Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 12.08.2009

LSG NRW (lege artis, kläger, durchschnitt, prüfung, verhältnis zwischen, rechtliches gehör, anspruch auf rechtliches gehör, verhältnis zu, behandlung, wirtschaftlichkeit der behandlung)

Landessozialgericht NRW, L 11 KA 52/07

Datum:

12.08.2009

Gericht:

Landessozialgericht NRW

Spruchkörper:

11. Senat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

L 11 KA 52/07

Vorinstanz:

Sozialgericht Münster, S 2 KA 19/06

Sachgebiet:

Vertragsarztangelegenheiten

Rechtskraft:

rechtskräftig

Tenor:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster

vom 23.07.2007 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten

des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger wendet sich gegen Kürzungen seines vertragszahnärztlichen Honorars für

die Quartale I/2000 bis IV/2003 bezogen auf die Gebührennummern (Nr.) 8, 10, 12, 39

und 106 des Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) i.H.v.

26.309,13 EUR.

Der Kläger ist seit 1987 zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in N

zugelassen.

Im Prüfzeitraum (I/2000 bis IV/2003) lagen die Fallzahlen der Praxis des Klägers um 44

% bis 65 % unter den Durchschnittsfallzahlen im Bereich der Beigeladenen zu 1). Die

Fallkosten überschritten in diesem Zeitraum die maßgeblichen Durchschnittswerte um 7

bis 52 %. Bei der Nr. 8 Bema-Z beliefen sich die Überschreitungen der

Durchschnittswerte auf 178,5 bis 507,2 %, bei der Nr. 10 Bema-Z auf - 51,3 bis 400 %,

bei der Nr. 12 Bema-Z auf 9,9 bis 188,3 %, bei der Nr. 39 Bema-Z auf - 84,6 bis 8.825,0

% und bei der Nr. 106 Bema-Z auf - 67,6 bis 356,7 %. Die Nichtabrechnerquote lag bei

den Nrn. 8, 10, 12 und 106 Bema-Z unter 1 % und bei der Nr. 39 Bema-Z bei 18 %. Pro

100 Behandlungsfälle wurden von dem Kläger 8,28, in der Durchschnittspraxis

hingegen 1,35 PAR-Behandlungen durchgeführt. Die Zahl der ZE-Fälle pro 100

Behandlungsfälle lag bei 4, in der Durchschnittspraxis hingegen bei 14.

Die Verbände der gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der Beklagten beantragten in

den Jahren 2001/2002 die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Abrechnungen des Klägers für

die Quartale I/2000 bis II/2002 gemäß § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) im

Wesentlichen mit der Begründung, bei den Nrn. 8, 10, 12, 39 und 106 Bema-Z sowie

beim Gesamtfallwert lägen Überschreitungen vor (u.a. Schreiben vom 01.06.2001 für die

Quartale I/2000 bis IV/2000, Schreiben vom 10.07.2001 für die Quartale I/2000 bis

IV/2000, Schreiben vom 10.10.2001 für die Quartale II/2000 bis I/2001, Schreiben vom

26.10.2001 für die Quartale III/2000 bis II/2001, Schreiben vom 14.02.2002 für die

Quartale IV/2000 bis III/2001, Schreiben vom 12.02.2002 für die Quartale IV/2000 bis

III/2001, Schreiben vom 08.07.2002 für die Quartale I/2001 bis IV/2001, Schreiben vom

14.05.2002 für die Quartale I/2001 bis IV/2001, Schreiben vom 09.08.2002 für die

Quartale II/2001 bis I/2002, Schreiben vom 23.10.2002 für die Quartale III/2001 bis

II/2002). In den Jahren 2003/2004 stellten die Verbände der gesetzlichen

Krankenkassen weitere Prüfanträge hinsichtlich der Quartale III/2002 bis IV/2003 (u.a.

Schreiben vom 26.02.2003 für die Quartale IV/2001 bis III/2002, Schreiben vom

07.05.2003 für die Quartale I/2002 bis IV/2002, Schreiben vom 24.09.2003 für die

Quartale II/2002 bis I/2003, Schreiben vom 12.11.2003 für die Quartale III/2002 bis

II/2003, Schreiben vom 13.07.2004 für die Quartale I/2003 bis IV/2003).

In seinen Stellungnahmen zu diesen Prüfanträgen wies der Kläger zu der Nr. 8 Bema-Z

sinngemäß darauf hin, dass im Unterschied zur Durchschnittspraxis von ihm Zähne, die

bei der Restauration das Kriterium einer CP erfüllten, longitudinal nachverfolgt würden.

Die Sensibilitätsprüfung mittels thermischer Methoden stehe vor einer

Röntgenreevaluation.

Die erhöhten Abrechnungswerte der Nr. 8 Bema-Z seien auf das fehlerhafter

Unterlassen von Maßnahmen nach dieser Nr. in der Durchschnittspraxis

zurückzuführen, so dass ein Vergleich nicht möglich sei. Im Übrigen sei die Nr. 8 Bema-

Z Folgeleistung (Ansatz nach vorheriger CP-Behandlung), aber auch Nebenleistung

(Ansatz vor Füllungstherapie, Überkronung etc.). Als Nebenleistung sei sie obligat bei

der direkten Überkappung (Nr. 26), bei der indirekten Überkappung (Nr. 25), bei

Vitalamputationen (Nr. 27), bei der Vitalexstirpation (Nr. 28), Trepanation (Nr. 31) und

der Versorgung eines Zahnes mit einer Füllung oder mit einer Krone. Diese Leistungen

seien zur Beurteilung heranzuziehen. Der häufigere Ansatz der Nr. 10 Bema-Z sei auf

den höheren Anteil an RPP-Fällen zurückzuführen. Eine Vergleichbarkeit sei nicht

gegeben, da die Behandlung überempfindlicher Zahnflächen in den Vergleichspraxen

überwiegend als Privatleistung abgerechnet werde. Die von ihm gewählte

Behandlungsmethode führe zu kompensatorischen Einsparungen im Bereich des

Zahnersatzes. Das Verhältnis zwischen den Leistungen nach der Nr. 12 Bema-Z und

denen der Füllungstherapie sei wirtschaftlich und entspreche einer lege artis

durchgeführten Behandlung. Durch die von ihm vorgenommene Behandlung würde eine

längere Funktionszeit der Restaurationen erreicht. Bei der Fülltätigkeit sei zu

berücksichtigen, dass diese in der herangezogenen Vergleichsgruppe nicht mehr

vollständig als Sachleistung erfasst würde. Der höhere Ansatz bei einzelnen Leistungen

sei auf den hohen Anteil an systematischen PAR-Behandlungen aufgrund von

Überweisungen zurückzuführen. Außerdem habe er Interessenfelder für die PAR-

Chirurgie, die endodontische Chirurgie und die Funktionstherapie. Dies führe zu einer

Vielzahl von Zuweisungen. Die Nr. 39 Bema-Z müsse im Zusammenhang mit anderen

Positionen der PAR-Nachsorge wie den Nrn. 107, 106, 105, 8 und 10 Bema-Z gesehen

werden. In anderen Praxen würden Zahnreinigungen an das Hilfspersonal delegiert und

ausnahmslos privat in Rechnung gestellt. Dies führe zu Verzerrungen der Statistik;

deshalb sei diese entsprechend zu bereinigen. Der vermehrte Ansatz der Nr. 106 Bema-

Z erkläre sich teilweise daraus, dass die Kontrollen und subtraktiven Maßnahmen am

natürlichen Gebiss und Schienen alternativ über den Erfassungsschein abgerechnet

würden. Nach seiner Schätzung sei dies bei 10 % bis 20 %der Leistungen der Fall.

