Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 28.02.2007
LSG NRW: gemeinschaftspraxis, facharzt, qualifikation, anteil, ausbildung, verwaltungsverfahren, vertreter, kernspintomographie, niedergelassener, ermächtigung
Landessozialgericht NRW, L 11 KA 82/06
Datum:
28.02.2007
Gericht:
Landessozialgericht NRW
Spruchkörper:
11. Senat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
L 11 KA 82/06
Vorinstanz:
Sozialgericht Düsseldorf, S 14 KA 193/04
Nachinstanz:
Bundessozialgericht, B 6 KA 28/07 B
Sachgebiet:
Vertragsarztangelegenheiten
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts
Düsseldorf vom 31.05.2006 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt
auch die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der
außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen zu 5). Die Revision wird
nicht zugelassen.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Zulassung des Beigeladenen zu 5) im Rahmen eines
Sonderbedarfs.
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Der Beigeladene zu 5) ist Facharzt für Kinderheilkunde und Facharzt für Diagnostische
Radiologie mit dem Schwerpunkt Kinderradiologie. Er beantragte mit Schreiben vom
03.09.2003 eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung in M für den Bereich
Kinderradiologie. Der Planungsbereich ist für den Bereich Radiologie gesperrt. Er
begründete den Antrag damit, dass im gesamten Planungsbereich kein Arzt mit der
Qualifikation Kinderradiologie zugelassen sei. Die in M ansässige radiologische
Gemeinschaftspraxis Dr. M und Kollegen befürwortete den Zulassungsantrag, da in der
Praxis keine Ärzte über eine derartige Qualifikation verfügten, aber ein
Versorgungsbedarf für kinderradiologische Leistungen bestehe. In der Vergangenheit
habe man bei kinderradiologischen Fragestellungen an den in Köln ermächtigten Arzt
der Kinderklinik verwiesen.
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Der Zulassungsausschuss lehnte mit Beschluss vom 28.01.2004 den Antrag ab, weil
hinsichtlich der Versorgung der Versicherten mit den als Versorgungsbedarf geltend
gemachten Leistungen kein quantitatives Defizit zu erkennen kein.
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Der Kläger legte Widerspruch ein und machte geltend, tatsächlich bestehe ein Bedarf an
kinderradiologischen Leistungen, der von den Ärzten der radiologischen
Gemeinschaftspraxis bestätigt worden sei. Der Vorstand der Kreisstelle M habe den
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Antrag unterstützt, um die regionale Versorgung mit kinderradiologischen Leistungen zu
gewährleisten. Auch der Leitende Arzt der Klinik für Urologie des Klinikums M habe die
Zulassung befürwortet, weil im Bereich der Urologie ein besonderer Bedarf an
kinderradiologischen Leistungen bestehe. Ebenso befürworteten die in M
niedergelassenen Kinderärzte die Zulassung.
Mit Beschluss vom 23.06.2004 (Bescheid vom 05.07.2004) ließ der Beklagte den
Beigeladenen zu 5) als Facharzt für Diagnostische Radiologie für den Bereich
Kinderradiologie in M zu. Im Planungsbereich bestehe ein Bedarf an
kinderradiologischen Leistungen. Unstreitig sei kein Arzt mit dieser Qualifikation
zugelassen. Die in M zugelassenen Radiologen hätten erklärt, dass sie wegen der
besonderen Qualitätsanforderungen im Bezug auf kinderradiologische Untersuchungen
es nicht mehr verantworten könnten, derartige Leistungen für Kinder anzubieten, so
dass sie die Kinder zur Kinderklinik in Köln schickten. Damit stehe das
Versorgungsdefizit fest. Die Versorgung sei auch nicht im angrenzenden
Planungsbereich Köln durch einen niedergelassenen Kinderradiologen gedeckt.
Unabhängig davon, dass es schon fraglich erscheine, dass Kinder zur Durchführung
radiologischer Untersuchungen in einen anderen Planungsbereich gefahren werden
müssten, sei in Köln nur ein Klinikarzt ermächtigt, der bei der Beurteilung der
Versorgungssituation nicht berücksichtigt werden dürfte. Der Beklagte hat die sofortige
Vollziehung des Beschlusses angeordnet; der Antrag der Klägerin auf Anordnung der
aufschiebenden Wirkung ihrer Klage gegen den Beschluss ist erfolglos geblieben
(Senat, Beschluss vom 07.12.22004 - L 11 B 32/04 KA ER -).
