus einheitlicher Basispflegesatz als
Entgelt für nicht durch ärztliche und pflegerische Tätigkeit veranlasste Leistungen
vorzusehen (Satz 12).
Die aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung erlassene BPflV hat die gesetzlichen
Vorgaben präzisiert. Nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BPflV vereinbaren die
Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Privaten
Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit
Wirkung für die Vertragsparteien nach § 17 BPflV die bundesweit geltenden
Entgeltkataloge für Fallpauschalen und Sonderentgelte und deren Weiterentwicklung
einschließlich der Abrechnungsbestimmungen. Nach § 14 Abs. 5 Satz 3 BPflV sind,
wenn Fallpauschalen nicht berechnet werden, tagesgleiche Abteilungs- und
Basispflegesätze zu berechnen. Die Höhe der Fallpauschalen und der pauschalierten
Sonderentgelte nach § 17 Abs. 2a KHG vereinbaren die
Landeskrankenhausgesellschaft, die Landesverbände der Krankenkassen, die
Verbände der Ersatzkassen und der Landesausschuss des Verbandes der Privaten
Krankenversicherung auf Landesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien.
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Der als Anlage zur BPflV bekanntgemachte "bundesweite Fallpauschalenkatalog für
Krankenhäuser" in der hier maßgeblichen Fassung der 5. Änderungsverordnung zur
BPflV vom 09.12.1997 Anlage 1.1 zu § 11 Abs. 1 BPflV enthält zu den Nrn. 9.021 und
9.022 "coronare Herzkrankheit" folgende Leistungsbeschreibungen: "Nr. 9.021
Herzoperation (Coronarchirurgie) unter Einsatz der Herz- Lungenmaschine unter
Verwendung autologer arterieller Grafts kombiniert mit aortocoronarem Venenbypass
oder sonstiger Arterie, ggf. kombiniert mit TEA ab Aufnahme/Verlegung in die
Herzchirurgie; Versorgung bis Abschluss Wundheilung (z.B. Entfernung von
Fäden/Klammern), mindestens jedoch bis Abschluss der Behandlung
indikationsspezifischer Komplikationen" (A-Pauschale), "Nr. 9.022 Weiterbehandlung im
Anschluss an FP 9.021 bis zum Erreichen der Rehabilitationsfähigkeit;
Mindestaufenthalt 7 Belegungstage" (B-Pauschale).
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Ein Anspruch auf Zahlung der B-Fallpauschale Nr. 9.022 in Höhe von 2.438,07 Euro
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besteht deshalb nicht, weil der Mindestaufenthalt des Versicherten im Anschluss an die
A-Fallbehandlungspauschale 9.021 nicht den erforderlichen Mindestaufenthalt von 7
Belegungstagen erreicht hat. Vielmehr deckte die A-Fallbehandlungspausachale der Nr.
9.021 den stationären Aufenthalt des Versicherten vom Tage der Aufnahme am
18.10.1999 in der Klinik der Beigeladenen bis zum 01.11.1999 (einschließlich), dem
letzten Tage der Entfernung der Fäden aus der Thorax- bzw. Extremitätenwunde, ab.
Die A-Fallbehandlungspauschale umfasst nach ihrer Definition die Versorgung bis zum
Abschluss der Wundheilung, mindestens jedoch bis zum Abschluss der Behandlung
indikationsspezifischer Komplikationen. Die Wundheilung im Sinne der
Leistungsbeschreibung der Fallpauschalen Nr. 9.021 ist erst mit der letzten
Fädenentfernung aus der Thorax- bzw. Extremitätenwunde am 01.11.1999 eingetreten.
Indikationsspezifische Komplikationen sind hier bei dem Versicherten nicht aufgetreten.