Mit Beschluss vom 08.01.2003 kürzte der Prüfungsausschuss das Honorar des Klägers

für die Quartale I/2000 bis II/2002 bei der Nr. 8 Bema-Z auf den allgemeinen

Durchschnitt zuzüglich 250 %, bei den Nrn.10 und 106 Bema-Z auf den allgemeinen

Durchschnitt zuzüglich 200 % sowie bei der Nr. 39 Bema-Z auf den allgemeinen

Durchschnitt zuzüglich 1500 %; den Erstattungsbetrag gab er mit 12.794,24 EUR an. Mit

weiterem Beschluss vom 11.05.2005 kürzte der Prüfungsausschuss das Honorar des

Klägers für die Quartale III/2002 bis IV/2003 insoweit, als der allgemeine Durchschnitt

bei der Nr. 8 Bema-Z um mehr als 180 %, bei den Nrn. 10 und 106 Bema-Z um mehr als

200 % und bei der Nr. 12 Bema-Z um mehr als 100 % überschritten wurde. Den

Erstattungsbetrag berechnete der Prüfungsausschuss mit 9.272,64 EUR.

Gegen die Beschlüsse des Prüfungsausschusses legten sowohl der Kläger als auch die

Krankenkassen Beschwerde ein. Die Krankenkassen begründeten ihre Beschwerden

im Wesentlichen damit, dass dem Kläger zu hohe Toleranzen belassen worden und

dass auch weitere Gebührennummern auf Wirtschaftlichkeit zu prüfen seien. Zur

Begründung seiner Beschwerde verwies der Kläger im Wesentlichen auf seine früheren

Stellungnahmen. Im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten trug er

ergänzend vor, die Nr. 39 Bema-Z habe er nicht mehr abgerechnet, weil durch den

Vorstand der Beigeladenen zu 1) auf zulassungsrechtliche Konsequenzen hingewiesen

worden sei. Ab dem Quartal IV/2000 habe sich aufgrund neuer fachlicher Erkenntnisse

die Abrechnung der Nr. 106 Bema-Z geändert. Bei PAR-Behandlungen würden

Röntgenaufnahmen von Kollegen angefordert, so dass der eigene Aufwand gering sei.

Es würden pro Quartal 10% bis 40% der PAR-Fälle zugewiesen, durchschnittlich

schätzungsweise etwa 30% jährlich. Es gäbe kein regelmäßiges Recall, bei dem jeder

PAR-Patient alle drei Monate einbestellt werde. Ca. 40 RPP-Fälle kämen regelmäßig

zur Behandlung. Im Übrigen sei bis auf die Quartale III/2003 und IV/2003 die Frist von

vier Jahren nicht eingehalten. Die Beschwerden seien auch nicht innerhalb von fünf

Monaten verhandelt worden. Außerdem fehle es an der vorgeschriebenen Beratung.

Darüber hinaus müsse eine Einzelfallprüfung erfolgen. Die statistische Prüfmethode sei

nur angezeigt, wenn andere Prüfungsmöglichkeiten nicht in Betracht kämen. Die

statistische Vergleichsprüfung müsse einer Einzelfallprüfung weichen, wenn - wie

vorliegend - in jedem Einzelfall die Wirtschaftlichkeit der Behandlung nachgewiesen

werden könne. Die Unterlagen dafür lege er vor.

Der Beklagte wies die Beschwerden des Klägers zurück; auf die Beschwerden der

Krankenkassen kürzte er das Honorar des Klägers für die Quartale I/2000 bis IV/2003

bei der Nr. 8 Bema-Z auf den Durchschnitt zuzüglich 180 %,, bei den Nrn. 10 und 106

Bema-Z auf den Durchschnitt zuzüglich 200 %, bei der Nr. 12 Bema-Z auf den

Durchschnitt zuzüglich 100 % sowie bei der Nr. 39 Bema-Z auf den Durchschnitt

zuzüglich 300 % und errechnete hieraus eine Erstattungsforderung in Höhe von

26.309,19 EUR (Beschluss vom 10.05.2006 / Bescheid vom 21.06.2006). Infolge der

Kürzung reduzierten sich die Fallkostenwerte auf Abweichungen von - 2 % bis + 45 %

der allgemeinen Durchschnittswerte. Zur Begründung seiner Entscheidung führte der

Beklagte im Wesentlichen aus: Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Abrechnung des

Klägers sei nach der Prüfmethode des statistischen Einzelleistungsvergleichs nach den

von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen erfolgt. Er habe

sowohl den Gesamtfallwert als auch medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte,

insbesondere Praxisbesonderheiten und kausale kompensatorische Einsparungen, in

die Prüfung einbezogen. Die Auffassung des Klägers eine Prüfung nach

Durchschnittswerten könne nicht erfolgen, weil die im Rahmen des statistischen

Vergleichs heranzuziehende Vergleichsgruppe nicht fach- und vertragsgerecht

behandele oder die Leistungen unzutreffend privat abrechne, werde nicht geteilt. Von

der Regelprüfmethode des statistischen Einzelleistungsvergleichs könne nur

abgewichen werden, wenn sich die Prüfung im Einzelfall als nicht aussagekräftig oder

nicht durchführbar erweise. Nach den Vorgaben des Bundessozialgerichts (BSG) sei

eine Abweichung von der Regelprüfmethode nur dann möglich, wenn dafür plausible

Gründe vorlägen; diese seien hier jedoch nicht erkennbar. Auch der Kläger habe die

Unmöglichkeit einer Einzelfallprüfung eingeräumt. Die Vergleichsprüfung nach

Durchschnittswerten sei schließlich auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des

Ansatzes einzelner Leistungspositionen zulässig. Die maßgebliche Vergleichsgruppe

der Zahnärzte in Westfalen-Lippe sei ausreichend groß und ausreichend homogen

zusammengesetzt. Damit sei sichergestellt, dass die Regelprüfmethode

beweistaugliche Ergebnisse liefere. Eine Verfristung sei nicht eingetreten. Ein

Vertragszahnarzt müsse regelmäßig auch nach Erteilung des Honorarbescheides noch

bis zum Ablauf von vier Jahren seit Ergehen dieses Bescheides mit

Honorarkürzungsmaßnahmen in Folge einer Wirtschaftlichkeitsprüfung rechnen. Über

die Quartale I/2000 bis II/2002 habe der Prüfungsausschuss am 08.01.2003 und über

die Quartale III/2002 bis IV/2003 am 11.05.2005, also innerhalb von vier Jahren

entschieden. § 14 Abs. 3 der Verfahrensordnung 1999 sehe zwar vor, dass über

Beschwerden gegen Entscheidungen des Prüfungsausschusses innerhalb von fünf

Monaten nach Eingang entschieden werden solle; es handele sich aber um eine

Sollvorschrift, deren Verletzung nicht zur Rechtswidrigkeit der Entscheidung führe. Im

Übrigen sei er - der Beklagte - wegen des hohen Verfahrensbestandes gehindert

gewesen, innerhalb der Frist von fünf Monaten zu verhandeln. Einer Honorarkürzung

müsse zumindest dann keine Beratung vorausgehen, wenn - wie vorliegend - die

Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen

Missverhältnisses lägen. Die Fallzahlen des Klägers lägen teilweise deutlich unter dem

Durchschnitt, stünden aber einer statistischen Vergleichsprüfung nicht entgegen, da

mehr als 20 % des Fallzahldurchschnitts der Vergleichsgruppe erreicht werde. Die

Fallkosten seien überdurchschnittlich und lägen in dem von der Rechtsprechung

festgelegten Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses. Im Bereich der

systematischen PAR-Behandlungen bestehe ein Mehraufwand von etwa 20 PAR-Fällen

je Quartal. Im Bereich der ZE-Abrechnung ergäben sich im Durchschnitt je Quartal 29

ZE-Fälle weniger. Praxisbesonderheiten seien nur solche Umstände, die aus der

Praxisstruktur herrührten und nicht arztbezogen seien. Die Behauptung, besser,

gründlicher und sorgfältiger als Fachkollegen ausgebildet zu sein oder zu arbeiten,

stelle keine rechtserhebliche Praxisbesonderheit dar. Als Besonderheit habe der Kläger

die Zahl von ca. 40 RPP-Patienten geltend gemacht, den sich hieraus ergebenden

Mehraufwand habe er jedoch nicht näher dargelegt. Er habe nicht dargestellt, welche

Maßnahmen in welchem Umfang gerade bei diesen Patienten zum Ansatz gelangten.