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Im Klageverfahren hat die Klägerin vorgetragen, der Beklagte habe seinen
Beurteilungsspielraum bei der Prüfung eines Sonderbedarfs nicht ordnungsgemäß
ausgeübt. Es reiche nicht aus, dass im Planungsbereich kein Kinderradiologe
zugelassen sei, sondern es komme darauf an, ob die ärztlichen Tätigkeiten aus dem
Schwerpunkt nicht bzw. nicht ausreichend erbracht würden. Die bei Kindern im Hinblick
auf den Strahlenschutz primär zur Anwendung kommen bildgebenden Verfahren der
Sonographie und Magnetresonanztherapie würden von Fachärzten für Radiologische
Diagnostik beherrscht. Aus dem Beschluss ergebe sich nicht, auf welche
kinderradiologischen Leistungen bei der Bejahung eines Sonderbedarfs abgestellt
werde. Es bleibe offen, inwieweit die Leistungen des Beigeladenen zu 5) eine
Besonderheit gegenüber den Leistungen der übrigen niedergelassenen Radiologen
darstellten. In typisierender Betrachtungsweise sei davon auszugehen, dass die
niedergelassenen Gebietsärzte aufgrund ihres Ausbildungs- und Weiterbildungsstandes
den Versorgungsanspruch der Versicherten in qualitativer Hinsicht voll erfüllen könnten.
Somit habe der Beklagte ein besonderes Leistungsangebot des Beigeladenen zu 5)
feststellen müssen. Kinder seien in der Vergangenheit ohne Beanstandung von Ärzten
für diagnostische Radiologie behandelt worden und würden weiterhin von solchen
Ärzten behandelt. Die Gemeinschaftspraxis Dr. M verfüge über das mittlerweile für
Röntgenuntersuchungen für Kinder vorgeschriebene Dosisflächenprodukt-Messgerät,
so dass es keinen Grund dafür gebe, dass Kinder unter 12 Jahren in dieser Praxis nicht
behandelt werden könnten. Wie die zwischenzeitlich angestellten Ermittlungen ergeben
hätten, seien auch vor der Zulassung des Beigeladenen zu 5) in der
Gemeinschaftspraxis Dr. M in den Quartalen I bis IV/03 insgesamt 453 Kinder unter 12
Jahren behandelt worden. Dies zeige, dass der Beklagte von unzutreffenden
Voraussetzungen ausgegangen sei.
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Der Beigeladene zu 5) hat demgegenüber darauf hingewiesen, die Frage, ob ein
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sogenannter Zusatzfilter für Röntenuntersuchungen von Kindern an den
Röntgengeräten zur Verfügung stünden, sei zweitrangig, weil diese Altersgruppe aus
strahlenhygienischen Aspekten möglichst mit den Verfahren der Sonographie und der
Kernspintomographie untersucht würden. Insoweit hat er auf Ultraschall-Leistungen in
der Kinder- und Jugendradiologie hingewiesen, die von keinem niedergelassenen
Radiologen im Planungsgebiet M erbracht worden seien. Soweit in der
Gemeinschaftspraxis Dr. M in der Vergangenheit auch Sonographien bei Kindern
durchgeführt worden seien, habe es sich um andere als die genannten
Spezialuntersuchungen gehandelt. Ähnlich verhalte es sich bei der
Kernspintomographie. Insoweit sei auch das Fachwissen über die kinder- und
jugendspezifischen Krankheitsbilder von Bedeutung, die nicht Bestandteil der
Erwachsenenradiologenausbildung sei. Solche speziellen kinderradiologischen
Fragestellungen seien wegen der nicht als ausreichend erachteten
Beurteilungssicherheit in der Vergangenheit an die Kinderklinik in Köln verwiesen
worden. Soweit auch Magnetresonanztomographieuntersuchungen durchgeführt
worden seien, habe es sich um Fragestellungen gehandelt, zu deren Abklärung die
speziellen kinderradiologischen Kenntnisse und Erfahrungen nicht zwingend
erforderlich gewesen seien. Auch bei Röntgenuntersuchungen gebe es
Spezialuntersuchungen, die der Beigeladene zu 5) beispielhaft aufgeführt hat, die in der