Entscheidend für den Zeitraum, den die A-Pauschale abdeckt, ist der Zeitpunkt des
Abschlusses der Wundheilung. Dem Wortlaut der vereinbarten Definition der
Fallpauschale 9.021 ist zu entnehmen, dass die Entfernung von Fäden/Klammern das
wesentliche Kriterium für die Festlegung des Zeitpunkts der Wundheilung sein soll (vgl.
auch Urteil des BSG vom 26.04.2001, Az.: B 3 KR 16/00 R, zu den Fallpauschalen
17.071 und 17.061). Die Klägerin hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei der
Wundheilung um einen sich über einen längeren Zeitraum hinziehenden Prozess
handelt. Gerade deshalb ist davon auszugehen, dass durch die ausdrückliche Nennung
des Ereignisses der Fäden- bzw. Klammer entfernung in der Leistungsbeschreibung auf
einen markanten Zeitpunkt innerhalb dieses Prozesses der Wundheilung abgestellt
worden ist. Außerdem ist in der Leistungsbeschreibung nicht nur von "Wundheilung"
oder "Eintritt der Wundheilung" die Rede, sondern es wird ausdrücklich der "Abschluß
der Wundheilung" verlangt. Dies verkennen die Beigeladene und die Klägerin, die auf
das Erreichen der zellulären Kontinuität der Körperoberfläche i.S. einer durchgehenden
Epithelschicht abstellen wollen. Diese Begriffsdefinition beschreibt den Vorgang der
Wundheilung, nicht aber deren Abschluß im Sinne der Leistungsbeschreibung der
Fallpauschale Nr. 9.021. Dies ist erst dann erreicht, wenn der Prozess der Wundheilung
so weit fortgeschritten und stabilisiert ist, dass die Körperwunde nicht länger mit
künstlichen Mitteln verschlossen werden muss.
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Darüber hinaus sprechen auch Praktikabilitätsgründe dafür, innerhalb des Prozesses
der Wundheilung auf diesen regelmäßig der ärztlichen Dokumentation zu
entnehmenden Zeitpunkt abzustellen. Erfolgt die Wundheilung komplikationslos, so ist
den Krankenblattunterlagen in der Regel - wie auch im vorliegenden Fall - eine
detaillierte Beschreibung der Operationswunden nicht zu entnehmen. Weder zu der
Thorax- noch der Extremitätenwunde enthalten Krankenblattunterlagen genaue
Schilderungen. Es ließe sich somit nicht feststellen - auch nicht durch Einholung
medizinischer Gutachten - wann und aufgrund welcher Befunde die Wundheilung bei
dem Versicherten abgeschlossen war. Dass die Beurteilung dieser Frage dem freien
Ermessen des behandelnden Arztes überlassen bleiben sollte, dafür bietet weder der
Wortlaut der Leistungsbeschreibung noch die Interessenlage unter den Beteiligten
einen Anhaltspunkt.
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Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass nach den Krankenblattunterlagen der
Klägerin nicht feststellbar ist, ob die Fädenentfernung der Extremitäten wunde am 31.10.
oder am 01.11.1999 erfolgte. Nach Auffassung des Senats fordert die
Leistungsbeschreibung der Fallpauschale Nr.9.021 den Abschluß der Wundheilung
sowohl der Thoraxwunde wie auch der Extremitätenwunde. Dafür spricht neben dem
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Wortlaut ferner auch, dass die Leistungsbeschreibung auch den Abschluss der
Behandlung indikationsspezifischer Komplikationen fordert. Diese können sich
naturgemäß sowohl auf die Extremitätenwunde wie auch auf die Thoraxwunde
beziehen. Dann aber muss auch hinsichtlich des Abschlusses der Wundheilung sowohl
auf die Thorax - wie auch die Extremitätenwunde abzustellt werden.