Die Auswirkungen der Behandlung dieser Patienten könnten daher bei den einzelnen

Gebührenpositionen lediglich geschätzt werden. Leistungen nach den Nrn. 8, 10, 12

und 106 Bema-Z würden von fast allen Zahnärzten in Westfalen-Lippe abgerechnet. Da

die Nichtabrechnerquote bei der Nr. 39 Bema-Z bei 18 % liege, seien bei der Prüfung

dieser Leistung ergänzende Ermittlungen erfolgt. Die Fallkostenabweichungen würden

schon deshalb zu Gunsten des Klägers beeinflusst, weil im Bereich der Füllungen mit -

14 bis - 57 % unterdurchschnitt-liche Abrechnungswerte vorlägen. Die unter dem

allgemeinen Durchschnitt liegenden ZE-Behandlungen führten zu einem geringeren

Aufwand bei den entsprechenden Begleitleistungen. Zudem sei von einer

durchsanierten Stammklientel auszugehen; dies ergebe sich aus der hohen

Zahnarztdichte im Zulassungsbereich des Klägers und der geringen Zahl von

Füllungen. Bei der Nr. 8 Bema-Z (Überschreitung bis 507 %), die nach Auffassung des

Klägers Folgeleistung bzw. Nebenleistung zu im Einzelnen vom ihm benannten

Leistungen sei, ergebe sich, dass diese Leistungen weit unterdurchschnittlich

abgerechnet würden, so dass dies die Überschreitung nicht erklären würde. Dem

Mehraufwand von 3.146 Leistungen nach der Nr. 8 Bema-Z stünden

Mehraufwendungen bei den Nrn. 25, 27 und 28 Bema-Z i.H.v. 347 Leistungen und

Minderaufwendungen bei den Nrn. 26, 13a - d und 31 Bema-Z i.H.v. 953 Leistungen

gegenüber, so dass sich die Überschreitung auch dadurch nicht erklären lasse. Unter

Berücksichtigung des Mehraufwandes im PAR-Bereich (328 Fälle), des

Minderaufwandes im ZE-Bereich (464 Fälle) und der geltend gemachten ca. 40 RPP-

Fälle sowie unter Beachtung der Fallkostenabweichungen sei das Maß der

Unwirtschaftlichkeit auf den Bereich zu schätzen, der den allgemeinen Durchschnitt um

mehr als 180 % überschreite. Die Abrechnungswerte bei der Nr. 10 Bema-Z

(Überschreitung bis 400 %) ließen die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit zu. Nach den

Angaben des Klägers handele es sich bei dieser Leistung um eine Folgeleistung nach

Manipulation an Zement- und Dentinoberflächen, wie sie bei der Entfernung harter

Zahnbeläge und bei der systematischen PAR-Behandlung vorkomme. Gerade hier sei

das Gebot der Wirtschaftlichkeit zu beachten. Alle vorhandenen überempfindlichen

Zahnflächen seien innerhalb einer Sitzung und nicht in mehreren Sitzungen bzw. nicht

getrennt nach Kiefern zu behandeln. Der Patient könne außerdem nach Verordnung

entsprechender Medikamente oftmals zur häuslichen Eigenbehandlung angehalten

werden. Unter Berücksichtigung des Mehraufwands bei den systematischen PAR-

Behandlungen, bei den Zahnsteinentfernungen und bei den geltend gemachten RPP-

Behandlungsfällen sei eine Toleranz von 200 % über dem allgemeinen Durchschnitt

angemessen. Die statistischen Abweichungen (von bis zu 188 % und mehr als 100% in

13 Quartalen) bei den Leistungen nach der Nr. 12 Bema-Z seien ebenfalls auffällig.

Auch im Verhältnis zu den Füllungen lägen deutliche Auffälligkeiten vor. Statistisch

werde bei ca. jeder 0,9ten bis 1,4ten Füllung eine Leistung nach der Nr. 12 Bema-Z

berechnet, während der Durchschnitt die Nr. 12 Bema-Z bei ca. jeder 3,6ten Füllung

abrechne. Entgegen der Vermutung des Klägers seien Leistungen nach der Nr. 12

Bema-Z im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen in der

Vergleichsstatistik nicht erfasst. Der Minderaufwand bei den ZE-Behandlungen könne

keinen Mehrbedarf bei Leistungen nach Nr. 12 Bema-Z bedingen. Auch der

Mehraufwand bei den endodontischen Maßnahmen könne die Vermutung der

Unwirtschaftlichkeit nicht völlig entkräften. Die regelmäßige Anwendung von Kofferdam

sei keine zu berücksichtigende Praxisbesonderheit, sondern eine bestimmte

Behandlungsmethode. Die Leistungen nach der Nr. 12 Bema-Z stünden wie in der

durchschnittlichen Praxis zum weitaus größten Teil in Verbindung mit Leistungen nach

der Nr. 25 Bema-Z und den darauf folgenden Füllungen. Aus der Auswertung der

Abrechnungswerte ergebe sich, dass in den Quartalen IV/2000, IV /2001, IV /2002 und

IV/2003 nach Abrechnung der auf die Nrn. 35, 28 und 32 Bema-Z entfallenden

Leistungen das Verhältnis zwischen den Füllungen und der Leistung nach der Nr. 12

Bema-Z zwischen 1:1,9 und 1:2,5 liege. Dabei werde zu Gunsten des Klägers nicht

berücksichtigt, dass der Durchschnitt aller Vertragszahnärzte ebenfalls Leistungen nach

der Nr. 12 Bema-Z i.V.m. endodontischen Maßnahmen erbringe. Auch wenn die in

Zusammenhang mit Wurzelbehandlungsmaßnahmen anzuerkennenden Leistungen

nach der Nr. 12 Bema-Z vollständig herausgerechnet würden, verbliebe ein gegenüber

dem Durchschnitt deutlich ungünstigeres Verhältnis zu den Füllungen. Unter

Berücksichtigung des Minderaufwands bei den ZE-Fällen und der Fülltätigkeit sowie

des Mehraufwands bei den endodontischen Maßnahmen und bei den RPP-Fällen sei

eine Kürzung auf 100 % über dem allgemeinen Durchschnitt sachgerecht. Bei der Nr. 39

Bema-Z (Überschreitungen bis zu 8.800 %) seien zunächst die

Abrechnungsbestimmungen berücksichtigt worden. Danach könne bei chirurgischen

Eingriffen für den Bereich von zwei nebeneinanderstehenden Zähnen eine

Oberflächenanästhesie abgerechnet werden. Bei nichtchirurgischen Eingriffen könne

die Leistung nur in Ausnahmefällen und nur für den Bereich von drei nebeneinander

stehenden Zähnen abgerechnet werden. Der Kläger habe nach seinen Angaben die

Oberflächenanästhesie fast ausschließlich im Zusammenhang mit der

Zahnsteinentfernung erbracht und habe nicht differenziert dargelegt, inwieweit bei den