Gemeinschaftspraxis Dr. M u.a. im gesamten Jahr 2003 kein einziges Mal erbracht
worden seien. Selbst bei der Auswertung "normaler" Röntgenuntersuchungen bei
Kindern und Jugendlichen sei ein Radiologe mit fundierter kinderradiologischer
Ausbildung und Befähigung einem Fachkollegen ohne diese Zusatzqualifikation
überlegen. Soweit in der Vergangenheit in der Gemeinschaftspraxis Dr. M
Röntgenaufnahmen von Kindern unter 12 Jahren angefertigt worden seien, hätten diese
keine kinderradiologischen Fragestellungen im engeren Sinne zugrunde gelegt,
sondern es habe sich etwa um die Abklärung gehandelt, ob ein Knochenbruch im
Bereich der Extremitäten oder der Rippen vorliege oder sich im Toraxbereich ein
verschluckter Fremdkörper darstellen lasse. Die Tatsache, dass der Anteil der
Kinderfallzahlen in der Gemeinschaftspraxis Dr. M seit seiner Zulassung gestiegen sei,
zeige, dass ein zuvor nicht gedeckter Bedarf vorhanden gewesen sei.
Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 31.05.2006 die Klage abgewiesen. Der Beklagte
habe im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraumes einen Sonderbedarf
bejahen dürfen, da im Planungsbereich überhaupt kein Arzt für Kinderradiologie
zugelassen sei. Auf der Grundlage der im Verwaltungsverfahren beigebrachten
Äußerungen der im Planungsbereich tätigen Ärzte habe ein Sonderbedarf bejaht
werden dürfen. Auf die in der mündlichen Verhandlung von der Klägerin mitgeteilten
Zahlen zur Entwicklung der Behandlungstätigkeit in der Gemeinschaftspraxis komme es
nicht an, da diese Zahlen zum einen keinen Aufschluss über die Spezialtätigkeit eines
Kinderradiologen gäben und zum anderen vom Beklagten zum Zeitpunkt seiner
Entscheidung nicht hätten berücksichtigt werden können. Die Entwicklung in der
Nachfolgezeit sei für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Zulassung unerheblich.
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Mit der fristgerecht eingelegten Berufung wiederholt die Klägerin ihre Auffassung, dass
kein Sonderbedarf bestehe, der die Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztes
unerlässlich gemacht habe. Es bestehe kein Bedarf an kinderradiologischen
Leistungen. Die bis zum 01.10.2005 geltende Weiterbildungsordnung habe auch die
Vermittlung spezieller diagnostischer Verfahren der Kinderradiologie beinhaltet, so dass
die in M niedergelassenen Radiologen in der Lage seien, auch Untersuchungen für
Kinder zu erbringen. Aus den ermittelten Behandlungszahlen ergebe sich, dass in der
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Gemeinschaftspraxis Dr. M entgegen dessen Angaben in der Sitzung des Beklagten
auch Kinder behandelt seien und nur ein geringer Anteil von 7 % nach Köln überwiesen
worden sei. Der Beklagte sei von einem unrichtigen Sachverhalt ausgegangen.
Angesichts des erkennbaren eigenen Interesses von Dr. M an der Zulassung habe er
sich nicht auf dessen Angaben verlassen dürfen, sondern hätte im Rahmen seiner
Amtsermittlungspflicht den tatsächlichen Bedarf selbst ermitteln müssen.
Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 31.05.2006 abzuändern und den
Beschluss des Beklagten vom 23.06.2004 aufzuheben.
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Der Beklagte hat sich im Berufungsverfahren nicht geäußert und war auch in der
mündlichen Verhandlung nicht anwesend.
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Der Beigeladene zu 5) beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und weist erneut darauf hin, dass
die von ihm erstinstanzlich angegebenen sonographischen Spezialuntersuchungen bei
Kindern und Jugendlichen tatsächlich im Planungsgebiet nicht erbracht worden seien.