Der Hilfsantrag der Klägerin ist ebenfalls unbegründet. Ein Anspruch auf Zahlung
tagesgleicher Pflegesätze für den Zeitraum der Wundheilung bis zur Entlassung aus der
stationären Behandlung besteht nicht. Gemäß § 14 Abs. 2 Satz 2 werden die
Abteilungspflegesätze und der Basispflegesatz für den Entlassungstag nicht berechnet;
demnach scheidet ein Anspruch auf den tagesgleichen Pflegesatz für den 02.11.1999
aus. Die Zahlung eines tagesgleichen Pflegesatzes für den 01.11.1999 scheitert daran,
dass dieser Tag von der A-Fallbehandlungspauschale Nr. 9.021 umfasst wird (vergl. §
17 Absatz 2a KHG, § 11 Absatz 1 BPflV). Nach dem Wortlaut der
Leistungsbeschreibung wird durch die Pauschale die Versorgung bis zum Abschluß der
Wundheilung abgegolten. Dieser mag zwar nicht eindeutig sein. Es gibt aber keinen
vernünftigen Anhalt dafür, dass die Vertragsparteien für den Fall, dass die
Mindestbehandlungszeit der B-Pauschale nicht erreicht wird, den einheitlichen Vorgang
von Operation bis Abschluss der Wundheilung hätten aufspalten wollen. Sie hätten
dann nämlich in Kauf genommen, dass, außer im Falle einer Identität von
Wundheilungs- und Entlassungstag neben der Fallpauschale regelmäßig ein
tagesgleicher Pflegesatz anfällt. Eine derartige Gestaltung würde dem Ziel,
Behandlungsfälle möglichst über Fallpauschalen abzugelten, zuwiderlaufen.
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Etwas Gegenteiliges ergibt sich auch nicht aus den hier einschlägigen
Abrechnungsbestimmungen. Ziffer 7 der Abrechnungsbestimmungen, die dem
Fallpauschalenkatalog vorangestellt sind, lautet: "Erbringt ein Krankenhaus die Leistung
einer Fallpauschale zur Weiterbehandlung (B-Pauschale) in den Gruppen 9 und 17
zusätzlich zu der Operationsleistung (A-Pauschale) beginnt die B-Pauschale am Tage
der Wundheilung ..." Die darin erfolgte Festlegung, dass die B-Pauschale am Tag der
Wundheilung beginnt, erfolgt jedoch nur für den Fall, dass das Krankenhaus die
Leistung einer Fallpauschale zur Weiterbehandlung (B-Pauschale) in der hier
einschlägigen Gruppe 17 zusätzlich zu der Operationsleistung (A-Pauschale) erbringt.
Die Vertragsparteien haben hiermit lediglich eine Festlegung für die Zugehörigkeit der
Wundheilung zur B-Pauschale für den Fall getroffen, dass die B-Pauschale zusätzlich
zur A-Pauschale anfällt. Hieraus lässt sich aber nicht schließen, dass die A-Pauschale,
wenn sie alleine berechenbar ist, den Tag des Abschlusses der Wundheilung nicht
abdeckt. Denn denkbar ist auch, dass es der Festlegung in Ziffer 7 gerade deshalb
bedurfte, weil, wenn die B-Pauschale nicht anfällt, die A-Pauschale die Wundheilung
umfasst. Insofern stellt die vorgenannte Abrechnungsbestimmung keine Klarstellung
dar, sondern wäre als eine notwendige Ausnahmeregelung im Falle des
Zusammentreffens von A- und B-Pauschale zu verstehen. Fällt eine Weiterbehandlung
i.S. der B-Pauschale nicht an, so ist keine Veranlassung zu sehen, den einheitlichen
Vorgang einer Operationsleistung bis zur Wundheilung in eine A-Pauschale und einen
einzigen weiteren isolierten Tag der Wundheilung aufzuspalten.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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Die Revision gegen dieses Urteil wird zugelassen, weil der Senat der hier
entschiedenen Rechtsfrage, ob der Zeitpunkt der Wundheilung regelmäßig durch das
Entfernen von Fäden/Klammern bestimmt wird, grundsätzliche Bedeutung beimisst (§
35
160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).