Zahnsteinentfernungen ein Ausnahmefall vorgelegen habe. Die bloße Behauptung, der

allgemeine Durchschnitt beeinflusse durch "Falschabrechnung" die Vergleichsstatistik,

sei kein hinreichender Grund für die Annahme der Wirtschaftlichkeit trotz exorbitant

hoher statistischer Abweichungen. Da bei der Nr. 39 Bema-Z die Nichtabrechnerquote

18 % betrage, seien ausschließlich die Abrechner berücksichtigt worden. Auf dieser

Grundlage ergebe sich, dass durchschnittlich 14 Leistungen nach der Nr. 39 Bema-Z je

Quartal erbracht würden; bezogen auf die Fallzahl des Klägers entspreche dies rund

sieben Leistungen. Bei Anerkennung des Doppelten der Abrechner bestehe ein

Überhang von 2.065 Leistungen nach der Nr. 39 Bema-Z. Dies entspreche einer

Kürzung auf den allgemeinen Durchschnitt zuzüglich 300 %. Diese Toleranz sei unter

Berücksichtigung des geringen Vergleichswerts von knapp über 2 % und der geltend

gemachten RPP-Fälle ausreichend und angemessen. Bereits die Abrechnungswerte

bei der Nr. 106 Bema-Z (Überschreitung bis zu 356 %) ließen die Vermutung der

Unwirtschaftlichkeit zu. Bei Berücksichtigung des Vorbringens des Klägers, dass

Kontrollen und subtraktive Maßnahmen am natürlichen Gebiss und Schienen zu 10 bis

20% nicht unzweckmäßig auf dem KB-Formular, sondern alternativ über den

Erfassungsschein abgerechnet würden, ergebe sich ein Mehraufwand von 1.598

Leistungen über dem Durchschnitt. Die Leistungen nach der Nr. 106 Bema-Z würden

nur von 0,2 % der Vertragszahnärzte nicht abgerechnet, so dass fast alle

Vertragszahnärzte Maßnahmen nach der Nr. 106 Bema-Z über die KCH-Abrechnung in

Ansatz brächten. Unter Berücksichtigung der KB-Maßnahmen, der PAR-

Behandlungsfälle, der RPP-Fälle und der Füllungen sei die Grenze des offensichtlichen

Missverhältnisses bei 200 % über dem allgemeinen Durchschnitt festzusetzen. Nach der

Kürzung verblieben dem Kläger von den 105.234,31 EUR, die er über dem allgemeinen

Durchschnitt abgerechnet habe, noch 78.923,18 EUR Mehrkosten über dem

Durchschnitt. Die Ermittlung des Erstattungsbetrages erfolge vorbehaltlich der

Anwendung der jeweils geltenden Anlage zum Honorarverteilungsmaßstab und der

Anwendung der Degression gemäß § 85 Abs. 4b SGB V.

Der Kläger hat gegen den am 22.06.2006 zugestellten Bescheid am Montag, dem

24.07.2006, Klage erhoben und vorgetragen: Der Beklagte habe den

Amtsermittlungsgrundsatz und seinen Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt. Er habe

es abgelehnt, die zu dem Verhandlungstermin mitgebrachten Karteikarten sämtlicher

Patienten zu prüfen. Er habe eine Einzelfallprüfung und ihm damit den Nachweis

verweigert, dass es im Einzelfall entweder keine Therapiealternativen gegeben habe

oder dass die gewählte Behandlung die wirtschaftlichste, weil kostengünstigste und am

nachhaltigsten erfolgversprechende gewesen sei. Der Beklagte habe zudem gegen §

14 Abs. 3 der Verfahrensordnung 1999 verstoßen, da er nicht binnen fünf Monaten über

die Beschwerden entschieden habe. Soweit er sich auf einen hohen Verfahrensbestand

berufe, mache er keinen atypischen Einzelfall, sondern eine allgemein gegebene

Situation geltend, die die Verfristung nicht rechtfertige. Zudem hätte vor der

Honorarkürzung zunächst eine Beratung erfolgen müssen; dies folge aus § 106 Abs. 5

Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Da der Beklagte systematisch nie

berate, habe er willkürlich gegen das Beratungsgebot verstoßen. Die

Wirtschaftlichkeitsprüfung verfolge rein monetäre Zwecke. Es gehe nur darum, das

überzogene Prothetikbudget der Krankenkassen auf Kosten der Vertragszahnärzte

gegenzufinanzieren, die nicht prothetisch, sondern kostengünstiger konservierend

versorgten. Die Richtigkeit der von dem Beklagten verwendeten Statistiken werde

insbesondere im Hinblick auf die Anzahl der Leistungspositionen, die Fallzahlen der

Vergleichsgruppe und die Richtigkeit der Durchschnittswertberechnung mit Nichtwissen

bestritten. Fehlerhaft habe der Beklagte zudem den erforderlichen Spartenvergleich

unterlassen. Er hätte die Sparten "Kons/Chir" und "Prothetik" miteinander vergleichen

müssen, um den Minderaufwand im ZE-Bereich festzustellen. Dem vom Beklagten

angeführten angeblichen Mehraufwand von 105.234,31 EUR stehe eine Einsparung im

ZE-Bereich von mindestens 381.165,69 EUR gegenüber. Seine Prothetikkosten

beliefen sich auf ca. 76.888,00 EUR, die der Vergleichsgruppe hingegen auf 563.200,00

EUR. Würden seinem Mehraufwand in Kons-Bereich seine Prothetikkosten

hinzugerechnet, ergebe sich der Überhang der Vergleichsgruppe im Prothetikbereich.

Die niedrigen Prothetikkosten erreiche er im Übrigen durch lege artis gelegte Füllungen.

Die von ihm gelegten Füllungen würden zudem statistisch doppelt so lange halten wie

eine durchschnittliche Füllung der Vergleichsgruppe. Da die ZE-Behandlung

hierzulande hoch vergütet werde, bestehe eine Tendenz der Behandler, in den ZE-

Bereich auszuweichen, wenn sich die Frage stelle, ob eine Zahnerkrankung

konservierend oder prothetisch versorgt werden soll. Eine Übertherapie sei damit

vorprogrammiert; contra legem artis würden Zähne unter Verlust gesunder

Zahnsubstanz beschliffen und für Kronen und Brücken präpariert, die einfach

konservierend behandelt werden könnten. Deshalb gehe der Beklagte auch fehlerhaft

von einer Vergleichbarkeit der Leistungen aus; er vergleiche die von ihm - dem Kläger -

lege artis durchgeführten Behandlungen mit den in den Statistiken erfassten nicht lege

artis durchgeführten Behandlungen. Bei Wurzelfüllungen und Composit-Füllungen sei

es nach einhelliger Lehrmeinung unabdingbar, Kofferdam zu legen; dies sei in die

Vergütung nach Nr. 12 Bema-Z einbezogen worden. Er behandle entsprechend und

verursache damit Kosten nach der Nr. 12 Bema-Z. Nach den Werten, die der Beklagte

präsentiert habe, könne eine lege artis durchgeführte Behandlung durch die

Vergleichsgruppe nicht erfolgt sein, denn die Abrechnungshäufigkeit der Nr. 12 Bema-Z

reiche nicht einmal aus, um die Wurzelfüllungen und die Fälle abzudecken, in denen es

dringend erforderlich sei, Kofferdam zu legen. Zudem verschließe sich der Beklagte