Dementsprechend hätten zahlreiche Klinikärzte aus M diese Sonderbedarfszulassung
befürwortet. Es sei nie behauptet worden, dass im Planungsbereich M Kinder überhaupt
nicht geröntgt würden. Es entspreche aber den Tatsachen, dass die spezifischen
kinderradiologischen Untersuchungsmethoden von den im Planungsbereich M
niedergelassenen Radiologen nicht angeboten würden. Die Argumentation der
Klägerin, dass in der Vergangenheit die niedergelassenen Radiologen Kinder ohne
Beanstandung radiologisch untersucht hätten, übersehe, dass die Herausnahme der
Kinderradiologie aus der allgemeinen Radiologie sowie die Verlängerung der
Schwerpunktweiterbildung in der Weiterbildungsordnung darauf beruhe, dass die
Mangelhaftigkeit der bisherigen Ausbildung im Bezug auf die Kinderradiologie erkannt
worden sei.
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Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes, auch hinsichtlich des
Vorbringens der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der
Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen ist.
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Entscheidungsgründe:
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Die zulässige Berufung der Klägerin ist unbegründet, denn das Sozialgericht hat die
Klage zu Recht abgewiesen. Der Beschluss des Beklagten vom 23.06.2004 ist nicht zu
beanstanden.
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Zur Begründung nimmt der Senat auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts
Bezug (§§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Das Vorbringen der Klägerin im
Berufungsverfahren, mit dem sie im wesentlichen ihre bisherigen Argumente wiederholt,
kann zu keinem anderen Ergebnis führen.
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Der Beklagte durfte zum Zeitpunkt seiner Entscheidung von einem qualitativen
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Sonderbe-darf nach kinderradiologischen Leistungen ausgehen. Nicht nur die in M
nieder-gelassenen Radiologen, sonder auch in M niedergelassene Kinderärzte hatten
einen im Planungsbereich bestehenden Bedarf nach solchen Leistungen bejaht. Dieser
Bedarf ließ sich - mittelbar - auch aus den im Zeitraum vom I. Quartal 2002 bis zum II.
Quartal 2003 gestiegenen Fallzahlen des in Köln ermächtigten Kinderkardiologen
ableiten, auf den Dr. M als - von der Klägerin benannter - Vertreter der Kreisstelle
hingewiesen hatte. Dr. M hat ausdrücklich eine Versorgungslücke in M bestätigt. Die
Stellungnahme der Klägerin hat sich im Verwaltungsverfahren demgegenüber darauf
beschränkt, einen Sonderbedarf ohne nähere Begründung zu verneinen (wobei die
Oberflächlichkeit, mit der sie sich mit dem Antrag beschäftigt hat, dadurch zum Ausdruck
kommt, dass sie behauptet hat, die fraglichen Leistungen könnten in den
Planungsbereichen Erftstadt und Frechen erbracht werden, obwohl dort überhaupt keine
Kinderradiologen tätig sind). Von diesem Hintergrund bestand für den Beklagten kein
Anlass für weitere Ermittlungen. Für die Rechtmäßigkeit seiner Entscheidung bleibt
auch unerheblich, ob seine Beurteilung des Bedarfs durch eine nicht absehbare
Entwicklung der Versorgungssituation nach der Zulassung bestätigt oder widerlegt
worden ist (vgl. für die Prognoseentscheidung bei einer Ermächtigung BSG SozR 3 -
2500 § 116 Nr. 3). Von daher sind die von der Klägerin jetzt mitgeteilten Fallzahlen ohne
rechtliche Bedeutung.
Soweit die Klägerin rügt, der Beklagte habe sich nicht auf die Angaben von Dr. M
stützen dürfen, da dieser wegen des erkennbaren Eigeninteresses an einer Zulassung
des Beigeladenen zu 5) keine zuverlässige Auskunftsperson gewesen sei, geht dies
fehl. Zum einen hat die Hauptstelle der Klägerin selbst Dr. M als offiziellen Vertreter für
die Kreisstelle in die Sitzung des Beklagten entsandt (Schreiben vom 15.06.2004). Zum
anderen ist nicht ersichtlich, inwiefern für Dr. M ein Interessenkonflikt bestanden hat.