hartnäckig der Erkenntnis, dass die Vergleichsgruppe Leistungen privat abrechne, die

zwingend nach dem Bema-Z abzurechnen seien. Dies betreffe insbesondere den

Bereich der Leistungen nach den Nrn. 10, 39 und 107 Bema-Z. Schon in dem

Rechtsstreit vor dem Sozialgericht (SG) Münster - S 2 KA 4/03 - habe sich ergeben,

dass auch die zahnärztlichen Ausschussmitglieder privat liquidierten. Eine

Privatliquidation werde auch dadurch belegt, dass die Finanzbehörden von einem Indiz

für eine Steuerverkürzung ausgingen, wenn in der Steuererklärung keine privaten

Zusatzeinnahmen eines Vertragszahnarztes bei Kassenpatienten deklariert würden. Bei

der Nr. 8 Bema-Z habe der Beklagte verkannt, dass die Vitalitätsprüfung auch

unmittelbar vor einer Weiterversorgung durchgeführt werden müsse. Die

Vergleichsgruppe habe aber so wenige Vitalitätsprüfungen, dass dort nicht einmal

dieses Erfordernis gewahrt sein könne. Gleiches gelte bei der Nr. 12 Bema-Z. Diese

Leistung sei nicht nur bei Wurzelfüllungen, sondern auch den anderen von ihm

angeführten Leistungen obligat. Die Zahlen der Vergleichsgruppe würden nicht einmal

den Bereich der Wurzelfüllungen abdecken.

Der Kläger hat beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 10.05.2006 (Bescheid vom 21.06.2006) aufzuheben

und den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts

über seine Beschwerden und über die Beschwerden der Beigeladenen gegen die

Beschlüsse des Prüfungsausschusses vom 08.01.2003 und 11.05.2005 neu zu

entscheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat sich auf den angefochtenen Beschluss bezogen.

Das SG Münster hat die Klage mit Urteil vom 23.07.2007 abgewiesen: Der auf

fristgerechte und rechtswirksame Prüfanträge erfolgten Entscheidung des Beklagten

stünden weder die Verfahrensordnung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGBV

noch Verjährungsfristen entgegen. § 14 Abs. 3 der Verfahrensordnung, nach dem die

Entscheidung über Widersprüche innerhalb eines Zeitraums von fünf Monaten nach

Eingang des Widerspruchs getroffen werden soll, stelle eine Sollvorschrift dar, deren

Verletzung nicht zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Entscheidung führe.

Verjährung sei nicht eingetreten. Ein Vertragszahnarzt müsse regelmäßig auch nach

Erteilung eines Honorarbescheids noch bis zum Ablauf von vier Jahren seit Ergehen

des Bescheids mit Honorarkürzungen infolge von Wirtschaftlichkeitsprüfungen rechnen.

Maßgebend für die Einhaltung dieser Frist sei nicht die Entscheidung des Beklagten;

vielmehr sei auf die Entscheidung des Prüfungsausschusses abzustellen. Dessen

Entscheidungen seien innerhalb von vier Jahren ergangen. Einer Honorarkürzung

wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise müsse auch keine Beratung vorausgehen.

Ein Verstoß gegen den Anspruch des Klägers auf rechtliches Gehör liege nicht vor; dem

Kläger sei ausreichend "Rederecht" in der Ausschusssitzung eingeräumt worden, da die

Sitzung ausweislich der Sitzungsniederschrift von 16:30 bis 17:55 Uhr gedauert habe.

Der Beklagte habe auch die ihm obliegende Amtsermittlungspflicht nicht verletzt. Ihm

stehe ein Beurteilungsspielraum hinsichtlich der der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde

zu legenden Prüfmethode zu. Ein Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht käme nur in

Betracht, wenn eine Verpflichtung zur Prüfung der Unterlagen des Klägers bestanden

hätte. Dies sei jedoch nicht der Fall, da die zugrundegelegten statistischen Daten

hinreichend aussagekräftig seien. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach

Durchschnittswerten sei nur dann ausgeschlossen, wenn die Fallzahl des geprüften

Arztes - anders als vorliegend - 20 % des Fallzahldurchschnitts der Vergleichsgruppe

nicht erreiche. Unerheblich sei, dass der Kläger die Richtigkeit des von dem Beklagten

verwendeten Zahlenmaterials mit Nichtwissen bestreite. Es bestünden keine

Anhaltspunkte dafür, dass bei der Ermittlung der Daten Fehler aufgetreten sein könnten.

Auch die unauffälligen Fallkostenwerte in einzelnen Quartalen stünden einer

Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Prüfmethode des statistischen

Einzelleistungsvergleichs nicht entgegen; unauffällige Fallkostenwerte rechtfertigten

nämlich nicht zwingend die Annahme, der Kläger habe auch bei sämtlichen

Gebührennummern wirtschaftlich abgerechnet. Der Beklagte habe zutreffend darauf

hingewiesen, dass insbesondere im Hinblick auf die unterdurchschnittlichen

Abrechnungswerte bei den Füllungen und wegen des Minderaufwands bei den ZE-

Behandlungen von vornherein mit unauffälligen Fallkostenwerten zu rechnen gewesen

sei. Aus den Abrechnungswerten bei den Füllungen habe der Beklagte auch zu Recht

gefolgert, dass der Kläger im Prüfzeitraum offensichtlich gut durchsanierte Patienten

behandelt habe. Zutreffend habe der Beklagte die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf den

konservierend/chirurgischen Bereich und die hierfür maßgeblichen statistischen Daten

beschränkt. Bei den Leistungen aus diesem Bereich handele es sich nämlich um

Standardleistungen, die in allen Zahnarztpraxen anfielen. Zu einem Spartenvergleich

sei der Beklagte nicht verpflichtet gewesen. Dem Vorbringen des Klägers zu

Einsparungen im ZE-Bereich liege die Annahme zugrunde, dass er anders als die

Durchschnittspraxis lege artis Behandlungen im konservierend/chirurgischen Bereich

durchführe. Die Notwendigkeit der ZE-Behandlungen hänge jedoch in erster Linie von

der Morbidität der Patienten ab. Der Kläger habe auch nicht schlüssig dargetan, dass

der Minderaufwand im ZE-Bereich kausal auf sein Behandlungsverhalten

zurückzuführen sei. Die Abrechnungswerte bei den Füllungen machten deutlich, dass

der Kläger eine gut durchsanierte Klientel behandle. Die unter-durchschnittlichen bzw.

unauffälligen Abrechnungswerte bei der Nr. 01 Bema-Z belegten zudem, dass die

Praxis des Klägers eine hohe Anzahl von Stammpatienten habe, bei denen ZE-

Behandlungen zwangsläufig in geringerem Maße notwendiger seien als in der

statistischen Durchschnittspraxis. Das Vorbringen des Klägers, besser, sorgfältiger,

gründlicher und wirtschaftlicher als die Durchschnittspraxis zu behandeln, sei nicht als

Praxisbesonderheit zu berücksichtigen. Eine Praxisbesonderheit könne sich nur aus

Umständen ergeben, die in einem unmittelbaren Zusammenhang mit den behandelten

Krankheiten stünden. Ein von der Durchschnittspraxis abweichendes

Behandlungsverhalten stehe jedoch nicht in einem solchen Zusammenhang. Auch das

Vorbringen des Klägers zur Privatliquidation zahnärztlicher Kassenleistungen sei

unerheblich. Der Kläger wiederhole im Wesentlichen sein Vorbringen aus dem

Rechtsstreit S 2 KA 4/03 SG Münster. Dieses sei in Übereinstimmung mit dem Urteil des

Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 07.03.2007 - L 11 KA 43/05

- als unbewiesene Zweckbehauptung zu werten. Die von der Kürzungsmaßnahme

betroffenen Gebührenpositionen würden von der weit überwiegenden Anzahl der

Vertragszahnärzte in Westfalen-Lippe abgerechnet. Konkrete Angaben zum Umfang

einer möglichen privaten Liquidation habe der Kläger nicht gemacht bzw. nicht durch

entsprechende Nachweise belegt. Nicht nachvollziehbar sei insbesondere angesichts

der Abrechnerquote die Annahme des Klägers, der Prozentsatz der Zahnärzte, die

Kassenleistungen nicht zusätzlich oder ausschließlich privat liquidieren, liege nicht

einmal bei fünf Prozent. Insbesondere rechtfertige die vom Kläger geschilderte Praxis

der Finanzbehörden eine solche Annahme nicht; sie begründe auch keine

durchgreifenden Bedenken hinsichtlich der Verwertbarkeit der vom Beklagten

verwendeten statistischen Daten. Neben diesen Daten habe der Beklagte bei der

Kürzung der Leistungen auch sämtliche weiteren relevanten Umstände berücksichtigt.

Insbesondere habe er den Mehraufwand aufgrund der Behandlung von RPP-Fällen in

seine Überlegungen einbezogen. Dem weiteren Vorbringen des Klägers zu den

einzelnen von der Kürzung betroffenen Gebührenpositonen liege die unzutreffende

Annahme einer fehlenden Plausibilität der Daten der Vergleichsgruppe zugrunde.

Gegen das am 01.08.2007 zugestellte Urteil hat der Kläger am Montag, dem

03.09.2007, Berufung eingelegt, die er nicht begründet hat.

Der Kläger beantragt,

unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Münster vom 23.07.2007 den

Beschluss des Beklagten vom 10.05.2006 (Bescheid vom 21.06.2006) abzuändern und

den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats über

seine Beschwerde gegen die Beschlüsse des Prüfungsausschusses vom 08.01.2003

und 11.05.2005 neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Diese

waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, denn der angefochtene Bescheid des

Beklagten vom 21.06.2006 (Beschluss vom 10.05.2006) ist rechtmäßig. Da der Kläger

seine Berufung nicht begründet hat und damit inzidenter lediglich auf sein bisheriges

Vorbringen verweist, nimmt der Senat zur Begründung zunächst auf die zutreffenden

Entscheidungsgründe im angefochtenen Urteil des SG (§ 153 Abs. 2 SGG) und im

Bescheid des Beklagten vom 21.06.2006 (§ 153 Abs. 1 SGG i.V.m. § 136 Abs. 3 SGG)

Bezug. Ergänzend führt der Senat aus:

1. Rechtsgrundlage der durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung ist § 106 SGB, der bis

zum 31.12.2003 die Prüfung nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode vorsah.

Diese Prüfmethode findet auch weiterhin Anwendung, soweit die Landesverbände der

Krankenkassen und die Ersatzkassen mit der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung die

Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten - wie

auch vorliegend in § 5 der Verfahrensordnung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106

SGB V (gemäß Entscheidung des Landesschiedsamtes für die vertragszahnärztliche

Versorgung in Westfalen-Lippe vom 30.01.1999) bzw. in § 6 Abs. 1 der zwischen der

Beigeladenen zu 1) und den Krankenkassen/-verbänden geschlossenen

Prüfvereinbarung vom 20.11.2007 wirksam geschehen - die Prüfung der

Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten vereinbaren (§ 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V).

Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Durchschnittswerten beurteilt

bzw. erfolgt die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der Grundlage von Durchschnittswerten,

sei denn, dass eine sachgerechte Prüfung auf der Grundlage von Durchschnittswerten

nicht möglich oder dass die Feststellung eines sonstigen Schadens im Einzelfall

Prüfgegenstand ist. Rechtliche, insbesondere verfassungsrechtliche Bedenken

dagegen bestehen nicht (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R - mit

Hinweis auf die std. Rspr.).

Bei der Prüfung nach Durchschnittswerten werden die Abrechnungswerte des

Vertrags(zahn)arztes mit denjenigen seiner Fachgruppe bzw. ggf. mit denen einer nach

verfeinerten Kriterien gebildeten engeren Vergleichsgruppe im selben Quartal

verglichen. Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-

(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die

typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt. Ergibt die Prüfung, dass der

Behandlungsaufwand des Vertrags(zahn)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei

Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum

durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, d.h. ihn in einem Ausmaß

überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur

oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat dies die Wirkung eines

Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit. Die arztbezogene Vergleichsprüfung nach

Durchschnittswerten ist nicht nur hinsichtlich des Gesamtfallwerts einschlägig, sondern

unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit gleichermaßen zur

Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen bzw.

mehrerer zu einzelnen Leistungssparten zusammengefasster Leistungspositionen der

Bewertungsmaßstäbe heranzuziehen. Ein Vertrags(zahn)arzt ist nämlich verpflichtet, in

dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot

auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist. Ein statistischer

Einzelleistungsvergleich setzt dabei voraus, dass Leistungen betroffen sind, die für die

gebildete Vergleichsgruppe typisch sind, also zumindest von einem größeren Teil der

Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht werden (vgl. BSG,

Urteil vom 21.05.2003 - B 6 KA 32/02-; zuletzt Urteil vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R -,

jeweils m.w.N.).

2. Die Prüfgremien sind zwar berechtigt und verpflichtet, ausnahmsweise auch andere

Prüfmethoden anzuwenden oder neu zu entwickeln, wenn sich im Einzelfall die Prüfung

nach Durchschnittswerten als nicht aussagekräftig oder nicht durchführbar erweist. Im

Interesse einer gleichmäßigen Rechtsanwendung müssen aber plausible Gründe

vorliegen, um von einer Vergleichsprüfung nach Durchschnittswerten abzusehen (BSG,

Urteil vom 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 - m.w.N.).

Derartige Gründe liegen nicht vor; die Prüfung nach Durchschnittswerten ist weder nicht

aussagekräftig noch nicht durchführbar.

Soweit der Kläger dazu im Wesentlichen - wie bereits im vorausgegangenen

Rechtsstreit L 11 KA 43/05 LSG NRW - ausführt, dass die statistischen Werte

unzutreffend seien, weil ein Großteil der Vertragszahnärzte zumindest einen der Teil der

vorliegend betroffenen Leistungen als sog. Privatleistung liquidieren würde, hat der

Senat dieser Auffassung bereits in seinem Urteil vom 07.03.2007 eine Absage erteilt.

Bereits damals hat der Kläger vorgetragen, die statistischen Werte hinsichtlich der Nr.

107 Bema-Z seien unzutreffend, da ein Großteil der Vertragszahnärzte die

Zahnsteinentfernung als Privatleistung liquidieren würde. Die Leistung nach der Nr. 39

Bema-Z könne in vielen Praxen gar nicht liquidiert werden, da die Zahnreinigung von

Hilfspersonal durchgeführt werde. Da bereits nach der Statistik 1/5 der Zahnärzte

Leistungen nach der Nr. 39 Bema-Z nicht abrechne, verbiete sich ein Heranziehen der

Abrechnungsdaten dieser Gruppe. Eine von ihm selbst durchgeführte telefonische

Umfrage bei den Praxen der zahnärztlichen Mitglieder des Prüfungsausschusses und

des Beklagten sowie auf Grund der Angaben der von ihm unterrichteten

Berufsschülerinnen sei davon auszugehen, dass ca. 70 % bis 80 % der Zahnärzte die

Zahnsteinentfernung als Privatleistung liquidierten. Die Leistungen nach der Nr. 39

Bema-Z, die regelmäßig notwendig bei handinstrumenteller Entfernung subgingivaler

harter Zahnbeläge erbracht würden, teilten das Schicksal der Hauptleistung nach Nr.