Das BSG hat zwar darauf hingewiesen, dass Auskünfte bereits niedergelassener Ärzte
zum Bestehen eines Sonderbedarfs kritisch zu würdigen seien und sich die
Ermittlungen des entscheidungserheblichen Sachverhalts typischer Weise nicht in der
Befragung dieser Ärzte erschöpfen dürfte (BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 5). Es liegt auf
der Hand, dass Antworten schon niedergelassener Ärzte zu freien Kapazitäten bei der
Bedarfsermittlung mit Vorsicht zu begegnen sind, wenn in Frage steht, ob ein weiterer
Arzt zur Erbringung bestimmter Leistungen zuzulassen ist. Hier lag aber ein genau
umgekehrter Sachverhalt vor. Die niedergelassenen Radiologen befürworteten die
Sonderbedarfszulassung, obwohl sie - nach der Auffassung der Beklagten - diese
kinderradiologischen Leistungen ebenso gut erbringen konnten. Von daher lag es eher
fern, dass Dr. M die Zulassung eines Kollegen befürworten würde, der ihm etwas "weg
nehmen" würde, so dass der Beklagte sehr wohl aufgrund der Stellungnahme von Dr. M
davon ausgehen konnte, dass durch den Beigeladenen zu 5) spezielle Leistungen
erbracht werden sollten, die bisher nicht bzw. nicht befriedigend erbracht werden
konnten.
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Zutreffend hat der Beklagte auch eine Bedarfsdeckung in angrenzenden
Planungsgebieten verneint. Zwar kommt es in erster Linie auf die Versorgungssituation
im betreffenden Planungsbereich an, jedoch kann bei Subspezialisierungen einzelner
Fachgebiete auch die Versorgungssituation in den räumlich angrenzenden Gebieten für
die Prüfung der Notwendigkeit einer Sonderbedarfszulassung berücksichtigt werden
(vgl. BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 1). Da aber in Köln nur ein Klinikarzt ermächtigt ist
und der räumlich nächstliegende Kinderradiologe in Bad Honnef zugelassen ist, durfte
der Beklagte fehlerfrei von einem auch nicht in räumlicher Nähe durch Vertragsärzte
gedeckten Bedarf nach kinderradiologischen Leistungen ausgehen.
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Es erstaunt, dass die Klägerin darauf beharrt, es gebe keinen Grund, weshalb Kinder
und Jugendliche nicht auch von "Erwachsenen"-Radiologen untersucht werden
könnten, soweit deren Röntgengeräte über den erforderlichen Filter verfügten. Der
Beigeladene zu 5) hat überzeugend dargelegt, dass es zahlreiche Untersuchungen mit
speziellen kinderradiologischen Fragestellungen gibt, für die ein "Erwachsenen"-
Radiologe nicht kompetent ist. Hierzu hat sich die Klägerin nicht geäußert. Die
Darstellung des Beigeladenen zu 5) wird bestätigt durch den Inhalt der im Bereich der
Ärztekammer Nordrhein bis zum 01.10.2005 geltenden Weiterbildungsordnung. Diese
sah für die Weiterbildung zum Facharzt für Diagnostische Radiologie nur Kenntnisse,
Erfahrungen und Fertigkeiten in den zur Grundversorgung erforderlichen radiologischen
Maßnahmen im Kindesalter vor. Dies zeigt, dass keineswegs ein Facharzt für
Radiologische Diagnostik in der Lage ist, den Bereich kinderradiologische Leistungen
abzudecken. Der Umstand, dass in Köln, einem Bereich der mit Radiologen
überversorgt ist, ein Klinikarzt zur Erbringung kinderradiologischer Leistungen
ermächtigt worden ist (ohne das die Klägerin offenkundig diese Ermächtigung
angefochten hätte), zeigt im übrigen, dass es einen speziellen Bedarf nach
kinderradiologischen Leistungen gibt, den die "Erwachsenen"-Radiologen nicht
adäquat abdecken können.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 SGG i. V. m. §§ 154 Abs. 2, 162 Abs.
3 Verwaltungsgerichtsordnung.
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Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.
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