107 Bema-Z, so dass davon auszugehen sei, dass auch die Leistung nach Nr. 39

Bema-Z fast ausschließlich privat liquidiert werde.

Dazu hat der Senat in seinem Urteil vom 07.03.2007 ausgeführt:

"Entgegen der Auffassung des Klägers liegt für die Durchführung der statistischen

Vergleichsprüfung die ausreichende Vergleichbarkeit der herangezogenen

Fachgruppen vor. Bei der Bildung dieser Vergleichsgruppen ist von den Fachgebieten

der ärztlichen Weiterbildungsordnung auszugehen. Die in der Weiterbildungsordnung

enthaltene gegenseitige Abgrenzung der Fachgebiete gewährleistet für die meisten

Arztgruppen eine ausreichende Homogenität statistischer Vergleichsgruppen. Ein

Rechtsanspruch des Arztes auf Bildung von Untergruppen bzw. engerer

Vergleichsgruppen besteht nicht (vgl. Hess, a. a. O., Anm. 48). Der Beklagte hat damit

beurteilungs- und ermessensfehlerfrei die Vergleichsgruppe anhand der Zahnärzte

gebildet, die konservierend/chirurgische Leistungen erbringen. Das BSG hat ausgeführt,

wegen der Homogenität der Vergleichsgruppe und der Herausnahme eines großen

Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung,

sei es im Regelfall nicht erforderlich, für die Prüfung nach Durchschnittswerten

Untergruppen mit Behandlungsschwerpunkten zu bilden (BSG, Urteil vom 14.12.05, Az.

B 6 KA 4/05 R). Innerhalb der gebildeten Vergleichsgruppe wird die streitige

Gebührenziffer 39 BEMA Z von 85 % und mehr der behandelnden Zahnärzte

abgerechnet. Es bedarf keiner weiteren Vertiefungen, dass das sich aus diesem

Kontingent ergebende Zahlenmaterial eine ausreichende Basis für die statistische

Vergleichsprüfung bietet. Auch der Vortrag des Klägers, die statistische

Vergleichsprüfung verbiete sich gerade bei der streitigen Ziffer 39 BEMA Z deshalb, weil

in der Vergleichsgruppe die zu Grunde liegenden Leistungen privat liquidiert würden, so

dass sich hieraus Verzerrungen ergeben, die mit der Folge herauszurechnen seien,

dass das restliche Zahnmaterial keine ausreichende Grundlage für die Prüfung mehr

biete, führt zu keinem abweichenden Ergebnis. Der Senat wertet diesen Vortrag des

Klägers als unbewiesene Zweckbehauptung. Diese wird auch nicht durch die vom

Kläger selbst durchgeführten Ermittlungen untermauert, denn es bedarf keiner weiteren

Ausführungen, dass die selbst gestarteten Telefonaktionen des Klägers und die

Befragung seiner Berufsschülerinnen schon mangels Überprüfbarkeit keine verlässliche

Aussage beinhalten, ganz abgesehen davon, dass eine solche Vorgehensweise als

laienhaft und unprofessionell anzusehen ist, wenn mit ihr die gesetzlich fundierte und

von der höchstrichterlichen Rechtsprechung entwickelte Regelprüfmethode der

statistischen Vergleichsprüfung entkräftet werden soll."

Dem ist - unter Einbeziehung der zutreffenden Ausführungen des SG in seinem

angegriffenen Urteil vom 23.07.2007 - nur hinzuzufügen, dass im vorliegend relevanten

Prüfzeitraum die Nrn. 8, 10, 12 und 106 Bema-Z von über 99 % und die Nr. 39 Bema-Z

von ca. 82 % der Vertragszahnärzte im Bereich der Beigeladenen zu 1) abgerechnet

worden sind.

3. Dem pauschalen Bestreiten der Richtigkeit der Verordnungsdaten, die der Beklagte

seiner Beurteilung zugrunde gelegt hat, ist nicht nachzugehen. Das Vorbringen des

Klägers ist unbeachtlich; es zielt letztlich auf einen unzulässigen Ausforschungsbeweis

(Behauptungen "aufs Geratewohl" oder "ins Blaue hinein", s. dazu BGH NJW 1995,

2111; BGHZ 33,63; BGHZ 74,383). Im Übrigen gilt: Seitdem gesetzlich vorgegeben ist,

dass die Verordnungsvolumina elektronisch ermittelt werden (§§ 284 f i.V.m. §§ 296,

297 SGB V), werden die Verordnungsblätter per EDV eingelesen, den einzelnen Ärzten

zugeordnet und dann weiterverarbeitet. Wegen dieser gesetzlichen Einführung und

Billigung der elektronischen Verfahrensweise ist zunächst von der Richtigkeit des so

ermittelten Verordnungsvolumens auszugehen. Dies gilt auch für die

Durchschnittsprüfung (s. dazu BSG, Urteile vom 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R -; vom

02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - und vom 06.05.2009 a.a.O.; vgl nunmehr § 106 Abs. 2c

i.V.m. § 296 Abs. 2 bzw. § 297 Abs. 3 SGB V). Nur wenn sich ein Verdacht von Fehlern

ergibt oder wenn der geprüfte Vertrags(zahn)arzt substantiierte Zweifel geltend macht,

ist dem nachzugehen und sind ggf. weitergehende Ermittlungen anzustellen.

4. Der Wirtschaftlichkeitsprüfung stehen - wie bereits das SG zutreffend ausgeführt hat -

keine Verfahrenshindernisse entgegen. Die Regelungen in § 14 Abs. 3

Verfahrensordnung 1999, nach der über Beschwerden gegen Entscheidungen des

Prüfungsausschusses innerhalb von fünf Monaten nach Eingang entschieden werden

soll (nunmehr § 15 Abs. 3 der Prüfvereinbarung vom 20.11.2007: "Die Entscheidung

über Beschwerden soll möglichst zeitnah nach Eingang getroffen werden"), kann nur in

dem Sinne verstanden werden, dass der Beklagte sich im Regelfall an die vertragliche

Regelung zu halten hat, die Beteiligten - insbesondere der Vertragsarzt - jedoch keinen

Anspruch darauf haben und auf die Abweichung auch keinen Rechtsbehelf stützen

können (s. auch Urteil des Senats vom 07.03.2007 a.a.O.). Jedes andere Verständnis

würde den gesetzlichen Vorgaben zuwiderlaufen, nach denen den Prüfungsgremien ab

dem 01.01.2000 eine von Amts wegen einzuleitende Prüfungspflicht obliegt (Gesetz zur

Reform der gesetzlichen Krankenversicherung 2000 (GKV GRG 2000)). Zudem hat der

Beklagte hinreichend dargetan, dass aufgrund des hohen Bestandes an Prüfverfahren

eine frühere Entscheidung über die Widersprüche des Klägers nicht möglich war.

5. Eine "Verfristung" liegt auch nicht vor. Für die Geltendmachung von

Regressansprüchen aufgrund Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt eine vierjährige

Ausschlussfrist (BSG, Urteile vom 14.05.1997 - 6 Rka 63/95 - und vom 27.06.2001 - B 6

KA 66/00 R -), die dann gewahrt ist, wenn der Bescheid über die Honorarkürzung dem

Vertrags(zahn)arzt - wie vorliegend die Bescheide des Prüfungsausschusses vom

08.01.2003 für die Quartale I/2000 bis II/2002 und vom 11.05.2005 für die Quartale

III/2002 und IV/2003 - innerhalb von vier Jahren nach der vorläufigen

Honorarabrechnung zugegangen ist.

6. Die nach den unter 1. aufgeführten Maßstäben von den Prüfungsgremien

vorzunehmende Wirtschaftlichkeitsprüfung selbst unterliegt lediglich einer

eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle. Diese ist darauf beschränkt, ob die Verwaltung

gegen übergeordnete Verfassungs- oder Verwaltungsgrundsätze, gegen zwingende

Verfahrensregeln oder Denk- und Erfahrungssätze verstoßen, keine wesentlichen

entscheidungsrelevanten Gesichtspunkte unberücksichtigt gelassen hat, von einem

zutreffenden und vollständig ermittelten Sachverhalt und nicht von falschen rechtlichen

Vorgaben ausgegangen ist, ob sie die durch Auslegung des unbestimmten

Rechtsbegriffs abstrakt ermittelten Grenzen eingehalten und beachtet hat und ob sie ihre

Subsumtion so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die

zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist

(vgl. u.a. BSG, Urteil vom 23.05.1984 - 6 RKa 1/83 -).

Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt.

Der Beklagte hat seinen Überlegungen die in den Bescheid eingebundenen Statistiken

zugrunde gelegt, nach denen sich Überschreitungen der Durchschnittswerte bei der Nr.

8 Bema-Z von 178,5 bis 507,2 %, bei der Nr. 10 Bema-Z von - 51,3 bis 400 %, bei der

Nr. 12 Bema-Z von 9,9 bis 188,3 %, bei der Nr. 39 Bema-Z von - 84,6 bis 8.825,0 % und

bei der Nr. 106 Bema-Z von - 67,6 bis 356,7 % ergeben. Die von dem Beklagten daraus

gezogene Schlussfolgerung, bereits die Überschreitung des durchschnittlichen

Vergleichswerts lasse die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit zu, ist rechtmäßig. Denn

diese Daten lassen eine verlässliche Aussage über die Wirtschaftlichkeit oder

Unwirtschaftlichkeit der Behandlungs- oder Verordnungsweise deshalb zu, weil keine

Auswirkungen von kostenerhöhenden Praxisbesonderheiten, die bekannt oder anhand

von Behandlungsausweisen oder Angaben des Arztes erkennbar sind, vorliegen, die

eine "Bereinigung" der Datenbasis erforderlich machen könnten (vgl. dazu BSG, Urteil

vom 18.06.1997 - 6 RKA 52/96 -).

Praxisbesonderheiten sind Umstände, die aus der Patientenstruktur herrühren und nicht

arztbezogen sind. Umstände, die sich ausschließlich auf den Arzt, seine Ausbildung

oder seine Praxisausstattung beziehen, sind dem grundsätzlich nicht zuzuordnen (BSG,

Urteil vom 21.06.1995 - 6 RKa 35/94 -; Urteil des Senats vom 04.11.1998 - L11 KA

174/97 -). Entscheidend für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten ist, welche

Leistungen die zu behandelnde Krankheit erforderlich macht; maßgeblich ist damit die

Morbiditätsstruktur der Patienten des betroffenen Arztes (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6

RKa 35/94 -). Die Anerkennung kompensatorischer Einsparungen setzt voraus, dass

zwischen dem Mehraufwand auf der einen und den Kostenüberschreitungen auf der

anderen Seite ein kausaler Zusammenhang besteht. So muss ersichtlich sein, durch

welche Leistungen der Arzt in welcher Art von Behandlungsfällen aus welchem Grund

welche Einsparungen erzielt hat (BSG, Urteil vom 05.11.1997 - 6 RKa 1/97 -). Dabei ist

es grundsätzlich Sache des geprüften Arztes, Praxisbesonderheiten oder

kompensatorische Minderaufwendungen darzutun und zu belegen. Ihn trifft hinsichtlich

dieser Einwendungen die Darlegungslast (BSG, Urteil vom 21.06.1995 a.a.O.)

Dieser Darlegungsverpflichtung ist der Kläger nicht nachgekommen.

Bei seiner Behauptung, die Mitglieder der herangezogenen Vergleichsgruppe rechneten

falsch ab, handelt es sich nicht um eine Praxisbesonderheit i.S.d. genannten Definition.

Soweit der Kläger damit konkludent zum Ausdruck bringen will, er sei der einzige oder

einer der wenigen Vertragszahnärzte, die richtig abrechneten, kann darin schon deshalb

keine Praxisbesonderheit liegen, weil von allen Vertrags(zahn)ärzten eine

ordnungsgemäße Abrechnung erwartet wird (Urteil des Senats vom 07.03.2007 a.a.O.).

Gleiches gilt für sein Vorbringen, besser, sorgfältiger, gründlicher und wirtschaftlicher als

die Durchschnittspraxis zu behandeln. Soweit der Kläger angegeben hat, ca. 40 RPP-

Patienten zu behandeln, hat er - wie der Beklagte zu Recht festgestellt hat - bereits

schon nicht dargetan, welche Maßnahmen er in welchem Umfang bei diesen Patienten

durchgeführt hat. Er hat damit weder eine Praxisbesonderheit belegt noch eine

Grundlage für eine Schätzung der ggf. berechtigten Mehraufwendungen geschaffen.

Wenn der Beklagte dennoch zu Gunsten des Klägers mögliche Mehraufwendungen in

seine Entscheidungsüberlegung einbezieht, ist dies - jedenfalls aus Sicht des Klägers -

nicht zu beanstanden. Auch wenn bei einer Schätzung grundsätzlich zu fordern ist, dass

die dabei zugrundegelegten Faktoren dargelegt und in nachvollziehbarer Weise

gewürdigt werden, gilt dies jedenfalls nicht für den Fall, in dem der Vertrags(zahn)arzt,

der zunächst darlegungspflichtig ist, keine Grundlagen für eine Schätzung, die nur er

kennen kann, mitteilt. In einem solchen Fall ist der Beklagte, wenn er überhaupt

möglicherweise begünstigende Faktoren zu berücksichtigen gedenkt, berechtigt, eine

auf seiner Fachkompetenz beruhende Schätzung vorzunehmen, ohne dabei deren

Grundlagen weiter darzulegen. Die von dem Kläger behauptete besonders

zahnerhaltende Arbeitsweise begründet ebenfalls keine Praxisbesonderheit und reicht

auch für den Nachweis einer kompensatorischen Ersparnis im Bereich von

Zahnersatzleistungen nicht aus. Der Kläger hat bereits nicht dargelegt, dass er ein von

der Vergleichsgruppe signifikant abweichendes Patientenklientel behandelt. Allein aus

dem geringeren Umfang von ZE-Leistungen kann nicht auf eine kompensatorische

Ersparnis geschlossen werden (Urteile des SG Marburg vom 13.12.2006 - S 12 KA

797/06 - und vom 29.04.2009 - S 12 KA 98/08, S 12 KA 112/08 und S 12 KA 835/08 -).

7. Eine vorgängige Beratung bei Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts

im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses ist nicht erforderlich. Dies gilt auch

dann, wenn der Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten

Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine "Mahnung"

erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden (vgl.

BSG vom 19.06.1996 - 6 RKa 40/95 -, vom 18.06.1997 - 6 RKa 95/96 -, vom 27.6.2001 -

B 6 KA 66/00 R -, vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R -, vom 28.4.2004 - B 6 KA 24/03 R -,

vom 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B - und zuletzt vom 05.11.2008 - 6 KA 63/07 R und 6 KA

64/07 -).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1

Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2

SGG).